Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние. проблемы хронического эндометрита (обзор литературы) .10
1. 1. Хронический эндометрит: определение понятия, частота;
этиология 10
1.2. Клиническая характеристика и морфологический субстрат хронического эндометрита .:... 20
1.3. Методы лечения больных хроническим эндометритом І 33
ГЛАВА 2. Материалыи методы исследования 37
2.1. Общая характеристика и принципы формирования групп исследования 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общие клинические и гинекологические методы 39
2.2.2. Методы диагностики тенитальной инфекции 39
2.2.3. Ультразвуковое исследование 41
2.2.4. Методы оценки функционального состояния репродуктивной системы 41
2.2.5; Морфологические методы исследования 42
2.2.6: Статистические методы ; ; 47
ГЛАВА 3. Медико-социальная и клинико микробиологичес-кая характеристика пациенток с хроническим эндометритом различной этиологии 49
3.1. Медико-социальный портрет и состояние репродуктивного здоровья женщин, страдающих хроническим эндометритом различной; этиологии 49
3.2. Клинико-микробиологические особенности пациенток с хроническим эндометритом различной этиологии 59
ГЛАВА 4. Патоморфологические особенности эндометрия у больных хроническим эндометритом в зависимости от міжробного пейзажа эндометрия 71
Глава 5. Оптимизация терапии пациенток с хроническим эндометритом различной этиологии 105
заключение 108
Выводы 115
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Клиническая характеристика и морфологический субстрат хронического эндометрита
- Общие клинические и гинекологические методы
- Клинико-микробиологические особенности пациенток с хроническим эндометритом различной этиологии
- Патоморфологические особенности эндометрия у больных хроническим эндометритом в зависимости от міжробного пейзажа эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы
Улучшение состояния репродуктивного здоровья населения является приоритетным направлением государственной политики в современных условиях (Сухих Г.Т., 2010; Широкова В.И. с соавт., 2011).
Расстройство репродуктивной функции женщин может быть следствием множества причин, среди которых «маточный фактор» составляет 24-62% (Корнеева И.Е., 2003; Ventolini G., 2004; Sanders B., 2006). При этом в последние годы отмечается рост числа хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, в том числе, хронического эндометрита (ХЭ), частота которого превышает распространенность других заболеваний матки более чем в 2 раза (Феоктистов А. А., 2006; Силантьева Е.С., 2008), составляя в популяции от 2,6% до 51% (Вартазарян И.Д. с соавт., 2005; Кулаков В.И., Шуршалина А.В., 2005; Ross Z.D.S., 2002).
ХЭ встречается преимущественно в репродуктивном возрасте, характеризуется длительным и упорным течением и ведет к стойкому нарушению менструальной и генеративной функций, нередко являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), невынашивания беременности (НБ). (Кузнецова А.В. и др., 2001; Кулаков В.И., 2005; Серова О.Ф., 2005; Рудакова Е.Б. с соавт., 2008; Sharkey A., 2003). При этом частота бесплодных браков в России превышает 15%, что делает эту проблему социально значимой (Корнеева И.Е., 2003; Корсак В.С. и др., 2005; Серов В.Н., 2006), а каждая пятая беременность заканчивается спонтанным прерыванием (Кулавский В.А. с соавт., 2007; Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2009).
Проблеме ХЭ посвящены многие фундаментальные исследования (Бодяжина В.И., 1978; Казачкова Э.А., 1985; Попова Т.В., 1990; Зайнетдинова Л.Ф., 1999; Кузнецова А.В., 2000; Ищенко Л.С., 2007; Шуршалина А.В., 2007; Силантьева Е.С., 2008; Сухих Г.Т., Шуршалина А.В., 2010). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Так, не изучены особенности репродуктивного здоровья пациенток с ХЭ различной этиологии; недостаточно стандартизованы критерии оценки степени активности ХЭ; не исследованы морфологические, иммуноморфологические и иммуногистохимические особенности ХЭ различной этиологии. В то же время знание этих особенностей позволило бы оптимизировать терапию пациенток с ХЭ различной этиологии за счет дифференцированного подхода к восстановлению структурно-функциональных нарушений в эндометрии.
