Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кесарево сечение и синдром «оперированной матки»: клинические и теоретические аспекты (литературный обзор) 12
1.1. Современное состояние проблемы рубца на матке после операции кесарево сечение 12
1.2. Новые технологические подходы- в решении проблемы оперированной матки 20
1.3. Механизмы и роль коллагена в регуляции регенераторных процессов. Клинико-экспериментальные аспекты использования полимерных биологических материалов на основе коллагена 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1 .Общая характеристика клинических исследований 44
2.2. Характеристика экспериментальных исследований 48
2.3. Морфологические методы исследования 54
2.4. Инструментальные методы исследования 55
2.5. Биохимические методы исследования 55
2.6. Иммунологические методы исследования 57
2.7. Культуральные методы исследования 58
2.8. Методы статистической обработки полученных результатов 58
Глава 3. Результаты анализа состояния репродуктивного здоровья женщин, перенесших операцию кесарева сечения 60
Глава 4. Комплексная оценка репаративных процессов в области разреза матки после кесарева сечения 72
Глава 5. Результаты экспериментального исследования влияния полимерных материалов на основе коллагена на репаративную регенерацию раны послеродовой матки и антиадгезивных эффектов гиалуроната цинка 85
5.1. Экспериментальная модель, создающая условия для формирования неполноценного рубца на матке 85
5.2. Результаты прямого действия полимерных препаратов Комбутек-2 и Куриозин на культуры фибробластов и эндотелиальных клеток 99
5.3. Течение регенераторных процессов и реакция тканей матки, органов брюшной полости в эксперименте при использовании коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 и гиалуроната цинка 104
Глава 6. Обсуждение полученных результатов исследования 126
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Литература 158
Приложение
- Новые технологические подходы- в решении проблемы оперированной матки
- Результаты анализа состояния репродуктивного здоровья женщин, перенесших операцию кесарева сечения
- Экспериментальная модель, создающая условия для формирования неполноценного рубца на матке
- Течение регенераторных процессов и реакция тканей матки, органов брюшной полости в эксперименте при использовании коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 и гиалуроната цинка
Введение к работе
Актуальность темы. Наступившая в акушерстве ультрахирургическая эра привела к серьезной общепатологической проблеме - адаптации оперированной матки к новым морфофункциональным условиям взаимодействия в пределах репродуктивной системы и организма в целом (Сгруков А И., Серов В.В., Саркисова Д.С., 1999; Стрижаков А.Н., 2002; Краснопольский В.И, 2003; Lindner J., 1997). Данная проблема вышла за пределы оперативного акушерства в связи с тем, что ведет к росту гинекологической и акушерской патологии, а также в связи с актуальностью вопроса консервативного родоразрешения у женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения (Кулаков В.И., 2002; Родкина Р.А., Целкович Л.С, 2003; Линева О.И., 2004; Cecatti J.G., 1999) Из-за сложившейся ситуации возникает необходимость контроля и регуляции репаративных процессов матки в раннем послеоперационном периоде (СавельеваГ.М., 2001; Мельников ВА., 2002; Кудрявцева Л.И., 2003; Schimidt К., 2000). Свою роль в решении существующих проблем могут сыграть современные клеточные (подсадка культур миосателлитоцигов, фибробластов) и тканевые технологии, в том числе полимерные материалы биологического происхождения (Мяделец О.Д., 2002; Волова Л.Т., Российская В.В., КолсановА.В., 2004; Pierce Р., 2002).
На наш взгляд, одним из путей оптимизации репаративной регенерации рубца на матке и профилактики внутрибрюшных спаек может быть использование современных коллагенсодержащих материалов, которые хорошо зарекомевдовали себя в хирургии и комбустиологии, не вызывают аллергических реакций и способствуют оптимальной регенерации соединительной и мышечной тканей, и интраоперационное применение новых препаратов, обладающих антиадгезивным действием.
Таким образом, среди множества проблем акушерства и гинекологии остаются весьма актуальными вопросы о последствиях оперативных вмешательств на матке и о путях их профилактики и лечения, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Экспериментальное и клиническое обоснование новых способов направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек, отвечающих современным задачам оперативного акушерства В нашей работе были поставлены следующие задачи.
Провести ретроспективный анализ частоты операции «кесарево сечение» и определить место «рубца на матке» в структуре показаний к данной операции за последние 15 лет.
Выяснить состояние репродуктивного здоровья у женщин, родоразрешенных абдоминальным способом, с учетом количества операций кесарева сечения в анамнезе, техники операции и вида
шовного материала
Разработать оптимальные оценочные критерии комплексного контроля и прогнозирования репаративной регенерации раны матки после кесарева сечения при неосложненном течении послеоперационного периода
Создать экспериментальную модель для изучения регенераторных процессов в послеродовой матке и обосновать ее практическое значение.
