Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани, ее роль в развитии акушерских осложнений (обзор литературы) 11
1.1. Современные представления о недифференцированной дисплазии соединительной ткани 11
1.2. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских осложнений 26
1.3. Молекулярно-генетические механизмы развития нарушений соединительной ткани 31
Глава II. Материал и методы исследования 39
2.1. Материал исследования 39
2.2. Методы исследования 40
Глава III. Клиническая характеристика обследованных беременных 57
Глава IV. Акушерские и перинатальные исходы у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани 68
Глава V. Морфологические и иммуногистохимические особенности миометрия у пациенток с нДСТ 76
Глава VI. Молекулярно-генетические исследования 88
Заключение 92
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских осложнений
- Акушерские и перинатальные исходы у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
- Морфологические и иммуногистохимические особенности миометрия у пациенток с нДСТ
- Молекулярно-генетические исследования
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы большое внимание уделяется проблеме дисплазии соединительной ткани, что связано с высокой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции, которая, по данным разных авторов, колеблется от 26 до 80% (Земцовский Э.В.,2000; Мартынов А.И.,1996; Byers P.,1989). В настоящее время предложено подразделение ДСТ на дифференцированный и недифференцированный синдромы (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994). Для первой группы (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенный остеогенез и др.) характерны определенный тип наследования, чаще – аутосомно-доминантный, четко очерченная клиническая симптоматика и редкая встречаемость (Кадурина Т.Е.,2000; De Paepe A.,1996). Несмотря на тяжелые осложнения, связанные с дДСТ, наибольшую значимость в последние годы приобретают недифференцированные формы. Так, распространенность среди населения малых недифференцированных форм достигает 68,8% (Пильх А.Д.,1989). По мнению большинства исследователей нДСТ - это генетически гетерогенная группа заболеваний мультифакториальной природы, с прогредиентным течением, в основе которой лежат нарушения синтеза, распада или морфогенеза компонентов внеклеточного матрикса, возникающие у лиц с определенной генетической предрасположенностью в период раннего эмбриогенеза или постнатально, под действием неблагоприятных факторов внешней среды (Кадурина Т.И.,2009). Сформированные нарушения гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях у пациенток с недифференцированными коллагенопатиями обусловлены дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани и предопределяют системность поражения и разнообразие клинической симптоматики (Кулаков В.И.,2005). Вышеуказанным, по-видимому, обусловлено отсутствие до настоящего времени единых диагностических критериев, терминологии и классификации данной патологии. Учитывая многофакторность нДСТ и значимый вклад генетической предрасположенности к формированию «слабости» соединительной ткани, актуальным в настоящее время является изучение возможности диагностики ДСТ с применением молекулярных методов выявления генных мутаций.
Женщины с генетически предопределенной «слабостью» СТ относятся к группе риска по развитию акушерской и перинатальной патологии. Так, по данным А.В. Клеменова и соавторов (2004), патология беременности встречается у женщин с нДСТ значительно чаще, чем у здоровых женщин – 85,5% против 53,3%. Угроза прерывания беременности встречается у 50% женщин с нДСТ, а угроза преждевременных родов наблюдается в 6 раз чаще, чем у здоровых беременных (Губанова С.Р.,2007). По данным других исследователей наиболее частым осложнением второй половины беременности у женщин с нДСТ является преэклампсия – 51,7% (Клеменов А.В.,2003), и течение родов у данных пациенток отличается большим количеством осложнений ( Клеменов А.В., Ткачева О.Н.,2004). Однако следует отметить, что сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с нДСТ противоречивы. Вместе с тем, высокая частота осложнений в течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток нДСТ обусловливает актуальность данной проблемы в акушерстве. Учитывая генетическую предрасположенность к развитию нДСТ, перспективным представляется проведение клинико-морфологических параллелей с определением молекулярно-генетических факторов риска развития акушерских и перинатальных осложнений.
Цель исследования:
Определить значимость недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских и перинатальных осложнений и выявить их предикторы у пациенток с данным синдромом.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности течения беременности, родов и послеродового периода, а также состояния новорожденных у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
-
Определить значимость степени выраженности различных фенотипических признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских и перинатальных осложнений.
-
Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности структуры миометрия при различной степени выраженности недифференцированной дисплазии соединительной ткани с анализом содержания магниевых каналов (TRPM7).
