Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Структура и особенности классификации опущений и выпадений внутренних половых органов 11
1.2 Этиология и патогенез опущения и выпадения внутренних половых органов 15
1.3 Проблема дисплазии соединительной ткани в патогенезе опущения и выпадения внутренних половых органов 18
1.4 Морфология соединительной ткани в норме и при дисплазии соединительной ткани 22
1.5 Роль магния при формировании соединительной ткани 25
1.6 Морфологические и иммуногистохимические особенности шейки матки в норме и при дисплазии соединительной ткани 29
1.7 Современные направления прогнозирования, профилактики, диагностики, лечения опущения и выпадения внутренних половых органов и элонгации шейки матки 31
Глава 2. Материалы и методы исследований 34
2.1. Клиническое исследование 34
2.2. Количественная и качественная оценка проявлений дисплазии соединительной ткани 35
2.3. Исследование магния в слюне и волосах по методике определения микроэлементов 36
2.4. Морфологическое и иммуногистохимическое исследование... 38
2.5. Статистическая обработка материала 40
Глава 3. Результаты собственных исследований 42
3.1 Клиническая характеристика больных с элонгацией шейки матки и сочетанных вариантов опущения и выпадения внутренних половых органов 42
3.1.1. Возрастные особенности элонгации шейки матки и её сочетанных вариантов 55
3.2 Дисплазия соединительной ткани при элонгации шейки матки и ее сочетанных вариантах 67
3.2.1. Особенности дисплазии соединительной ткани в возрастных группах до и после 45 лет 74
3.3 Содержание магния в слюне и волосах при элонгации шейки матки и ее сочетанных вариантах 83
3.4 Морфологические и иммуногистохимические особенности шейки матки при элонгации 88
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 106
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
Приложение 1
- Структура и особенности классификации опущений и выпадений внутренних половых органов
- Этиология и патогенез опущения и выпадения внутренних половых органов
- Количественная и качественная оценка проявлений дисплазии соединительной ткани
- Клиническая характеристика больных с элонгацией шейки матки и сочетанных вариантов опущения и выпадения внутренних половых органов
Введение к работе
Проблема опущения и выпадения внутренних половых органов (ОВВПО), несмотря на значительное число исследований, посвященных этиопатогенезу, клинике и лечению этой гинекологической патологии, остается актуальной и требует дальнейшего изучения.
Опущение и выпадение внутренних половых органов достигает 28 — 38,9 % среди гинекологических заболеваний. Операции при генитальном пролапсе выполняются у 15 % пациенток, при этом рецидивы после хирургических коррекций составляют от 2,3 до 33 % . До недавнего времени ОВВПО считалось проблемой пожилых женщин, однако в последние десятилетия стало очевидным резкое омоложение этого процесса. Заболевание затрагивает все возрастные группы, начиная с 28 лет, а у 30 % больных оно возникает в возрасте до 45 лет (Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., 1998; Краснопольский В. И., 2000). В соответствии с этим, повышается значение исследования различных клинико-анатомических вариантов ОВВПО и особенно ранних субклинических форм. К ранним формам относится элонгация шейки матки (ЭШМ), при которой отмечена редкая обращаемость больных и запоздалая клиническая диагностика, что определяет неясность частоты ЭШМ, ее клинико-морфологических проявлений и диагностики, как самостоятельной формы. Лишь в одной работе (Рубин Б. Л., Каримова Д. Ф., 1988) предлагается классификация ЭШМ с выделением 3-х степеней выраженности в зависимости от удлиннения шейки матки. Вместе с тем ЭШМ представляет собой вариант неосложненного ОВВПО, который не только ухудшает качество жизни женщины, но и является предпосылкой для развития более тяжелых, осложненных форм ОВВПО. Вопросы патогенеза ОВВПО обсуждаются в литературе в связи с прогрессирующем течением заболевания, так и с недостаточной эффективностью различных методик хирургической коррекции и высоким процентом рецидивов.
В то же время, ЭШМ, как вариант начального и неосложненного ОВВПО, в патогенетическом аспекте остается неясным, что представляет необходимость изучения клинико-морфологических особенностей ЭШМ в динамике с уточнением роли числа, течения родов, абортов, акушерских травм, тканевой перестройки на уровне органа и организма.
В последние десятилетия установлена патогенетическая роль в развитии ряда заболеваний органов и систем наследственной, генетически обусловленной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и ее недифференцированной (НДСТ) формы (Земцовский Э. В., 2000; Головской Б. В., 2002; Горбатенкова С. В., 2003; Falconer С, 1998). Патогенетическое значение ДСТ определяется нарушением коллагенообразования и формообразовательных процессов в опорной соединительной ткани, что приводит к ее морфофункциональной неполноценности (Яковлев В. М., Нечаева Г. И., Викторова И. А., 1990).
При большом числе работ, посвященных связи системной ДСТ с развитием многих синдромов и заболеваний, изучению ОВВПО с позиций ДСТ посвящены лишь единичные отечественные и иностранные исследования (Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., 2001; Goepel С, Hefler L., 2003). Проявления ДСТ описаны при ОВВПО в круглых и крестцово-маточных связках, установлена их корреляция со степенью и формами ОВВПО.
