Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Эпидемиология и этиологические факторы трубной беременности 8
1.2. Воспалительные заболевания женских половых органов как ведущий этиологический фактор трубной беременности 13
1.3 .Методы лечения и реабилитации женщин, перенесших трубную беременность 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Результаты собственных исследований 36
3.1. Клиническая характеристика больных 36
3.2. Результаты диагностики урогенитальнои инфекции в цервикальном канале, маточных трубах и яичниках у больных с трубной беременностью 49
3.3. Результаты морфологического исследования маточных труб, яичников и эндометрия у больных с трубной беременностью 72
3.4. Результаты лечения больных с трубной беременностью 100
Обсуждение полученных результатов 111
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список использованной литературы 129
- Эпидемиология и этиологические факторы трубной беременности
- Воспалительные заболевания женских половых органов как ведущий этиологический фактор трубной беременности
- Клиническая характеристика больных
- Результаты диагностики урогенитальнои инфекции в цервикальном канале, маточных трубах и яичниках у больных с трубной беременностью
Введение к работе
диагностики и лечения внематочная беременность по-прежнему представляет
собой серьезную медико-социальную«проблему. Среди причин материнской
смертности в нашей стране внематочная беременность занимает 4-е место,
уступая абортам, кровотечениям при беременности и гестозу (Фролова О.Г.
2000; Кулаков В.И. и соавт 2005; Серова О.Ф:, 2006; Стрижаков А.Н. и соавт.
2007). Крайне неблагоприятны отдаленные последствия данной патологии;
После сальпингэктомии маточная беременность наступает лишь у 41,7%
женщин, бесплодие - у 58-80% (Овчинников А.Г., 2002; Косаченко А.Г.,
Элибекова О.С. и соавт., 2004). Повторная внематочная беременность
отмечается у 15,7%-30% женщин (Бани Одех Е.Ю. 2003; Jaciel G., Wieczorek
P. et al. 1998). Исследованиями других авторов убедительно доказано, что
после хирургического лечения трубной беременности более чем у 50%
больных нарушается репродуктивная функция, развивается бесплодие,
спаечный процесс в малом тазу (Адамян Л.В. и соавт. 2000; Clausen I., 1996;
Job-Spira N., Bouer J., Pouly H. et al., 1996). Нарушение менструальной
функции, нейроэндокринные расстройства в послеоперационном периоде
после тубэктомии наблюдаются у каждой второй женщины. Так, по тестам*
функциональной диагностики нормальный двухфазный менструальный' цикл
сохраняется лишь в 43,3% женщин (Года И.Б., 2000), через 1 год после
тубэктомии овуляторные циклы наблюдаются лишь у 62% больных
(Соломатина А.А., Сикорская Н.В. и соавт., 2003).
В структуре эктопической беременности трубная беременность занимает главенствующее положение, на ее долю приходится 96,5- 98,5%, яичниковая беременность составляет 0,4-1,3%, брюшная -0,1-1,009%, шеечная, -0,1-0,4%, интралигаментарная - 0,1% (Давыдов А.И. и соавт. 2003; Стрижаков А.Н. и соавт. 2001).
Этиология трубной беременности многофакторна, но все же воспалительные заболевания внутренних половых органов занимают первое
место и составляют 47-50% (Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Флоренсова Е.В., 2003).
Сохранение репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность, представляет собой важную медико-социальную проблему. Успех реабилитационно-профилактических мероприятий во многом зависит от их раннего проведения и целенаправленного воздействия. Микробиологические исследования и расширенный морфо-функциональный анализ операционного материала у больных с трубной беременностью позволяют оценить характер предшествующей патологии маточных труб, яичников и эндометрия, установить ведущий этиологический фактор, выявить осложнения и обосновать патогенетический вариант заболевания, а также предположить отдаленный исход в плане сохранения репродуктивной функции оперированных женщин.
В связи с этим, целью работы явилось изучение клинических особенностей течения внематочной беременности с оценкой характера и частоты инфицирования маточных труб и яичников, их морфологических изменений в зависимости от вида инфекционного поражения для оптимизации лечения больных.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинического течения трубной беременности у женщин с выявленной урогенитальной инфекцией.
Оценить характер и частоту инфицирования цервикального канала, тканей маточных труб и яичников у женщин с трубной беременностью.
