Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности (НБ) продолжает сохранять свою актуальность и приоритетность в современном акушерстве. Обусловлено это, прежде всего, тем, что НБ является одной из главных составляющих репродуктивных потерь (Тапильская Н.И., 2005; Кулавский В.А. с соавт., 2007; Сидельникова В.М., 2007; Суханова Л.П., 2009; Скворцова М.Ю., Подзолкова Н.М., 2010). Так, от 15 до 25% всех зарегистрированных беременностей самопроизвольно прерываются, при этом 5-20% приходится на долю привычного НБ, а 80% беременностей прерываются до 12 недель (Подзолкова Н.М. с соавт., 2003; Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2004; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2004; Радзинский В.Е. с соавт., 2006; Сидельникова В.М., 2009). В последние годы отмечен рост частоты самопроизвольных абортов (СА) (Суханова Л.П., Кузнецова Т.В., 2011). Кроме того, каждый эпизод СА усугубляет имеющиеся нарушения репродуктивного здоровья (РЗ) женщины (Сидельникова В.М., 2005; Доброхотова Ю.Э. с соавт., 2006; Стрижаков А.Н. с соавт., 2006; Тихомиров А.Л. с соавт., 2007; Hassan M.A.M., Killick S.K., 2005; Cassavo D. et al., 2007). В то же время сохранение и восстановление РЗ населения – важнейшее направление государственной политики в области улучшения демографической ситуации в стране. При этом первой задачей остаётся повышение качества и доступности медицинской помощи женщинам и детям (Сухих Г.Т., 2010; Широкова В.И. с соавт., 2011).
Проблеме НБ посвящены многие фундаментальные исследования (Сидельникова В.М., 2005; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006; Посисеева Л.В. с соавт., 2008; Радзинский В.Е. с соавт., 2009; Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). Однако целый ряд вопросов до сих пор остаётся нерешённым. Так, не изучен патоморфоз СА, не достигнуто единое мнение о ранжировании причин и условий реализации самопроизвольных выкидышей (СВ) с точки зрения их этиологической значимости. Не исследовано состояние РЗ пациенток со спорадическим и привычным СВ в сравнительном аспекте. Сведения об особенностях адаптационных реакций и эндогенной интоксикации, процессов свободнорадикального окисления и иммунного статуса у женщин с НБ фрагментарны и противоречивы. В то же время без знания этих особенностей невозможно полноценное восстановление РЗ женщины после СА, так как её репродуктивная система находится в состоянии динамического равновесия, взаимодействия с другими системами организма и окружающей средой, к вредным факторам которой она особо чувствительна (Айламазян Э.К. с соавт., 2003; Медик В.А. с соавт., 2007; Петрушкина Н.П. с соавт., 2007). Последнее обусловливает актуальность изучения воздействия некоторых продуктов металлургического производства и профессионального хронического радиационного фактора как причины синдрома потери плода.
Не исследованы особенности и роль в генезе СА процессов клеточного обновления, гормональной рецепции, профиля некоторых цитокинов и факторов роста, функции металлопротеиназ и их ингибиторов в эндометрии при хроническом эндометрите (ХЭ) у пациенток с НБ в зависимости от этиологических факторов, степени активности ХЭ, количества СА.
Сегодня однозначно решён вопрос о необходимости предгравидарной подготовки у женщин с привычной потерей беременности, разработаны лечебно-диагностические алгоритмы и клинические протоколы (Овчинникова В.В., 2007; Сидельникова В.М., 2010). В то же время проблеме реабилитации РЗ женщины после СА посвящены немногочисленные работы (Полюбина Е.В., 2004; Димитрова В.И., 2006). Не уточнён вопрос о необходимости восстановления РЗ после первого СВ. Отсутствуют исследования и рекомендации, содержащие комплексную программу медицинской реабилитации РЗ женщины после СА с учётом всех условий реализации последнего, а также удовлетворенности пациентки оказанными услугами.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности создания и внедрения новых организационных и медицинских технологий восстановления РЗ женщин после СА с целью снижения репродуктивных потерь.