В последние годы появились работы, устанавливающие связь ДСТ с дефицитом магния в организме, компенсация которого имеет профилактический и лечебный эффект (Школьникова М. А. 2001; Городецкий В. В., Клеменов А. В., 2003). Работы по исследованию содержания магния у женщин при различных вариантах ОВВПО отсутствуют.
Актуальность настоящего исследования определяется комплексным сравнительным изучением ДСТ на уровне организма, исследованием содержания магния при различных клинико-морфологических вариантах ОВВПО, морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
шейки матки при ЭШМ. Такое направление исследования определяется необходимостью уточнения вопросов патогенеза с возможностью разработки патогенетических методов диагностики, направленных на стабилизацию процесса на ранних этапах развития, профилактики осложненных форм, снижения частоты рецидивов после хирургического лечения.
Цель исследования: Изучить клинико-морфологическую, иммуногистохимическую характеристику элонгации шейки матки и ее сочетанных вариантов, оценить роль дисплазии соединительной ткани в ее патогенезе и разработать способы прогнозирования и профилактики.
Задачи исследования:
Дать сравнительную клиническую характеристику ЭШМ и ее сочетанных вариантов: выявить частоту различных вариантов и степеней ЭШМ, конкретизировать критерии клинической диагностики;
Провести сравнительный анализ системных проявлений ДСТ у женщин с ЭШМ и ее сочетанных вариантов в различных возрастных группах с учетом акушерского анамнеза, конкретизировать значимые признаки ДСТ, имеющие диагностическое значение;
Изучить содержание магния в слюне и волосах больных с ДСТ при различных вариантах ОВВПО;
Провести комплексное морфологическое, иммуногистохимическое исследование особенностей шейки матки при разной степени ЭШМ у женщин с проявлениями ДСТ;
Дать сравнительную комплексную характеристику клинических системных проявлений ДСТ, содержания магния в волосах и слюне, морфологических и иммуногистохимических особенностей шейки матки при ЭШМ с целью профилактики, консервативной, стабилизирующей терапии ЭШМ, снижения частоты рецидивов после хирургического лечения.
Научная новизна исследований:
Проведено активное выявление и диагностика ЭШМ на разных стадиях развития, проведен анализ комплекса клинических, анамнестических, социально-производственных условий с конкретизацией факторов риска развития ЭШМ и ее сочетанных вариантов;
Выявлены проявления системной НДСТ при ЭШМ, проведен сравнительный анализ характера и корреляции степени выраженности этих процессов с конкретизацией диагностически значимых главных и второстепенных признаков, имеющих патогенетическое значение в развитии ЭШМ и сочетанных формах ОВВПО;
Установлен дефицит магния в волосах и слюне у больных с ЭШМ и НДСТ, что подтверждает патогенетическое значение НДСТ в развитии ОВВПО;
Проведено комплексное морфологическое и иммуногистохимическое исследование шейки матки при ЭШМ, установлены особенности формообразовательных процессов при ЭШМ у больных с НДСТ;
Даны рекомендации по эффективному патогенетическому подходу к методам профилактики и стабилизации ЭШМ;
Теоретическая значимость: Углубление знаний патогенеза, факторов риска и клиники у больных с различной степенью ЭШМ и клинико-морфологическими проявлениями системной недифференцированной дисплазией соединительной ткани, уточнение патогенетической роли магния у больных с ЭШМ и НДСТ.
Практическая значимость: Усовершенствована клиническая диагностика различных стадий ЭШМ в зависимости от НДСТ. Разработаны методические рекомендации по диагностики, комплексной профилактики и консервативной терапии для стабилизации ЭШМ.
Основные положения, выносимые на защиту:
Частота, течение, особенности прогрессии ЭШМ и ее сочетанных вариантов коррелируют с системными проявлениями НДСТ и снижением содержания магния в волосах и слюне
При ЭШМ и ее сочетанных вариантах диагностическое значение имеет комплекс определенных значимых главных и второстепенных признаков НДСТ. При этом роды, акушерская патология, социально-производственные факторы имеют значение факторов риска
ЭШМ характеризует комплекс морфологических и ИГХ изменений, определяющих коллагенопатию, свойственную ДСТ и приводящую к нарушению архитектоники межтканевых отношений шейки матки с прогрессирующим склерозом, атрофией мышечных слоев, лейомиоцитов, эластической ткани, что приводит к морфофункциональной инвалидизации шейки матки.
Внедрение и апробация работы.
Результаты исследования использованы в работе гинекологического отделения больницы им. Петра Великого.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2005); на научно-практической конференции в ВМА "Современные проблемы урогинекологии" (Санкт-Петербург, 2005), на научно-практической конференции "Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона" в СПбГМА им. Мечникова (Санкт-Петербург, 2006), на 2-м международном симпозиуме в ИАГ им. Д. О. Отта "Оперативная гинекология - новые технологии" (Санкт-Петербург, 2006).Апробация работы прошла на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и проблемной комиссии СПбГМА им. И. И. Мечникова 12 сентября 2007 г.
