Введение к работе
Актуальность проблемы. Миома матки составляет 25-30% в структуре
гинекологической заболеваемости, причем от 20% до 40% пациенток
составляют женщины репродуктивного возраста (Адамян Л.В., 2009;
Ланчинский В.И., 2007; Сидорова И.С, 2006; Вихляева Е.М., 2004;).
Несмотря на незначительный риск малигнизации (менее 1%), основным
методом лечения остается хирургический (Кроткова Л.Л., 2008;
ЛанчинскийВ.И. 2007; Пашков В.М., 2006; Адамян Л.В., 2005;
Краснопольский В.И., 2005; Ищенко А.И., 2004; Савицкий Г.А., 2003).
Основным видом оперативного вмешательства (81-92%) при лечении миомы
матки является гистерэктомия (Адамян Л.В., 2008; Ланчинский В.И., 2007;
Долецкая Д.В., 2006; Краснопольский В.И., 2005; Вихляева Е.М., 2004).
Известно, что в результате радикальных операций молодые женщины
лишаются возможности реализовать детородную функцию, у них
развиваются психоэмоциональные расстройства, появляются
нейроэндокринные осложнения (Коржуев СИ., 2008; Ланчинский В.И., 2007; Пашков В.М., 2006; Вихляева Е.М., 2004).
В последнее время изменились подходы к хирургическому лечению пациенток с миомой. Во-первых, появилась тенденция к уменьшению объема проводимых операций в сторону органосохраняющих, во-вторых, расширились возрастные показания при выполнении реконструктивно-пластических операций на матке, что напрямую связано с бурным развитием репродуктивных технологий, позволяющих женщинам решать детородные задачи в более позднем репродуктивном возрасте (Ланчинский В.И., 2007; Пашков В.М., 2006; Адамян Л.В., 2005).
Однако до настоящего времени частота реконструктивных операций остается невысокой и составляет 8-19 % (Адамян Л.В., 2008; Краснопольский В.И., 2005).
Одним из путей оптимизации хирургических вмешательств на матке является совершенствование оперативной техники на основе лапароскопического и гистероскопического доступов, а также различных хирургических энергий (Адамян Л.В., 2008; Стрижаков А.Н., 2008; ВанкеН.С, 2008; Варданян В.Г., 2005). Преимуществами указанных подходов являются малоинвазивность, улучшение восстановительных процессов в миометрии, снижение частоты и выраженности спаечного процесса.
Несмотря на внедрение высокотехнологичных хирургических методов, удовлетворительным результатом операции считается заживление рубцом, наличие которого повышает риск осложнений при последующей беременности и родах (Адамян Л.В., Аскольская СИ., 2009; Банке Н.С, 2008; Краснопольский В.И., 2005; Варданян В.Г., 2005). В связи с этим перспективным является разработка методов, обеспечивающих полноценное структурное восстановление стенки матки за счет стимуляции репаративной регенерации. Известно, что такую возможность создает применение аллогенных биоматериалов для восстановления тканевых дефектов, в том
числе и послеоперационных (Муслимов С.А., 2008; Салихов А.Ю., 2005). Благодаря низкой иммуногенности и резорбции макрофагами, аллогенные биоматериалы замещаются новообразованной тканью с формированием структурно полноценного регенерата без признаков рубцевания. Показано, что имплантация диспергированного биоматериала позволяет достичь обратного развития фиброзных изменений (Мулдашев Э.Р., Муслимов С.А., 2007).
В литературе нет сведений, касающихся применения аллогенных биоматериалов при реконструктивно-хирургических операциях по поводу миомы матки.
Еще одно из активно развивающихся в последние годы органосохраняющих направлений в лечении миомы матки - эмболизация маточных сосудов, которая является альтернативой радикальным и реконструктивным операциям (Адамян Л.В., 2008; Тихомиров А.Л. и др., 2006; Hutchins F.L. et al. 2005; Ravina J.H., 2004). Роль и место эмболизации в органосохраняющем лечении матки определены не до конца. Необходима дальнейшая разработка критериев отбора больных для этой операции, тактики ведения больных, а также анализа ближайших и отдаленных результатов. Немаловажными являются такие аспекты, как возможность наступления в дальнейшем беременности, её течение и исход родов.
Ввиду вышеизложенного наибольшую актуальность приобретают вопросы, касающиеся дальнейшего внедрения новых органосохраняющих подходов, современных хирургических технологий в сочетании с физическими энергиями и современными препаратами тканевой терапии, что позволит улучшить результаты лечения пациенток с миомой матки.
