Введение к работе
Актуальность темы. В современной России смертность превышает рождаемость в 1,4 раза, что приводит к неблагоприятной демографической ситуации. Одним из перспективных направлений её изменения в позитивную сторону является внедрение новых технологий в акушерстве (Правдин О.Г., 2002).
Приоритетной задачей в этой области является исследование различных аспектов невынашивания беременности (Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А., Полунина Н.В., Мухина Ю.Г., Гераськина В.П.,Аксельрод СВ., 2002, Сидельникова М.В., 2002, De Poncheville, Marret Н., Perrotin F., 2002). На долю недоношенных детей приходится 60-70% в структуре ранней неонатальной смертности и 65-75% - младенческой смертности. У выживших недоношенных детей впоследствии достаточно часто возникают тяжелые соматические и психоэмоциональные нарушения. В связи с этим проблема невынашивания имеет значение не только с медицинской, но и с социальной позиции (Айламазян Э.К., 2002, On S.T., James S.A., Blackmore Prince С, 2002). По данным экспертов ВОЗ, 15% всех беременностей заканчивается самопроизвольными абортами.
Этиопатогенез невынашивания беременности причины его часто бывают сочетанными.
В последние годы особое значение в структуре причин акушерской патологии уделяется различным нарушениям свёртывающей системы крови (Конычева Е.А., 1995, Praia A., Paesano R., Torcia F., et al., 2002). По современным представлениям, во время беременности создаются условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови.
Большое значение для нормального течения беременности и важную патогенетическую роль в развитии её осложнений играет фактор Виллебран-да. Главной его функцией является регулирование адгезии тромбоцитов к поврежденным стенкам сосудов: он_слу_жит связующим звеном между тромбо-
I РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і
цитами и тромбогеннои поверіностьл^йфицдгвляагся узловым механиз-
- І Т її і ни fff
мом трёх звеньев системы гемостаза - сосудистого, тромбоцитарного, коагу-ляционного (Петрищев Н.Н., 1994).
В эндотелии образуются и секретируются тканевой активатор плазминогена и его ингибитор. Недостаточность выработки и активности тканевого активатора плазминогена обусловливает повышенный риск тромбообразова-ния, а дефицит его ингибитора может привести к геморрагическому синдрому (Баркаган З.С., 1998).
В мировой литературе исследования нарушений в системе гемостаза у беременных с учетом концентрации фактора Виллебранда, активности тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена носят эпизодический характер (Баймурадова СМ., 2002, Мозговая Е.В., Печерина Л.В., Сепиашвили Л.А., 2003, Сепиашвили-Якубова Т.Н., 2003, Khedun S.M.. Naicker Т., Moodley J., 2002). При невынашивании беременности особенности функционального состояния эндотелия сосудов изучены недостаточно полно. Цель исследования. Определить патогенетическое значение нарушений системы гемостаза и состояния эндотелия при привычном невынашивании беременности. Разработать дифференцированный подход к профилактике и лечению невынашивания беременности. Задачи исследования.
Изучить анамнез, определить характер и частоту осложнений беременности и родов у женщин с привычным невынашиванием.
Исследовать состояние системы гемостаза при невынашивании беременности.
Оценить степень выраженности эндотелиальной дисфункции в I триместре у беременных с привычным невынашиванием при помощи оценки содержания в сыворотке крови фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена.
Изучить состояние системы фибринолиза при невынашивании беременности. Провести оценку влияния возможных нарушений состояния эндоте-
лия в I триместре беременности на дальнейшее течение гестационного процесса у женщин с привычным невынашиванием.
Провести гистоморфологическое исследование плацент в группах женщин с угрозой прерывания беременности на ранних сроках беременности и у женщин с нормально протекающей беременностью.
Определить, на примере пентоксифиллина, эффективность применения препаратов улучшающих гемореалогические свойства крови в комплексном лечении женщин при угрозе прерывания беременности.
Научная новизна и значимость работы. Изучены фибринолитическая система крови и состояние эндотелия в I триместре и выявлены их нарушения у беременных с привычным невынашиванием неясной этиологии
Изучены и выявлены нарушения функциональной активности фактора Виллебранда.