-
Оценить роль полиморфизмов генов COL3A1, COL4А1, LAMC1, ММР9 в развитии недифференцированной дисплазии соединительной ткани, с определением диагностической значимости.
-
Провести корреляционный анализ акушерских и перинатальных осложнений у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани с генетическими особенностями белков, участвующих в формировании соединительной ткани (COL3A1, COL4А1, LAMC1, ММР9) и выделить значимые молекулярные предикторы акушерских осложнений.
Научная новизна:
Установлена корреляция степени выраженности нДСТ с развитием акушерских осложнений. Показано, что течение беременности, родов и послеродового периода сопровождается высокой частотой развития акушерских осложнений: угрозы прерывания, ИЦН, плацентарной недостаточности, слабости родовой деятельности и др. Впервые определена диагностическая значимость определения полиморфизма гена ММР9 при нДСТ. Установлена взаимосвязь развития слабости родовой деятельности с накоплением COL4А1 в миометрии. Показана прогностическая значимость определения полиморфизмов генов LAMC1 и COL3A1 в развитии слабости родовой деятельности.
Практическая значимость:
Пациентки с выраженностью нДСТ более 6 баллов (по шкале Кадуриной Т.Е., 2009) составляют группу риска по развитию акушерских осложнений, им показано проведение динамического клинико-лабораторного контроля за состоянием матери и плода с применением современных технологий. Дополнительным критерием диагностики нДСТ является полиморфизм гена MMP9: 855 A>G (Gln279Arg).
Целесообразно определение полиморфизмов генов LAMC: C>T [rs10911193] и COL3A1: A>G (A698T) в качестве предикторов слабости родовой деятельности. На основании снижения содержания магниевых каналов (TRPM7) при нДСТ по результатам ИГХ обоснована целесообразность терапии магнием во время беременности.
Положения, выносимые на защиту:
-
Течение беременности и родов при недифференцированной дисплазии соединительной ткани характеризуется высокой частотой развития таких осложнений, как угроза прерывания (41,3%), истмико-цервикальная недостаточность (6,3%), плацентарная недостаточность (31,3%), слабость родовой деятельности (12,5%). Доля выраженных форм нДСТ среди беременных по обращаемости составляет 54,3%.
-
Значимую роль в формировании слабости родовой деятельности играют генетически обусловленные дефекты структурных белков соединительной ткани, таких как COL3A1, COL4А1 и LAMC1, приводящие к дезорганизации соединительной ткани, выражающейся в нарушении стромально-паренхиматозных соотношений, васкуляризации.
-
Генетическим субстратом недифференцированной дисплазии соединительной ткани является полиморфизм генов, регулирующих ремоделирование соединительной ткани, таких как ММР9. Одним из патогенетических механизмов нарушения родовой деятельности при недифференцированной дисплазии соединительной ткани является полиморфизм генов LAMC1 и COL3A1.
Апробация работы
Основные положения работы представлены на Х и XI Всероссийских форумах «Мать и Дитя» 2009-2010гг; на IV Международном конгрессе по репродуктивной медицине 2010г., на Всероссийских конгрессах «Амбулаторно-поликлиническая практика – новые горизонты» 2010г и «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» 2011г; на 57th Annual Meeting (Orlando, Florida, 2010г), а также на научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» 2011г.
Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции акушерского обсервационного отделения ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 08 июня 2011г, заседании апробационной комиссии при Ученом Совете Д.001.053.01. ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России 23 июня 2011г.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов работы в практику
Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста. Работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, клиническая характеристика обследованных беременных, результаты исследования и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 21 рисунком. Библиографический указатель включает 119 работ цитируемых авторов, из них на русском языке - 71, на иностранных языках - 48.
Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в развитии акушерских осложнений
В акушерстве проблема нДСТ весьма актуальна, так как -распространенность данного синдрома в популяции составляет 26-80%, с преобладанием среди женщин репродуктивного возраста. Известно, что экстрагенитальные заболевания могут оказывать отрицательное влияние на течение беременности, родов, перинатальную заболеваемость и смертность. Это положение относится и к ДСТ. Имеются данные о том, что ДСТ играет определенную роль в формировании женского бесплодия, а именно его трубно-перитонеальной формы [1]. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и родов [32].