Изучить морфологические особенности маточных труб, яичников и эндометрия у женщин с эктопической беременностью.
Обосновать методы рациональной терапии женщин с трубной беременностью на интра - и постоперационных этапах лечения.
Научная новизна. Впервые на основании сопоставления клинических, лапароскопических, микробиологических и морфологических данных определены особенности течения трубной беременности и условия,
способствующие формированию различных вариантов ее прерывания. Результаты исследования показали, что трубная беременность развивается у женщин с инфекционным поражением всех органов генитального тракта -шейки матки, эндометрия, маточных труб и яичников в сочетании с дисбйотичёскими процессами влагалища. При этом частота выявления специфической микрофлоры (хламидийной, уреаплазменной, герпетической, кандидозной, трихомонадной) в цервикальном канале составляет 63,9%, в биоптатах маточных труб —51,4%, в яичниках -60,0%. Ассоциации специфических и неспецифических возбудителей в нижних отделах полового тракта составляют 58,3%, в верхних -34,7% с абсолютным преобладанием грамположительной кокковой группы.
К научно новым следует отнести данные о характере инфицирования
маточных труб при первой и повторной трубной беременности. У 50,0%
женщин с первой трубной беременностью эндосальпинкс инфицирован
хламидиями. При повторной трубной беременности у 90,9% женщин
доминирует неспецифическая условнопатогенная микрофлора,
ассоциированная в 54,5% со специфической - хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса.
Новыми являются морфологические особенности маточных труб и яичников, пораженных хламидиями, уреаплазмами или вирусом герпеса при разных типах прерывания беременности. При этом установлено, что трубный аборт происходит у женщин с хроническим сальпингоофоритом, при разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита, тяжесть поражения труб зависит от характера инфекции. Наибольшая острота процесса связана с хламидиями и вирусом герпеса. Ведущая роль инфекции в этиологии трубной беременности определяет тактику эффективной восстановительной терапии, направленной прежде всего на элиминацию возбудителя, начиная с интраоперационного этапа лечения.
Практическая значимость. Результаты проведенного исследования доказали ведущую роль инфекционного фактора в развитии трубной
6 беременности у женщин, при этом многоочаговость поражения влагалища, шейки матки, эндометрия; маточных труб и яичников является важнейшим условием реализации эктопической беременности. Вариант прерывания трубной беременности зависит от степени активности воспалительной реакции в маточной трубе - хронический салЖингит с дистрофическими изменениями в эндосальпинксе приводит к. трубному аборту, острый воспалительный процесс - к разрыву плодовместилища.
Выявлены характерные особенности морфологических картин яичников и маточных труб, пораженных хламидийной, уреаплазменной; герпетической инфекцией, что позволяет подтвердить или предположить специфическое поражение при отрицательном микробиологическом заключении и адекватно провести реабилитацию женщин.
Практически важной является предложенная тактика восстановительного лечения; женщин, направленная, прежде всего на элиминацию возбудителя; начиная с интраоперационного этапа. Особенно важно это для женщищ у которых первая беременность является трубной, т.к. в 50*0% случаев* эндосальпинкс у них инфицирован хламидиями. Проведение комплексною терапии с акцентом на элиминацию возбудителя? позволяет восстановить репродуктивную функцию у 76% женщин, что в 2,5 раза выше, чем при? общепринятой методике.
Внедрение результатов работы;, Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность гинекологической клиники Республиканской клинической больницы №3 Министерства здравоохранения: Республики Татарстан, Городской-клинической больницы №1 и №2 г .Тольятти, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии№1 ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии ФАЗ и СР». Апробация работы. Основные положения? работы доложены и обсуждены на международном конгрессе «Инфекция и патология шейки матки» (Москва, 2004), Российском форуме акушеров-гинекологов «Мать и дитя» (Москва,. 2005v 2006), Республиканской научно-практической конференции «Роль
инфекции в акушерстве и гинекологии» (Йошкар-Ола, 2006), Республиканской научно-практической конференции, посвященной 15-летию центра планирования семьи (Казань, 2006), Региональном форуме «Мать и дитя (Казань, 2007), Региональном научном форуме-выставке по вопросам акушерства, гинекологии и педиатрии «Дитя и мама. Самара 2007»(Самара, 2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и СР» и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет ФА 3 и СР» (Казань, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение. Положения, выносимые на защиту:
Основным условием, способствующим развитию трубной беременности у женщин, является сочетанное инфекционное поражение различных отделов половых органов — дисбиоза влагалища, воспалительного процесса маточных труб, яичников и у 60,0% - эндометрия.