Цель исследования: улучшение результатов органосохраняющего лечения больных миомой матки на основе оптимального сочетания новых технологий и материалов.
Задачи исследования:
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты органосохраняющего хирургического лечения больных миомой матки с учетом применения различных оперативных доступов и методов оперативного вмешательства.
-
Экспериментально и клинически обосновать целесообразность применения различных видов хирургической энергии на этапах оперативного вмешательства.
3. На основании результатов проведенных исследований определить
оптимальные виды энергий при выполнении миомэктомии (радиоволна,
ультразвук, СОг-лазер, электрическая энергия).
-
Изучить в эксперименте возможность применения аллогенного биоматериала для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцевания.
-
Разработать технику миомэктомии с замещением дефекта миометрия аллогенным биоматериалом.
-
Улучшить результаты лечения больных миомой матки с использованием метода эмболизации маточных артерий.
Научная новизна
Получены новые данные о патогенезе спайкообразования и особенностях репаративных процессов у лабораторных животных, изучена динамика экспрессии трансформирующего фактора роста в зоне разреза после применения различных видов хирургических энергий.
На основе морфологического, иммуногистохимического и электронно-микроскопического исследования получены новые данные о патогенезе и динамике репаративного процесса. В эксперименте выявлено, что аллогенный биоматериал после имплантации резорбируется макрофагами, стимулирует пролиферацию клеток миометрия, рост кровеносных капилляров и замещается адекватным регенератом. Впервые экспериментально обоснована возможность применения аллогенных биоматериалов для восстановления анатомической целостности стенки матки и профилактики рубцовых изменений.
Практическая значимость работы
Разработанные показания, противопоказания, критерии выбора оперативного доступа и типа хирургической энергии при миомэктомии позволяют сократить травматичность и длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, обеспечить полноценное заживление тканей матки, а также снизить частоту рецидивирования миомы.
Разработанная методика применения аллогенного биоматериала для восстановления дефектов матки после миомэктомии позволяет добиться полноценного восстановления структуры стенки матки и эффективного предупреждения рубцовых изменений.
Разработанная тактика ведения и обследования пациенток с миомой матки после эмболизации маточных артерий позволяет снизить частоту возможных осложнений и связанных с ними количества гистерэктомии. Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции с международным участием «Вопросы морфологии», посвященной столетию З.С. Лукманова (Уфа, 2006), XXVIII итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006), 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2006), XIX Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), I Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), 8-м Конгрессе международной ассоциации морфологов (Орел, 2006), Первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань 2007), Российской научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции - от теории к практике» (Москва 2007), III международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009).
Апробация диссертации состоялась 19 февраля 2009 года (протокол №2) на кафедре репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ.
Внедрение резул ыпатое работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений гинекологии ГКГ МВД России, ГВКГ ВВ МВД РФ, ГКБ №15 г. Москвы, ГКБ№21, БСМП г. Уфы, включены в программу повышения квалификации врачей акушеров - гинекологов кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ. Публикации По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 7 работ в журналах, утвержденных ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 242 страницах, текст набран на персональном компьютере. Текст иллюстрирован 51 таблицей и 83 рисунками; указатель литературы содержит 371 источник, из них 149 отечественных и 222 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Усовершенствованное органосохраняющее хирургическое лечение миомы матки с применением современных хирургических энергий у женщин репродуктивного возраста позволяет нормализовать менструальный цикл, снизить болевой синдром, восстановить репродуктивную функцию. Частота наступления беременностей у женщин после миомэктомий, выполненных лапароскопическим и гистероскопическим доступами, статистически значимо выше по сравнению с лапаротомными (р<0,05).
-
Радиоволновая и ультразвуковая энергии по сравнению с другими видами хирургических энергий обладают минимальным коагуляционным и фиброзирующим действием. Применение радиоволнового скальпеля на этапе рассечения стенки матки позволяет снизить коагуляционную травму миометрия.
-
Аллогенный биоматериал Alloplant в эксперименте не вызывает выраженной воспалительной реакции, обладает низкой экспрессией трансформирующего фактора роста (TGF-pi). Применение аллогенного биоматериала для восстановления дефекта стенки матки после энуклеации миоматозного узла большого размера позволяет добиться полноценного восстановления структуры миометрия с минимальными признаками фиброза.
-
Эмболизация маточных артерий (РЭМА) - высокоэффективный альтернативный малоинвазивный метод лечения миомы матки, при котором в сравнении с миомэктомией происходит немедленное улучшение симптоматики.