По данным А.В. Клеменова и соавторов (2004), патология беременности встречается у женщин с нДСТ значительно чаще, чем у здоровых женщин - 85,5% против 53,3%. В литературе имеются указания на более высокую частоту угрозой прерывания беременности на ранних и поздних сроках у женщин с нДСТ. Также отмечается более высокая частота преэклампсии и эклампсии, у женщин с нДСТ Угроза прерывания беременности встречается у 50% процентов женщин с нДСТ, а угроза преждевременных родов наблюдается в 6 раз чаще, чем у здоровых беременных.[15] К основной причине привычного невынашивания беременности у данной группы больных относят ИЦН [15; 25]. В тоже время по данным Т.Ю. Смольновой и соавт.(2003) [55] у женщин с нДСТ угроза прерывания беременности на сроке до 20 недель встречалась почти в трети случаев, угроза преждевременных родов - в 17,2%, беременность закончилась преждевременными родами в 4,6%, случаев.
Ряд исследователей, анализируя течение гестационного процесса у беременных с нДСТ, выявили, что одним из частых осложнений был ранний токсикоз, который возникал в 48,6% [40]. При этом наблюдается прямая, достоверная корреляция между степенью тяжести клинической картины и частотой развития и тяжестью раннего токсикоза [33]. На данный момент наиболее признанной теорией возникновения токсикозов является нервно-рефлекторная теория, согласно которой нарушение взаимоотношений деятельности ЦНС и внутренних органов приводит к развитию токсикоза. Так же предрасполагающим фактором является астенический синдром, который часто наблюдается у беременных в I триместре.
По данным других исследователей наиболее частым осложнением второй половины беременности у женщин с ДСТ является преэклампсия -51,7% [29], а течение родов у данных пациенток отличается большим количеством осложнений [29; 32; 33]. Известно, что преэклампсия занимает 2-3 место в структуре причин материнской смертности [2]. и является одной из главных причин преждевременных родов и перинатальной гибели плода [41]. У каждого пятого ребенка, родившегося от матери с гестозом, наблюдаются отклонения в той или иной мере в физическом и психоэмоциональном развитии многие годы [38].
Следует отметить, что сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с нДСТ противоречивы. Изучая пре- и перинатальные исходы у женщин с одним из наиболее известных висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани - первичным пролапсом митрального клапана, ряд авторов отмечали значительное увеличение частоты осложнений родов и послеродового периода по сравнению с соматически здоровыми [17; 78; 79; 92], другие же не наблюдали подобной закономерности [85; 87; 109; 113; 119].
Так же при нДСТ очень часто наблюдается плацентарная недостаточность. При этом происходит нарушение маточно-плацентарной и плодовой гемодинамики, транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функции плаценты, что приводит к порокам внутриутробного развития плода [4; 48]: Однако данное предположение нельзя считать бесспорным. Основным клиническим проявлением плацентарной недостаточности у беременных с нДСТ является хроническая гипоксия плода. При микроскопии плаценты у родильниц с нДСТ наблюдаются различные формы нарушения созревания [40].
Другое не менее важное для акушерства осложнение несвоевременное излитие околоплодных вод, у женщин с нДСТ наблюдается в 40,0-51,6% случаев [17; 40]. По данным Т.Ю. Смольновой и соавт.(2003) частота- преждевременного и раннего излития околоплодных вод у беременных с нДСТ составляет 38,1%. Микроскопическая картина плодных оболочек при дисплазии соединительной ткани характеризуется утолщением разной степени выраженности компактного слоя амниона за счет разрастания в нем коллагеновых волокон [40].
Из особенностей течения родов, связанных с нДСТ, описана взаимосвязь быстрого и стремительного течения родов, причем при тяжелой нДСТ частота быстрых и стремительных родов у первородящих достигает 50%, а при слабовыраженных признаках ДСТ составляет около 12%. По данным других исследователей аномалии первого периода родов у женщин с нДСТ (слабость родовой деятельности, по поводу чего проводилось родовозбркдение или родостимуляция) наблюдались у 85,2%. Родоусиление во втором периоде родов проводилось 78,6% женщин. Использование акушерских щипцов наблюдалось в 3,3 % случаев [8]. В Ш периоде родов гипотонические кровотечения и геморрагический шок I-II степени диагностировали у 7,3% пациенток. Разрьш шейки матки, стенок влагалища, промежности были диагностированы у 90,1% женщин с нДСТ, что может быть связано с системным дефектом соединительной ткани. Родовой травматизм новорожденных (кефалогематомы, неврологическая симптоматика) диагностирован у 34,4%. В дальнейшем признаки опущения внутренних половых органов, подтвержденные клиническими проявлениями (патологическая подвижность матки, смещение шейки матки ниже уровня межостистой линии) и ультразвуковыми данными были диагностированы у 41% женщин с НДСТ [8].
