Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности является гипоксия плода, развивающаяся вследствие фетоплацентарной недостаточности (ФПН), которая сопровождает практически все осложнения беременности, реализуясь на молекулярном, клеточном, тканевом и органном уровнях (Серов В.Н., 2002; Радзинский В.Е., 2004; Сидорова И.С., 2005).
Перинатальные аспекты плацентарной недостаточности и связанной с ней хронической гипоксии плода остаются актуальными до настоящего времени в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидностью с детства при этой патологии (Барашнев Ю.И. и соавт., 2004; Allen V.M., и со- авт., 2005; Grivell RM, Wong L, Bhatia V, 2009; ACOG, 2009). Особое значение эта проблема приобретает в клинике привычного невынашивания беременности, поскольку даже рожденные в срок новорожденные представляют группу риска по реализации различных по степени тяжести неврологических отклонений (Сидельникова В.М., 2003). Согласно исследованиям Т.И. Водо- лазской (1994), хроническая гипоксия плода при привычном невынашивании беременности имеет место в 48% случаев, что связано с нарушением, в первую очередь, кислородно-транспортной функции плаценты. Вследствие хронической гипоксии происходит задержка созревания основных структур головного мозга плода, обуславливающая развитие в 60-90% случаев различных постнатальных неврологических отклонений, варьирующих от функциональных расстройств ЦНС до тяжелых нарушений психического развития. В связи с этим определение объективных маркеров, отражающих состояние плода, обнаружение признаков угрозы его повреждения является очень важным для прогноза развития неврологических отклонений.
В настоящее время вместо ранее известного термина «хроническая гипоксия плода» в литературе общепринятым является термин «дистресс плода», под которым подразумевается, в первую очередь, снижение его оксиге- нации.
Существующие в настоящее время разносторонние диагностические подходы в оценке состояния плода не всегда объективны, в ряде случаев оказываются ложноположительными, вынуждая акушеров к экстренному (чаще оперативному) родоразрешению.
Объективным критерием информативности и прогностической значимости диагностических антенатальных тестов является ретроспективная оценка раннего неонатального периода и психосоматического развития детей первого года жизни. Так, по данным З.С. Ходжаевой и соавт. (2002), при изучении катамнеза детей, перенесших хроническую гипоксию (дистресс) в антенатальном периоде отмечались отклонения неврологического и физического статуса, более выраженные в группе детей, длительно испытывающих дистресс, и в связи с этим подвергшихся продолжительному лечению в антенатальном периоде в связи с нарушением состояния по данным антенатальной кардиотокографии (ПСП=2,1-3,0).
Согласно, литературным данным (Водолазская Т.И., 1999; Пасхина Н.В., 2004; Пустотина О.А., 2006 и др.), определение некоторых показателей (АФП, продукты деструкции тканей и др.) в пуповинной крови плода сразу после рождения плода является прогностическим критерием в плане развития неонатальных осложнений. Однако эти маркеры изучались в основном при внутриутробном инфицировании плода. Дискуссионным также является вопрос о сроках и методах родоразрешения при хроническом дистрессе плода.
В связи с изложенным, исследование биохимических маркеров состояния плода и новорожденного (скрининг продуктов деструкции тканей в пу- повинной крови (ТБК-ап, ЛДГ/ ГБДГ), АФП, кортизол, в-ХГЧ, КОС) в совокупности с функциональными методами исследования (УЗИ, антенатальная КТГ, допплерометрия) с последующей сравнительной и корелляционной оценкой значимости использованных лабораторно-функциональных тестов и изучением катамнеза детей первого года жизни позволят определить критерии различной степени тяжести дистресса плода и, соответственно, оптимальную акушерскую тактику.
Цель исследования: Оптимизация акушерской тактики при дистрессе плода различной степени выраженности на основании изучения морфофунк- ционального состояния фетоплацентарной системы и развития детей первого года жизни у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ течения и исхода беременности, состояния здоровья детей, перенесших хронический дистресс в антенатальном периоде.
-
Провести проспективный анализ течения и исхода беременности в зависимости от степени выраженности дистресса плода у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе.
