Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Внутриматочная патология как актуальная медико-социальная проблема (обзор литературы) 11
1.1. Внутриматочная патология в структуре гинекологических заболеваний 11
1.2. Современные подходы к диагностике и лечению внутриматочной патологии 13
1.3. Внутриматочные вмешательства как фактор риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивного тракта 17
1.4. Микробиологические аспекты инфекционно-воспалительной патологии при внутриматочных вмешательствах 20
1.5. Пути профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в гинекологической практике 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Характеристика обследованных женщин и методы их лечения 41
2.2. Клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования 43
2.3. Морфологические исследования 47
2.4. Микробиологические методы исследования 47
2.4.1. Бактериологическое исследование вагинального отделяемого и цервикального секрета 47
2.4.2. Бактериологическое исследование микрофлоры кишечника 49
2.4.3. Бактериологическое исследование мочи 50
2,4.4.Изучение биологических свойств бактерий 51
2.5. Статистические методы обработки результатов исследования 51
Глава 3. Клинико-лабораторная и микробиологичекая характеристика женщин с внутриматочной патологией 53
3.1. Клинический статус женщин с внутриматочной патологией 53
3.2. Результаты лабораторного и инструментального обследования женщин с внутриматочной патологией до гистероскопии 69
3.3. Количественно-качественные параметры микрофлоры репродуктивного тракта, кишечника и мочевой системы у женщин с внутриматочной патологией 73
Глава 4. Динамика клинико-лабораторного статуса женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии 86
4.1. Оценка клинико-лабораторных показателей у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии 87
4.2. Анализ микроэкологических сдвигов у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии 94
Глава 5. Совершенствование подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии 111
5.1. Региональный (внутрибольничный) регистр антибиотикорезистентности генитальной микрофлоры женщин с внутриматочной патологией 112
5.2. Разработка алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода при проведении женщинам с внутриматочной патологией гистероскопии 118
5.3. Клинико-микробиологическое обоснование применения пре и пробиотиков в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии 129
Заключение 145
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список сокращений 171
Библиографический указатель 172
- Микробиологические аспекты инфекционно-воспалительной патологии при внутриматочных вмешательствах
- Количественно-качественные параметры микрофлоры репродуктивного тракта, кишечника и мочевой системы у женщин с внутриматочной патологией
- Анализ микроэкологических сдвигов у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии
- Разработка алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода при проведении женщинам с внутриматочной патологией гистероскопии
Введение к работе
Актуальность темы
Внутриматочная патология (ВМП), в том числе миома матки и гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала, остается актуальной проблемой гинекологии из-за высокой частоты встречаемости данных заболеваний – у 5-32% женщин репродуктивного возраста (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология. М.: ГЭОТАР Медицина. 2004. 480 с.) Указанные заболевания служат показанием к гистероскопии, при проведении которой решаются не только диагностические вопросы, но и осуществляются лечебные манипуляции (раздельное диагностическое выскабливание, гистерорезектоскопия).
Подобные внутриматочные вмешательства в 3-10% случаев приводят к развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья и репродуктивную функцию женщин детородного возраста. Развитию воспалительных осложнений способствует нарушение целостности слизистой оболочки матки при проведении гистероскопии, что служит "входными воротами" для распространения инфекции из нижележащих отделов репродуктивной системы (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Пашков В.М., Лебедев В.А. Доброкачественные заболевания матки. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 288 с.).
Вместе с тем в клинической практике у пациенток, подлежащих гистероскопии, редко учитывается "микроэкологический статус" урогенитального тракта и кишечника, хотя снижение у них колонизационной резистентности может существенно влиять на характер течения послеоперационного периода, в том числе за счет развития эндогенной инфекции вследствие возможной транслокации кишечной микрофлоры во внутреннюю среду макроорганизма (Бухарин О.В., Валышев А.В., Гильмутдинова Ф.Г. и др. Экология микроорганизмов человека. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 477 с.).
В связи с вышеизложенным требуется совершенствование подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.
Цель исследования
Охарактеризовать клинико-микробиологический статус женщин детородного возраста с внутриматочной патологией до и после гистероскопии и разработать подходы к прогнозированию и профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинико-лабораторных данных и результатов микробиологических исследований урогенитального тракта и кишечника у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) и сопоставить их с клинико-микробиологическим статусом здоровых женщин.
2. Определить приоритетные виды микроорганизмов урогенитального тракта женщин с внутриматочной патологией, охарактеризовать их патогенный потенциал, составить реестр их антибиотикорезистентности.
3. Оценить динамику клинико-микробиологических показателей у женщин с внутриматочной патологией в послеоперационном периоде и определить комплекс информативных клинико-лабораторных и микробиологических маркеров для разработки алгоритма прогнозирования риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии.
4. Обосновать целесообразность и оценить эффективность использования пре- и пробиотиков в комплексной профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии.
Методология и методы исследования
Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к оценке клинико-микробиологического статуса больных с внутриматочной патологией с анализом его динамики после проведения гистероскопии с оперативными вмешательствами.
В работе использован комплекс общеклинических, лабораторных, инструментальных, бактериологических, микробиологических и статистических методов исследования.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Объем фактического материала, арсенал использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, а обработка данных – с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 8.0).