5. Изучить течение раневого процесса в послеродовой матке в условиях экспериментальной
ишемии и оценить эффективность коллагенсодержащего препарата Комбугек-2 при его
использовании для направленного контроля репаративной регенерации.
6 Разработать способ профилактики послеоперационных спаек посредством использования
лекарственного средства Куриозин
Научная новизна работы. В результате исследования впервые доказана
целесообразность направленного контроля репаративной регенерации раны послеродовой
матки консервативными способами Впервые изучена тканевая реакция раны послеродовой
матки в условиях экспериментальной ишемии, как фактора формирования неполноценного
рубца, на коллагеновый препарат с использованием комплекса морфологических,
морфометрических, цитологических, иммунолюминесцентных, иммуноферментных,
биохимических методов, а также выявлены количественные отличия и разнонаправленность
гемоциркулягорных, цитологических и биохимических показателей при оценке течения
репаративных процессов в матке после кесарева сечения при различных способах ее ушивания
и шовном материале. Полученные в ходе эксперимента данные подтвердили предполагаемые
антиадгезивные свойства гиалуронага цинка, отсутствие его токсичности, тормозящее влияние
на фибробласты и умеренное стимулирующее действие на эндотелий сосудов Создана
максимально приближенная к клиническим условиям модель экспериментальной ишемии
послеродовой матки для углубленного изучения механизмов течения раневого процесса и
различных способов воздействия на репаративную регенерацию.
Научно-практическая значимость. В настоящей работе на основании комплексной
оценки эффективности репаративных процессов в области разреза матки после кесарева
сечения разработаны информативные оценочные критерии качества заживления раны при
неосложненном течении послеоперационного периода в первые критические 10 суток.
Доказано, что сокращение воспалительной фазы раневого процесса, выражающееся быстрым
купированием альтеративно-экссудативных процессов, и переход в фазу активной регенерации
при использовании препарата Комбугек-2 создаёт с ранних сроков оптимальные условия для
формирования полноценного рубца и его «мускулинизации» Установлена высокая
противоспаечная эффективность препарата Куриозин Апробированные в эксперименте новые
консервативные способы направленного контроля репаративной регенерации и профилактики
послеоперационных спаек с использованием полимерных препаратов Комбугек-2 и Куриозин могут быть рекомендованы для применения при операции кесарево сечение, что позволит снизить частоту нарушений репродуктивного здоровья и улучшить качество жизни женщин. Положения, выносимые на защиту.
Рост оперативных вмешательств на матке во время беременности ведет к серьезным нарушениям репродуктивного здоровья и снижению качества жизни женщин.
Особенности заживления послеоперационной раны матки при неосложненном послеоперационном периоде не характеризуются клиническими симптомами. Более информативными являются параклинические критерии комплексного контроля и прогнозирования формирования рубца в первые критические 10 суток.
Экспериментальная ишемия послеродовой матки может служить моделью для изучения консервативных способов воздействия на репаративные процессы в матке.
Разработанные способы направленного контроля репаративной регенерации послеродовой матки и профилактики послеоперационных спаек в экспериментальных условиях с применением полимерных препаратов Комбугек-2 и Куриозин могут рекомендоваться для более широкого использованием в клинической практике.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на II Всероссийском симпозиуме с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии» (Самара, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2004); на научных совещаниях сотрудников ЦНИЛ СамГМУ в 2000-2003 гг.; на межвузовской конференции молодых ученых с международным участием «Аспирантские чтения - 2002, 2003» (Самара, 2002, 2003); на городской клинической конференции врачей ГКБ №2 им. НА. Семашко, женских консультаций (Самара, 2004); на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2,, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры общей хирургии с циклом оперативной хирургии, патологической анатомии, ЦНИЛ СамГМУ, коллективов ГКБ №2 им НА. Семашко и областного кардиологического диспансера в 2004 году
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 8 в центральной печати. Получены удостоверения и внедрены 4 рационализаторских предложения (№440.-№441, №442. №443). Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику родильного отделения ГКБ №2 им. Н А. Семашко, научно-исследовательскую работу ЦНИЛ СамГМУ. программ} обучения на кафедре акушерстве и гинекологии № 1 СамГМУ.
Объем и структура. Работа выполнена на 180 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 73 зарубежных, содержит 23 таблицы, 21 рисунок, в том числе 10 фотографий.
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ СамГМУ и Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и МЗ РФ на 2001-2004 годы.
