Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 10
1.1. Механические травмы во время беременности (исторические, эпидемиологические, социально-медицинские аспекты) 11
1.2. Значение основных физиологических изменений в женском организме при беременности в хирургической практике 21
1.3. Современные методы диагностики и принципы лечения при травмах опорно-двигательной системы у беременных 25
1.4. Проблема посттравматических изменений опорно-двигательной системы у женщин репродуктивного возраста 33
Глава II. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика исследуемых групп 38
2.1.1. Характеристика травматических повреждений опорно-двигательной системы у беременных 39
2.1.2. Характеристика посттравматических изменений опорно-двигательной системы 46
2.2. Методы исследования беременных с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы 47
2.2.1. Клинические методы исследования 47
2.2.2. Методы статистической обработки полученных результатов 55
Глава III. Течение и исходы беременности у женщин с травматическими повреждениями опорно-двигательной системы 57
3.1. Особенности диагностической и лечебной тактики в отношении беременных с травмами опорно-двигательной системы 57
3.2. Исходы беременности, оценка состояния и повреждений плода при травмах опорно-двигательной системы 71
3.2.1. Влияние травм на состояние репродуктивной функции и функцию опорно-двигательной системы 83
Глава IV. Течение беременности и родов у женщин с по сттравматическими изменениями опорно-двигательной системы 87
4.1. Характеристика перенесенных травм и посттравматических изменений опорно-двигательной системы у беременных 87
4.2. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной систе мы 93
Глава V. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы
- Значение основных физиологических изменений в женском организме при беременности в хирургической практике
- Характеристика травматических повреждений опорно-двигательной системы у беременных
- Исходы беременности, оценка состояния и повреждений плода при травмах опорно-двигательной системы
- Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной систе мы
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время отмечается неуклонный рост травматизма, масштабы которого в промышленно развитых государствах приобрели наряду с медицинской и острую социальную значимость. В России ежегодно регистрируют около 13 млн. транм, при которых погибает свыше 300 тыс. человек, а в структуре заболеваемости населения страны патология опорно-двигательной системы занимает второе место, главным образом за счет травматических повреждений [Корнилов И.В., 1997]. Частота возникновения различных травм у беременных достигает 7% [Buchsbaum H.J., 1979]. Травматические повреждения во время беременности являются одной из ведущих причин неакушерской или случайной материнской смертности и инвалидности женщин. По данным ВОЗ (1990), в структуре причин материнской смертности травмы составляют не менее 18%.
К травмам относят открытые и закрытые повреждения органов и тканей в результате воздействия физического, химического или специфического факторов [Ткаченко С.С., 1989]. Воздействие эколого-производственных и радиационных повреждающих факторов на репродуктивігую функцию и организм беременных достаточно глубоко изучено и освещено в современных научных исследованиях [Айламазян Э.К., 1990; 1992; 1997; Краснопольский В.И., 1991, Кошелева Н.Г., 1996; Савельева Г.М., 1998; Беженарь В.Ф., 2002]. Однако в числе приоритетных направлений в акушерстве продолжает оставаться проблема невынашивания беременности, в том числе обусловленная влиянием на беременность и плод таких повреждающих факторов, как механическая [Цвелев Ю.В., 1994] и термическая [Ермолинский И. И., 1998] травм, острый и хронический стресс [Мальгина Г.Б., 1992; 2003].
У беременных особого внимания заслуживают механические повреждения опорно-двигательной системы, которые нередко представляют непосредег-вениую угрозу для жизни женщины и плода в остром периоде травматической болезни, а впоследствии являются основной причиной тяжелых осложнений. Сложная биомеханика современного травматизма привела к качественным из-
менениям характера повреждений и у беременных в сторону их утяжеления [Бесаев Г.М., 1999]. Множественные и сочетанные травмы нередко сопровождаются кровотечением и шоком, представляющих основную угрозу для жизни пострадавших [Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987; Ерюхин И.А., Гуманенко Е.К., 1991], беременной и плода [Цвелев Ю.В., 1993].
В период боевых действий, а также во время чрезвычайных ситуаций и катастроф число пострадавших беременных неизбежно возрастает. Известно, что при землетрясении в Армении (1988г.) 5% женщин с травмами были беременными [Нечаев Э.А. и соавт., 1989]. В результате природной (г. Иваново, 1984) и техногенной (г. Свердловск, 1988) катастроф у 10-25% беременных женщин произошло самопроизвольное прерывание беременности [Мешков В.В., 1991]. При взрыве в г. Свердловске из числа беременных, получивших травмы, 1,5% пострадавшим потребовалась госпитализация в травматологические отделения [Терешин П.И., Мальгина Г.Б., 1991].
Вопросы, касающиеся последовательности действий при эвакуации беременных, оказании первой помощи на месте и при поступлении их в медицинские учреждения, еще не получили должной разработки [Рябов Г. А., 1992]. Несмотря на возросшую актуальность проблемы травм и ранений у беременных, многие вопросы, связанные с диагностикой и лечением сочетшшых повреждений, сохранением и прогнозированием исходов беременности, а также выбором метода родоразрешения представляют в настоящее время значительные трудности. Исследований, посвященных изучению особенностей течения беременности и родов у женщин с травмами и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, а также определяющих акушерскую тактику, крайне недостаточно.