Научная работа. Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в проведении исследования. Автором выполнено комплексное обследование больных с анкетированием, ультразвуковая диагностика органов малого таза и брюшной полости. Осуществлен многоплановый анализ со статистической обработкой клинических данных, проявлений ДСТ, содержания Mg в слюне и волосах, морфологических изменений в шейке матки.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 46 таблиц, 23 рисунка. В списке литературы приведены 192 источника, из которых 101 отечественных и 91 иностранных авторов.
Структура и особенности классификации опущений и выпадений внутренних половых органов
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОВВПО) составляет 28 - 38,9 % гинекологических заболеваний (Голдина А. Я., Погасов А. Г., 1986; Полякова Н. С. И соавт., 1990; Краснопольский и соавт., 1998). Среди оперированных женщин в гинекологических стационарах на долю генитального пролапса приходится 15 % , а рецидивы практически после всех видов хирургических коррекций составляют от 2,3 до 33 % (Балязин И. В., 1995; Краснопольский В. И. и соавт., 1997; Бабанин А. В., 2005; Moghimi К., Valb0 А., 2005). Возрастные рамки ОВВПО на современном этапе значительно расширились. Если раньше генитальный пролапс считался проблемой пожилых женщин, то в настоящее время заболевание затрагивает все возрастные группы, начиная с 28 лет и в 30% случаев до 45 лет (Буянова С. Н. и соавт., 1998, 2001, 2005; Deval В., Rafii А., 2002; Dietz Н. Р. и соавт., 2004). ОВВПО является групповой клинико-анатомической формой патологии. Это определяется различной степенью включения в патологический процесс шейки матки, влагалища, матки без или с формированием грыжевого мешка с различным соотношением внутренних половых органов и, связанных с ними топографически, органами и тканями малого таза. При этом степень выраженности элонгации шейки матки, пролапса влагалища и матки широко варьирует, что определяет вариабельность клинической картины и инвалидизирующих осложнений (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Петрова В. Д., 1999; Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2000). Имеется несколько классификаций смещения влагалища и матки книзу. Наиболее полной представляется классификация К. Ф. Славянского, согласно которой различают:
Смещение влагалища книзу: Опущение передней стенки влагалища, задней или обоих вместе; во всех случаях стенки не выходят за пределы входа во влагалище; Частичное выпадение передней влагалищной стенки и части мочевого пузыря, задней и части передней стенки прямой кишки или комбинация обоих выпадений; стенки выходят кнаружи от влагалищного входа; Полное выпадение влагалища, сопровождающееся часто выпадением матки. Смещение матки книзу: Опущение матки или ее шейки - шейка матки опущена до входа во влагалище; Частичное (начинающееся) выпадение матки или ее шейки; шейка матки при натуживании выступает за пределы половой щели, причем подобное начинающееся выпадение матки чаще всего проявляется при физическом напряжении и повышении внутрибрюшного давления (потуживание, кашель, чихание, поднятие тяжестей и др.); Неполное выпадение матки: вне половой щели определяется не только шейка матки, но и часть тела матки; Полное выпадение матки: вне половой щели (между выпавшими стенками влагалища) определяется вся матка.
Основным клиническим симптомом является дискомфорт и чувство инородного тела в области промежности (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2000; Klingele С. J. и соавт., 2005). При образовании цистоцеле наиболее характерным является затрудненное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении, частое мочеиспускание малыми порциями (Макаров О. В. и соавт., 2001; Смольнова Т. Ю. и соавт., 2001; Vierhout М. Е., 1998; Jomaa М., 2001; Vaart С. N. и соавт., 2003). При возникновении ректоцеле наиболее часто наблюдаются запоры, недержание газов и кала. При выраженных степенях ОВВПО половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа. Особенностью больных с ОВВПО является высокая частота сопутствующей экстрагенитальной патологии (68,6%), из; которой 80 % составляет варикозное расширение вен (Краснопольский В: И., Буянова С. Н., 2000). Кроме того, у больных с ОВВПО чаще, чем при других гинекологических заболеваниях отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, которые рассматривают, как преморбидный фон. Клиническая симптоматика усугубляется при неизбежной прогрессии процесса, что вызывает не только физические и психологические страдания, но и делает этих больных частично или полностью нетрудоспособными (Croak А. Л и соавт., 2004; Barber M..D; и соавт., 2005; Digesu G. A., Chaliha С, 2005; Ozel В., 2005; Pugsley Н. и соавт., 2005). Особое место в развитии развернутой патологии ОВВПО занимает элонгация шейки матки (ЭШМ), которая характеризуется5 удлинением шейки матки без и в сочетании с опущением стенок влагалища с последовательным цистоцеле и/или ректоцеле,. опущением матки. Выделяют три степени ЭШМ: элонгация I степени - удлинение шейки матки до 5 см, II степень - удлинение до 7,5 - 8 см, Ш степень — удлинение шейки матки более 8 см (Рубин Б; Л., Каримова Д. Ф.,. 1988). Г степень ЭШМ без опущения стенок влагалища клинически протекает бессимптомно (Noblett К. и соавт., 2005). Но при прогрессировании, связанным с длительным и медленным развитием опущения и выпадения, матки за счет действия разнонаправленных сил на шейку матки происходит ее дальнейшее удлинение (Краснопольский В: И;, Буянова G. Ш, 2000) Больная нередко обращается к врачу лишь при ЭШМ П-Ш степени. Принято считать, что прогрессия ЭШМ с последовательным или одновременным развитием опущения влагалища матки и формированием грыжевого мешка происходит в различные временные периоды, но, как правило, за длительные сроки. Однако в литературе имеются данные о возможности быстрого течения ЭШМ с развитием развернутой клинико-анатомической формы ООВПО (Краснопольский В. И:, Буянова Є. Н., 2000; Beecham G. Т., 1980). Однако данные относительно частоты ЭШМ I-II степени и тенденций их прогрессии в отечественной и иностранной литературе отсутствуют. Это связано с тем, что ЭШМ I и даже П степени с бессимптомным и субклиническим течением диагносцируется, как правило, только при гинекологическом обследовании в стационаре или хирургическом лечении других форм патологии половых органов (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2000) и, как правило, не регистрируют.