По данным этих авторов существует тенденция к рождению детей с более низкой массой тела и с более низким баллом по шкале Апгар по сравнению с аналогичными показателями новорожденных тех матерей, у которых не отмечены признаки нДСТ. У женщин с нДСТ, чаще чем в популяции, отмечаются случаи родового травматизма - разрыв промежности, влагалища, выворот матки. Так, по данным Т.Ю. Смольновой и соавт.(2003), в группе женщин с тяжелыми проявлениями нДСТ, выворот матки произошел в 2% случаев. Те же авторы показали, что частота гипотонических кровотечений в послеродовом периоде коррелирует с выраженностью дисплазии, и достигает 38% при тяжелых формахЗ послеродовом периоде у женщин с нДСТ нередко наблюдается субинволюция матки, эндометрит, лактационный мастит [17; 61].
В другом исследовании [32], где анализировали течение родов в группе первобеременных с ДСТ, не разделяя дДСТ и нДСТ, раннее излитие околоплодных вод наблюдалось у 17,4% рожениц, патологический прелиминарный период - у 6,8%, дискоординация родовой деятельности развилась в 7,4% случаев, к родостимуляции энзапростом и окситоцином прибегали в 21% и 14,7% случаев соответственно.
Акушерские и перинатальные исходы у пациенток с недифференцированной дисплазией соединительной ткани
Течение настоящей беременности в первом триместре у пациенток основной группы, чаще осложнялось ранним токсикозом 40,0% (OR=0,8; 0=0,4-1,4), отслойкой хориона 6,3% (OR=2,2; 0=0,2-21,7), и угрозой прерывания - 41,3% (OR=l,4; С1=0,7-2,9). Последнее согласуется с данными [15], указывающей на высокую частоту угрозы прерывания беременности -до 50% у женщин с нДСТ.
В течение П триместра у пациенток основной группы также чаще отмечалась угроза прерывания 37,5% (OR=l,4; 0=0,7-2,9), с формированием ИЦН в 6,3% случаев (OR=l,5; 0=0,4-6,2), в связи с чем проводилась хирургическая коррекция. Также в основной группе чаще отмечались: преэклампсия, 3,8 %, обострение герпеса 3,8 % и гиперандрогения - 6,3% (1,3% пациенток проводилась терапия гиперандрогении). В группе же сравнения отмечена более высокая частота плацентарнойнедостаточностиЗ,8% и2,5%, соответственно.
Течение Ш триместра беременности.у пациенток основной группы в 2 раза чаще осложнялось угрозой преждевременных родов - 20,0% (OR=2,l; С1=0,9-4,9), плацентарной недостаточностью - 31,3% (OR=l,l; 0=0,5-2,4), и гипоксией плода - 15,0% (OR=0,9; 0=0,3-2,2). Данные представлены в таблице 3.6
При проведении УЗИ у пациенток основной группы чаще регистрировали патологию околоплодных вод в виде много- и маловодия, однако данные различия не имели статистической значимости. Большинство пациенток были родоразрешены через естественные родовые пути 83,8% и 78,8%, соответственно. Основными показаниями к оперативному родоразрешению в нашем исследовании являлись: преждевременное излитие околоплодных вод при отсутствии эффекта от родовозбуждения - 5,0% (OR=0,9; С1=0,4-1,8) и 1,3%; слабость родовой деятельности - 12,5% (OR=l,6; С1=6,2- 0,1) и 8,3%; гипоксия-плода - 5;0% (OR=l-,5; С1= 1,2-6,3) и 2,5% соответственно.
По данным Смольновой [55]- у пациенток с ДСТ отмечается более высокая частота аномалий родовой деятельности, и, как следствие более продолжительные роды. Нами было установлено, что длительность I периода родов составила в среднем 6 ч 27 мин и 6 ч 22 мин, соответственно, П - 21 мин и 19 мин, а Ш - Пмин и 9 мин.