Новые технологические подходы- в решении проблемы оперированной матки
Развитие кесарева сечения как родоразрешающей операции началось со второй половины 17 века после первых научных описаний показаний и хирургической техники данной операции. Начальные этапы эволюции кесарева сечения характеризовались сменой периодов повышенного интереса и полного разочарования, бесчисленными спорами о его безопасности, этичности и гуманности. Данное положение определялось крайне высокой частотой неблагоприятных исходов, которые в большинстве наблюдений были обусловлены расхождением раны матки и перитонитом. Введение антисептики, давшее так много во всех областях хирургии, при выполнении кесарева сечения не принесло ожидаемого успеха. Процент материнской смертности продолжал оставаться почти на том же уровне, что и в доантисептический период (37, 168). В этот период операция Порро-Рейна, по сути являясь калечащей, позволяла снизить материнскую летальность при оперативном родоразрешении. Переворот в истории операции кесарева сечения во второй половине 19 века совершили F. Kehrer и М. Sanger, которые, разработав технику послойного ушивания раны матки, добились значительного снижения частоты послеоперационных осложнений, что позволило вернуть в акушерство кесарево сечение с сохранением репродуктивных органов. С этого времени начался современный этап развития операции кесарева сечения, которое в настоящее время стало одним из наиболее частых хирургических вмешательств в акушерстве (27, 156). Однако возрастание частоты оперативного родоразрешения в последние годы опять привело к увеличению числа послеоперационных инфекционных осложнений (14, 144). При этом вновь сложилась ситуация, подобная описанной выше: несмотря на бурные успехи антибиотикотерапии, практически не наблюдается снижения инфекционной заболеваемости после оперативного родоразрешения (8, 148). В связи с этим поиск путей совершенствования техники операции кесарева сечения остаётся актуальной проблемой современного акушерства.
Хирургическая техника операции кесарева сечения может быть разделена на следующие этапы: лапаротомия, разрез матки, извлечение плода, ушивание матки и передней брюшной стенки. Анализ литературы свидетельствует о том, что в последние годы техника лапаротомии при кесаревом сечении развивается по пути уменьшения её травматизма для матери и сокращения времени выполнения (176). Параллельно с усовершенствованием шовного материала прослеживается отчетливая тенденция к уменьшению количества и более широкому применению техники непрерывного наложения шва на рану матки (69). Как свидетельствуют результаты экспериментальных и клинических исследований, зашивание брюшины не является обязательным этапом кесарева сечения, а скорее увеличивает травматичность операции (9, 201).
История оперативного родоразрешения показывает, что крупные успехи в области кесарева сечения были достигнуты не столько за счет устранения инфекции и применения антисептики, а главным образом благодаря совершенствованию хирургической техники, которая обеспечивает восстановление нормального функционирования поврежденных тканей (6, 186). Данные современной литературы свидетельствуют о том, что последовательное снижение травматичное всех этапов операции кесарева сечения в настоящее время представляет реальный резерв снижения частоты послеоперационных осложнений и ранний управляемый контроль процессов заживления раны на матке - один из путей профилактики синдрома «оперированной матки» (169).
Развитие хирургии и оперативного акушерства и гинекологии всегда связано с успехами смежных наук и характеризуется интенсивным поиском новых материалов, способствующих лучшему соединению и заживлению тканей, активизирующих процессы репаративной регенерации, обладающих гемостатическими и противовоспалительными свойствами. Использование полимеров открывает большие возможности в этом направлении (45, 194).
Практическому применению полішерньїх материалов в хирургической практике предшествовали многочисленные экспериментальные работы по изучению свойств этих материалов в организме. В настоящее время хирурги располагают большим числом клинических наблюдений и отдаленных результатов применения полимеров в восстановительной хирургии (45, 209).
Полимерные материалы представляют собой высокомолекулярные соединения и могут быть природными (белки, углеводы, натуральный каучук и др.) и синтетическими (полиэтилен, капрон, полипропилен, клей и др.). Первое упоминание об использовании синтетических полимерных изделий при гинекологических операциях появилось около 30 лет назад, когда во время операции консервативной миомэктомии была применена лавсановая сетка для укрепления механической прочности стенки матки. В дальнейшем была разработана методика замещения дефектов стенки матки и влагалища полипропиленовой сеткой, затем разработаны операции при выпадениях матки, шеечно-влагалищных свищах и атрезиях цервикального канала с примененим капроновой сетки и тефлона (38, 46). Однако широкого распространения эти методы не получили из-за несовершенства применяемых полимерных материалов. В последнее десятилетие значительно расширился ассортимент последних, появились более совершенные высокомолекулярные соединения, и начался новый период применения полимеров в оперативной гинекологии (45, 204). К числу наиболее распространенных полимерных материалов, используемых в оперативной гинекологии, можно отнести медицинские клеи, коллагеновые препараты, водонабухающие полимеры в виде дренирующих сорбентов, гидрофильный клей, силиконовые изделия, синтетический шовный материал (20,23).