Таким образом, решение вопросов частоты неосложненного ОВВПО, этиопатогенеза, прогноза, тактики профилактических и лечебных мероприятий различных клинико-профилактических вариантов ОВВПО остаются недостаточно изученными, спорными и неясными. Работы с комплексным подходом к профилактике, лечению и реабилитации больных с элонгацией шейки матки отсутствуют. Как правило, описывается оперативное лечение ОВВПО в различных модификациях (Макаров О. В., 2001; Голдина А. Я. и соавт., 2003; Попов А. А. и соавт., 2004; Kammerer-Doak D. и соавт., 1999; Fisher М., 2001; Carey J.M. и соавт., 2004; Cronje Н. S., 2004; Diwan А. И соавт., 2004; Karateke А. и соавт., 2004; Shah D.K. и соавт., 2004; Boukerrou А. М. и соавт., 2005; Demirci F. и соавт., 2005; Rozet F. и соавт., 2005; Sokol A.I. и соавт., 2005). Для лечения ЭШМ предлагается хирургический метод лечения в объеме манчестерской операции (Рубин Б. Л., Каримова Д. Ф., 1988; Deval В. и соавт., 2002) Между тем, при изучении тканей влагалища установлена их значительно меньшая повреждаемость и гораздо большая пластичность при действии нагрузки, чем при действии натяжения хирургического шва (Cosson М. и соавт., 2002; Ozdegirmenci О. и соавт., 2005). Этот факт свидетельствует в пользу консервативного ведения больных с данной патологией. Поэтому, при ОВВПО с отсутствием жалоб и нарушений функций соседних органов нередко рекомендуется консервативное лечение: назначение упражнений Кегеля с изометрическим сокращением поперечнополосатых мышечных волокон, входящих в состав тазового дна (Fu X. и соавт., 1995), ЛФК по Юнусову с произвольным сокращением мышц тазового дна во время мочеиспускания до прекращения тока мочи (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2000). В качестве симптоматических лечебных средств используется смазывание слизистой оболочки влагалища мазью, содержащей эстрогены, метаболиты, что не имеет значения для женщин репродуктивного возраста с сохраненной функцией яичников. С целью " поддерживающего" средства используют пессарии, лечебный бандаж (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2000; Cosson М. и соавт., 2003; Mutone М. F. и соавт., 2005), 24-х месячную программу физических упражнений у женщин с выраженной степенью пролапса гениталий (Piay-Anant М. и соавт., 2003). Однако все эти мероприятия не устраняют истинной причины пролапса гениталий, в частности ЭШМ. В свете проблемного решения спорных, неясных и не изученных вопросов, выработки эффективного патогенетического направления профилактики, лечения, реабилитации больных при различных вариантах и степенях ОВВПО особое значение имеет изучение патогенеза пролапса внутренних половых органов.
Этиология и патогенез опущения и выпадения внутренних половых органов
По мнению большинства исследователей, ведущее значение имеет состояние тазового дна и связочного аппарата матки. При этом к наиболее важным причинам, оказывающим влияние на морфофункциональное состояние и полноценность этих структур, относят: возраст, наследственность, роды, родовые травмы, тяжелую физическую работу с повышением внутрибрюшинного давления, рубцы после перенесенных воспалительных заболеваний и хирургических вмешательств, психосоматическое влияние на гладкую мускулатуру и сосудистые структуры в области малого таза, изменения в продукции половых стероидов, оказывающих влияние на реакцию гладкой мускулатуры, неспособность поперечнополосатой мускулатуры обеспечить полноценность мышц тазового дна и т.д. (Буянова С. Н. и соавт., 2001; Benassi L., Bocchialini E., 2002; Deval В. и соавт., 2002; demons J. L. и соавт., 2004).
К наиболее постоянным причинам относят 4 в различном их сочетании: Посттравматическое повреждение тазового дна, наиболее часто возникающее в процессе родов; Несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся грыжами, опущением других внутренних органов, т.е. висцероптозом; Нарушение синтеза стероидных гормонов; Хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.
В соответствии с развитием функциональной несостоятельности связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна многими авторами рассматривается следующий механизм патогенеза ОВВПО.