Обнаружена взаимосвязь изменения состояния эндотелия сосудов с частотой и клинической картиной угрожающего аборта. Выявлены высокие коррелляционные зависимости между наличием спонтанных самопроизвольных абортов и содержанием тканевого активатора плазминогена в плазме крови, а также умеренные их корреляционные зависимости с активностью фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена I типа.
В результате проведенного исследования разработаны методические подходы к оценке степени повреждения эндотелия сосудов у беременных с невынашиванием, основанные на определении содержания в крови фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена.
Установлено, что в случаях невынашивания беременности при нормальных показателях гемостазиограммы и уменьшении содержания фактора Виллебранда содержание тканевого активатора плазминогена значительно снижается, а ингибитора активатора плазминогена - повышается, что свидетельствует о дисфункции эндотелия сосудов.
Сформулирована и подтверждена концепция о роли нарушений состояния эндотелия при невынашивании беременности в I триместре, а также изменений взаимоотношения между системой гемостаза и эндотелием сосудов при этой патологии. Определены лабораторные критерии оценки специфических изменений системы фибринолиза в случаях невынашивания.
Установлен факт разбалансировки системы гемостаза у беременных с невынашиванием в I триместре. Подтверждена целесообразность включения в комплекс сохраняющей беременность терапии дезагрегантов, исходя из особенностей коагуляционного потенциала и состояния эндотелия сосудов, что имеет важное значение для профилактики последующих геморрагических осложнений как для матери, так и для плода.
Практическая значимость. 1. Разработаны лабораторные критерии риска развития последующих геморрагических осложнений (кровоизлияний в межворсинчатое пространство плаценты) при невынашивании беременности.
Определены количественные значения содержания фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена в I гриместре беременности при привычном невынашивании.
Показана целесообразность использования лабораторных методов определения фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена, а также соотношения тканевого активатора плазминогена/ингибитора активатора плазминогена в комплексе обследования беременных с привычным невынашиванием.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. У беременных с привычным невынашиванием неясной этиологии в I триместре выявлены нарушения фибринолитической системы крови, которые проявляются в отсутствии однонаправленных изменений в системах свертывания крови и фибринолиза, гиперкоагуляции, активации тромбоцитарного звена гемостаза, угнетении фибринолиза за счет замедления фибринолитической активности крови и удлинения времени лизиса эуглобулиновой фракции.
При привычном невынашивании, сопровождающимся нарушением в системе гемостаза, увеличивается частота осложнений беременности (плацентарная недостаточность, гестоз, анемия беременных, пиелонефрит беременных) и родов (преждевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовой деятельности, угрожающая гипоксия плода).
Наибольшее диагностическое значение для определения функционального состояния эндотелия сосудов имеет уменьшение соотношения тканевого активатора плазминогена и его ингибитора в крови у беременных с привычным невынашиванием.
Апробация, внедрение и личный вклад автора. Материалы диссертации доложены на научной конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (СПб, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 65-летию родильного дома № 9 (СПб, 2003). По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.
Клинические наблюдения проводились в городском центре «Профилактика и лечение невынашивания беременности» (заведующая - к.м.н. Т.А.Плужникова). Определение содержания фактора Виллебранда, тканевого активатора плазминогена и ингибитора активатора плазминогена произведены самостоятельно на базе клинической лаборатории Центральной МСЧ № 122, консультативная помощь оказывалась к.м.н. Л.В.Васиной. Использованы данные гемостазиограмм городского акушерского гематологического центра Санкт-Петербурга (заведующая - к.м.н. Г.А.Красовская). Все клинические исследования, обработка результатов и их анализ проведены автором лично.
Результаты работы внедрены в клиническую практику городского центра «Профилактика и лечение невынашивания беременности», клиники акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных данных, об-
g суждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Диссертация изложена на 161 странице, содержит 15 таблиц, 6 рисунков. Список литературы содержит 216 источников, из них 141 отечественных и 75 иностранных.