В отделении оперативной гинекологии НЦ АГ и П МЗ РФ нашли применение следующие полимерные материалы: медицинский цианакрилатный клей МК - 7, комбутек - 2, гелевин, гидрогель, силиконовые дренажи, викрил и дексон (9, 26, 214). Преимуществом использования медицинского клея МК - 7 в оперативной гинекологии являются: 1) облегчение проведения операций, 2) уменьшение операционной кровопотери, 3) сокращение продолжительности операции, 4) улучшение результатов хирургического лечения. Однако не получило широкого распространения применение биосовместимых пленок с лекарственными наполнителями и цианакрилатного клея МК - 7 М с целью укрепления шва на матке и профилактики его несостоятельности после кесарева сечения.
В последнее время получает распространение сульфакрилатный медицинский клей, результаты использования которого также положительные. Этот вид клея обладает способностью к более быстрой полимеризации и возможностью полимеризоваться в более влажной среде, чем клей МК - 7 (9, 151).
Сейчас большое внимание уделяется рассасывающимся полимерным материалам, которые выполняя функцию временного направляющего каркаса для регенерации, замещались бы постепенно собственными тканями организма. Таким полимером на основе коллагена является Комбутек - 2. Он представляет собой реконструированный коллаген с небольшими добавками лекарственных антисептических, дубящих и других веществ. При этом в литературе отсутствуют как клинические, так и экспериментальные данные об использовании материалов такого типа при кесаревом сечении. Современная история кесарева сечения тесно связана с разработкой техники послойного зашивания раны матки. В связи с широким распространением операции поперечным разрезом в нижнем сегменте матки последние методики наложения швов на рану разрабатывались применительно к этому варианту кесарева сечения (106, 178).
Совершенствование техники зашивания матки отдельными швами привело в последние годы к разработке ряда оригинальных методик, при которых сохраняется принцип двухэтапности шва. Для этого используют определенную схему наложения отдельных швов, последовательно обеспечивающих коапта-цию нижнего и верхнего отделов раны одной нитью (2, 200).
Анализ данных современной литературы показывает, что в настоящее время более популярным становится зашивание матки при кесаревом сечении в один слой. Основанием к применению однослойной техники шва на матке является факт, что частое наложение швов создает область тканевой гипоксии с расстройством функции клеток миометрия, что мешает течению репаративных процессов и способствует развитию инфекции (45, 106). В связи с этим ряд авторов рекомендуют зашивать рану после кесарева сечения однорядными мышечно-мышечными (16, 192) или мышечно-слизистыми швами с использованием синтетических нитей (212).
Результаты анализа состояния репродуктивного здоровья женщин, перенесших операцию кесарева сечения
Последняя четверть двадцатого века ознаменована «хирургической эрой» в современном акушерстве, и многие зарубежные и отечественные авторы называют его «агрессивным». Эта «агрессия» обусловлена ростом частоты операции кесарева сечения в 5-8 раз (с 3,5% до 20-30%).
С началом ультрахирургического направления в современном акушерстве и особенно с 1965 по 1989 годы, когда были не только расширены показания к этой операции, но и введены новые (в основном со стороны плода), никто и не предполагал, как остро встанут перед акушер-гинекологами и врачами других специальностей новые проблемы: ведение беременности и родов после оперативного родоразрешения и разнообразие серьезных гинекологических, эндокринологических и психосексуальных последствий для здоровья современной женщины, перенесшей эту операцию.
Все вышеизложенное послужило основанием разобраться, как в этой, порой необоснованной, ультрахирургической тактике, так и оценить акушерские и гинекологические последствия оперативного родоразрешения женщин, которые перенесли повторную операцию при полноценном рубце на матке после первого кесарева сечения (100 случаев), и в группе женщин (400 случаев) репродуктивного возраста, перенесших одну операцию кесарева сечения с ушиванием матки как кетгутом, так и современным шовным материалом (подобного анализа в отечественной и зарубежной литературе мы не встретили).
Мы проследили увеличение частоты кесарева сечения за последние 15 лет (1989-2003 гг) по родильному отделению городской клинической больницы им. Н.А. Семашко г. Самары, акушерско-гинекологическое подразделение которой уже 50 лет является учебно-методической и лечебной базой кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Самарского государственного медицинского университета. До 1989 года частота кесарева сечения составляла 5,5-6,5%, с увеличением за последние 10-15 лет в 4 раза, составляя почти 26% в 1997 году (таблица 5).
Анализ англоязычной и немецкой литературы (169, 208) показал, что мы поменялись акушерской ситуацией по этой проблеме с Европой, Англией, США, в которых на сегодняшний день частота кесарева сечения, обеспечивающего снижение перинатальной смертности не превышает 8-12%, тогда как в середине 80-х годов достигала от 16% до 35% (Nielsen Т.Е., 1986; KiwanuraA., 1989).