Цель исследования
Изучить клинико-патоморфологические особенности хронического эндометрита различной этиологии для оптимизации терапии этого страдания.
Задачи исследования
-
Изучить клиническую картину хронического эндометрита различной этиологии и особенности состояния репродуктивного здоровья пациенток с этой патологией.
-
Охарактеризовать степень активности воспалительного процесса в эндометрии при хроническом эндометрите на основе полуколичественной оценки элементов воспалительно-клеточного инфильтрата.
-
Установить патогистологические особенности хронического эндометрита различной этиологии, а также особенности процессов клеточного обновления и рецепции эндометрия при данной патологии.
-
Оптимизировать терапию пациенток с хроническим эндометритом различной этиологии на основе анализа патоморфологических особенностей эндомерия.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ репродуктивного здоровья пациенток, страдающих хроническим эндометритом различной этиологии. Изучены клинико-микробиологические особенности женщин с хроническим эндометритом в зависимости от микроорганизмов - возбудителей последнего. Установлено, что при хроническом эндометрите, вызванном ассоциацией микроорганизмов, наблюдаются более выраженные и разнообразные клинические проявления этого заболевания и нарушения состояния репродуктивного здоровья женщин.
Разработаны критерии оценки степени активности воспалительного процесса в эндометрии при хроническом эндометрите на основе полуколичественной характеристики элементов воспалительно-клеточного инфильтрата в слизистой оболочке матки.
Впервые установлены морфологические, иммуноморфологичекие и иммуногистохимические особенности хронического эндометрита в зависимости от микробного пейзажа эндометрия.
Практическая значимость исследования
Установленные клинические и патоморфологические особенности хронического эндометрита различной этиологии позволяют оптимизировать терапию этого страдания. Разработанные критерии полуколичественной оценки степени активности воспалительного процесса в эндометрии способствуют более объективному суждению о степени выраженности и динамике хронического эндометрита в процессе лечения.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Клиническая картина хронического эндометрита различной этиологии не является специфичной, однако, при наличии ассоциации микроорганизмов – возбудителей хронического эндометрита наблюдаются более выраженные и разнообразные клинические проявления этого заболевания и нарушения состояния репродуктивного здоровья женщин.
-
При хроническом эндометрите различной этиологии регистрируются особенности структурно-функционального состояния эндометрия.
-
Учет клинико-патоморфологических особенностей хронического эндометрита различной этиологии позволяет оптимизировать терапию этого страдания.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в практическую работу женских консультаций и патологоанатомических отделений МУЗ ГКБ №4, №6 (г.Челябинск), Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и ГУЗ ЧОПАБ (г. Челябинск), используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии и патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Способ полуколичественной морфологической оценки активности воспалительного процесса при хроническом эндометрите зарегистрирован в качестве объекта авторского права №248 в реестре Южно-Уральской торгово-промышленной палаты от 26.07.2010г.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на 2-м съезде акушеров-гинекологов и педиаторов Челябинской области (Челябинск, 2005), на Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Челябинск, 2008), на заседании Челябинского отделения Российского общества патологоанатомов (Челябинск 2010), на областной научно-практической конференции «Новые технологии на службе охраны здоровья матери и ребенка» (Челябинск, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает 22 таблицы, 29 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 187отечественных и 77 зарубежных источников.
Клиническая характеристика и морфологический субстрат хронического эндометрита
В нашей стране ХЭ занимает важное место среди воспалительных заболеваний женских половых органов, более чем в 2 раза превышая распространенность других заболеваний внутренних гениталий, зачастую отличается многолетним течением с высокой частотой осложнений (Кузнецова А.В. с соавт., 2001; Феоктистов А. А., 2006; Силантьева Е.С., 2008; Eckert L.O., 2002). При этом следует отметить, что в последние десятилетия отмечается рост числа хронических воспалительных поражений внутренних половых органов, в том числе и ХЭ (Попова Т.В., 1990; Казачкова Э.А., 2000; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2005).