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Российских научных конференциях «Персистенция микроорганизмов» (Оренбург, 2009, 2012), III междисциплинарной научно-практической конференции "Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье" (Санкт-Петербург, 2010), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лабораторной диагностики» (Уфа, 2010), Региональных научных форумах "Мать и дитя" (Екатеринбург, 2010; Ростов-на-Дону, 2012). Диссертация апробирована на расширенном заседании Ученого совета ФГБУН Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН совместно с сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Личный вклад автора состоит в его участии на всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических, бактериологических и микробиологических исследований, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больные с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) характеризуются высокой частотой встречаемости сочетанных дисбиотических нарушений микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые усугубляются после проведения хирургических вмешательств и являются факторами риска развития послеоперационных (нозокомиальных) инфекционно-воспалительных осложнений, что можно использовать для прогнозирования характера течения послеоперационного периода.
2. Выбор антимикробных препаратов для интраоперационного введения с учетом регионального (внутрибольничного) регистра антибиотикорезистентности генитальной ассоциативной микрофлоры и использование дисбиозкорригирующих пре- и пробиотиков – эффективные подходы к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное, в том числе микробиологическое, обследование женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) до и после гистероскопии, которое позволило динамически оценить клинико-лабораторный статус больных, количественно-качественные параметры микрофлоры их урогенитального тракта и кишечника, охарактеризовать особенности биопрофилей приоритетных потенциально патогенных микроорганизмов по набору вирулентных и персистентных свойств, а также антибиотикорезистентности.
Впервые показано, что у женщин с внутриматочной патологией часто регистрируются сочетанные дисбиотические нарушения микрофлоры урогенитального тракта и кишечника, которые проявляются уменьшением доминантных и увеличением ассоциативных симбионтов в данных биотопах, а проведение гистероскопии с внутриматочными вмешательствами способствует усилению указанных дисбиотических сдвигов. Выявлены многочисленные корреляционные связи между параметрами генитальной и кишечной микрофлоры, отражающие общие механизмы формирования нарушений ассоциативного симбиоза в репродуктивном тракте и кишечнике у женщин с внутриматочной патологией.
Выявлено, что приоритетными потенциально патогенными микроорганизмами ассоциативной микрофлоры репродуктивного тракта у женщин с внутриматочной патологией являются стафилококки и энтеробактерии, которые обладают комплексом вирулентных и персистентных характеристик (гемолитическая и антилизоцимная активности, устойчивость к лейкодефенсину «интерциду», серорезистентность, биопленкообразование), указывающим на возможную этиологическую значимость этих бактерий в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после оперативных вмешательств.
Установлено, что появление у больных с внутриматочной патологией клинических маркеров развития инфекционно-воспалительных процессов после гистероскопии связано с наличием у них дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника, которые можно рассматривать в качестве дополнительных факторов риска возникновения послеоперационных осложнений. Выявлен комплекс информативных клинико-анамнестических характеристик, лабораторных признаков и микробиологических показателей и обосновано его использование для прогнозирования характера течения послеоперационного периода у больных с внутриматочной патологией после гистероскопии.
Представлены клинико-микробиологические данные об эффективности сочетанного применения пребиотика (Хилак форте) и пробиотика (Энтерол) в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при хирургических вмешательствах.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления об особенностях этиологии и патогенеза инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала) после гистероскопии и роли дисбиотических нарушений микрофлоры репродуктивного тракта и кишечника в их развитии.
Предложен региональный (внутрибольничный) регистр антибиотикорезистентности приоритетных видов генитальной микрофлоры, который может использоваться при эмпирическом выборе препаратов для антимикробной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после гистероскопии (Информационно-методическое письмо Минздрава Оренбургской области, 2012).
Разработанный на основе выявленного комплекса информативных клинико-лабораторных и микробиологических признаков алгоритм прогнозирования характера течения послеоперационного периода и рекомендации по использованию пре- и пробиотиков в комплексной профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при проведении гистероскопии нашли отражение в информационно-методическом письме Минздрава Оренбургской области «Оптимизация подходов к профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии» (Оренбург, 2012) и могут быть использованы в гинекологической практике лечебно-профилактических учреждений здравоохранения.
Внедрение результатов исследования в практику
По материалам диссертации подготовлены и утверждены Минздравом Оренбургской области два информационно-методических письма, посвященных совершенствованию подходов к прогнозированию и профилактике инфекционно-воспалительных осложнений при гистероскопии у женщин с внутриматочной патологией (Оренбург, 2012). Результаты исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений МБУЗ «Городской клинический перинатальный центр» и ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая больница № 2». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах микробиологии, вирусологии и иммунологии, акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Публикации
Опубликовано 13 научных работ, из них по теме диссертации опубликовано 13 научных работ, общим объемом 77 печатных листов, в том числе 4 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. 4 работы опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов, 2 работы опубликованы в материалах региональных конференций, имеется 1 публикация в электронном научном издании, оформлены 2 информационно-методических письма Министерства здравоохранения Оренбургской области.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 22 рисунками. Список использованной литературы включает 209 источников, в том числе 142 - отечественной и 67 - зарубежной литературы.