Анализ данных таблицы 5 показывает, что в структуре показаний к кесареву сечению рубец на матке занимал первое место в конце 80-х годов и первой половине 90-х годов (1990 — 1994 гг), сместившись в конце 90-х годов на 2-3 место после аномалий родовой деятельности и тяжелых гестозов.
В коллекторе акушерской патологии - Областном Перинатальном Центре (областная клиническая больница им. М.И. Калинина), являющимся также учебно-методической и лечебной базой кафедры, - удельный вес «рубца на матке», как показания к операции, колеблется от 15 до 20%. Это значит, что каждая 5-6 пациентка, которой произведена операция кесарево сечение, имела рубец на матке.
Проводя ретроспективный клинико-статистический анализ операций с 1989 по 1994 годы, которые произведены по поводу несостоятельности рубца на матке, мы выявили, что из 93 пациенток, оперированных с этим диагнозом, интраоперационно диагноз подтвердился только у 60 (64,5%), тогда как иные 33 женщины (35,5%) могли бы попытаться рожать через естественные родовые пути, не имея сколько-нибудь серьезных осложнений беременности. В то же время 195 женщин (49,8%) из 391, прооперированных за этот промежуток времени, имели полноценный рубец на матке. Из них у 13 (6,7%) было тазовое предлежание плода, у 9 (4,6%) - крупный плод, у 6 (3,1%) - частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и у 4 (2,1%) -неправильное положение плода, что оправдывает эту операцию при наличии рубца на матке. Тогда как в 108 (55,4%) наблюдениях операция произведена при наличии экстрагенитальной патологии, не являющейся прямым показанием к операции кесарево сечение. В 22 наблюдениях операция выполнена или при дородовом излитии околоплодных вод, когда даже не было попыток оценить состояние естественных родовых путей, или при готовности организма к родам при наличии соответствия размеров таза матери и размеров плода. Нами проведен анализ состояния репродуктивного здоровья у 100 пациенток, которые не имели, на наш взгляд, явных показаний для повторного кесарева сечения в 1989 - 1994 годы при выявленной интраоперационной полноценности рубца на матке (подтвержденной морфологически). Их средний возраст составил 37,8±1,5 года. Всем им первое кесарево сечение было произведено по преходящим показаниям: патология плаценты (предлежание и низкая плацентация), отслойка нормально расположенной плаценты, длительно текущий гестоз второй половины беременности, крупный плод, нарушение сократительной деятельности матки без эффекта от коррекции, хроническая гипоксия плода.
Наиболее распространенной жалобой этих женщин через 10-15 лет после операции был болевой синдром - 62 (62%) наблюдения. Причем у 27 (27%) боли внизу живота иррадиировали в послеоперационный рубец и были связаны: с появлением ретродевиации — у 16 (16%) и смещением матки резко в сторону - у 11 (11%). А у 33 (33% ) женщин клиническими и инструментальными методами были выявлены различные формы генитального и экстра-генитального эндометриоза.
Боли изменили сексуальную функцию, снизили половое чувство, привели к диспареунии, а у 29 (29 %) привели к отсутствию оргазма. Причем у всех этих пациенток матка была подпаяна к передней брюшной стенке.
Нарушения менструальной функции наблюдались в 50 (50%) случаях. Гиперполименорея - у 19 (19 %), альгодисменорея - у 22 (22 %), опсо- и аменорея - у 9 (9 %).
Данные о гинекологических последствиях у 100 пациенток, оперированных с полноценным рубцом на матке (заключение о полноценности рубца сделано на основании клинических интраоперационных и морфологических данных) 10-15 лет назад, представлены в таблице 6. Особое внимание нами было обращено на пациенток, у которых в послеоперационном периоде и в позднем пуэрперии были гнойно-воспалительные заболевания гениталий на фоне интраоперационной кровопотери, превышающей физиологическую, и исходной анемии (НЬ 100 г/л).
У 18 из 100 женщин развился нейроэндокринный послеродовый синдром с нарушением жирового обмена, альгодисменореей, аменореей, а также вторичным поликистозом яичников. У 8 из них наступило вторичное бесплодие. Индекс массы тела (индекс Вгеу С.А., 1981) у них колебался от 29 до 41 и составил в среднем 36,5.
Экспериментальная модель, создающая условия для формирования неполноценного рубца на матке
Учитывая сложность изучения регенераторных процессов в организме человека в силу особенностей нейроэндокринной регуляции, метаболизма, иммунной реактивности, необходимости в дальнейшем апробирования новых способов контроля репаративной регенерации для клинической практики, было решено создать модель экспериментальных условий формирования неполноценного рубца на послеродовой матке для более полного рассмотрения и выявления характеристик изучаемого процесса. При этом нами учитывалась невозможность абсолютно полного переноса полученных данных с модели на человека. Для выполнения поставленной задачи были решены два вопроса: выбор животных и способ создания модели.