Таким, образом, несмотря на отсутствие достоверных различий у пациенток с нДСТ отмечалось более длительное течение родов. Течение родов у пациенток основной группы чаще осложнялось разрывами влагалища - 5,0% (OR=l,7; С1=0,4-7Д) и шейки матки - 8,8%(OR=l,4; С1=0,5-3,8). При этом- у 2,5% пациенток основной группы отмечено образование гематом, потребовавших хирургического лечения. Кроме того, в данной группе чаще во время родов нами была диагностирована первичная слабость родовой деятельности, слабость потуг и дискоординированная родовая деятельность. Несмотря на отсутствие достоверных отличий, вышеуказанное привело к экстренному оперативному родоразрешению в родах. Также было выявлено, что течение последового периода у пациенток с более выраженными симптомами нДСТ чаще осложнялось плотным прикреплением плаценты 6,3% (OR=0,7; 0=0,1-12,5) (полным или частичным), в связи с чем проводилась операция ручное отделение плаценты и выделение последа. Средняя кровопотеря при родоразрешении составила 350,6± 23,5мл и 305,4±21,7 мл в первой и второй группах соответственно. Во время оперативного родоразрешения - 674,6± 23,5мл и 765,3±21,7 мл. Обращает внимание более высокая частота варикоза нижнего маточного сегмента в основной группе 5,0% (OR=l,8; С1=0,9-3,2) в отличие от 1,3% в.группе сравнения.
Изучение особенностей течения послеродового периода не выявило статистически значимых различий, однако у пациенток основной группы чаще диагностировали эндометит 1,3% (OR=1,2; С1=0,3-3,7), лохио- и гематометру (3,8%):, также только в основной группе имели место случаи позднего послеродового кровотечения потребовавших хирургического лечения.
Таблица 3.7Структура осложнений послеродового периода у пациенток основной группы (I) и группы сравнения (П) (%)
Нами также изучен исход родов для плода и течение раннего неонатального периода у новорожденных (таб. 3.8). Как следует из представленных данных, дети от матерей основной группы имели более низкие показатели массо-ростового коэффициента, и более низкую оценку при рождении по шкале Апгар, однако данные результаты не имели статистической значимости. В дальнейшем в течение раннего неонатального периода у детей от матерей основной группы чаще отмечалась неонагальная желтуха - 20,0% (OR=l,2; С1=0,5-2,9), гипотрофия - 8,8% (OR=0,7; СГ=0,2-5,2), кровоизлияния в склеры - 16,3% (OR=0,7; С1=0,1-12,5). Также у этих детей чаще диагностировали синдром срыгивания 1,3% (OR=l,4; С1=0,2-3,7). Результаты представлены в таблице 3.8.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой частоте развития осложнений в течение беременности при нДСТ в виде раннего токсикоза, угрозы прерывания в различные сроки, что согласуется с данными [15], указывающей на 50 % частоту данной патологии у данных пациенток. Кроме того, была отмечена высокая частота ПН и несвоевременного излития околоплодных вод, что также перекликается с результатами других исследователи [4; 17; 40; 48].
Помимо высокой частоты акушерских осложнений у беременных с нДСТ, анализ течения раннего неонатального периода у их новорожденных также выявил высокую частоту развития осложнений. На основании проведенного корреляционного анализа была установлена взаимосвязь между наличием варикоза с неразвивающейся беременности в анамнезе и отслойкой хориона (г=0,5).
Вышеуказанное свидетельствует о значимом вкладе нДСТ в развитие акушерских и перинатальных осложнений, обосновывает целесообразность проведения дальнейших исследований для определения ранних неблагоприятных прогностических признаков развития данных осложнений, а также разработку профилактических мероприятий.
Морфологические и иммуногистохимические особенности миометрия у пациенток с нДСТ
Точные и разносторонние гистологические данные о нДСТ были бы полезны для рассмотрения наиболее вероятных молекулярных механизмов патологии матки в родах. В тоже время тщательных гистологических и иммуногистохимических исследований не проводилось, и характерные изменения морфологии соединительной ткани, связанные именно с патологией матки в родах при нДСТ, неизвестны. Соединительная ткань обладает не только структурообразовательной, трофической и репаративной функцией. Генетические нарушения в механизмах биосинтеза и фибриллогенеза коллагена приводят к нарушению взаимоотношения последнего с протеогликанами- и эластином. Коллагены являются преобладающим компонентом экстраклеточного матрикса кожи, сухожилий; костной, хрящевой ткани, матки, стромы всех паренхиматозных органов, базальных мембран, стенок кровеносных сосудов и кишечника. Известно, что беременность увеличивает нагрузку на большинство органов женщины, в том числе и на матку. Учитывая вышеуказанное, а также системность поражения. при нДСТ, особый интерес представляло изучение миометрия у пациенток с различной степенью выраженности нДСТ.