Морфологической особенностью маточных труб у женщин с трубным абортом является хронический сальпингит с выраженными дистрофическими изменениями слизистой и> фиброзными процессами в мышечном слое. При разрыве маточной трубы преобладает картина острого сальпингита. Хламидийное, уреаплазменное, герпетическое поражение трубы и яичника имеет характерную картину, позволяющую предположить наличие этой инфекции.
3. Эффективность восстановительного лечения больных с трубной
беременностью определяется элиминацией возбудителя, начиная с
интраоперационного этапа лечения.
Эпидемиология и этиологические факторы трубной беременности
В последние годы проблема внематочной беременности вновь приобретает актуальность, так как возрастает количество женщин, страдающих этим видом патологии. Согласно данным эпидемиологических исследований, в экономически развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4% по отношению к родам (Скакунов А.С.. 1995; Hidlebaugh D., 0"Мага Р., 1997). За последние 30 лет число случаев внематочной беременности возросло с 0,5 до 1-2%, особенно среди подростков и женщин в возрасте от 30 до 39 лет (Адамян Л.В. и соавт.,2000; Archibong EX., Sobande А.А., 2000).
Диагностика и лечение внематочной беременности становятся особенно важными в настоящее время, когда ухудшаются медико-демографические показатели. В некоторых развитых странах внематочная беременность является основной причиной материнской смертности. Например, в США в структуре материнской смертности внематочная беременность составляет 15% и периодически занимает первое место (Fernandez Н., Coste I. et all., 1992). В Великобритании среди причин материнской смертности внематочная беременность занимает третье место и становится причиной смерти в одном из 100 случаев (Fernandez Н., Bouyer I., 1992). Каждый год в России проводится 45— 47 тыс. экстренных операций по поводу внематочной беременности. В 2001 году доля умерших от внематочной беременности в структуре материнской смертности по данным Минздрава России составила 5,0%.
Экспертный анализ, проведенный Фроловой О.Г.(2000) и другими исследователями (Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., 2005) позволил выявить следующие факторы риска материнской смертности от внематочной беременности: несвоевременная недостаточная диагностика, невозможность оказания квалифицированной экстренной помощи, дефекты ведения больных, а также поздняя госпитализация с нарушенной эктопической беременностью, обусловившей массивную кровопотерю. Позднее поступление в стационар по поводу внематочной беременности наблюдается в 26,6%. По данным Кириченко А.К., Милованова А.П. (2004) послеоперационная летальность в этой группе больных остается на высоком уровне - 8,5%, что в целом в 1,8 раза выше, чем в среднем от внематочной беременности.
Рост числа внематочных беременностей определяется рядом
закономерностей. Многие исследователи связывают данную тенденцию с широким распространением воспалительных заболеваний внутренних половых органов, особенно гонорейной и хламидийной этиологии (В.И.Дуда и др., 2002), применением консервативно-пластических операций на маточных трубах, внедрением программ экстракорпорального оплодотворения, широким применением вспомогательных репродуктивных методик, увеличением числа женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы (Ведерникова Н:В. и соавт., 1999; Кира Е.Ф. и соавт., 1999; Фаткуллин И.Ф. и соавт., 1999; Серова О.Ф., 2006).
Основными факторами риска развития внематочной беременности, по мнению Давыдова А.И. и соавт.(2003) являются: 1) анатомические (связанные с нарушением транспортной функции маточных труб): сальпингиты, стерилизация маточных труб, использование маточной контрацепции, операции на маточных трубах, антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола; 2) гормональные: индукция овуляции, экстракорпоральное оплодотворение, задержка овуляции, трансмиграция овоцита; 3) спорные: эндометриоз, врожденные аномалии матки, дивертикулез маточных труб, плохое качество спермы, хромосомные аномалии.