В качестве объекта экспериментального исследования была выбрана послеродовая матка белых лабораторных крыс в связи с рядом особенностей.
В процессе филогенеза у млекопитающих сформировались различные типы плацентарной связи. У коров, овец, коз ворсинки хориона разрушают своими ферментами эпителий карункулов и погружаются в соединительную ткань матки. Такой тип связи плодовой и материнской частей плаценты называют десмохориальным. Однако, многие ученые считают, что у овец не существует какого-либо одного типа связи плацент, так как в течении эмбриогенеза гистоструктура плаценты неоднократно меняется. В течении беременности у овец последовательно функционируют и сменяются почти все известные типы плацент млекопитающих.
У свиней, лошадей, верблюдов ворсины хориона, погружаясь в крипты слизистой оболочки матки, не нарушают целости ее эпителия. При таком типе связи плаценту называют эпителиохориальной.
У собак и кошек разрастающиеся ворсинки хориона, углубляясь в слизистую оболочку матки, разрушают на своем пути эпителиальный покров, а также соединительную ткань и вступают в непосредственное соприкосновение с эндотелием маточных капилляров, вследствие этого плаценту плотоядных относят к типу эндотелиохориальной.
У крыс ворсинки хориона расположены на одном его участке — против пупочного кольца, вследствие этого плодная плацента имеет вид диска и называется дисковидной. Под действием ферментов ворсинок хориона разрушается не только эпителий и соединительная ткань, но и эндотелий маточных сосудов. При этом ворсинки погружаются в образовавшиеся лакуны слизистой оболочки матки и постоянно омываются материнской кровью (гемохориальный тип связи плацент). Во время родов происходит отторжение значительных участков материнской части плаценты.
Так как у человека гемохориальный тип плацентации, для создания модели были выбраны животные с подобным типом плацентарной связи — крысы. Кроме того, доступность животных, относительно короткое течение беременности (21 день), экономичность, близость генетического аппарата к человеку, хорошая адаптация в условиях вивария также свидетельствовали в пользу данного выбора экспериментальных животных.
Способ создания модели.
Учитывая многочисленные данные клинических и патоморфологических исследований (54, 116, 127), свидетельствующих о том, что ведущим фактором в формировании фиброза, неполноценного рубца в органах и тканях является ишемия, был выбран способ моделирования, при котором репаратнвная регенерация раны послеродовой матки экспериментальных животных проходила в условиях ишемии.
Критерием модели была выбрана ишемия послеродовой матки, создаваемая путем перевязывания магистральных сосудов матки (маточных артерий) в первые часы после родов, тем самым создавались условия, препятствующие формированию полноценного рубца. Для патоморфо-логической характеристики результатов были использованы 3 группы животных: первая группа - 10 белых лабораторных крыс, которым в послеродовом периоде проводилась перевязка маточных сосудов; вторая группа - 25 лабораторных крыс первой серии основного этапа экспериментальных исследований, которым в условиях ишемии проводилось ушивание раны матки викрилом; третья группа - контрольная, в которой 14-и лабораторным крысам, которым ушивание разреза на матке викрилом проводилось без предварительной перевязки маточных сосудов (глава 2).
Результаты исследования, характеризующие формирование рубца в условиях созданной экспериментальной модели.
Матка белой лабораторной крысы двурогая, длина ее тела 1,4±0,2см.
Стенка ее состоит из трех оболочек: наружной (серозной), средней (мышечной) и внутренней (слизистой). Слизистая оболочка выстлана однослойным призматическим эпителием, содержащим большое количество гликозаминогликанов. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой соединительной тканью, содержащей небольшое количество волокон, причем коллагеновые волокна встречаются только в базальном слое. В толще собственной пластинки располагаются маточные железы. Средняя оболочка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон: внутреннего косопродольного, среднего циркулярного, богатого сосудами, и наружного косопродольного. Наружная оболочка образована рыхлой волокнистой соединительной тканю, покрытой снаружи однослойным плоским эпителием (мезотелием). Матка крысы на 3 сутки после родов несколько увеличена в размере по сравнению с небеременной маткой (длина тела 1,8±0,3 см). Слизистая оболочка толстая, с многочисленными глубокими, иногда ветвящимися маточными железами. Собственная пластинка слизистой умеренно отечна, в ней видны нагруженные липофусцином децидуальные клетки, вокруг сосудов можно обнаружить макрофаги и плазматические клетки. Мышечный слой гипертрофирован (в 1,4 раза). Отмечается умеренный застой в мелких сосудах мышечного слоя и собственной пластинки слизистой. К 7 суткам физиологической инволюции размеры матки практически не отличаются от нормальных (1,5±0,2см), явления застоя и отека отмечаются лишь в единичных случаях, однако по-прежнему обнаруживается значительное количество нагруженных липофусцином децидуальных клеток. Толщина мышечного слоя соответствует состоянию до родов. Толщина слизистой оболочки уменьшается (рисунок 6).