Вопрос о существовании ХЭ как самостоятельной нозологической формы долгое время оставался дискутабельным. Некоторые исследователи, учитывая способность функционального слоя эндометрия к циклическому отторжению во время менструации, считали сомнительной возможность возникновения хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке тела матки (Логинова Н.Е., 1975; Бодяжина В.И., 1978). Однако позднее было доказано вовлечение в воспалительный процесс при ХЭ не только функционального, но и базального слоя эндометрия, а в тяжелых случаях — миометрия. Поэтому в настоящее время существование ХЭ в качестве отдельной самостоятельной нозологической формы не вызывает сомнения. Это отражено в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра, где ХЭ отражен в блоке рубрик N70-N77 «Воспалительные болезни женских тазовых органов» (N71 - «Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки»; N71.1 — Хроническая воспалительная болезнь матки) XIV класса «Болезни мочеполовой системы».
ХЭ встречается преимущественно в репродуктивном возрасте, характеризуется длительным и малосимптомным течением, ведет к нарушению менструальной и генеративной функции, нередко является причиной осложнен 11 ного течения беременности, родов и послеродового периода, а также служит причиной бесплодия, неудачных попыток ЭКО и ПЭ (Кузнецова А.В. с со-авт., 2000; Манухин И.Б., 2001; Эллиниди В.Н с соавт., 2003; Корсак B.C., 2005; Кулаков В.И., 2005; Сидельникова В.М., 2005; Шуршалина А.В., 2007., Дубницкая Л.В с соавт., 2007; Dotto, J.E., 2003., Sharkey А., 2003).
По данным Л.Н. Кузьмичева (2001), встречаемость ХЭ коррелирует с высокой частотой неудач программ- ЭКО и репродуктивных потерь в циклах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Высокая частота, затяжное и нередко рецидивирующее течение, трудности диагностики и лечения ХЭ обусловливают актуальность этой проблемы в современной гинекологии (Хмельницкий О.К., 1994; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 1995; Ness R.B., 2005).
Частота ХЭ, по данным разных авторов (Савельева И.С., 1999; Корнеева И.Е., 2003; Кулаков В.И., Шуршалина А.В., 2005; Феоктистов А.А., 2009) варьирует в широких пределах - от 0,2 до 66,3%, в среднем составляя 14%. При этом ХЭ нередко становится причиной бесплодных браков, частота которых в нашей стране превышает 15% (Тихомиров А. Л. с соавт., 2003; Корсак B.C. с соавт., 2005; Серов В.Н., 2006), а каждая пятая беременность заканчивается спонтанным прерыванием (ГниповаВ.В., 2003; Сидельникова В.М., 2005).
Наиболее высока частота ХЭ у женщин с привычным невынашиванием беременности (ІШБ). По данным Е.М. Демидовой (1996), она составляет от 60,5 до 67,6%, другие авторы отмечают более высокие цифры НБ при ХЭ -70% и чаще (Серова О.Ф., 2005; Гнипова В.В., 2007), а по материалам А.В. Шуршалиной 2007, ХЭ был единственной верифицированной причиной НБ у 52% обследованных пациенток.
Тенденция к увеличению частоты ХЭ, возможно, связана с широким использованием внутриматочной контрацепции (ВМК), ростом числа абортов и различных внутриматочных манипуляций, в том числе и эндоскопических, бессимптомное течение некоторых инфекций, передающихся половым путем (ЙШШ). При ВМК частота ХЭ равна 5,8-8,0%, причем она в 2-3 раза увеличи 12 вается в случае длительного применения ВМК(Кулаков В.И. с соавт., 1996;
Єидельникова В.М., 2002).