Цель исследования – снижение частоты невынашивания беременности и улучшение перинатальных исходов путём разработки и внедрения новых организационных и медицинских технологий реабилитации репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольных абортов на основе изучения их патоморфоза, этиологии, механизмов развития и клинико-морфологических особенностей.
Задачи исследования
-
Изучить особенности медико-социального портрета, состояния репродуктивного здоровья пациенток с самопроизвольными абортами и структуру самопроизвольных абортов в свете учения о патоморфозе.
-
Охарактеризовать медико-социальные факторы и психосоциальные особенности пациенток, способствующие реализации самопроизвольного аборта.
-
Дать морфологическую характеристику и оценить результаты микробиологического исследования абортного материала у пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем.
-
Провести сравнительный анализ результатов клинико-микробиологического обследования пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным абортом.
-
Оценить морфофункциональное состояние эндометрия у пациенток со спорадическим и привычным самопроизвольным выкидышем и выявить особенности этого состояния в зависимости от микробного пейзажа половых органов женщин.
-
Оценить адаптационный потенциал, характер свободнорадикальных процессов, эндогенной интоксикации, иммунный и гормональный статус пациенток после самопроизвольного аборта.
-
Определить место аутоиммунных, аллоиммунных, анатомических, гемостазиологических факторов в генезе самопроизвольного аборта.
-
Охарактеризовать состояние репродуктивного здоровья супругов пациенток с невынашиванием беременности.
-
Определить значение воздействия некоторых вредных факторов окружающей и производственной среды (продукты металлургического производства и хронический профессиональный радиационный фактор) в генезе самопроизвольного аборта.
-
Обосновать и внедрить новые организационные и медицинские технологии восстановления репродуктивного здоровья пациенток после самопроизвольного выкидыша, оценить их эффективность.
Научная новизна. Впервые изучен патоморфоз СА. Определены социальные, производственные, психологические, гигиенические и медицинские факторы, способствующие реализации СА. Впервые проведен комплексный сравнительный анализ состояния РЗ женщин со спорадическим и привычным СВ; дана комплексная оценка результатов морфологического и микробиологического исследования абортного материала и морфофункциональная характеристика эндометрия у этих женщин. Установлено, что через 3-4 месяца после СВ у 100% пациенток имеется ХЭ. Выявлены структурные и молекулярно-биологические особенности ХЭ в зависимости от степени активности последнего, характера микробных патогенов, количества СВ. Впервые у пациенток со спорадическим и привычным СА изучен адаптационный потенциал на основании исследования лейкограммы крови и ритмокардиографии; установлено наличие эндогенной интоксикации, особенностей свободнорадикальных процессов и состояния системного иммунитета. Ранжированы этиологические факторы и условия СА. Установлены особенности механизмов развития СА инфекционно-воспалительного генеза. Изучено воздействие некоторых продуктов металлургического производства (микроэлементы Mn, Zn, Cu, Ni) как причина потери плода. Впервые изучены некоторые факторы радиационного и нерадиационного генеза, влияющие на развитие и частоту синдрома потери плода в семьях работников основных заводов ПО «Маяк» (реакторный, радиохимический, плутониевый), нанятых на работу в 1948-1958 г.г. С учётом полученных данных о значимых структурно-функциональных нарушениях в репродуктивной системе женщин и со спорадическим, и с привычным СВ, обоснована необходимость реабилитации их РЗ уже после первого СА.