При перевязке маточных артерий мы наблюдали следующие изменения. На 3 сутки после операции (рисунок 7) стенки мелких артерий и артериол утолщаются за счет плазматического пропитывания, контуры эластических мембран их стенок становятся размытыми, просвет сосудов уменьшается. В функциональном слое эндометрия появляются тонкие коллагеновые волокна (в строме и вокруг сосудов), отмечается огрубение коллагеновых волокон в соединительно-тканных прослойках мышечного слоя.
К седьмым суткам описанные изменения нарастают. Толщина слизистой оболочки уменьшается, отмечается ее склероз, сопровождающийся уменьшением количества маточных желез, нарушением их формы вплоть до образования кист. Склерозируется мышечный слой, в мышечных волокнах уменьшаетя количетво гликогена. Серозная оболочка утолщена.
Течение регенеративных процессов в стенке матки крыс после нанесения асептической раны с последующим ушиванием ее викрилом (контрольная группа животных) характеризовалось следующим.
На 3-й сутки эксперимента при вскрытии брюшной полости мы наблюдали, что серозный покров послеродовой матки имел бледно-розовый цвет. Окружающие органы были расположены в соответствии с нормальными анатомическими особенностями, имеется умеренно выраженный адгезивный процесс с большим сальником, париетальной брюшиной (подглава 5.3.). Длина матки составляла 1,7±0,1 см.
Течение регенераторных процессов и реакция тканей матки, органов брюшной полости в эксперименте при использовании коллагенсодержащего препарата Комбутек-2 и гиалуроната цинка
Полимерные препараты Комбутек-2 и Куриозин с доказанными направленными биологическими свойствами как в работах других исследователей (29, 46, 213), так и в наших исследованиях in vitro (подглава 5.2.), были также изучены в экспериментальных условиях in vivo на животных для выявления влияния на репаративную регенерацию рубца на послеродовой матке в условиях ее ишемии и адгезивные процессы в брюшной полости после оперативного вмешательства (глава 2, подглава 5.1.).
На основном этапе экспериментальных исследований препараты были использованы в следующих сериях опыта: вторая серия - 30 белым лабораторным крысам в условиях разработанной модели в рану на матке вводился коллагенсодержащий препарат Комбутек-2 перед ушиванием ее викрилом; третья серия - 25 крысам после ушивания матки викрилом без коллагенового материала в брюшную полость вводилось 0,5 мл 0,205% раствора гиалуроната цинка (Куриозин); четвертая серия - у 30 лабораторных крыс в сходных условиях эксперимента были совместно использованы препарат Комбутек-2 (вводился в рану) и препарат Куриозин (вводился в брюшную полость).
Полученные результаты морфологических, морфометрических, цитологических, исследований в этих сериях опытов сравнивались с результатами, полученными в первой серии, где заживление раны проходило в условиях ишемии без применения изучаемых препаратов, и в пятой серии опытов (контрольная группа), где заживление проходило в условиях физиологической инволюции послеродовой матки.
Течение регенеративных процессов во второй серии опытов на 3-й сутки (14 случаев) и на 7-е сутки (16 случаев) эксперимента характеризовалось следующим.
При макроскопическом осмотре на 3-й сутки по вскрытию брюшной полости послеродовая матка имела бледноватый цвет серозного покрова, обычную форму, размеры 1,7±0,2 см. В области послеоперационной раны пленка коллагенового материала была истончена и местами несколько уплотнена, отмечалось сокращение ее площади, что можно объяснить частичным рассасыванием биоматериала с краев. Окружающие органы были расположены обычно, адгезивный процесс выражен умеренно.
Гистологическая картина на 3-й сутки (рисунок 14) свидетельствовала о выраженном репаративном процессе в области послеоперационной раны, за что говорило наличие по всей площади раны большого количества грануляционной ткани с большим количеством тяжей фибробластов не только у краев раны веретенообразной формы, сопровождаемых многочисленными капиллярами, а также с достаточным количеством нежных, а местами более грубых коллагеновых волокон. Отмечались явления регенерации миометрия в виде наличия митозов гладких миоцитов, кроме того имела место миграция единичных гладкомышечных клеток в область повреждения.