Ряд авторов считает, что ХЭ не препятствует зачатию, однако процесс имплантации и развития плодного яйца тормозится в связи с неадекватным характером изменений в эндометрии ,поэтому при ХЭ часто наблюдаются самопроизвольные выкидыши (ЄВ) (Попова Т.В;, 1990- Єметник: В;П., Тумило-вич Л.Г., 1995); Неполноценность секреторной: трансформации эндометриаль-ных желез либо? отсутствие фазы секреции также характерно для ХЭ, (Красно-польский В:И. с соавт., 2005; Ищенко ЛіС, 2007): Кроме того; при-склерозе кровеносных сосудов, имеющем место при тяжелом ХЭ, затрудняется обмен между кровью и тканями, также, как и проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие. Все эти, изменения в эндометрии при ХЭ препятствуют нормальной имплантации и плацентации; что обусловливает ранние репродуктивные потери (Манухин И.Б., 2002; Милованов А.П., 2004; Серова О.Ф., 2005; Sharkey А;, 2003).
Немаловажная роль в возрастании частоты регистрации ХЭ в современ- ных условиях принадлежит эволюции микробного фактора, а также состоянию иммунной, нервной, эндокринной и других систем организма женщищ спо- ( собствующих развитию малосимптомных, стертых форм воспалительных процессов. Другими словами, хроническое течение воспалительного процесса связывается, прежде всего, с персистированием в, тканях инфекции, являющейся источником постоянного антигенного раздражения, своего рода пусковым и поддерживающим воспаление механизмом, а с другой стороны- с иммунными нарушениями в организме (Давыдовский И.В:, 1990; ПауковіВ.С. и др., 1998; Кузнецова А.В. 2000).
Общие клинические и гинекологические методы
Микробиологические исследования проводили в микробиологической лаборатории МУЗ ГКБ № 6 (зав. — кандидат медицинских наук, доцент Л.И. Бахарева). Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культурального метода, метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), в том числе ПЦР в режиме реального времени, метода-имму- ;и,\ ноферментного анализа (ИФА). На наличие микроорганизмов исследовали материал из влагалища, цервикального канала, а также эндометрий. После лечения исследовали ткань эндометрия на наличие выявленных ранее микроорганизмов, проводили бактериоскопию содержимого влагалища и цервикального канала.
Микробиологическое исследование материала выполняли согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.1993). Бактериологическому методу всегда предшествовали рЫ-метрия содержимого влагалища с помощью тест полосок (pHydrion, USA) с десятичной шкалой измерения от 4,3 до 6,1 и микроскопия нативного и окрашенного по Граму и ме-тиленовой синью мазка содержимого влагалища и шейки матки.
Бактериоскопия позволяла оценить степень микробной обсемененности материала и по морфологическим и тинкториальным свойствам определить -принадлежность микроорганизмов к тем или иным видам грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Кроме того, бактериоскопия давала возможность. проанализировать степень лейкоцитоза, выявить «ключевые клетки», мицелий и/или почкующиеся формы дрожжеподобньш грибов.
Микробиологическую; характеристику биоциноза влагалища, проводили согласно классификации Е.Ф. Кира (1995):
Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и полости матки проводили пациенткам всех пяти групп и женщинам группы контроля.
Материал из цервикального канала забирали с помощью стерильного ватного тампона, пропитанного гемолизированной кровью. При взятии материала из полости матки для исключения контаминации его микрофлорой цервикального канала использовали приспособление, предложенное T.F. Кодки-ной(1975).
С целью верификации облигатных анаэробных микроорганизмов использовали системы, ВВа Crystal фирмы "Beeton Dicinson"(GHIA) в условиях анаэробиоза с момента взятия материала до посева на питательные среды. В лаборатории материал засевали на агар Шедлера с последующей инкубацией в «Газпаках» с соответствующим составом газовой смеси. Идентификацию выделенного микроорганизма осуществляли с использованием- компьютерной программы "Crystal» electronic".
Критериями определения этиологической значимости возбудителей выявляемых в цервикальном канале, служил диагностический титр 105 KOE/ml (Кира Е.Ф., 2001; Дмитриев Г.А., 2003), в полости матки - факт обнаружения тех или иных микроорганизмов.