Микробиологические аспекты инфекционно-воспалительной патологии при внутриматочных вмешательствах
Микроорганизмы, населяющие репродуктивный тракт женщин в норме, относятся к различным видам аэробных и анаэробных микроорганизмов. Считается, что собственную микрофлору имеют наружные половые органы, влагалище и цервикальный канал, тогда как полость матки и маточные трубы у женщин без инфекционно-воспалительных заболеваний и микроэкологических нарушений стерильны [54, 58]. Константинова О.Д. (2004) исследовала видовой состав репродуктивного тракта женщин в норме и показала, что общая обсемененность вагинального биотопа микроорганизмами преимущественно не превышало 6 lg КОЕ\мл, а изолированные бактерии относились к следующим видам/родам: Staphylococcus epidermidis, S.hemolyticus, S.capitis, S.hominis, S.warneri, S.siimdans, S.cochnii, S.aureus, Streptococcus salivarius, S.acidominimus, S.mition s, S.viridans, Ente-rococcus faecalis, E.faecium, Escherichia coli, Enterobacter aerogenosus, Corynebacte-rium xerosum, C.aquaticum, C.mimttissimus, C.aensimicum, C.bovis, C.aequi, Lactobacillus spp., Bacteroides vulgatus, B.splanchnicus, P.melaninogenicus, F.varium, E.alactolyticum, B.dentium, B.breve, B.longwn.
Микросимбиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из облигатных микроорганизмов (резидентная, автохтонная, доминантная микрофлора) и факультативных бактерий (транзиторная, аллохтонная, ассоциативная микрофлора). Основными автохтонными обитателями (доминантами) вагинального биотопа, участвующими в формировании микробиоценоза и определяющими колонизационную резистентность, являются лактобациллы, составляющие 95-98% микрофлоры данного биотопа. В микробиоценозе влагалища здоровых женщин присутствуют около 9 видов аэробных (микроэрофильных) и анаэробных лактобактерий, а их количество во влагалищной жидкости в норме по данным разных авторов составляет 105-108 КОЕ/мл [58, 63,136].
Видовой состав лактофлоры репродуктивного тракта разнообразен и индивидуален у каждой женщины [48]. Штаммы, выделенные как от здоровых женщин, так и от женщин с вагинальным дисбиозом, характеризующимся снижением количества лактофлоры, принадлежали к пяти основным видам: L.acidophilus, L.fermentum, L.plantarum, L.casei, L.rhamnosus. Наиболее часто у здоровых женщин из влагалища высевались лактобациллы, относящиеся к L. fermentum (42%) и L. acidophilus (36%), реже - к L. rhamnosus (10%), L. plantarum (6%) и L. casei (6%). Лактобациллы репродуктивного тракта женщин играют роль своеобразного «биологического» барьера для аллохтонных микроорганизмов, предупреждая их адгезию к эпителиальным клеткам и продуцируя различные вещества с микроби-цидным и фунгицидным действием [145, 152, 174, 182, 183]. Антагонистические свойства лактобацилл определяют их существенную роль в предотвращении ге-нитальных инфекций. Антибактериальное действие лактобацилл на ассоциативные микроорганизмы может быть прямым, благодаря продукции антимикробных факторов, и непрямым, осуществляемым путем подавления факторов персистен-ции [19, 20]. Прямое антибактериальное действие лактобацилл связывают с их способностью продуцировать лактат, лизоцим, перекись водорода, бактериоцины (лактоцин и реутерин), а также бактериоциноподобные субстанции. Установлено антибактериальное действие лактобацилл в отношении Е. coli, S. aureus, G. vaginalis, Е. faecalis, Klebsiella spp. Перекисьпродуцирующие лактобациллы значительно снижают возможность развития восходящей инфекции в матке и, предупреждая высвобождение провоспалительных цитокинов, имеют важное значение в предупреждении возникновения хорионамнионита и преждевременных родов [18]. Соколова К.Я. с соавт. (1988), анализируя данные исследования микрофлоры 109 женщин с неспецифическими кольпитами, отметили, что у 95 пациенток наблюдались дисбиотические явления разной степени выраженности, при этом происходило снижение количества лактобактерий и увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов, хотя у 14 больных уровень лактофлоры был достаточно высок. Однако наличие большого количества лактобацилл еще не свидетельствует о норме, так как они могут быть «дефектными» и не выполнять стабилизирующую функцию микробиоценоза во влагалище, что может быть связано с отсутствием способности у лактобацилл продуцировать перекись водорода и другие антибиотические субстанции [19, 157, 195].
Для оценки состояния микрофлоры влагалища используют классификацию микроскопической характеристики биоценоза влагалища [53], которая представлена в таблице 1.2.
Общая численность факультативных микроорганизмов в норме не превышает 2-5% от всего пула микроорганизмов вагинального микробиоценоза. Исследования влагалищной микрофлоры у здоровых женщин свидетельствуют о том, что у 87-100% женщин обнаруживают различные аэробные потенциально патогенные микроорганизмы (ассоцианты), в том числе достаточно часто - стрептококки (53-68%), энтерококки (27-32%), коагулазоотрицательные стафилококки (34-92%) и значительно реже (2-5%) - энтеробактерии [69].
При уменьшении количества доминирующей лактофлоры и снижении колонизационной резистентности отмечается преимущественно рост уже присутствующих в вагинальном биотопе ассоциативных потенциально патогенных микроорганизмов, что приводит к развитию дисбиотических состояний влагалища, в том числе бактериального вагиноза.
Удельный вес и характер послеоперационных осложнений инфекционно-воспалительного характера имеют достаточно четкую связь с рядом фактором, ведущим из которых является качественно-количественный состав микрофлоры, населяющей влагалище [63, 118, 119, 134]. Исследования СВ. Черкасова (1998, 2011) показали, что воспалительные заболевания внутренних половых органов протекают на фоне дисбиотических состояний, характеризующихся дефицитом лактофлоры и наличием ассоциаций условно-патогенных микроорганизмов с выраженным персистентным потенциалом и высокой колонизирующей способностью.