При повышении внутрибрюшного давления органы смещаются за пределы тазового дна. В зависимости от расположения органов к расширяющемуся тазовому дну, степень опущения варьирует. Часть органа, лежащая вне грыжевых ворот, удерживает содержимое грыжевого мешка -и тем больше, чем сильнее внутрибрюшное давление. При этом влагалищная часть шейки матки может опуститься и растянуться (elongatio colli), в то время как тело матки, прилегающее к еще функционирующему m. Levator ani, противодействует полному выпадению. Образование вытянутой в 2 - 3 раза и истонченной матки, зависит преимущественно от гипертрофии шейки матки. Матка опускается или выпадает, когда ее ось совпадает с осью влагалища, что характерно для ретроверсии, являющейся предварительной стадией опущения матки (Краснопольский В. И., Буянова С. Н., 2000).
Прогрессия функциональной недостаточности тазовой диафрагмы, наличие тесных топографических отношений передней стенки влагалища и мочевого пузыря неизбежно приводит к вовлечению в процесс стенки мочевого пузыря и/или прямой кишки, которые становятся содержимым грыжевого мешка с формированием цистоцеле, ректоцеле. Внутреннее давление в мочевом пузыре определяет постоянство цистоцеле и более частом отсутствии ректоцеле (Гузенко В. Н., 2003).
Центральное место в генезе пролапса гениталий отводится травме тазового дна в родах (87,3 %) . По данным Смольновой Т. Ю. и соавт. (2001),травмы тазового дна в родах составляют от 10,3 до 40 %. Заживление швов вторичным натяжением приводит к развитию пролапса гениталий у 13,8 - 47,3% женщин (Глебова Н. Н., Трубин В. Н., Латыпов А. С, 1997). Однако имеются данные, не подтверждающие этого положения: пролапс гениталий развивается в 1-ом периоде активных родов, а не во 2-ом; кесарево сечение, сделанное в течение 1-ого периода активных родов, и роды через естественные родовые пути имеют одинаковое значение для инвалидизации поддерживающего аппарата женщин (Sze Е. N. и соавт., 2002), а после пластических операций на мочеполовой системе беременность и роды не приводят к рецидиву опущения половых органов и не влияют на отдаленные результаты после беременности (Смольнова Т. Ю., Савельев С. В. и соавт., 2001; Guanglia L. и соавт., 2005). Неясность и спорность вопроса о роли родовой травмы, как основной причины ОВВПО, подтверждается возможностью развития ЭШМ без и с опущением влагалища, прогрессирования опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста без родовой травмы и даже без родов в анамнезе (Глебова Н. Н. и соавт., 1983). Вместе с тем подчеркивается предрасположенность астеников к пролапсу гениталий, грыжам, варикозной болезни, спланхноптозу (Яковлев В. М. и соавт., 1992; Викторова И. А., 1993). В последние десятилетия появились исследования, авторы которых отводят ведущую роль в патогенезе пролапса гениталий системной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). При этом роды, в том числе и неосложненные, рассматриваются, как провоцирующий фактор риска, запускающий весь механизм формирования пролапса гениталий даже у молодых женщин (Смольнова Т. Ю., Савельев СВ., Титченко Л. И., 2001).
Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - это гетерогенная группа наследственной патологии, связанная с генными и хромосомными дефектами. Вариабельность дефектов, кодирующих биосинтез и деградацию коллагена, эластина, различных компонентов межклеточного вещества и их многообразные сочетания ведут к выраженной гетерогенности и полиморфизму ДСТ (Серов В. В. Шехтер А. Б., 1981; Шер Б. М., 1988). Кроме широко известной выраженной патологии ДСТ (синдром Марфана, Элерса-Данло, несовершенный остеогенез) (Вельтищев Ю. Е., Блинникова О. Е., 1992; Morava Е., Illes Т., Weisenbach J., Karteszi J., 2003) более часто встречаются "недифференцированные", легкие, стертые формы ДСТ (НДСТ) (Falconer С, 1998; Земцовский Э. В., 2000; Головской Б. В., 2002; Горбатенкова С. В., 2003). Распространенность ДСТ среди населения значительно выше, чем можно было бы предположить. При этом малые недифференцированные формы составляют 68,8% (Гофман О. М., 1986; Клеменов А. В., 2005). При этом женщины с ДСТ составляют 53% (Гофман О. М., 1986; Викторова И. А., 1993) . Несмотря на высокую распрастраненность, диагностика НДСТ не превышает 2,4%. Предполагают, что увеличение частоты НДСТ, наблюдающееся в настоящее время, связано с патогенными воздействиями, в онтогенезе, в связи с ухудшением экологической обстановки, плохого питания и стрессов (Викторова И. А., 1993). Исследованиями последних лет установлена полиорганность и значительная частота НДСТ обусловленная нарушением волокнистых компонентов и основного вещества соединительной ткани с многочисленными проявлениями на уровне организма, его систем и тканей (Земцовский Э. В., 2000). Выделено большое число фенотипических признаков НДСТ и микроаномалий, которые условно делят на внешние, выявляемые при физикальном осмотре, и внутренние, системные и/или