Часть пациенток была родоразрешена путем операции кесарево сечения в плановом порядке (показания - миопия высокой степени с дегенеративными изменениями, анатомически узкий таз 2 степени сужения, совокупности показаний и др.), и во время операции с информированного согласия пациенток был произведена биопсия миометрия для проведения морфологического и иммуногистохимического исследований.
Были изучены морфологические изменения ткани миометрия при первичном кесаревом сечении в 2х группах рожениц: со слабой степенью выраженности нДСТ и с сильной степенью выраженности нДСТ. Пациентки без признаков нДСТ были отнесены в группу сравнения. Миометрий без нДСТ (рис.5.1) характеризовался наличием упорядоченно расположеннх гипертрофированных мышечных волокон, отеком стромы. Сосудистое русло было представлено в основном сосудами капиллярного типа. Воспалительный инфильтрат отсутствовал.
В группе женщин со слабой степенью выраженности нДСТ (рис.5.2) нами были обнаружены лейомиоциты с набуханием и вакуолизацией цитоплазмы, неравномерным, слабовыраженным склерозом стромы. Сосудистое русло также преимущественно было представлено сосудами капиллярного типа, но вдоль некоторых из них определялась слабая воспалительная реакция в виде лимфогистеоцитарной инфильтрации.
В группе женщин с сильной степенью выраженности нДСТ был выявлен более широкий спектр морфологических изменений. Определяли лейомиоциты с выраженным набуханием и гидропической дистрофией, вплоть до некроза отдельных гпадкомышечных клеток. Коллагеновые волокна при окраске по Ван Гизону определялись в умеренном количестве, но отмечалось их неравномерное, хаотичное расположение, а также наличие разрывов и очагов мукоидного набухания и фибриноидного некроза. В большом количестве встречались капилляры, артериолы, венулы с дилатированным просветом, вокруг которых, зачастую, обнаруживаются кровоизлияния. Вокруг кровоизлияний, а также очагов фибриноидного некроза определялась воспалительная инфильтрация, преимущественно состоящая из лимфогистиоцитов и лимфоцитов с небольшой примесью лейкоцитов (рис.5.3). Как следует из полученных нами данных, у пациенток с сильной степенью выраженностью признаков нДСТ выявлены морфологические признаки дезорганизации соединительной ткани с воспалительными реакциями и дистрофическими изменениями лейомиоцитов, в связи с чем мы рассчитали коэффициенты васкуляризации и стромально-паренхиматозный коэффициент. Вышеуказанное отражает детерминированную патологию процесса повреждения тканей, которая усугубляется, по-видимому, перерастяжением матки во время беременности. При физиологическом течении беременности увеличение матки активирует процессы регенерации, наличие же нДСТ вносит вклад в нарушение течения процессов репарации.
Как указывалось выше, учитывая изменения ВКМ, выявленные при морфологическом исследовании, мы определили коэффициент стромально-паренхиматозных (0,6; 0,9; 1,3) компонентов, который значительно уменьшался при выраженных симптомах нДСТ.
Немаловажное значение в регуляции обмена и ЭЦМ имеет кровоснабжение. Для оценки эффективности последнего в миометрии нами был вычислен коэффициент васкуляризации (отношение объемной плотности сосудов в миометриии к суммарной объемной плотности миоцитов), который составил соответственно по группам: 1,3; 1,6;1,8.
Результаты проведенного нами морфологического исследования свидетельствуют о нарушении стромально-паренхиматозных отношений в миометрии при нДСТ, которое выражается в снижении содержания стромального компонента, нарушением венозного кровотока, увеличением венул с дилатированными стенками, вокруг которых, зачастую, обнаруживаются кровоизлияния. Вышеуказанное может быть причиной нарушения гемодинамики в микроциркулятороном русле и предрасполагать к развитию тканевой гипоксии и дезорганизации соединительной ткани. При нДСТ имеются морфологические признаки дезорганизации соединительной ткани сочетающие в себе очаги мукоидного набухания, фибриноидного некроза с воспалительными реакциями и дистрофическими изменениями лейомиоцитов, что может быть причиной нарушения течения процессов репарации в миометрии.