-
Исследовать и определить наиболее значимые биохимические и гормональные показатели периферической крови беременных перед родо- разрешением и в пуповинной крови новорожденных.
-
Представить морфологическую характеристику плаценты при хроническом дистрессе плода различной степени выраженности.
-
Изучить особенности течения раннего неонатального периода и первого года жизни детей в зависимости от степени выраженности перенесенного дистресса во внутриутробном периоде.
-
Провести корреляционный анализ результатов клинико-лабораторного обследования и определить оптимальную продолжительность консервативных мероприятий при хроническом дистрессе плода различной степени выраженности.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение ФПС при хроническом дистрессе плода у женщин с ПНБ в анамнезе. Наряду с общепринятыми методами (УЗИ, УЗ-допплерометрия, КТГ плода) проведено исследование биохимических и гормональных параметров ФПС с последующим корреляционным
анализом изученных показателей в зависимости от степени тяжести хронического дистресса и длительности его течения. Результаты проанализированных показателей свидетельствуют о том, что маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол а также P2- МГ - в периферической крови беременной и в пуповинной крови. В процессе исследования выявлена обратная корреляционная связь между массой плаценты, массой плода и длительностью внутриутробного страдания плода. Проведенная оценка морфофунк- ционального состояния плаценты в сопоставлении с особенностями течения беременности, исходом родов, клиникой раннего неонатального периода и характеристикой развития детей первого года жизни способствовала выявлению резервных возможностей ФПС во время беременности и в известной степени - прогнозированию постнатального развития детей, перенесших хронический дистресс в антенатальном периоде.
Практическая значимость: анализ результатов исследования биохимических и гормональных показателей в периферической крови беременной перед оперативным родоразрешением и в пуповинной крови показал, что маркерами дистресса плода являются АФП, ТБК-ап, кортизол, а также P2- МГ. Кроме того, выявленные корреляционные связи свидетельствуют о прогностически более значимой оценке состояния новорожденного на 5 -й минуте. Корреляционные связи между биохимическими и гормональными параметрами, состоянием плода и новорожденного, массой плаценты, катам- нестические данные указывают на более выраженное напряжение функционального состояния ФПС и целесообразность сокращения сроков консервативной терапии в группе беременных с пограничными значениями ПСП (2.13.0) до 5 дней при сроке беременности >37 нед.
Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Особенностями течения беременности при хроническом дистрессе плода являются: угроза прерывания ранней беременности с образованием ре- трохориальных гематом, транзиторные нарушения в системе гемостаза в виде хронической формы синдрома ДВС, а также отсутствие выраженных эхо- графических признаков плацентарной недостаточности (ЗВУР, снижение ИАЖ, структурные изменения плаценты).
-
-
При хроническом дистрессе плода отмечается повышение ТБК-ап, АФП, Р2-МГ и снижение кортизола в периферической крови беременной перед оперативным родоразрешением, более выраженные при пограничных значениях показателя состояния плода (от 2.1 до 3.0).
-
У детей, перенесших длительную (16,2±1,5 дней) внутриутробную гипоксию (ПСП 2,1-3,0) в 85,4% случаев отмечается затрудненная адаптация после рождения, в 90,3% - вегето-висцеральная дисфункция и другие отклонения в развитии в течение >12 мес. жизни, требующие усиленного мониторинга и врачебного контроля.
-
Результаты комплексного исследования ФПС и особенности развития детей первого года жизни свидетельствуют о нецелесообразности пролонгирования беременности > 37нед при ПСП 2,1-3,0 и сокращении продолжительности консервативных мероприятий до 5 дней.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании межклинической конференции (28.12.10) и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (21.02.11), а также на отечественных и зарубежных конгрессах.
Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-го акушерского отделения патологии беременности и научно- поликлинического отделения Федерального государственного учреждения «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравосоцразвития России. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Структура и объем диссертации
Похожие диссертации на СОСТОЯНИЕ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТРЕССЕ ПЛОДА У ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ В АНАМНЕЗЕ
-
