Введение к работе
Актуальность научного исследования, В мире ежегодно у 5%-10% девушек в возрасте от 13 до 17 лет наступает беременность (Радзинский В.Е., 2002, Ehrenfeld N., 1999). В России средний уровень подростковой фертильности составляет 70-90 на 1000 (Радзинский В.Е., 2002). Увеличивается число подростков с незапланированной беременностью (Воробцова ЕА, 1997, Гаврилова Л.В., 1996, Томас Л., 1995, Уварова Е.В., 2001), которая, как правило, у 61,1% из них заканчивается искусственным абортом, у 14,5% -самопроизвольным абортом и у 16,4% - родами (АкопянА.С, 1998).
Искусственное прерывание беременности оказывает неблагоприятное влияние на состояние здоровья женщины, особенно на ее репродуктивную систему (Кулаков В.И., 1995, Линева О.И, 1995, Никифоровский Н.К., 1993). Осложнения во время аборта возникают у подростков практически с такой же частотой, как и у взрослых женщин: - 13% (кровотечение, ДВС-синдром, перфорация матки, разрывы шейки матки). Частота послеабортных осложнении велика и составляет 7,7% - 59,4%. Воспалительные заболевания (цервицит, эндометрит, сальпингоофорит) диагностированы у 5%-17% подростков, полипы хориальной ткани - у 3%. Чаще, чем у взрослых женщин (свыше 30%) проявляются замедленная инволюция матки, нарушение вегетативной нервной системы, нейроэндокринная дисфункция, нарушения менструальной функции (Гуркин Ю.А, 2000).
Есть мнение, что вакуум-аспирация в ранние сроки беременности у подростков приводит к большему числу осложнений по сравнению с женщинами репродуктивного возраста (Горбуля С.С, 2000, Гуркин Ю.А, 1998, КротинП.Н., 1995).
При изучении популяционного состава иммунокомпетентных клеток периферической крови у женщин с физиологически протекающей беременностью был выявлен ряд отличий от показателей здоровых небеременных женщин. По данным Сотниковой Н.Ю. с соавт., 2001, при
неосложненной беременности у жени^}^ ^ЭДйЯШЭДШЙЧ возраста
i-sfcft?
наблюдалась активация нейтрофилов и моноцитов. В работе Sacks G., 1999, показано, что беременность у женщин фертильного возраста сопровождается значительной активацией врожденного иммунитета, что проявляется в увеличении числа моноцитов и нейтрофилов периферической крови, их фагоцитарной активности, содержания активных форм кислорода, продукции цитокинов, активирующих клетки фагоцитарного ряда. Активация А-звена иммунитета при беременности компенсирует супрессию специфических иммунных реакций материнского организма, обеспечивая нормальный уровень противоинфекционной защиты (Маянский А.Н., 1990, МсMaster М.Т., 1993, Norwat В., 1988). Состояние иммунного статуса у юных беременных изучалось при различной патологии (бактериальный вагиноз, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез). Остается практически неосвещенным вопрос об особенностях функциональной активности иммунокомпетентных клеток после прерывания беременности (Сикерина О.В., 2003, Телешова Л.Ф., 1990).
Цель научного исследования: установить оптимальные сроки для проведения хирургического аборта у подростков на основании выявления особенностей реакции иммунной системы, оценки эффективности и безопасности вмешательства.
Задачи исследования.
1. Выяснить особенности медико-социального статуса подростков,
прервавших беременность в первом триместре гестационного периода.
Охарактеризовать параметры иммунного статуса и определить состояние здоровья подростков в разные сроки первого триместра беременности.
Дать сравнительную оценку восстановления иммунологических показателей у девочек-подростков после прерывания беременности в первом триместре в 4-6, 7-8, 9-Ю и 11-12 недель.
Обосновать оптимальный срок прерывания беременности путем вакуум-аспирации в первом триместре у подростков, учитывая особенности восстановления показателей репродуктивного здоровья и иммунного статуса.
Научная новизна исследования. Установлены особенности иммунного статуса у подростков при беременности в первом триместре в виде усиления активации периферических лимфоцитов, сопровождающейся угнетением продукции медиаторов иммунного ответа и готовности лимфоцитов к вступлению в апоптоз.
Показаны различия клинических, морфологических и иммунных параметров при беременности разных сроков в первом триместре у подростков.
Выявлены эффективность, осложнения и их частота, особенности течения и восстановления репродуктивной системы, влияние на иммунный статус хирургического аборта путем вакуум-аспирации, проведенного в разные сроки (4-6,7-8,9-10, 11-12 недель) первого триместра беременности.
Практическая значимость исследования. Предложен способ прогнозирования гематометры после вакуум-аспирации, проведенной в 6-12 недель беременности у подростков по определению относительного содержания CD 1 lb-позитивных лимфоцитов в периферической венозной крови.
Обоснован и внедрен в клиническую практику оптимальный срок (7-8 недель) для прерывания нежелательной беременности путем вакуум-аспирации в первом триместре у подростков.
Положения, выносимые на защиту.
1. Иммунный статус подростков при наступлении беременности имеет
особенности в виде нарушений активации лимфоцитов, угнетения продукции
медиаторов иммунного ответа, снижения реакции фагоцитарного звена
иммунитета и стимуляции гуморального иммунного ответа в конце первого
триместра беременности.
2. Прерывание беременности путем вакуум-аспирации в 7-8 недель является
наиболее безопасным и приемлемым у подростков, оказывающим наименьшее
негативное влияние на состояние иммунной системы в послеабортном периоде.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанный «Способ прогнозирования послеабортных осложнений у подростков» (положительное решение о выдаче патента от 25 марта 2004г на заявку № 2002125969 от
02.10.02) внедрен в практику работы центра планирования семьи и репродукции и гинекологической клиники ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова» МЗ РФ.
Подготовлено пособие для врачей, утвержденное МЗ РФ Протокол №5 от 13.102003. «Методы прерывания нежелательной беременности ранних сроков у подростков». -Иваново, 2003. -15с.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на республиканском семинаре «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2003), на заседании Ивановского областного научного общества акушеров-гинекологов (Иваново, 2002), на конференции молодых ученых (Иваново, 2003) и итоговой научной сессии (Иваново, 2004) ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на &>/&раиюшх машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, четыре главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 166 отечественных и 91 зарубежный источник. Работа иллюстрирована рисунком и 24 таблицами.
