Введение к работе
Актуальность исследования. Начало XXI века ознаменовалось рядом ярких достижений в акушерстве и перинатологии, основными из которых, бесспорно, являются снижение материнской и перинатальной смертности, особенно в экономических развитых странах. Однако отмечена постоянная тенденция к увеличению количества врожденных заболеваний, определенных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе (ФПС), прежде всего, у матерей с вредными привычками, экстрагенитальными заболеваниями и осложненным течением беременности (Абрамченко В.В., 2007; Williams, 2005; WHO 2008). В то же время во многих странах показатели материнской и младенческой смертности продолжают оставаться на высоком уровне, в связи с чем, была принята декларация Организации объединенных наций (ООН) по Целям развития тысячелетия (ЦРТ), из которых цели 4 и 5 посвящены улучшению материнского здоровья и снижению материнской и младенческой смертности.
В 2004 года на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности) и практической невозможности улучшения маточно-плацентарного кровотока. Это заключение совпало по времени с новыми весьма убедительными данными о влиянии внутриутробного периода развития на всю последующую жизнь человека. Доказано, что малый вес при рождении как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и прочее.
Концепция плацентарной недостаточности, возникшая в начале второй половины ХХ века, под эгидой которой развивалась перинатальная медицина, раскрыла многие аспекты патогенеза различных дисфункций ФПС, но оставила нерешенной основную проблему – патогенез маловесности и внутриутробных заболеваний и состояний, формирующих высокую перинатальную заболеваемость. Без решения основных вопросов – метаболизм и кровоток в системе «мать-плацента-плод» - дальнейший прогресс перинатальной медицины невозможен. Исследования последних лет показали, что в формировании внутриутробного благополучия плода большое значение имеют экстра эмбриональные структуры (ЭЭС), такие, как плацента, околоплодные оболочки и пуповина (Милованов А.П. 2002; Радзинский В.Е. и соавт., 2004). Дальнейший прогресс в оптимизации развития плода определен изучением структурно-метаболических характеристик внезародышевых образований – околоплодной среды, пуповины, плаценты и плацентарного ложа. Перспективы дальнейших исследований, направленных на современную диагностику и лечение плацентарной недостаточности (ПН) связаны с расширением диагностики состояния плода и ЭЭС с первых недель беременности; прогнозированием ПН, особенно при гестозе, ранним началом профилактических и лечебных мероприятий.
В то же время в современной литературе отсутствуют систематизированные сведения о морфофункциональных особенностях экстра эмбриональных и околоплодных структур, диагностики и лечения выявляемых нарушений, что является основанием для проведения дальнейших исследований. Более того, большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как наиболее критический период для плода – роды зачастую остается без внимания (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Серов В.Н., 2008).
Особенности пуповинного кровотока также достаточно хорошо изучены при беременности, и мало изучены в родах. Между тем, с началом родовой деятельности, и особенно во втором периоде родов, кровоток в маточно-плацентарном и плодовом комплексе подвержен значительным изменениям. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от анатомических особенностей самой пуповины [Люблич А.С. и соавт., 2008; Dolkart L.A. et al., 2002]. В связи с этим актуальным является изучение морфологических особенностей пуповины и их взаимосвязь со скоростью кровотока в ее сосудах и составом пуповинной крови. Разработка наиболее приемлемых и доступных методов диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений в родах способствует сокращению частоты перинатальной патологии.
Целью исследования явилось изучение особенностей пуповинного кровотока в родах и разработка приемлемых мероприятий по выявлению и профилактике перинатальной патологии.
Задачи исследования
-
Изучить состояние пуповинного кровотока при различных состояниях плода в родах.
-
Выявить особенности состава пуповинной крови плода во время родов.
-
Определить морфологические особенности пуповины и ее сосудов при преждевременных, срочных и запоздалых родах.
-
Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления нарушений пуповинного кровотока в родах и профилактики неонатальной патологии.