Кремлевой Е.А. (2000) проведен сравнительный ретроспективный анализ зависимости наступления воспалительных осложнений при использовании внут-риматочных контрацептивов (ВМК) от интенсивности обсемененности, частоты встречаемости и экспрессии персистентных свойств влагалищной микрофлоры. При оценке состояния лактофлоры влагалища и цервикального канала установлено, что показатель микробной обсемененности лактобактерий, характерный для нормобиоценоза, определялся у 66% женщин, не имевших осложнений, и лишь у 7% пациенток с осложнениями. В то же время у женщин, имевших в последующем воспалительные заболевания гениталий, из биотопов репродуктивного тракта значительно чаще, чем у женщин из группы сравнения, выделяли энтеробактерии: 40,5 против 16,3% из влагалища и 37,8 против 11,6% из цервикального канала. Энтерококки также чаще выделяли из влагалища и цервикального канала женщин группы с осложнением: 35,1 против 20,3% из влагалища и 37,8 против 23,3%) из цервикального канала. У женщин, имевших осложнения, частота выделения грибов рода Candida, была высокой - 43,0% из влагалища и 29,7% из цервикального канала. Столь же выраженные различия в группах установлены по золотистому стафилококку, определяемому в содержимом влагалища у 29,7% женщин с осложнениями, тогда как в сравниваемой группе он обнаруживался лишь в 6,2% случаев.
Согласно исследованиям некоторых авторов, дисбиоз влагалища встречается у 45-86% гинекологических больных [9], а по данным Рымашевского А.Н. (1999), у 80-90% гинекологических больных, которым показано оперативное лечение, имеет место влагалищный дисбиоз со снижением лакто- и бифидобакте-рий. Обращает на себя внимание то, что при дисбактериозе влагалища более чем у 50%) женщин выявляется и дисбактериоз кишечника [120], причем многие авторы все большее этиопатогенетическое значение в возникновении эндогенных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и других нозокомиаль-ных инфекций, вызванных условно-патогенной флорой, придают кишечному дис-биозу [24, 85, 86]. Эндогенная микрофлора, обусловливающая воспалительный процесс в послеоперационной ране, обладает значительно большей тропностыо к поврежденным тканям макроорганизма и резистентностью к эффекторам иммунитета, а потому вытесняет экзогенную микрофлору в конкурентной борьбе за существование [18, 85, 86]. Отмечено, что явление транслокации условно-патогенных микроорганизмов из полости и с поверхности слизистой желудочно-кишечного тракта может наблюдаться при наличии очагов механической деструкции, нарушении целостности слизистой кишечника, изменении популяцион-ной структуры кишечной микрофлоры, а также в ходе адаптации макроорганизма к стрессорным воздействиям различного генеза, в том числе и оперативному вмешательству [24, 106]. Поэтому в условиях операционного стресса, кровопоте-ри и механической травматизации тканей, а также при наличии дисбиоза кишечника и дисбиотических сдвигов микрофлоры репродуктивного тракта у женщины, вероятно, резко повышается риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Однако развитие таких осложнений зависит не только от состояния макроорганизма, но и от патогенного потенциала тех бактерий, которые вовлекаются в процесс транслокации [18]. При этом ключевыми свойствами, определяющими способность микроорганизмов вызвать инфекционно-воспалительный процесс, являются их персистентные характеристики, обеспечивающие выживание бактерий при контакте с гуморальными и клеточными эффекторами иммунитета как на этапе их гематогенной транслокации, так и непосредственно в инфицированных тканях при развитии воспалительной реакции [24].
В этой связи следует отметить, что потенциально патогенные микроорганизмы (энтеробактерии и стафилококки, нередко в ассоциациях), выступающие приоритетными возбудителями послеоперационных осложнений при хирургической и гинекологической патологии, обладают арсеналом различных персистент-ных свойств [17]. К ним, в частности, относятся серорезистентность, устойчивость к лейко- и тромбодефенсинам, антилизоцимный, антикомплементарный, антилак-тоферриновый, антиинтерцидный, антииммуноглобулиновый и ряд других признаков [18, 19, 24, 33, 170]. В модельных экспериментах и клинических наблюдениях показана связь этих свойств возбудителей с возникновением и особенностями течения (тяжесть, продолжительность, возникновение осложнений, рецидиви-рование) инфекционно-воспалительного процесса [1, 18, 20, 31, 39]. Примечательно, что у лиц с дисбиотическими сдвигами в различных биотопах (в том числе кишечнике и репродуктивном тракте) часто регистрируются потенциально патогенные бактерии с выраженными персистентными характеристиками [18]. Накопленный фактический материал дает основание считать, что эти свойства микроорганизмов можно рассматривать как "каркас" патогенного потенциала возбудителей и использовать в качестве информативных критериев при диагностике и прогнозировании различных эндогенных инфекций [1, 34].
Количественно-качественные параметры микрофлоры репродуктивного тракта, кишечника и мочевой системы у женщин с внутриматочной патологией
Для оценки особенностей предоперационного микробиологического статуса больных ВМП проведено бактериологическое исследование материала из репродуктивного тракта (отделяемое из влагалища и цервикального канала), фекалий и мочи всех обследованных пациенток и здоровых женщин из группы сравнения.
Несмотря на то, что по данным микроскопии окрашенных мазков влагалищного отделяемого у всех пациенток определялась І-ІІ степень "чистоты влагалища", при бактериологическом исследовании влагалищной и цервикальной микрофлоры у значительной части (92,0±2,7%) больных ВМП выявлялись маркеры дис-биотических нарушений в репродуктивном тракте (таблица 3.14).