Главной непосредственной причиной эктопической нидации плодного яйца считается нарушение транспортной функции маточной трубы. На работу мускулатуры стенки маточной трубы оказывают влияние эстроген, простагландины. Не меньшее значение в трубном транспорте имеет реснитчатый эпителий. Белобородов С.М:(2002) отводит нарушениям цилиарного транспорта главную роль в патогенезе трубной беременности. Патология мерцательного эпителия сводится к гибели эпителиальных клеток, потере ими ресничек, снижению частоты и дискоординации мерцаний ресничек, нарушению адгезивной способности к клеткам кумулюса. Ведущей причиной этого является воспаление, которое может приводить и к более грубым изменениям в виде склероза, деформации маточной трубы, окклюзии ее просвета и нарушению проходимости (Зенина И.Н., 1998).
На основании сравнительного исследования группы из 803 женщин с диагнозом внематочная беременность J. Воиуег (2003) и его коллеги отметили, что женщины с ИГШП, имели в 3,4 раз больший риск внематочной беременности по сравнению с женщинами, никогда не имевшими инфекций. По данным других авторов 47-55% пациенток с внематочной беременностью в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков, риск возникновения внематочной беременности среди женщин, страдающих хроническим сальпингитом в 6-7 раз выше, чем у других женщин (Скакунов А.С., 1995; Chow W.H. et al., 1997; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Obstetrics and Gynecology, 1997). Морфологические признаки хронического сальпингита у больных трубной беременностью наблюдаются в 47,2%, тогда как острый сальпингит диагностируется в 74% (Гурьев А.В. и соавт. 1998; Года И.Б., 2000).
В группу наиболее высокого риска возникновения эктопической беременности относят больных с бесплодием, так как у 37% этих женщин в процессе обследования или лечения наступает внематочная беременность, а у 60% больных внематочной беременностью отмечается предшествовавшее бесплодие (Цраева И.Б. и соавт., 1999). В связи с вышеизложенным, особую актуальность представляет собой проблема "первой" внематочной беременности.
С развитием малоинвазивной и эндовидеохирургии, значительно возрос удельный вес органосохраняющих операций на маточных трубах (Айламазян Э.К., Рябцева Т.И., 1997; Кира Е.Ф. и соавт., 1999; Ведерникова Н.В. и соавт., 1999; Фаткуллин И.Ф. и соавт., 1999). По мнению Кулакова В.И. и соавт. (2005) даже при использовании новейших методик хирургии внематочная беременность обнаруживается у 25% больных, перенесших оперативные вмешательства на маточных трубах. Исследования зарубежных авторов показали, что наибольший риск развития эктопической беременности возникает у женщин; перенесших сальпингонеостомию (25-27%), после сальпингоовариолизиса риск развития трубной беременности невысок и составляет 5,9-6,1%, после фимбриопластики частота развития трубной беременности достигает 12% (Parazzi F., Ferraroi М., Tozzi L., 1995).
Использование внутриматочных средств контрацепции также приводит к увеличению частоты трубной беременности. Так, Стрижаков А.Н. и Давыдов А.Щ1995) в своих исследованиях установили, что 18% больных с внематочной беременностью до поступления в клинику использовали внутриматочную контрацепцию (ВМК). Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК достигает 3-4%, и возрастает в 2,6-4,3 раза использовании ВМК более 2 лет. Есть данные, что после 3-х лет контрацепции с помощью ВМК нарушается состояние слизистой оболочки маточных труб (Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В., 2000; Mehaa М.Т., Rizk М.А., Eweiss Y. etal., 1995).
Воспалительные заболевания женских половых органов как ведущий этиологический фактор трубной беременности
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) относятся к числу наиболее широко распространенных патологий в современном мире. ВЗОМТ занимают не только лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости, но являются наиболее частой причиной госпитализации женщин репродуктивного возраста и создают главные медицинские, социальные и экономические проблемы. За последние годы во всех странах мира отмечен рост воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного возраста и на 25% у женщин с ВМК (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2001). Данные за последнее десятилетие, приведенные зарубежными исследователями говорят о том, что в США ежегодно заболевает ВЗОМТ 1 млн. женщин (L.M. Kottmann, 1995; Eschenbach D.A. et al., 1997). В России женщины с ВЗОМТ составляют 60-65 % амбулаторных гинекологических больных и до 30 % — госпитализированных. Прежде всего, рост заболеваемости ВЗОМТ связан с широким распространением инфекционных и инфекционно-воспалительных заболеваний. В 2002 году в России было зарегестрировано около 1 млн. больных инфекциями, передаваемыми половым путем, что составило 651,4 случая на 100.000 населения. В развивающихся странах ВЗОМТ обусловливают до 94% заболеваемости, связанной с инфекциями, передающимися половым путем, частота которых, по данным ВОЗ, достигла 340 млн. случаев (Donovan В., 2004). По мнению Hughes G., Brady A.R., Catchpole М.А. и др.(2001) наибольший риск заболеваемости отмечается в возрастной группе 16-19 лет, при этом хронические формы ВЗОМТ у старших пациенток встречаются чаще, чем острые. На основании своих исследований авторы определили факторы риска ВЗОМТ: молодой возраст, раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, частая смена сексуальных партнеров, наличие бактериального вагиноза, применение спринцеваний, внутриматочных контрацептивов, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем. Ряд авторов указывает на прямое или косвенное влияние употребления наркотиков и алкоголя на развитие ВЗОМТ (Cochen C.R., Brunham R.C., 1999). Знание факторов риска может быть использовано как полезное дополнительное диагностическое средство для подтверждения или опровержения данных клинической симптоматики.