органные: опорно-двигательная, сердечно-сосудистая, центральная нервная системы и внутренние органы. Среди фенотипических признаков наиболее важным считают астеническое телосложение, которое оценивают количественно по росто-весовому показателю (РВП): РВП = Масса тела (кг) / Рост (см) х. 100 (%) (норма 37-40 %) Снижение РВП на 20% и более по сравнению с нормой указывает на астеническое телосложение (Земцовский Э. В., 2000). Характерно сочетание астенического телосложения с многообразными проявлениями костно-суставной патологии: сколиоз, кифоз, ювенильный остеохондроз, гипермобильность суставов (ГМС) с или без привычных вывихов и подвывихов. Carter a. Wilkinson (1964) предложил диагностические тесты на проявления ДСТ в опорно-двигательной системе: переразгибание в локтевых и коленных суставах, при сгибании запястья касание большого пальца предплечья, при разгибании запястья и метакарпального сустава пальцы кисти параллельны предплечью, дорсальное сгибание стопы 45 градусов; при наличии этих признаков в 3-х из 5-ти пар суставов, может быть сделано заключение о гипермобильности суставов (Скерлене Б. С, 1985; Гребенев Д. А., 1989; Земцовский Э. В., 2000). Дополнительным и весьма информативным признаком НДСТ считают: нарушение соотношения длины 2-го, и 4-го пальцев кисти (2 4) и 1-го и 2-го пальцев стопы, короткие или кривые мизинцы, утолщение ногтевых фаланг, нарушение роста и формирования ногтей, плоскостопие, Х- и О-образное искривление ног, изменения кожи (повышенная растяжимость, очаги депигментации, стрии, множественность пигментных пятен, гипертрихоз, гемангиомы, ангиоэктазии, сухая морщинистая кожа, поперечные складки на животе).
Количественная и качественная оценка проявлений дисплазии соединительной ткани
Проведено анкетированное обследование 180 женщин основной группы и 36 - контрольной. В анкете 92 вопроса (приложение 1), представляющих главные, второстепенные и тяжелые маркеры системной недифференцированной дисплазии соединительной ткани на уровне организма в соответствии с рекомендациями Буяновой С. Н., Смольновой Т. Ю. (1998г).
Среди главных или больших признаков имелись: пролапс гениталий у родственников первой линии, быстрые и / или стремительные роды в анамнезе с или без гипотонического кровотечения в третьем периоде родов, угроза преждевременных родов при сроке 32-35 недель беременности, преждевременные роды, варикозная болезнь, геморрой, склонность к растяжению связок, самопроизвольным вывихам, нарушение моторной функции ЖКТ, склонность к простудным заболеванием, тонзиллэктомия, искривления позвоночника (сколиоз, кифоз, кифосколиоз).
Среди второстепенных или малых признаков имелись: склонность к легкому образованию гематом, кровотечения в послеродовом периоде, наличие стрий на коже передней брюшной стенки живота у рожавших женщин, астенический тип телосложения, плоскостопие или уплощение свода стопы, повышенная кровоточивость тканей, вегето-сосудистые дистонии, нарушение сердечного ритма и проводимости, миопия.
Среди тяжелых проявлений системной ДСТ были: грыжи, нефроптоз, спланхноптоз, пролапс митрального клапана, поливалентная аллергия, анафилактический шок, варикозная болезнь и геморрой (оперативное лечение), привычные вывихи суставов или вывихи более 2 суставов.
Анкета, включающая 92 вопроса, прилагается. Астенический тип телосложения устанавливался количественно из расчета росто-весового показателя (РВП): РВП = Масса тела (кг)\ Рост (см) х 100 (%) (норма 37-40 %). Снижение РВП на 20 и более % по сравнению с нормой указывал на астеническое телосложение.
Количественная оценка проявлений ДСТ с установлением стадий проводилась в соответствии с балльной системой, предложенной Буяновой С. Н., Смольновой Т. Ю. (1998 г.): второстепенные признаки - 1 балл, главные - 2 балла, тяжелые - 3балла. По сумме баллов определялась степень ДСТ: 1 степень (легкая, слабовыраженная) - до 9 баллов; 2 (средняя, умеренно выраженная) - 10-16 баллов; 3 (тяжелая, выраженная)-17 и более баллов. Изучены данные акушерского (число и особенности родов, абортов, масса плода, наличие разрывов мягких родовых путей, наличие перинеотомии) соматического и профессионального анамнеза.
Многоплановое обследование больных включало: ультразвуковую диагностику органов брюшной полости и малого таза для выявления состояния внутренних органов (дискинезии желчевыводящих путей, нефроптоза, спланхноптоза) и гениталий, электрокардиографию, оценивался клинический и биохимический анализ крови, коагуллограмма.
В соответствии с данными литературы о снижении содержания в организме больных с проявлениями ДСТ магния, как микроэлемента, участвующего в синтезе коллагена (Чекман И. С, 1992; Земцовский Э. В., 2000; Спасов А. А.,2000), исследован магний в слюне и волосах. Исследование магния проводено со статистической обработкой результатов у 56 больных (41 женщин, страдающих ЭШМ с проявлениями ДСТ и 15 женщин без признаков ЭШМ и ДСТ (контрольная группа).