Так, у обследованных пациенток во влагалище часто отсутствовала или имела низкие значения ( 105 КОЕ/мл) лактофлора (40,0±4,9 и 42,0±5,0% случаев). На фоне угнетения (в 81,9% случаев) доминантных микросимбионтов во влагалище у больных ВМП часто обнаруживалась ассоциативная потенциально патогенная микрофлора, чаще всего стафилококковая (36,0±4,8%), представленная коагу-лазоотрицательными стафилококками (КОС) и S. aureus (22,0±4,2 и 14,0±3,5% случаев соответственно). Нередко из влагалища высевались энтеробактерии (20,0±4,0% пациенток), среди которых лидером выступала кишечная палочка, а к минорным симбионтам относились клебсиеллы, энтеробактеры и протеи. Грибы рода Candida в составе влагалищной микрофлоры обнаруживались лишь у 2,0±1,4% больных. Достоверные межгрупповые отличия по указанным микробиологическим признакам практически отсутствовали (если не считать наличие во влагалище энтеробактерии, частота встречаемости которых была достоверно выше у женщин 1 группы и то, только в сравнении с больными 3 группы - 32,4±7,8 против 9,7±5,4%; р 0,05), хотя ассоциативная микрофлора (стафилококки, энтеробактерии, грибы p. Candida) на уровне отчетливой тенденции чаще выявлялась во влагалище у больных с миомой матки (1 и 3 группа), чем у женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии (2 группа).
Микрофлора цервикального канала у обследованных больных ВМП была более скудной (таблица 3.15), но вполне сопоставимой с влагалищным микробиоценозом: из данного биотопа лактобактерии не высевались или выделялись в низком титре у 51,0±5,0 и 33,0±4,7% пациенток соответственно, стафилококки в нем обнаруживались в 28,0±4,5% случаев, представленные коагулазоотрицательными стафилококками (КОС) и S. aureus (17,0±3,8 и 11,0±3,1% случаев соответственно), а энтеробактерии и грибы рода Candida - у 9,0±2,9 и 2,0±1,4% женщин. При этом межгрупповые отличия по указанным микробиологическим параметрам церви-кальной микрофлоры отсутствовали.
Сравнивая количественно-качественные параметры микрофлоры репродуктивного тракта больных ВМП и относительно здоровых женщин, необходимо отметить, что маркеры дисбиотических нарушений генитальной микрофлоры значительно чаще выявлялись у пациенток, чем у женщин из группы сравнения (таблица 3.16). Это касалось как доминантного (лактофлора), так и ассоциативного звеньев микробиоценозов влагалища и цервикального канала. Правда, имеющиеся отличия параметров микрофлоры влагалища у больных и здоровых женщин носили, как правило, достоверный характер (р 0,05), тогда как микробиоценозы цервикального канала у них существенно отличались лишь по угнетению доминантных симбионтов (лактобактерии).
Анализируя нарушения микробиологического статуса влагалища обследованных женщин с ВМП, следует отметить, что частота встречаемости у них дис-биоза влагалища (ДБВ) по совокупности его микробиологических маркеров (отсутствие или снижение лактофлоры, присутствие ассоциативных микроорганизмов - стафилококков, энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных бактерий, грибов p. Candida) уменьшалась в ранжированном ряду "пациентки с гиперпластическими процессами в эндометрии и цервикальном канале (2 группа) - женщины с сочетанной внутриматочной патологией (3 группа) - больные с миомой матки (1 группа) - здоровые женщины (группа сравнения)": 93,8±4,3 -93,5±4,5 - 89,2±5,2 - 30,0±10,5% (см. таблица 3.14 и 3.16).
Для характеристики выраженности дисбиотических сдвигов влагалищной микрофлоры у женщин нами введен такой показатель, как Индекс дисбиоза влагалища (И-ДБВ), являющийся суммой следующих семи его бактериологических маркеров: отсутствие или сниженное содержание лактофлоры, наличие потенциально патогенных энтеробактерий, S. aureus, гемолитических КОС, грибов p. Candida и неферментирующих грамотрицательных бактерий (в частности псевдомонад).
Анализ показал, что средние значения И-ДБВ возрастали в ранжированном ряду "здоровые женщины (группа сравнения) - пациентки с гиперпластическими процессами в эндометрии и цервикальном канале (2 группа) - женщины с сочетанной внутриматочной патологией (3 группа) - больные с миомой матки (1 группа)": 0,40 -1,28 - 1,35 - 1,54 соответственно, отражая тренд нарастания степени нарушений влагалищной микрофлоры у больных с указанной внутриматочной патологией, в том числе в сравнении с относительно здоровыми женщинами (см. таблица 3.14 и 3.16).
Учитывая, что микрофлора и макроорганизм формируют динамическую интегральную систему ассоциативного симбиоза [16, 18], нельзя исключить «генерализованный» характер развивающихся дисбиотических нарушений, с вовлечением в этот процесс различных естественных микробиоценозов тела человека, в данном случае - не только органов репродуктивной системы, но и кишечника.
Для проверки этого предположения нами дана оценка состояния кишечной микрофлоры у больных с ВМП (таблица 3.17) и относительно здоровых женщин из группы сравнения (таблица 3.18).
У значительной части (89,0±3,1%) обследованных пациенток с ВМП выявлялись не только клинические симптомы кишечного дисбактериоза, но и такие бактериологические его маркеры, как сниженное количество бифидо- и лактобак-терий (51,0±5,0 и 75,0±4,4% пациенток), наличие атипичных вариантов (лактозо-негативные, гемолитические) кишечной палочки и потенциально патогенных энтеробактерии (20,0±4,0 и 29,0±4,6% женщин), присутствие в фекалиях золотистых стафилококков и грибов p. Candida в концентрации 10 КОЕ/мл (58,0±5,0 и 16,0±3,7% случаев соответственно).