Воспалительный процесс и его последствия часто необратимо калечат репродуктивную систему женщин. В большинстве случаев ВЗОМТ присутствует сальпингит (Westrom L, Eschenbach D, 1999). Даже незначительный воспалительный процесс может приводить к выраженным функциональным нарушениям, непроходимости маточных труб вследствие их структурной перестройки (Тихомиров А.Л. и соавт., 2003; Терешин А.Т., 2000; Зенина И.Н., 1998).У значительного числа женщин постинфекционное трубное бесплодие может наблюдаться и после бессимптомного сальпингита. Длительная бессимптомная персистенция микроорганизмов при хроническом сальпингите выявляется в 67,2% наблюдений (Кира Е.Ф. и соавт., 1998). По данным отечественных и зарубежных исследователей у каждой третьей женщины после перенесенного ВЗОМТ развиваются обтурационные поражения маточных труб, частота внематочной беременности в 10 раз выше, чем в общей популяции (Узлова Т.В., 2000; Гайдуль К. В., Муконин А.А., 2004; Buchan Н., Vessey М. et al., 1993). Каждый острый эпизод ВЗОМТ в 10 % случаев осложняется бесплодием, тогда как каждый повторный эпизод ВЗОМТ ассоциируются с 4-6-кратным повышением риска необратимого повреждения труб (Hillis S.D., Owens L.M., Marchbanks Р.А., Amsterdam L.F., MacKenzie W.R., 1997; Чернецкая А.И., 1999). Отдаленные последствия ВЗОМТ, среди которых наиболее значимы трубное бесплодие и трубная беременность, широко распространены и очень дорого обходятся современным национальным системам здравоохранения (Gardo S., 1998). Резкое увеличение во всем мире заболеваемости ВЗОМТ за последние два десятилетия позволяет говорить о возникновении "вторичной эпидемии трубного бесплодия и внематочной беременности".
Морфология маточных труб у больных с острым гнойным сальпингитом имеет ряд характерных макроскопических и микроскопических особенностей (Глуховец Б.И., Хмельницкий O.K. 1994; Бродский Г.В., 1995; Сухих Н.В., 2002). При остром гнойном сальпингите фимбрии резко отечные, рыхло склеены между собой. Просвет трубы не имеет обычного расширения. Микроскопически определяется массивная десквамация и некробиотические изменения эпителиальных клеток, которые в зоне воспаления теряют дифференцировку на реснитчатые и безреснитчатые формы. Поврежденный эпителий интенсивно инфильтрирован лимфоцитами и сегментоядерными лейкоцитами. В просвете трубы между расширенными отечными складками слизистой оболочки содержится гнойный экссудат с обилием слущенных эпителиальных клеток. Гиперемия, отек и лейкоцитарная инфильтрация в той или иной мере распространяются на все подлежащие слои стенки трубы и могут быть диффузными при далеко зашедших формах сальпингита. В ранней его стадии лейкоцитарный инфильтрат особенно выражен в слизистой фимбриально-ампулярного отдела трубы (Мавров Г.И., 1996). Альтерация, эпителиального покрова эндосальпинкса сопровождается эрозивными изменениями с наложением фибрина и склеиванием складок слизистой оболочки. Сращения, обнаруживаемые после первого проявления сальпингита, как правило, нежные, мембранозного или тяжистого типа. Степень выраженности структурных преобразований прямо пропорциональна длительности воспалительного процесса и кратности его обострений.