Поиск хламидий, уреаплазм, генитальных микоплазм, ВПГ І-П типов, ЦМВ, ВПЧ высокого канцерогенного риска проводили методом ГЩР с помощью реагентов ООО «ИнтерЛаб Сервис» (г.Москва). Для определения количества уреаплазм и микоплазм в исследуемом материале применяли метод ПЦР в реальном времени или культуральный метод. Концентрация М. hominis и Ur. urealiticus более 104 микробных тел в Г; мл отделяемого имела диагностическое значение.
Для диагностики БВ использовали критерии AmsebR. et ali, (1983). Наличие трех из четырех признаков (рН: отделяемого влагалища: более 4-5; белые гомогенные выделения; покрывающие слизистую влагалища; положительный аминныш тест с 10% раствором КОН, наличие «ключевых клеток», обнаружение в отделяемом из влагалища G. vaginalis в титре 10 KOE/ml) свидетельствовало о БВ.
При постановке диагноза вагинального кандидоза пользовались следующими критериями: творожистые белые выделения из половых путей, зуд, жжение, диспареуния, связь указанных симптомов с месячными; - выявление почкующихся-дрожжевых клеток и (или) псевдомицелия гриба с бластопорами, мицелия при микроскопии нативных и окрашенных по Граму вагинальных мазков;- рост грибов Candida (С. albicans) в титре 105 КОЕ/тГпри бактериологическом исследовании влагалищных выделений (Прилепская В.Н. с соавт., 1997).
Обнаружение специфических иммуноглобулинов (Ig) М и G в сыворотке крови, определение индексаавидности Ig GK ВПГ І-ІІ тігпов иЦМВ провог дили методом ИФА с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г.Новосибирск)]
Для выявления патологии верхнего отдела репродуктивного тракта всем женщинам проводили УЗИ органов малого таза с помощью аппарата; «Aloka 4500SSD», использованием трансабдоминальных датчиков 3,5 МГц и 5 МГц и трансвагинального датчика частотой 7,5 МГц.
Пользовались эхографическими критериями ХЭ, впервые разработанными В.Н; Демидовым (1993). Исследование проводили на/ 5-7-й и. 20-22-й день менструального цикла.
Методы оценки функционального состояния репродуктивной системы Комплексная оценка менструального цикла включала: 1) ТФД: исследование базальной температуры тела, феномен «зрачка» по "О. А. Ролубевой, феномен «тягучести» шеечной слизи Клифта, кариопикнотического индекса (Татарчук Т.Ф., Сольский ЯП., 2003); 2) морфологическую характеристику био-птатов эндометрия, полученных на 20-22-й день менструального цикла; 3) гормональный скрининг: количественное определение в сыворотке крови концентраций. фолликулостимулирующего (ФСГ), лютей низирующего (ЛГ) гормонов и пролактина (ПРЛ), прогестерона, эстрадиола, тестостерона; дегидроэпианд-ростерона радиоимунным. методом; исследования, выполнены в центре «Про-грессированные медицинские технологии»; 4) тест на овуляцию.
Гистологическое, гистохимическое, иммуногистохимическое и морфо-метрическое исследование материала было выполнено на кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразви-тия России (зав. - доктор медицинских наук, профессор Е.Л. Казачков). У всех женщин проводили гистологическое исследование биоптатов эндометрия; полученных путем пайпель-биопсии с помощью "Medscand ЕМогейе"(Швеция) на 18-22-й день менструального цикла до лечения и через 3 месяца после лечения.
Фрагменты биопсийного материала (эндометрий), не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% раствор нейтрального формалина на 24 часа. Затем материал обезвоживали; обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1961). С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по-несколько (5-10) на 10-15 предметных стеклах.