При этом большинство бактериологических признаков кишечного дисбак-териоза (сниженная концентрация бифидо- и лактобактерий, наличие атипичных эшерихий и других энтеробактерий) у больных с гиперпластическими процессами эндометрия и цервикального канала (2 группа) регистрировалось в 1,1-6,2 раза чаще, чем у женщин с миомой матки (1 и 3 группы), либо в виде достоверных отличий, либо на уровне отчетливых тенденций.
В то же время у относительно здоровых женщин указанные маркеры ДБК выявлялись достоверно реже, чем у больных ВМП - 35,0±10,9% (р 0,05), причем это касалось изменений как доминантных, так и ассоциативных симбионтов кишечного микробиоценоза (таблица 3.18).
Анализ микроэкологических сдвигов у женщин с внутриматочной патологией после гистероскопии
Оценка микробиологических параметров у больных с ВМП (п=80) после гистероскопии показала, что у значительной части пациенток наблюдались дис-биотические нарушения микрофлоры репродуктивного тракта (таблица 4.4), выраженность которых в послеоперационном периоде увеличивалась.
Так, на 3-5 сутки после операции доля больных ВМП с отсутствием во влагалище лактобактерий составила 68,8±5,2%, а у 15,0±4,0% пациенток титр этих доминантных симбионтов влагалищного микробиоценоза был низким ( 105 КОЕ/мл). Иначе говоря, у 83,8%о женщин с ВМП после гистероскопии наблюдалось угнетение доминантной микрофлоры влагалища. Причем наиболее выраженные изменения вагинальной лактофлоры наблюдались у больных с миомой матки, особенно при сочетанной патологии (3 группа). Аналогичные изменения доминантной лактофлоры происходили в цервикальном канале у женщин с ВМП после гистероскопии - у 65,0±5,4 и 21,3±4,6% пациенток соответственно она либо отсутствовала, либо имела низкий титр.
На этом фоне в репродуктивном тракте женщин с ВМП после операции часто выявлялась ассоциативная потенциально патогенная микрофлора, представленная, прежде всего, стафилококками и энтеробактериями. Так, стафилококки, в том числе S, aureus и гемолитически-активные КОС, высевались у каждой третьей пациентки из влагалища (33,8±5,3%) и у каждой пятой - из цервикса (18,8±4,4%), а энтеробактерии, преимущественно Е. coli, обнаруживались в этих биотопах больных с частотой 21,3±4,6 и 13,8±3,9% соответственно. При этом стафилококки чаще высевались у женщин с гиперпластическими процессами (3 группа), а энтеробактерии - у больных с миомой матки (1 и 3 группы). В то же время у 3,8±2,1% пациенток из влагалища стали высеваться неферментирующие грамотрицательные бактерии (в частности псевдомонады), являющиеся своеобразными "индикаторами" госпитальной флоры и относящиеся к группе распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций [22].
При сравнении больных с ВМП до и после гистероскопии отмечено, что после операции во всех группах увеличилось количество пациенток с отсутствием лактофлоры во влагалище и цервикальном канале (рисунок 4.5).
В целом доля больных, у которых в репродуктивном тракте отсутствовали лактобактерии, увеличилась, в частности: по вагинальному биотопу - в 1,7 раза (с 40,0±4,9% перед операцией до 68,8±5,2% после нее; р 0,05), по цервиксу - в 1,5 раза (65,0±5,4 против 44,0±5,0% (р 0,05). Причем более выраженное угнетение доминантной лактофлоры в репродуктивном тракте пациенток после гистероскопии наблюдалось у больных с миомой матки (1 и 3 группы), в то время как среди женщин с «изолированной» гиперплазией эндометрия (2 группа) эти явления проявлялись в меньшей степени. Так, при сравнении этих показателей в пред- и послеоперационный периоды зафиксировано, что отсутствие лактофлоры во влагалище по частоте встречаемости до и после гистероскопии у больных 1 и 3 групп возрастало более выражено (66,7±8,3 и 87,5±6,9% против 40,5±8,2 и 35,6±8,7%), чем у женщин с гиперпластическими процессами - 52,2±10,6 против 43,8±8,9%. Аналогичные изменения наблюдались и в цервикальном канале: у больных 1 и 3 групп этот признак после операции встречался с частотой 60,6±8,6 и 79,2±8,5% соответственно против 35,1±8,0 и 41,9±9,0% до операции (р 0,05), а у пациенток 3 группы оставался на прежнем уровне - 56,5±10,6 % против 56,3±8,9 %.
Что касается изменения частоты встречаемости в биотопах репродуктивного тракта у больных ВМП после операции стафилококковой флоры, то следует отметить, что в целом это показатель оставался практически на том же уровне -33,8±5,3% против 37,5±5,4% до гистероскопии (таблица 4.5).
Но у женщин с гиперпластическими процессами (2 группа) после операции частота высеваемости стафилококков из влагалища увеличилась вдвое - с 26,1 ±9,4 до 52,2±10,6%, тогда как у больных с «изолированной» миомой матки (1 группа) она, наоборот, вдвое уменьшилась - до 21,2±7,2 с 45,5±8,8% перед гистероскопией (р 0,05), а у пациенток с сочетанной патологией (3 группа) - существенно не изменилась (33,3±9,8 против 37,5±10,1% до операции). В частности, золотистые стафилококки в послеоперационном периоде стали чаще высеваться из влагалища и цервикального канала у женщин с гиперпластическими процессами, чем у больных с миомой матки, в том числе при сочетаннои патологии, у которых выделение этих бактерий несколько уменьшилось (рисунок 4.6).