Макроскопические изменения маточных труб при хроническом неспецифическом воспалении проявляются деформацией трубы, наличием изгибов, утолщением, укорочением, уплотнением. Характерен также белесоватый вид слизистой оболочки, иногда инъецированность сосудов, изменения в фимбриях вплоть до полной облитерации и непроходимости воронки трубы, образование гидро - и сактосальпинксов (Хмельницкий О.К 1994; Евсеева М.М., 1997).
При наличии хронического сальпингита морфологически выявляется фолликулярный сальпингит, который развивается в результате множественных сращений между соседними поверхностями складок слизистой трубы, где эпителий пострадал от острой инфекции. Срез трубы напоминает сито: тонкие перегородки разделяют просвет на множество полостей, каждая из которых окружена трубным эпителием. В" строме складок слизистой оболочки и в мышечном слое наблюдается разрастание волокнистой соединительной ткани, При развитии гидросальпинкса стенка маточной трубы истончается и представляет собой коллагеновые пучки, плотно прилежащие друг к другу, выстланные уплощенным однорядным эпителием. Восходящий путь инфицирования является преобладающим в генезе возникновения воспалительного процесса органов малого таза. Такой механизм распространения инфекции связан со снижением резистентности цервикального канала. Контакт полости матки через ампулярные концы труб с брюшной полостью способствует переходу возбудителей инфекции на маточные трубы, яичники, брюшину и кишечник. Хроническому сальпингиту часто сопутствует хронический эндометрит. В воспалительный процесс вовлекается и яичник, который фиксируется, окутывается спайками, что приводит к нарушению овуляции и транспорта яйцеклетки. Кроме того, в яичнике изменяются процессы роста и созревания яйцеклетки, снижается активность ключевых ферментов стероидогенеза и чувствительность к экзогенной стимуляции. В результате развивается бесплодие, повышается риск возникновения трубной беременности (Кулаков В.Иі, 1997). Обострение воспалительного процесса возникает под влиянием таких неспецифических факторов, как переохлаждение, менструация, при ослаблении защитных сил организма или изменении местного иммунного гормонального статуса вследствие внешнего воздействия (роды, внутриматочные вмешательства, аборт, ВМС и пр.).
Клиническая характеристика больных
Результаты общеклинического обследования позволили выявить, что возраст женщин в основной группе варьировал в пределах 18-43 года и в среднем составил 30,5 лет. От 18 до 24 лет было 22 женщины (12,9%), от 24 до 36 лет -125 женщин (73,5%), старше 36 лет - 23 (13,5%). В группе сравнения все женщины были старше 36 лет. Среди женщин с трубным абортом преобладали пациентки в возрасте от 24 до 36 лет (77,6%). Данная возрастная категория преобладала также у женщин с разрывом маточной трубы (57,8%), тогда как пациентки моложе 24 лет и старше 36 лет в целом составили 42,2% (20,0% и 22,2% соответственно). Данные по возрастному составу больных с трубной беременностью представлены на рисунке 3.1. беременности в этой группе явилась функциональная неполноценность маточных труб на фоне инфантилизма или возрастной инволюции.
Изучая социальный состав больных трубной беременностью, мы выяснили, что не работали и являлись домохозяйками 40 (23,50%) женщин основной группы, работали на производстве в качестве разнорабочих 26(15,2%) больных, служащими были 104 (61,1%), в т.ч. в сфере медицинского обслуживания работали 9(5,2%) пациенток.
При сборе анамнеза у 10 женщин основной группы отмечена наркотическая зависимость, в местах лишения свободы ранее находились 2 женщины. При проведении общеклинического обследования у 5 больных с трубным абортом был выявлен сифилис, у 2 - ВИЧ, у 1 - туберкулез легких.
Курящими оказались 92(54,1%) женщины с трубной беременностью и 15,0% - в группе сравнения. Более чем у половины больных с трубной беременностью (89 женщин-52,3%) установлено раннее (до 18 лет) начало половой жизни, причем у больных с трубным абортом таких женщин было 64,8%(81), с разрывом маточной трубы - 17,8%(8). Более 5 половых партнеров выявлено у 50(40,0%) женщин с трубным абортом и 2 женщин (4,4%) с разрывом маточной трубы.