Отек миометрия незначительный, сохраняющийся в области нитей шовного материала, участки геморрагического пропитывания ограниченные и слабо выраженные. Полиморфноклеточная инфильтрация выражена слабо в области краев раны и несколько больше в области шовного канала. Структура волокна сохранена полностью, нить плотно прилежит к стенкам шовного канала, очагов детрита не выявлено. Среди клеточных элементов, наряду с умеренно представленными нейтрофильными лейкоцитами, профибробластами и фибробластами, встречаются лимфоциты, макрофаги. Отмечаются отдельные участки разволокнения ткани миометрия по ходу швов. Сосуды местами полнокровны, микротромбозы крайне редки. Эндометрий вокруг раны несколько отечен с явлениями умеренной инфильтрации стромы желез лейкоцитами, сосуды полнокровны. На серозной оболочке отмечаются наложения отдельных нитей фибрина, скопления лейкоцитов на единичных участках незначительные.
Количество новообразованных сосудов, по данным морфометрии, составило 5,6 ± 0,3, что достоверно (Р 0,05) отличалось от контрольной и первой серии опытов.
Клеточная заселенность раны составила 26 ± 3,6%, в том числе за счет фибробластов - 8 ± 0,9% и гладких миоцитов - 5 ±0,4%, что достоверно отличало данные показатели от указанных выше групп (Р 0,05). Клеточная заселенность шовного канала составила 29 ± 4,8%.
Цитограмма мазков-отпечатков с раневой поверхности характеризовалась следующими показателями: процентное содержание нейтрофильных лейкоцитов составило 46,5 ± 3,2%, лимфоцитов - 20,3 ± 2,3%, макрофагов - 8,9 ± 0,8%, фибробластов - 18,3 ± 1,4%, других клеток и пластов клеток - 6,0 ± 2,1%. Все данные показатели (за исключением лимфоцитов) достоверно (Р 0,05) отличалась от контроля. По результатам исследования клеточного состава тип цитологического мазка укладывался в картину регенеративного, свидетельствующего об окончании фазы воспаления раневого процесса у данной серии животных и переходу в фазу активной регенерации.
При макроскопическом осмотре на 7-е сутки по вскрытию брюшной полости послеродовая матка имела бледно-розовый цвет серозного покрова, обычную форму, размеры 1,4 ± 0,3 см. В области послеоперационной раны признаки наличия коллагенового материала либо отсутствуют (полное рассасывание), либо имеются отдельные фрагменты большей частью в виде отдельных плотно прилегающих к ране и истонченных волокон (биодеградация экзогенного коллагена полностью не завершена). Другие органы брюшной полости расположены в соответствии с анатомическими особенностями. Спаечный процесс выражен умеренно.
Гистологическая картина 7-х суток послеоперационного периода характеризовалась значительным уменьшением нейтрофильной инфильтрации миометрия в области раны и нарастанием репаративных процессов в виде замещения хорошо развитой грануляционной ткани молодой соединительной тканью, состоящей из многочисленных тяжей зрелых фибробластов, пучков нежных и грубых коллагеновых волокон. Среди фибробластов часто встречались клетки с митозами. Увеличилось, по сравнению с 3-й сутками, число формирующихся и сформированных сосудистых петлей, ориентированных перпендикулярно к раневой поверхности. В миометрии отек практически отсутствовал, полнокровие сосудов и гемостаз незначительные. Отмечалось усиление регенеративных процессов в миометрии по сравнению с 3-й сутками, выражающееся в увеличении клеточного присутствия фибробластов и гладких миоцитов. Шовный материал полностью структурирован с незначительной клеточной инфильтрацией, более выраженной в направлении эндометрия. По периферии нити миометрии с умеренно полнокровными сосудами, незначительным отеком, эндометрий в проекции шовного материала незначительно инфильтрирован круглоклеточными элементами, несколько отечен, сосуды в нем полнокровны. В серозной оболочке патоморфологических изменений не выявлено.
Количество сосудов на единицу площади — 9,5 ± 0,6, достоверно отличается от результатов 7-х суток по контрольной и первой серии опытов (Р 0,05). Клеточная заселенность раны составила 30 ± 4,1%, в том числе за счет фибробластов - 16 ± 1,3% и миоцитов - 10 ± 0,7% (Р 0,05 при сравнении с данными по контрольной и первой серии эксперимента). Клеточная заселенность шовного канала составила 32 ± 4,9% (таблица 20), что достоверно ниже результатов в первой серии эксперимента и сопоставимо с данными контрольной группы.
Цитологические данные по раневым мазкам на 7-е сутки во второй группе опытных животных соответствовали регенераторному типу: на фоне нейтрофильных лейкоцитов в пределах 30% - 35% значительно представлены фибробласты (28%- 32%), макрофаги (15 - 19%), лимфоциты (16-22%) и другие клетки (2 - 4%).
По количеству нейтрофилов и фибробластов имеются достоверные отличия от контроля (Р 0,05).
Данные по динамике клеточного состава в мазках — отпечатках в данной группе представлены в таблице 17.
![Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4453/181612.png "Роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности (клинико-морфологическое исследование) [Электронный ресурс] Николаева Елена Владимировна")