Клинико-микробиологические особенности пациенток с хроническим эндометритом различной этиологии
Таким образом, пациентки, страдающие ХЭ, находятся преимущественно в раннем репродуктивном возрасте. Развитию ХЭ способствуют особенности сексуальной жизни пациенток: раннее начало половой жизни (средний возраст сексуального дебюта - 16,5±0,35 лет) и частая смена полового партнера (более 50% имеют в анамнезе несколько половых партнеров), перенесенные репродуктивно значимые генитальные инфекции, пренебрежение средствами. контрацепции, частые прерывания беременности, путем искусственного хирургического аборта. Отмечено, что у рабочих достоверно чаще встречается ХЭ бактериальной и микоплазменной этиологии, у служащих превалируют в качестве этиологических агентов ХЭ вирусные ассоциации и смешанная инфекция (вирусно-хламидийно-микоплазменно-бактериальные ассоциации). Характер экстрагенитальной патологии не имеет достоверных отличий в группах, однако отмечено, что при вирусной этиологии ХЭ превалируют пациентки, часто болеющие ОРВИ, при ХНЭ чаще встречаются хронический тонзил-- лит и хронический пиелонефрит, при микст-инфекции у каждой пятой пациентки регистрируются частые ОРВИ, хронический тонзиллит, у каждой четвертой - инфекции мочевыводящих путей. У каждой третьей пациентки, страдающей ХЭ хламидийной этиологии, имеет место хронический гастрит.
Репродуктивно значимые инфекции в анамнезе достоверно чаще встречаются при ХЭ смешанной микробной этиологии, БВ - при бактериальной и смешанной этиологии воспаления. Следует отметить, что при вирусных эндометритах в анамнезе чаще регистрируются различные нарушения менструального цикла, в то время как хронический сальпингоофорит, кисты яичников достоверно чаще встречаются при бактериальной и смешанной этиологии ХЭ.
Невынашивание беременности достоверно чаще встречается у пациенток с ХЭ смешанной этиологии; вторичное бесплодие — при хламидийной этиологии ХЭ.
В целом, чем больше микроорганизмов-возбудителей в составе микробной ассоциации при ХЭ, тем выраженнее и разнообразнее нарушения репродуктивного здоровья пациенток. Наиболее частой причиной обращаемости больных всех групп были жалобы на боли - 59 (45,4%). Болевой синдром;во всех наблюдениях был малоинтенсивным,, боли характеризовались как ноющие, локализующиеся в нижних отделах живота и пояснице. При этом большинство женщин отмечали,, что боли не былипостоянными, появлялись после каких-либо провоцирующих факторов:
Часто пациентки жаловались на; патологические выделения, из половых путей - 5.7 (43,8%). Детализированные жалобы пациенток на патологические выделения; представлены в табл. 3:2.2. Анализ оценки характера выделений самими; больными свидетельствует о том, что чаще женщин беспокоили выделения желтого цвета 16 (12,3%), при этом пациентки, у которых ХЭ был обусловлен микоплазменной инфекцией, отмечали их чаще - в 8 (42,1%) случаях. В меньшей степени (10%) больные жаловались на гнойный характер выделений и различную консистенцию, что в большем проценте отмечали больные 3-й группы— 8 (38,1%). Также следует отметить, что большинство женщин с вирусным эндометритом жаловались на серозно-гнойные выделения, усиливающиеся пе- ред менструацией или после переохлаждения 5 (71,4%). При этом пациенток с хламидийной инфекциейэти жалобы беспокоили в;2 раза реже (15%);
Зуд и жжение половых органов беспокоилиженщин всех групп в том или ином сочетании, однако больные с вирусной и смешанной этиологией ХЭ эти жалобы предъявляли гораздо чаще (табл: 3:2.1).
Нарушение менструального цикла отмечали 42 (32,3%)- женщины: При этом, у больных с микстным поражением эндометрия эти жалобы встречались почти в 2 раза чаще, чем в других группах..
Дисменорея зарегистрирована у И (8,5%) больных. Нарушение менструального цикла по типу метроррагии выявлено у 20 (15,3%) пациенток (табл. 3.2.1). У небольшого- числа женщин? (8;5%) отмечались перименструальные длительные кровянистые выделения. У 4 (3;1%) женщин менструации были очень, скудные.