Гинекологические заболевания ранее имели все обследованные женщины с трубной беременностью. По поводу проявлений хронического воспалительного процесса в органах половой системы (хронический болевой синдром, нарушение менструальной функции, вульвовагинит, кольпит) больные в течение многих лет периодически получали противовоспалительное и симптоматическое лечение. Перенесенные ранее воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) отметили 88(51,7%) женщин с трубной беременностью, причем наиболее часто данная патология встречалась у женщин с клиникой трубного аборта - у 72(57,6%). Нарушения менструации в виде гиперменореи и межменструальных маточных кровотечений отметили 78(45,9%) женщин с трубной беременностью, в том числе 59(47,2%) женщин с трубным абортом и 19(42,2%) женщин с разрывом трубы.
Наиболее часто встречающейся гинекологической патологией при трубной беременности являлся цервицит, который отметили 76 (44,7%)женщин, причем оперативные вмешательства на шейке матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерокоагуляция) перенесли 52 женщины (30,5%). У женщин группы сравнения цервицит встречался реже - у 15,0%, оперативные вмешательства на шейке матки отметили 4 женщины (20,0%). При изучении акушерского анамнеза у женщин с трубной беременностью было выявлено, что роды в анамнезе имели 99 (58,2%), причем двух детей всего лишь 39(22,9%).
Данный факт подтверждает не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы внематочной беременности, поскольку немногим менее половины обследованных женщин не реализовали свою репродуктивную функцию. Известно, что полное воспроизводство населения обеспечивается тремя и более родами в семье. Такое количество родов не выявлено ни у одной женщины с трубной беременностью. В группе сравнения рожали все 100% женщин, причем 95,0% женщин имели 2 и более родов.
Обращает на себя внимание большое число абортов в анамнезе как основного способа регуляции рождаемости у женщин с трубной беременностью. Искусственное прерывание беременности было выполнено у 102(60,0%) женщин основной группы, 2 медицинских аборта и более - у 57 (33,5%), у каждой пятой женщины первая беременность закончилась абортом (34 больные -20,0%). На сроках 22 недели беременности по социальным показаниям прерывали беременность 3 женщины, причем двум при этом было произведено кесарево сечение. Следует отметить, что 15 женщин с трубной беременностью поступили в стационар на фоне маточного кровотечения через 4-45 дней после медицинского аборта. Диагноз маточной беременности был поставлен ранее у данных больных ошибочно. В группе сравнения 45,0% женщин в прошлом прибегали к искусственному прерыванию беременности.
Самопроизвольное прерывание беременности наблюдалось ранее у 21 (12,3%) женщины с трубной беременностью и не было отмечено у женщин группы сравнения. Эктопическая беременность в анамнезе отмечена у 26(15,3%) женщин основной группы и чаще встречалась у больных с клиникой трубного аборта (22 женщины -17,6%). У 3-х женщин основной группы данная трубная беременность была 3-ей. беременное гью(%) Бесплодие в анамнезе выявлено у 62 больной трубной беременностью (36,4%). Страдали первичным бесплодием 24 женщины основной группы (14,1%), вторичное бесплодие в анамнезе имели 38 (22,3%). Наибольшую проблему нарушение фертильносте представляло для пациенток 1 клинической группы, так как бесплодие было выявлено у 56 женщин (44,8%). Первичным бесплодием страдали 23 женщины (18,4%) с трубным абортом, тогда как вторичное бесплодие отмечено у 33(26,4%). Характерной особенностью больных 2 группы явился относительно низкий процент бесплодия -13,3%(6 женщин), в том числе первичного -2,2% и вторичного -11,1%.
Результаты диагностики урогенитальнои инфекции в цервикальном канале, маточных трубах и яичниках у больных с трубной беременностью
Микробиологические исследования проводились по трем направлениям: изучение специфической и неспецифической микрофлоры цервикального канала, оценка микробного спектра инфекции маточных труб и яичников. Из нижних отделов половой системы забор материала проводился до операции или в послеоперационном периоде, но в любом случае до назначения антибактериальной терапии и включал в себя комплексную оценку результатов ПЦР- диагностики, методики ПИФ, культуральной диагностики и микроскопии мазков из цервикального канала, окрашенных по Грамму. Микробиологическому исследованию были подвергнуты также маточные трубы. Исходя из данных литературы, свидетельствующих о том, что даже при визуальных признаках воспаления в 63% случаев в аспиратах маточных труб не удается обнаружить микрофлору и принимая во внимание тот факт, что возбудитель может располагаться в толще пораженных тканей, для своего исследования мы использовали биоптаты и соскобы эндосальпинкса маточных труб. Исследования были проведены у 82 женщин, из них у 54 женщин с трубным абортом, у 18 женщин с клиникой разрыва маточной трубы, у 10 женщин группы сравнения, а также у 15 больных с трубной беременностью исследованы биоптаты яичников в связи с наличием кист, чаще лютеиновых или повреждением яичника во время операции.