Учитывая результаты морфологического исследования, указывающие на особенности архитектоники ВКМ, было проведено ИГХ определение его компонентов.
Нами было выявлено при нДСТ преобладание коллагена Ш типа в ЭЦМ .миометрия. Как известно, при нормальном течении репаративных процессов коллаген Ш типа, являющийся эмбриональным, замещается на коллаген I типа. Преобладание данного коллагена, по-видимому, свидетельствует о нарушении процессов репарации.
Основным коллагеном, входящим состав базальных мембран является Col IV типа. Было установлено увеличение содержание данного коллагена у пациенток основной группы (нДСТ), что может быть обусловлено как генетическими дефектами в коллагенах, так и вследствие генетических дефектов, влияющих на биосинтез, посттрансляционные модификации и ремоделировние коллагенов (рис.5.5). Увеличение Col IV в миометрии может свидетельствовать об усилении васкуляризации ткани в ответ на тканевую гипоксию тканевой гипоксии. Определение содержания ламинина (рис.5.6) выявило снижение его содержания в фибробластах в группе нДСТ.
Молекулярно-генетические исследования
Было проведено изучение распределения однонуклеотидных генных полиморфизмов струтурных белков: коллагена Ш (ген COL3A1) и ламинина (ген LAMC), а также белков, контролирующих гомеостаз соединительной ткани: магриксной металлопротеиназы 9 типа (ген ММР9) и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ 2 типа (ген ТТМЗ), а также полиморфные варианты гена эндотелина (EDN1).
Отклонения от распределения Харди-Вайнберга могут указывать на ошибки генотипирования или формирования выборки [98], отражать давление естественного отбора или других эволюционных процессов [115; 122; 124]. В исследуемых группах распределение изучаемых полиморфизмов не отклонялось от распределния Харда -Вайнберга.
В ходе исследования не было выявлено статистически значимых ассоциаций между полиморфизмами гена COL3A1 и фенотипическими признаками нДСТ при анализе отдельных локусов. Учитывая близкое расположение этих полиморфизмов на хромосоме, был проведен анализ сцепления, в результате которого выявлено неравновесное сцепление D =1,0 (0,72-1,00), LOD=5,64. ( Рисунок 6.1).
На основании полученных результатов был проведен поиск клинических ассоциаций и носительством различных гаплотипов гена COL3A1. Генотипическая частота наиболее распространенного гаплотипа GT составила 77% в группе с нормальным течением родов и в 55% при слабости родовой деятельности (р=0.013). Распределение гаплотипов AT и GC не различалось между группами. ( Рисунок 6.2)
При анализе полиморфизма гена LAMC было установлено, что наличие аллеля Т достоверно ассоциировано со слабостью родовой деятельности (р=0.036). У 38,5% носительниц аллеля Т наблюдались аномалии, в то время, как среди женщин с генотипом СС только у 12,8% (OR=4.25 (1.21-14,98). У носителей аллеля Т чаще выявлялась ИЦН (23,1% против 7,1%), однако из-за того, что общая частота встречаемости ИЦН в нашей когорте была низкой, различия не были статистически значимыми. (Рисунок 6.3, Рисунок 6.4)
При анализе выраженности признаков нДСТ в зависимости от генотипа ММР9: 855 A G (Gln279Arg) было обнаружено, что у женщин с генотипом АА выраженность нДСТ была существенно выше, чем у носительниц аллеля G (р=0.003). Медиана бальной оценки выраженности нДСТ составила 8 (6-11) баллов для генотипа АА по сравнению с 5 (3-9) и 3 (2-11) баллов для генотипов AG и GG соответственно ( Рисунок 6.5). При анализе распределения женщин по степени выраженности нДСТ было обнаружено, что при генотипе АА большая часть женщин имела признаки нДСТ, оцененные на 5-8 баллов, при этом женщин без признаков нДСТ в этой группе не было. Среди носительниц аллеля G в основном были женщины с нДСТ, оцененной на 1-4 балла, а у 12% женщин этой группы признаки нДСТ отсутствовали.
Основным проявлением нДСТ, связанным с полиморфизма ММР9: 855 A G было варикозное расширение вен нижних конечностей. У женщин с генотипом АА варикоз встречался более чем в полтора раза чаще, чем у носительниц других генотипов (40,4% против 24,15, OR=2.13 (1,02-4,44), р=0.044).
