Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекционная патология репродуктивной системы женщин, в частности, послеродовые инфекционные заболевания относятся к числу важнейших медико-социальных проблем современной медицины (И.Мавров, 1994, В.А.Голубев с соавт., 1996, G.Evaldson et al., 1993, R.Romero et al., 1995). Актуальность обусловлена не только частотой этой патологии (от 5 до 26%), которая не имеет тенденции к снижению, но и их ведущей ролью в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (И.Р.Зак.,Ф.А.Смекуна, 1992, В.И.Кулаков с соавт., 1994, D.Hagen, 1992, Вер Claeson et al., 1995).
В последние годы увеличение частоты оперативных родоразрешений до 10-15% сопровождалось повышением послеродовых инфекционных осложнений, таких, как эндометрит, тромбофлебит, перитонит (Ю.В.Авдеев, 1987, Ф.А.Смекуна с соавт., 1992, L.Hagglund et al., 1992)
Рост послеродовых и послеоперационных инфекционных заболеваний связан также с изменением спектра возбудителей (Б.Л.Гуртовой с соавт., 1981, С.Д.Воропаева., 1991; С.А.Башмакова с соавт., 1995, Ю.В.Цвелев с соавт., 1995, D.Hemzell et al., 1986, R.Trevoux et al., 1994). При этом характер возбудителя, его концентрация в очаге играют ведущую роль в возникновении послеродовых заболеваний, особенно на фоне иммунодефицита, развивающегося в организме родильниц (В.И.Кулаков с соавт., 1984; Н.В.Кощелева с соавт., 1994; R.L.Sweet et al., 1993).
В настоящее время основное место в этиологии послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ПГВЗ) занимают условно-патогенные, в том числе и анаэробные микроорганизмы (А.С. Анкирская с соавт. 1989; М.И. Кузин с соавт., 1995; Ю.В.Цвелев с соавт., 1995, A.R. Prevot et al., 1997). Поэтому нередко встречаются воспалительные заболевания женских половых органов, при которых применение традиционных мпкробиолопіческих исследований не позволяет выявить возбудителя процесса, так как ряд инфекционных агентов не растет на обычных питательных средах. К их числу, наряду с вирусами, микоплазмы и хламидиями, относят и анаэробную инфекцию (Е.ф. Кира, 1990, В.М. Козлова, А.Ф. Пухнер, 1995, Р.Н. Anaeth et al., 1986, R.S. Gibbs et al., 1995).
Рост частоты гнойно-воспалительной инфекции послеродового и послеоперационного периода, изменение ее этнологической структуры
побудили нас изучить роль анаэробной инфекции в возникновении
воспалительных заболеваний пуэрнерия.
Целью настоящей работы явилось изучение клинико-бактсрио-логических особенностей послеродовых эндометритов анаэробной этиоло„гни.и разработка оптимального алгоритма диагностики и терапии.
Задачи исследования.
-
Изучить состав микрофлоры родовых нугей и определить частоту обсемененности половых путей родильниц анаэробной инфекции.
-
Выявить зависимость возникновения послеродовых эндометритов (ПЭ) от качественного состава и количественной обсемененности микроорганизмами влагалища и шейки матки рожениц.
-
Изучить структуру и частоту послеродовых и послеоперационных" гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных анаэробной инфекцией.
-
Оценить эффективность эхоскопии и гистероскопии в диагностике и лечении при послеродовых гнойно-септических осложнениях.
-
Выделить группы риска у беременных женщин по возникновению послеродовых и послеоперационных инфекционных заболеваний, вызванных анаэробной инфекций.
-
Выработать тесты прогнозирования этих осложнений.
-
Выработать алгоритм обследования и терапии послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту
-
С увеличением срока беременности при уменьшении видового состава и количества сапрофитных анаэробов в большинстве случаев возникают послеродовые гнойно-септические заболевания.
-
В современных условиях для послеродовых эндометритов характерна аэробно-анаэробная полимикробная аутомикрофлора, в частности -энтерококки, энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептостреитококки.
-
Эхоскопия является доступным скрининг-методом в диагностике субинволюции и воспаления матки.
-
Гистероскопия является не только незаменимым диагностическим методом, но и эффективным средством терапии.
-
Дня послеродовых эндометритов анаэробной этиологии характерны позднее начало, тяжелое течение и неэффективность тпядмцномно:: медикаментозной терапии.
5 Научная новизна. Комплексное применение микробиологических методов исследования позволило доказать этиологическую роль анаэробных бактерий в развитии послеродовых и послеоперационных инфекционных заболеваний. Впервые изучена обсемененность половых путей родильниц этими возбудителями, их инвазия в кровь, определена роль условно-патогенной, патогенной аэробной, анаэробной и сапрофитной микрофлоры в возникновении послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Изучена дифференциально-диагностическая ценность анамнестических, клинических, микробиологических показателей, составлены прогностические критерии и алгоритм прогнозирования риска возникновения послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.
Изучена структура и частота послеродовых и послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний, обусловленных анаэробной инфекцией. Впервые выделены группы риска у беременных женщин по возникновению послеродовых инфекционных заболеваний, вызванных анаэробными бактериями.
Дана оценка эхоскопических и эндоскопических методов в диапюстике послеродовых эндометритов. Проведена гистероскопическая верификация клинических данных и УЗИ с помощью гистероскопии. Обоснованы современные принципы ведения этих больных.
Научная и практическая значимость работы. Получены новые
данные об этиологической структуре послеродовых и послеоперационных
гнойно-воспалительных заболеваний. Комплексное применение микро
биологических методов исследования позволило доказать роль
анаэробных бактерий в развитии этих осложнений. Методики экспресс-
культуральной диагностики и алгоритм прогнозирования ПГСЗ внедрены
в акушерские стационары. Выделены группы риска у беременных
женщин по возникновению послеродовых инфекционных заболеваний,
вызванных анаэробными бактериями. Обосновано включение в
комплексную терапию . гнойно-воспалительных заболеваний,
послеродовых эндометритов препаратов метронидазолового ряда и клиндамицина с учетом возможности анаэробной этиологии этих осложнений.
Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий, применение которого позволило в 1,5 раза уменьшить частоту послеродовых ГСЗ и показана его эффективность. Разработка новых подходов к лечению послеродовых эндометритов позволила решить
важные задачи реабилитации и сохранения репродуктивной функции у
женщин репродуктивного возраста.
Внедрение результатов в практику. Основные положения работы введены в курс практических занятий по гинекологии студентов V курса и клинических ординаторов Ереванского государственного медицинского университета им. М. Гераци. Результаты проведенного исследования и рационализаторское предложение (за № 12 от 1996 г.) внедрены в повседневную практику работы Центра перинатологии, акушерства и гинекологии МЗ РА, а также А/О "Диагностика".
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 методические рекомендации.
Апробация работы. Материалы дисертации доложены и обсуждены на международной юбилейной конференции, посвященной 20-летию основания центра ПАиГ МЗ РА (Ереван, 1996), на юбилейной научной сессии Ереванского медицинского университета им. Мхитара Гераци (1997).
Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 168 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 200 источников, из которых 97 -иностранных авторов. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 13 рисунками.