Методика исследования магния в слюне и волосах. Исследование магния в волосах и слюне проведено по методике определения микроэлементов (Назаров Г. Н., Макаренко Т. Ф., 1994 г.) на базе бюро судебно-медицинской экспертизы г. Санкт-Петербурга. Забор материала (слюна, волосы) производился в предоперационном периоде без медикаментозной нагрузки.
Прикорневую часть волос головы (2,5-3 см) иссекали ножницами. Взвешивали 0,06 г волос на аналитических весах ВЛР-200, помещали в прокаленные фарфоровые тигли и добавляли 150 мг угольного порошка марки ОСЧ-7-4. В качестве внутреннего стандарта вводили аттестованный образец водного раствора сульфата кобальта массовой концентрацией 0,1 г/дмЗ. Волосы минерализовали на электроплитке в концентрированной азотной кислоте марки 18-4 ОСЧ до сухого остатка, озоляли в муфельной печи ПМ-8 при температуре 400С, перетирали в фарфоровой ступке до мелкодисперсного состояния. Из пробирки от одной больной забирали 2 мл слюны, помещали в прокаленные фарфоровые тигли. Остатки слюны сливали в пробирку и 4 раза промывали 5 мл бидистиллированной воды, которую также сливали в фарфоровые тигли. К слюне с бидистилированной водой (20 мл) добавляли 150 мг угольного порошка марки ОСЧ-7-4. В качестве внутреннего стандарта вводили аттестованный образец водного раствора сульфата кобальта массовой концентрацией 0,1 г/дмЗ. Объекты выпаривали на электроплитке до сухого остатка, озоляли в муфельной печи ПМ-8 при температуре 400 С, перетирали в фарфоровой ступке до мелкодисперсного состояния.
Исследования содержания магния в волосах и слюне проводили методом эмиссионного спектрального анализа на кварцевом спектрографе " ИСП-30" с трехлинзовым конденсором. Спектры, зафиксированные на фотопластинку, расшифровывали с использованием спектропроектора ДСП-1 и таблиц " Атлас спектральных линий для кварцевого спектрографа".
В результате расшифровки спектрограмм установлено наличие аналитических линий магния (к = 279,5 нм), кобальта (к= 304,4 нм).
На микрофотометре МФ-4 проводились фотометрирование аналитических линий магния и кобальта (внутренний стандарт). Сравнение результатов измерений почернения аналитических линий в пробах от больных с контрольными пробами по среднему значению количественного содержания магния проводились по методике доверительных интервалов (математическая статистика). Доверительные интервалы рассчитывались в логарифмических единицах, которые затем переводились в интенсивность по формуле: I = 10 , где I - интенсивность, S - плотность почернения аналитических линий, определяемая спектрографом. Среднее значение вычисленных доверительных интервалов контрольных проб сравнивалось с доверительными интервалами исследуемых объектов. Для- этого применялась статистическая обработка результатов. Поскольку данные не соответствовали нормальному закону распределения, то для сравнения групп использовался непараметрический критерий Вилкоксона (U). Для характеристики среднего значения использовалась медиана (Me).
Клиническая характеристика больных с элонгацией шейки матки и сочетанных вариантов опущения и выпадения внутренних половых органов
Собственные исследования включают данные обследования 180 пациентов с элонгацией шейки матки (ЭШМ) и ее сочетанными вариантами и 36 больных контрольной группы.
Среди 180 пациенток в возрасте 27-70 лет (средний возраст 54,7± 0,9 года) выделено 2 возрастные группы в соответствии с возрастными и репродуктивными особенностями (Буянова С. Н., Смольнова Т. Ю., 1998): до 45 лет (средний возраст 39,9 ± 0,70 года) и после 45 лет (ср. возраст 60,6±0,74).
Клинический диагноз ЭШМ и сочетания ЭШМ с другими вариантами ОВВПО установлен на дооперационном и интраоперационном этапах обследования больных и представлен: ЭШМ без опущения стенок влагалища - у 3 (1,7%); ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища -92(51,1%); ЭШМ в сочетании с выпадением матки - 85 (47,3%), из них с неполным выпадением - 73 (46,0%). В соответствии с клинико-морфологическими вариантами ОВВПО, выделено 3 группы наблюдений: 1-я группа - ЭШМ без опущения стенок влагалища, 2-я группа - ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища 3-я - ЭШМ в сочетании с неполным и полным выпадением матки. По числу наблюдений преобладали больные 2-й и, несколько реже, 3-й групп (табл. 1, рис. 1).
Всем больным с ОВВПО были выполнены реконструктивно-восстановительные операции: манчестерская операция была проведена 147 женщинам, экстирпация матки влагалищным доступом - 30, ампутация шейки матки по Штурндорфу -3. Больным контрольной группы выполнена экстирпация матки путем лапаратомии с или без придатков по поводу доброкачественных опухолей матки и придатков. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений с выпиской на 7-10 сутки.