То есть послеоперационная «динамика» колонизации влагалища стафилококковой флорой отчасти «зависела» от нозологической формы ВМП. Это относилось к высеваемости из влагалища и цервикального канала больных с ВМП как S. aureus, так и гемолитических КОС.
Несмотря на отсутствие внутри групп больных ВМП достоверных отличий в послеоперационной «динамике» колонизации репродуктивного тракта пациенток золотистыми стафилококками, выявленная тенденция наблюдалась как во влагалище, так и цервикальном канале обследованных женщин.
Та же тенденция наблюдалась в характере колонизации гемолитически-активными вариантами КОС репродуктивного тракта больных с ВМП после гистероскопии (таблица 4.5).
Кроме того, у больных с разными формами ВМП в послеоперационном периоде по-разному изменялась частота обнаружения энтеробактерий в изученных биотопах репродуктивного тракта (рисунок 4.7).
Так, после гистероскопии у женщин с «изолированными» вариантами ВМП (1 и 2 группы) частота высеваемости энтеробактерий из влагалища и цервикса существенно не изменялась, тогда как у больных с сочетанной патологией она увеличилась почти втрое по вагинальному биотопу - с 9,7 до 20,8% и более чем в 5 раз по цервикальному - с 3,2 до 16,7%.
Подчеркнем, что выявленные «синхронные» нарушения микрофлоры в разных биотопах репродуктивного тракта (влагалище, цервикс) у больных ВМП после гистероскопии регистрировались достаточно часто, несмотря на проведенную им интраоперационную антимикробную профилактику антибиотиками. В целом же эти данные указывают на нарастание у женщин с ВМП после внутриматочного вмешательства дисбиотических сдвигов микрофлоры в репродуктивном тракте и сопряженное снижение колонизационной резистентности, что может формировать дополнительные условия для развития у них нозокомиальных инфекционно-воспалительных осложнений.
Кроме того, у значительной части женщин с ВМП после гистероскопии наблюдались нарушения «ключевых» параметров микрофлоры кишечника, в частности со стороны доминантных и ассоциативных симбионтов (таблица 4.6).
Так, у части женщин с ВМП после гистероскопии наблюдалось сниженное количество в кишечнике бифидо- и лактобактерий (68,8±5,2 и 75,0±4,9% соответственно), причем доля пациенток с нарушениями бифидо-звена кишечного микробиоценоза увеличивалась в выделенных группах с 35,1-68,8% до 54,2-78,3%, а среди всех больных- с 51,0 до 68,8%о (рисунок 4.8).
Разработка алгоритма прогнозирования характера течения послеоперационного периода при проведении женщинам с внутриматочной патологией гистероскопии
При проведении гистероскопии у женщин с ВМП послеоперационный период чаще протекает благоприятно, но иногда может сопровождаться развитием осложнений и, прежде всего, инфекционного генеза в виде эндометрита, бактериемии и др. [121, 148]. Развитие таких инфекционно-воспалительных осложне-нийопределяет необходимость коррекции тактики послеоперационного ведения больных с ВМП путем дополнительного включения в схемы терапии антибактериальных препаратов. В этой связи разработка алгоритма прогнозирования характера (благоприятный/неблагоприятный) течения послеоперационного периода у женщин с ВМП представляется важной задачей, решение которой позволит реализовать индивидуальный (персонифицированный) подход к лечебному процессу.
Для выбора наиболее информативных маркеров и разработки указанного прогностического алгоритма проведен сравнительный анализ комплекса клинико-анамнестических признаков, лабораторных параметров и микробиологических характеристик 80 больных с ВМП, разделенных в зависимости от характера течения послеоперационного периода на две группы. В группу I вошло 18 (22,5%) больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода, у которых наблюдались следующие признаки развития инфекционно-воспалительного процесса: сохранение в течение 3-5 суток субфебрильной температуры тела, наличие жалоб на абдоминальные боли в гипогастральной области, слабость/недомогание и отсутствие аппетита; альтернативную группу II составили 62 (77,5%) пациентки, у которых отсутствовали какие-либо осложнения после проведения гистероскопии. Следует отметить, что негативная динамика на 3 сутки после гистероскопии лабораторных маркеров воспаления у больных I группы (увеличение доли пациенток с лейкоцитозом с 16,7 до 33,3% и повышенной СОЭ с 16,7 до 38,9%), сигнализирующая о развитии инфекционно-воспалительного процесса, подтверждала осложненное течение у них послеоперационного периода. При этом среднее значение такого показателя, как койко-день после операции, у больных с ВМП I группы превышало аналогичный показатель у пациенток II группы (5,9 против 4,9), что отражало более продолжительное лечение больных с неблагоприятным характером послеоперационного периода.
На основе результатов проведенного анализа сформировано два блока признаков, по которым наблюдались достоверные (р 0,05) отличия больных с оппо-зитным (благоприятным/неблагоприятным) течением послеоперационного периода после проведения гистероскопии: 1) жалобы, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, характеристика внутриматочного вмешательства (рисунок 5.1); 2) лабораторные показатели и микробиологические параметры урогенитального тракта и кишечника (рисунок 5.2).