Практическая значимость исследования. Разработана эффективная программа реабилитации РЗ женщин после СВ, включающая организационные, диагностические и лечебно-восстановительные технологии. У пациенток, которым была проведена реабилитация РЗ по предложенной программе, в 12,7 раза реже происходил СВ, в течение последующей беременности в 2,5 раза реже возникали осложнения, требующие госпитализации, в 2,8 раза ниже была частота преждевременных родов, достоверно реже дети рождались в состоянии асфиксии, с задержкой внутриутробного развития, признаками перинатального поражения центральной нервной системы при отсутствии внутриутробной инфекции.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. На современном этапе наблюдается патоморфоз самопроизвольных абортов. Его специфика определяется особенностями медико-социального портрета пациенток, состояния их репродуктивного здоровья, особенностями структуры, сроков и механизма самопроизвольного прерывания беременности.
2. Во всех наблюдениях ранних и поздних самопроизвольных выкидышей в абортном материале и прилежащем эндометрии обнаруживаются признаки инфекционно-воспалительного процесса. Через 3-4 месяца после самопроизвольного аборта у всех пациенток выявляется хронический эндометрит различной степени активности. При этом морфофункциональные особенности эндометрия зависят от характера микробных патогенов, степени активности хронического воспаления, количества самопроизвольных выкидышей.
3. После самопроизвольного прерывания беременности необходима реабилитация репродуктивного здоровья женщины независимо от количества самопроизвольных выкидышей с учётом всех причин и условий, способствующих реализации самопроизвольного аборта.
4. Разработка и внедрение новых организационных и медицинских технологий реабилитации репродуктивного здоровья женщины после самопроизвольного аборта позволяет существенно улучшить состояние репродуктивного здоровья пациенток и перинатальные исходы, снизить частоту самопроизвольных выкидышей.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации изданы: учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей по дисциплинам акушерство и гинекология, патологическая анатомия «Реабилитация репродуктивного здоровья женщин после самопроизвольного выкидыша» (Челябинск, 2010), методическое пособие для врачей акушеров-гинекологов и патологоанатомов «Новые организационные, диагностические и лечебно-восстановительные технологии при невынашивании беременности» (Челябинск, 2010), учебное пособие, рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей (№ 17-29/411 от 28.07.2010), «Диагностические и лечебно-восстановительные технологии при невынашивании беременности» (Челябинск, 2011). Данные диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами, клиническими ординаторами и врачами-курсантами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск), кафедре клинических дисциплин ГОУ ВПО МГТУ медицинский институт (Майкоп), кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС и кафедре патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава (Пермь), кафедре патологической анатомии ГОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России (Новосибирск). Полученные результаты внедрены в практическую работу женских консультаций Челябинского городского округа, МУЗ «Центр планирования семьи и репродукции» (Челябинск), патологоанатомических отделений МУЗ ГКБ № 6, Клиники ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава и ГУЗ ЧОПАБ (Челябинск), ГУЗ ЛенОПАБ (Санкт-Петербург), гинекологического и патологоанатомического отделений ГУЗ «Краевая клиническая больница № 1 (Краснодар), гинекологического отделения родильного дома № 7 (Новосибирск).
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на V, VII, IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2003, 2005, 2007), II съезде акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области (Челябинск, 2005), Всероссийской конференции «Современные проблемы клинической морфологии» (Санкт-Петербург, 2005), I Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (Москва, 2007), I, II, III, IV региональных научных форумах «Мать и дитя» (Казань, 2007, Сочи, 2008, Саратов, 2009, Екатеринбург, 2010), Всероссийской научно-практической патологоанатомической конференции (Челябинск, 2008), IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008), XXVII конгрессе Международной академии патологии (Афины, Греция, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Нерешённые вопросы охраны здоровья внутриутробного плода» (Екатеринбург, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «100-летие Российского общества патологоанатомов» (Санкт-Петербург, 2009), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы морфологической диагностики заболеваний» (Витебск, Беларусь, 2010), Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика» (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 16 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 463 страницах машинописного текста, содержит 112 таблиц, 48 рисунков, 1 схему, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 4-х глав результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 501 отечественный и 212 зарубежных источников.