Степень элонгации шейки матки установлена в соответствии с рекомендациями Б. Л. Рубина, Д. Ф. Каримовой. (1988) с выделением 3 степеней элонгации шейки матки. К I степени отнесено удлинение шейки матки до 5 см, ко II - до 6-8 см, к III - более 8 см (рис. 2, 3, 4, 5, 6). Рис. 3. Пациентка 52 лет. Элонгация шейки матки II степени. Рис. 4. Пациентка 44 лет. Элонгация шейки матки III степени.
Наряду с основным клинико-морфологическим признаком ЭШМ в виде ее удлинения от 5 до 8 см, установлены клинико-морфологические особенности, характеризующие изменения морфофункционального состояния элонгированной шейки матки. Независимо от степени ЭШМ снижается ее эластичность, изменяется форма за счет неравномерной толщины верхнего и нижнего отделов с тенденцией к истончению верхней и гипертрофии нижней трети.
Сравнительная оценка степени выраженности ЭШМ при исследованных сочетанных вариантах ОВВПО свидетельствует о возрастании частоты элонгации II и III степени при сочетании ЭШМ с опущением стенок влагалища и выпадением матки. При этом достоверная корреляция нарастания степени ЭШМ имеется при сочетании ЭШМ с ректоцеле (г= 0,26; р = 0,001).
Основными клиническими проявлениями ОВВПО в изученных наблюдениях были: дискомфорт и/или появление чувства инородного тела в области промежности, различные формы нарушения мочеиспускания (затруднение мочеотделения, недержание мочи) без или в сочетании с недержанием газов. Наличие и выраженность жалоб коррелировали с формой ОВВПО и степенью ЭШМ.
При I степени ЭШМ без опущения стенок влагалища жалобы, как правило, отсутствовали и, ЭШМ выявлялось только при профилактическом осмотре. У больных с I степенью ЭШМ в сочетании с опущением стенок влагалища без или в сочетании с цистоцеле, ректоцеле появлялись жалобы на дискомфорт в области промежности, недержание мочи и/или газов.
При ЭШМ II степени, с опущением стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле эти жалобы постоянны. Выраженный дискомфорт в области промежности, недержание мочи и/или газов отмечает большая часть больных.
При ЭШМ III степени без или с опущением стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле или различной степенью опущения матки, кроме постоянного чувства инородного тела в области промежности, недержания мочи и/или газов, появляется затруднение при мочеиспускании.
По данным анкетирования проведена сравнительная оценка временных параметров появления различных жалоб при различных вариантах ЭШМ (табл. 3, 4, 5).
Дискомфорт в области промежности испытывали 165 человек. При этом у 49 (27,2%) из 180 человек такие проявления были в течение 1 года и меньше, у 53 (29,4 %) - 2-3 года, у 38 (21,1%) - 4-5 лет, у 14 (7,8%) - 6-Ю лет, у 11 чел.(6,1%) - 11 лет и больше. Таблица З Дискомфорт в области промежности (основная группа)
Чувство инородного тела в области промежности испытывали 163 человека основной группы: 57 (31,7%) испытывали данные жалобы 1 год и меньше, 55 (30,6 %) - 2-3 года, 46 (25,6%) - 4-5 лет, 5 (2,8%) - 6-Ю лет. При этом пессарии использовали только 14 чел. (7,8%) из 180: 10 - в течение 1 года и 4 - в течение 2 лет.
Недержание мочи имелось у 92 (51,1%) больных: 82 - при кашле и чихании, 6 - при физической нагрузке, 3 - в покое. Наиболее часто такое нарушение мочеотделения наблюдалось при ЭШМ с опущением стенок влагалища и цистоцеле при кашле и чихании, при ЭШМ в сочетании с выпадением матки - при физической нагрузке, реже - в покое. При ЭШМ без опущения стенок влагалища эти проявления отсутствовали (табл. 4).
Примечание: 1- ЭШМ без опущения стенок влагалища; 2-ЭШМ с опущением стенок влагалища, цистоцеле, ректоцеле; 3-ЭШМ с выпадением матки. Сроки недержания мочи варьировали от 1 до 10 лет (табл. 5).
В отличие от недержания мочи, задержка мочеиспускания имелась только у 46 (25,6%) чел. в сроки от 1 года до 10 лет, наиболее часто за 1-3 года до обследования: до 1 года - 54 (38%) чел. , 2-3 года - 50 (35,2 %) чел., реже 4-5 лет - 28 (19,7%) чел., редко 6-10 лет - 6 (4,2%) чел..
Более редким клиническим проявлением было недержание газов у 26 больных (14,5%): при кашле и чихании - у 22 чел., при физической нагрузке - у 3, в покое - у 1 больной. В контрольной группе недержание мочи отмечалось только при кашле и чихании у небольшого числа женщин (11%), что достоверно ниже, чем в основной группе (р 0,001; х"=19,58). Таблица 6 Недержание мочи в основной и контрольной группах. Недержание мочи Основная группа (п= 180) абс. / % Контрольная группа (n = 36) абс. / % Отсутствует 88 (48,9%) 32 (88,9%) При кашле и чихании 82 (45,6%) 4(11,1%) При физической нагрузке 6 (3,3%) 0 В покое 4 (2,2%) 0 Примечание: р 0,001; %2=19,58