Как видно из рисунка 5.1, до проведения гистероскопии из всей совокупности проанализированных признаков больные с неблагоприятным течением послеоперационного периода из группы I существенно (р 0,05) отличались от пациенток альтернативной группы II по частоте встречаемости таких жалоб, как хронические боли внизу живота (88,9±7,4 против 59,7±6,2%), наличие меноррагии (66,7±11,1 против 29,0±5,8%) и клинических симптомов ДБК (94,4±5,4 против 59,7±6,2%).
Кроме того, они отличались по наличию ряда анамнестических характеристик, отражающих отягощенность гинекологического и соматического статусов женщин, а именно: длительности ВМП более 12 мес. (50,0±11,8 против 22,6±5,3%), проведению повторного внутриматочного вмешательства (33,3±11,1 против 6,5±3,1%), выявлению миомы матки (61,1±11,5 против 35,5±6,1%), выполнению миомэктомии при гистероскопии (27,8±10,6 против 4,8±2,7%), наличию в анамнезе кольпита (61,1±11,5 против 32,3±5,9%), заболеваний ЖКТ в виде гастрита, язвенной болезни желудка и дуоденума, холецистита, холангита, панкреатита (94,4±5,4 против 71,0±5,8%), инфекций мочевой системы (ИМС) в виде цистита и пиелонефрита (44,4±11,7 против 19,4±5,0%) и сахарного диабета (22,2±9,8 против 1,6±1,6%).
Некоторые из перечисленных признаков - повторные внутриматочные вмешательства, проведение миомэктомии в процессе гистероскопии, наличие урогенитальных инфекций (кольпит, ИМС) и сахарного диабета - относятся к известным факторам риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений [62], другие - характеризуют индивидуальные особенности гинекологического и соматического статусов женщин с ВМП, оказывающие влияние на характер послеоперационного периода, и, в этом смысле, могут рассматриваться в качестве дополнительных прогностических маркеров развития его неблагоприятного течения.
Аналогичную (маркерную) функцию способны выполнять некоторые лабораторные и микробиологические показатели, встречаемость которых достоверно отличалась у больных с ВМП оппозитных групп (рисунок 5.2).
Следует отметить, что обнаружение «традиционных» лабораторных маркеров патологии (анемия, лейкоцитоз, повышенная СОЭ) у женщин с ВМП обеих групп существенно (р 0,05) не отличалось, хотя на уровне тенденций они несколько чаще регистрировались у больных с неблагоприятным течением послеоперационного периода. Лишь один лабораторный признак - повышенные уровни АпАТ и/или АсАТ в крови - имел прогностический потенциал (рисунок 5.2), так как у пациенток с неблагоприятным течением послеоперационного периода он встречался в 4 раза чаще, чем у женщин II группы (33,3±11,1 против 8,1±3,5%; р 0,05).
В то же время пациентки I и II групп достоверно отличались по частоте встречаемости комплекса микробиологических параметров урогенитальной и кишечной микрофлоры (рисунок 5.2). Так, в сравнении с больными, у которых после гистероскопии отсутствовали инфекционно-воспалительные осложнения (II группа), у женщин с неблагоприятным течением послеоперационного периода (I группа) до операции чаще регистрировались различные отклонения в микробиологических статусах урогенитального тракта и кишечника, в том числе: во влагалище и/или цервиксе лактофлора отсутствовала или была ниже нормы (94,4±5,4 против 75,8±5,4%), высевались грампозитивные кокки (77,8±9,8 против 46,8±6,3%), в том числе стафилококки (61,1±11,5 против 30,6±5,9%), в частности КОС с гемолитической активностью - ГА (44,4±11,7 против 14,5±4,5%), а также потенциально патогенные энтеробактерий (44,4±11,7 против 16,1 ±4,7%); в кишечнике бифидофлора была ниже нормы (66,7±11,1 против 33,7±6,1%), обнаруживались «нетипичные» (ГА, лактозонегативные) эшерихии (33,3±11,1 против 9,7±3,8%) и другие энтеробактерий - клебсиеллы, протеи и др. (33,3±11,1 против 8,1±3,5%), S. aureus (55,6±11,7 против 19,4±5,0%), грибы рода Candida в титре 104 КОЕ/г (33,3±11,1 против 6,5±3,1%), количество маркеров ДБК 2 (55,6±11,7 против 12,9±4,3%); имелась бактериурия с титром 103 КОЕ/мл (55,6±11,7 против 29,0±5,8%), в моче присутствовали энтеробактерий (33,3±11,1 против 9,7±3,8%) или стафилококки (44,4±11,7 против 14,5±4,5%).
Ассоциированность у пациенток с ВМП маркеров нарушения микробиологического статуса урогенитального тракта и кишечника с неблагоприятным течением у них послеоперационного периода после гистероскопии выглядит вполне закономерной, поскольку, с одной стороны, отражает ключевую этиологическую роль микробиоценозов репродуктивного тракта и кишечника как основных эндогенных источников потенциально патогенных микроорганизмов (стафилококки, энтеробактерии) - приоритетных возбудителей неспецифических инфек-ционно-воспалительных процессов в урогенитальном тракте женщин [18, 25], с другой стороны, указывает на существенное патогенетическое значение дисбио-тических сдвигов в указанных биотопах, определяющих снижение колонизационной резистентности, потенцирующих транслокацию кишечной микрофлоры [20, 34] и, тем самым, способствующих развитию послеоперационных (нозоко-миальных) инфекционно-воспалительных осложнений.
Похожие диссертации на Клинико-микробиологическая характеристика женщин с внутриматочной патологией при гистероскопии