Указанные изменения мы связываем, прежде всего, с воспалительным процессом в полости матки и нарушением циклических превращений эндометрия. При беседе с пациентками обращали на себя внимание изменения психоэмоционального состояния в виде раздражительности, плохого настроения, нарушения сна.
Основными жалобами больных с нарушением репродуктивной функции были жалобы на отсутствие беременности или НБ. Бесплодие имело место у 51 (39,2%). Из них первичное бесплодие - у 20 (39,2%) и вторичное - у-31 (60,8%) женщин. При этом первичное бесплодие чаще наблюдалось у больных с микстным поражением эндометрия - 5 (25%), а вторичное бесплодие с подавляющей частотой - у больных с хламидийным эндометритом - 10 (50%). НБ отмечала 31 (23,8%) женщина. При этом самопроизвольные выкидыши наблюдались в большем проценте случаев у пациенток с бактериальной и смешанной этиологией ХЭ (23,3%, 55% соответственно) (табл. 3.2.1).
Патоморфологические особенности эндометрия у больных хроническим эндометритом в зависимости от міжробного пейзажа эндометрия
Всем пациенткам с ХЭ проводили, дифференцированное лечение с учетом, прежде всего, этиологии: ХЭ: Осуществляли; антибактериальную, противовирусную терапию, руководствуясь международными рекомендациями СДС и.; национальными рекомендациями; (Рациональная фармакотерапия в І акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих. врачей, 2007; Гинекология: национальное руководство; 2009;. European guideline for the management of sexually transmitted infections, 2001). При наличии этиологически: значимой микробной ассоциации учитывали все ее слагаемые и составляли индивидуальный план антимикробной терапии.
Принимая во внимание особенности структурно-функциональных изменений эндометрия при ХЭ различной этиологии, наряду с антибактериальной, и противовирусной терапией, назначали следующее дифференцированное лечение.
При ХЭ микоплазменной, этиологии назначали низкоинтенсивное лазерное излучение и низкочастотную магнйтотерапшо 10-15 процедур на;, курс. Лазеротерапия обладает трофостимулирующим, противовоспалительным, противоотечным, десенсебилизирующим действием. Магнитотерапия имеет обезболивающий, трофостимулирующий, противовоспалительный эффект (Боголюбов В.М., Пономаренко Т.Н., 2003; Пономаренко с соавт., 2008; Разумов А.Н., Данилов О.Н., 2008; Силантьева Е.Р., 2008; Шагербиева Э.А., 2008).
При хламидийной инфекции рекомендовали системную энзимотерапию ( лонгидаза, вобэнзим). Лонгидаза- препарат с протеолитической активностью; Обладает протеолитической (гиалуронидазной) активностью . пролонгированного, действия, иммуномодулирующим, антиоксидантным, и противовоспалительным действием. Лонгидаза обладает способностью деполимеризировать матрикс соединительной ткани. Повышает биодоступность антибактериальных препаратов. Целесообразно внутримышечное введение препарата в дозе 3000 ME 1 раз в 3 дня, 5 инъекций на курс (Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практических врачей, 2007; Гинекология: национальное руководство, 2009).
Вобэнзим - комбинированный препарат, состоящий из высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Оказывает противовоспалительное, фибринолитическое, антиагрегантное, иммуномодулирующее и вторичное анальгезирующее действие. Повышает эффективность антибиотикотерапии, увеличивая концентрацию антибиотиков в плазме крови и очаге воспаления, а так же уменьшает побочные эффекты антибиотиков (дисбактериоз). Рекомендуемый режим дозирования: 3 таб. 3 раза в сутки 2-3 недели (Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: руководство для практикующих врачей,2007; Гинекология: национальное руководство, 2009).
При хроническом неспецифическом (бактериальном) эндометрите и при наличии ассоциаций микроорганизмов — возбудителей хронического эндометрита назначали низкоинтенсивное лазерное излучение и -низкочастотную магнитотерапию, а также системную энзимотерапию.