Научная новизна определяется комплексными исследованиями пуповинного кровотока и состава пуповинной крови, осуществленных по единой диагностической программе с учетом основных акушерских и патоморфологических факторов при срочных, преждевременных и запоздалых родах. Выявлена необходимость посегментного анализа органо - и гистометрических показателей пуповины с учетом их разной реакции при осложнениях беременности и родов. Получены данные о гемодинамических нарушениях в магистральных сосудах при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода. Выделены параметры острого нарушения фетоплацентарного кровотока при острой гипоксии плода в родах. Выявлены последовательные компенсаторные реакции сосудистого русла пуповины при хронической фетоплацентарной недостаточности. Доказана диагностическая ценность параметров пуповинной крови в выявлении интранатальной патологии. Кроме того, определено значение гидрофильных свойств Вартонова студня в качестве протекторного слоя, участвующего в регуляции оттока плацентарной крови. Установлены структурные особенности «тощей» пуповины – обособленного варианта аномального развития Вартонова студня.
Научно - практическая значимость
Определение индекса извитости пуповины и рН пуповинной крови в родах представляет научно-практическую ценность в выявлении и коррекции метаболического ацидоза плода и новорожденного. Разработанная методика оценки структурно-функционального состояния пуповины позволяет объективно судить об особенностях фетоплацентарного кровотока в нормальных и патологических условиях. Методика комплексного исследования структурно-функционального состояния пуповины на органном и гистометрическом уровнях может быть использована в практической перинаталогии для ретроспективной оценки пуповинного кровотока при физиологических и патологических родах. Особого внимания заслуживает диагностика гипоплазии Вартонова студня, при которой новорожденные относятся к группе риска по гипоксическим осложнениям. Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в повседневной деятельности.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Кровоток в артерии пуповины во время родов страдает в особенности при преждевременных, запоздалых и затяжных родах, при низкой массе плода и патологии пуповины. При этом все показатели КСК, прежде всего, пульсационный индекс, в артерии пуповины достоверно превышают аналогичные при физиологическом течении родов (p< 0,001). Нарушения кровотока в артерии пуповины взаимосвязаны с частотой и амплитудой сердечных сокращений плода на КТГ и составом пуповинной крови в родах. При этом в родах имеют место отклонения в количестве тромбоцитов и их агрегационной способностью, сопровождающиеся лимфоцитозом и лимфопенией в пуповинной крови. У новорожденных с указанной патологией выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга и геморрагические нарушения с кровоизлияниями в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Показатель кислотности пуповинной крови находится в обратной корреляционной зависимости от продолжительности первого и второго периода родов.
-
У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинемией с последующим развитием конъюгационной желтухи новорожденных. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно выше при острой гипоксии плода в родах, в особенности при тугом обвитии пуповины. Между уровнем кортизола и рН пуповинной крови имеется обратная корреляционная связь. Показатели ПЛ в пуповинной крови в родах связаны с массой плода при рождении.
-
Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели – длина пуповины, единица линейной массы, единица объемной массы и средний диаметр пуповины.
-
Наиболее показательными маркерами внутриутробного состояния плода в родах являются пульсационный индекс артерии пуповины, частота и амплитуда сердечных сокращений на КТГ, показатель кислотности пуповинной крови и морфометрические параметры пуповины: длина, толщина, масса и индекс извитости пуповины. Последние показатели характеризуют состояние Вартонова студня и сосудистого пучка пуповины при физиологических и осложненных родах.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, областного родильного дома №2 г. Худжанда, родильного отделения городской клинической больницы г. Чкаловска, центральной районной больницы Матчинского района, получено подтверждение удостоверения на рационализаторское предложение «Способ интранатального обследования беременных высокого риска».
Апробация работы
Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных Республики Таджикистан 2008 и 2009 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», г. Москва, 2008, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов Республики Таджикистан 2009 г., XII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров 2009 г., на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура работы
Диссертация написана на русском языке, изложена на 121 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками. Библиография состоит из 144 источников литературы, в том числе 69 - на русском и 75 - на английском языках.
![Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс]](/i/i/4295/195864.png "Объемный кровоток плаценты в третьем триместре беременности и его значение для исхода родов [Электронный ресурс] Леонова Виктория Юрьевна")