У женщин группы сравнения специфическая инфекция не была обнаружена ни в одном исследовании. Неспецифическая микрофлора выявлена в содержимом цервикального канала у 2 женщин этой группы и была представлена негемолитическим стрептококком, эпидермальным стафилококком, степень колонизации которых не превышала 10 КОЕ/мл. Характер инфицирования цервикального канала у больных трубной беременностью. При исследовании микрофлоры цервикального канала рост получен у 63(87,5%) женщин с трубной беременностью, в том числе у 48(88,9%) -с трубным абортом, у 15(83,3%) - с разрывом трубы. Основные виды неспецифической микрофлоры цервикального канала у женщин с трубной
Как следует из полученных данных, наиболее часто в цервикальном канале у женщин с трубным абортом вьювлялась кокковая микрофлора - стафилококк, стрептококк, энтерококк. Стафилококки преобладали и у больных с разрывом маточной трубы, но в 27,7% случаев определялась и неспорообразующие анаэробы - бактероиды. Степень колонизации составляла от 105 до 10 КОЕ/мл. Клиническим проявлением инфекции был бактериальный вагиноз, который диагностирован у 37(68,5%) женщин с трубным абортом и у 6(33,3%) женщин с разрывом маточной трубы. В мазке выявлялась обильная полиморфная грамотрицательная и грам-положительная палочковая и кокковая микрофлора, преобладал облигатно-анаэробный компонент, встречались ассоциации нескольких бактериальных видов - Staphyllococcus, Gardnerella vaginalis в количестве 10 КОЕ/мл. Высокая частота выявления бактериального вагиноза косвенно свидетельствовала о длительной персистенции обнаруженной инфекции у большинства больных. У 15 (27,8%) женщин с трубным абортом и у 3(16,7%) женщин с разрывом маточной трубы был диагностирован кольпит, который характеризовался колонизацией пептострептококком 109 КОЕ/мл, Streptococcus, Staphylococcus, Candida albicans, E.coli, Gardnerella vaginalis, причем в 50% в количестве более 107 КОЕ. В мазке выявлялось большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток. В анамнезе у больных отмечалась диспареуния, дизурия, патологические выделения. Кольпит и бактериальный вагиноз имели в основном упорное рецидивирующее течение и, вероятно, поддерживались хроническим цервицитом, который установлен у 94 (75,2%) женщин с трубным абортом и у 20(44,4%) - с разрывом маточной трубы.
Как следует из приведенных данных, у женщин с трубным абортом преобладающей специфической микрофлорой были уреаплазмы -22(40,7%) женщины, хламидийная инфекция обнаружена у 17(31,4%) женщин, вирус герпеса - также у 17 (31,4%) женщин, у 10(18,5%) больных выделялись грибы рода Candida, у 3(5,5%)- трихомонады. У больных 2 группы характер микрофлоры был аналогичным, но частота - другой. Уреаплазмы выделялись с частотой 33,3%, вирус герпеса - в 22,2%, тогда как хламидии в 11,1%, трихомонады не обнаруживались, а кандидозная инфекция выявлена у 3 (16,6%) больных.
Смешанная специфическая микрофлора в цервикальном канале наблюдалась у 20,8%(15) женщин с трубной беременностью, в том числе у 13 (24,1%) женщин с трубным абортом и 2 (11,1%) женщин с разрывом маточной трубы. Наиболее часто встречались хламидийно-уреаплазменные ассоциации (9 женщин). Ассоциации специфической и неспецифической микрофлоры в цервикальном канале были обнаружены у 33(61,1%) женщин с трубным абортом, у 9(50,0%) - с разрывом маточной трубы (рис.3.9). трубный аборт разрыв трубы социации специфической микрофлоры социации специфической и неспецифической микрофлоры
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")