При вирусной инфекции назначали индинол — препарат, обладающий антипролиферативным- и противовирусным действием. Его основным действующим компонентом является индол-3 карбинол, получаемый из растений семейства крестоцветных. Индол-3 карбинол индуцирует в клетках процессы апоптоза. Мишенями для данного соединения являются клетки со стрессовым метаболизмом, а именно опухолевые клетки или клетки, инфицированные ВПГ и ВПЧ. Индол-3-карбинол индуцирует экспрессию рецепторов интерферона гамма, повышая чувствительность клеток к противовирусному и противоопухолевому действию эндогенного интерферона гамма. Индол-3-карбинол ингибирует пролиферацию, ангиогенез, стромообразование. Рекомендуемый режим дозирования: по 1 капсуле 2 раза в день в течение 1-3 месяцев (Киселев В.И., Ляшенко А.А., 2008).
Наряду с лечением ХЭ проводили коррекцию микробиоценоза влагалища, нарушений гормональной функции яичников и лечение сопутствующих гинекологических заболеваний.
Мы не считали целесообразным формирование группы сравнения по проводимым лечебным мероприятиям, поскольку проводимая ранее нашим пациенткам традиционная терапия ХЭ была неэффективной: длительность течения ХЭ в группах составила более 3-х лет, а обострения заболевания регистрировались не менее 3-х раз в год на фоне неоднократно проводимых недифференцированных медикаментозных и физиотерапевтических воздействий. Контрольное микробиологическое и гистологическое исследование пайпель-биоптатов эндометрия проводили через 3 месяца после окончания лечения. Элиминация инфекционного патогена из эндометрия была достигнута у всех пациенток. При гистологическом исследовании нормализацию структурно-функционального состояния эндометрия зарегистрировали у 120 (92,3%) женщин, у 10 (7,7%) -сохранялись признаки хронического неактивного эндометрита. При этом 10 (7,7%) пациенток предъявляли жалобы на ноющие боли внизу живота, 6 (4,6%)- на патологические выделения из половых путей, 4 (3,1%)- на нарушение менструального цикла. Через 6 и 12 месяцев после окончания лечения боли внизу живота сохранялись у 9 (6,9%) пациенток, что мы связываем с наличием у этих женщин наружного генитального эндометриоза и спаечного процесса в малом тазу. Патологические бели и нарушения менструального цикла у пациенток мы не регистрировали. Что касается нарушений детородной функции, то при проспективном наблюдении за женщинами в течении 2-х лет установлено следующее. У всех пациенток, страдающих НБ инфекционно-воспалительного генеза (31 женщина - 23,8%) наступила беременность, закончившаяся своевременными родами. Из 20 пациенток, страдающих первичным бесплодием, беременность наступила у 15 (75%) и закончилась своевременными родами у 13 женщин, у 1 имела место неразвивающаяся беременность, 1 пациентка прервала беременность путем медикаментозного аборта. Среди женщин, имеющих вторичное бесплодие (31 пациентка), восстановление детородной функции наступило у 14 (45,2%). Из них у 2-х были использованы вспомогательные репродуктивные технологии.
При наблюдении за пациентками в течение 2-х лет обострение ХЭ мы зарегистрировали у 2-х (1,5%) женщин, что было обусловлено активацией герпетической инфекции.
Таким образом, рациональная терапия больных ХЭ с учетом микробного пейзажа и особенностей структурно-функциональных изменений эндометрия при ХЭ различной этиологии позволяет элиминировать инфекционный патоген из эндометрия у всех пациенток, нормализовать структурно - функциональное состояние слизистой оболочки матки и устранить основные клинические проявления ХЭ у 92,3% женщин, снизить частоту рецидивов до 1,5%.
Восстановление детородной функции наступило у 100% женщин с НБ инфекционно-воспалительного генеза, у 75% пациенток, имеющих первичное бесплодие и 45,2% женщин, страдающих вторичным бесплодием.