Следовательно, необходимость изучения повреждений и посттравматических изменений женского организма, неблагоприятно влияющих на репродуктивную функцию, становится очевидной для профилактики осложнений в период беременности и выбора оптимального метода родоразрешения, исходя из интересов матери и плода.
Цель исследования заключается в совершенствовании оказания специализированной помощи беременным женщинам с повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы с учетом влияния травмы на течение беременности и исход родов.
Задачи исследования
Провести анализ причин и структуры травматических повреждений опорно-двигательной системы у беременных.
Изучить особенности течения и исхода беременности у женщин с повреждениями опорно-двигательной системы в зависимости от тяжести, характера и локализации травмы, периода травматической болезни, срока беременности и состояния плода
Обосновать объем лечебно-диагностических мероприятий и акушерскую тактику с учетом срока беременности и периода травматической болезни при повреждениях опорно-двигательной системы у беременных.
Изучить особенности течения беременности и родов у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, обосновать тактику ведения беременных, установить показания к кесареву сечению.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые изучено течение беременности и родов у женщин с повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы, получены новые данные о структуре травм опорно-двигательной системы у беременных, обоснована акушерская тактика в зависимости от локализации и тяжести повреждений у беременных, срока беременности и состояния плода. Установлено, что прогноз беременности и родов, состояние плода и новорожденного, ближайшие и отдаленные последствия травмы на репродуктивную функцию женщины обусловлены тяжестью и характером травмы, объемом и качеством оказания медицинской помощи.
При сочетанной травме выявлена зависимость объема и содержания лечебно-диагностических мероприятий от периода травматической болезни и
6 обоснована тактика ведения пострадавших беременных. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, определяющий объем и очередность диагностических и лечебных мероприятий с учетом тяжести повреждеіши опорно-двигательного системы, срока беременности и состояния плода.
Установлена целесообразность одновременного выполнения травматологических операций, неотложных гинекологических вмешательств и проведения профилактики прерывания беременности.
Обоснована необходимость выделения в отдельную группу риска беременных с поеттравматическими изменениями опорно-двигательной системы. Тактика ведения данной категории женщин во время беременности и в родах должна быть строго индивидуализирована.
Практическая значимость работы
Обоснована необходимость ранней диагностики беременности у пострадавших женщин с использованием гормональных тестов для определение хо-рионического гонадотропина, ультразвукового сканирования органов малого таза, гинекологического обследования (в зависимости от предполагаемого срока беременности). Разработан алгоритм диагностики беременности и ее осложнений у пострадавших с травмами опорно-двигательной системы.
У беременных с повреждением опорно-двигательной системы обоснован комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состояния беременной, сохранение или прерывание (по показаниям) беременности.
У беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы на дородовом этапе рекомендована комплексная оценка морфо-функциональных изменений опорно-двигательной системы для выбора акушерской тактики. На основании изучения особенностей клинического течения беременности и исхода родов установлены показания к кесареву сечению.
Внедрение в клиническую практику
Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе и лечебной работе кафедры акушерства и гинекологии имени А.Я. Крассовско-го Военно-медицинской академии, гинекологического отделения НИИ скорой
помощи имени И.И. Джанелидзе, родильного дома № 9 (г. Санкт-Петербург), "гинекологического отделения Ереванского военного госпиталя МО РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на объединенных Пленуме Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и Всероссийской научно-практической конференции ассоциации акушеров-гинекологов "Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии" (Санкт-Петербург, 1998), юбилейной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998).
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту
Сочетанные травматические повреждения опорно-двигательной системы у беременных приводят к высокой материнской (18,2%) и перинатальной смертности (55,3%), вызывают тяжелую инвалидизацию женщин с нарушением репродуктивной функции.
В диагностический алгоритм госпитального этапа обследования женщин репродуктивного возраста с травмами опорно-двигательной системы необходимо включать раннее гинекологическое обследование (осмотр гинекологом, определение хориогонического гонадотропина, выполнение УЗИ органов малого таза) для выявления беременности и ее осложнений.
Лечение беременных с травмами опорно-двигательной системы целесообразно проводить в многопрофильных лечебных учреждениях, где имеется возможность оказания травматологической, акушерско-гинекологической и не-онатологической помощи. Лечебная тактика в остром периоде травматической болезни направлена в первую очередь на стабилизацию состояния беременной, раннее и одномоментное выполнение травматологических и неотложных гинекологических операций, профилактику прерывания беременности. Наличие беременности не является противопоказанием для хирургического лечения повреждений опорно-двигательного аппарата, однако все лечебно-
диагностические мероприятия должны проводиться с исключением их возможного отрицательного воздействия на плод, особенно при ранних сроках беременности.
Наиболее информативными и достоверными признаками в модели прогноза исхода беременности у женщин с травмами опорно-двигательной системы являются срок (триместр) беременности и период травматической болезни (Р<0,05).
Беременность и роды у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной системы сопровождаются высокой частотой осложнений (55%) и кесарева сечения (62,5%). Выбор метода родоразрешения следует определять строго индивидуально на основе комплексной оценки состояния матери и плода, а также характера изменений опорно-двигательной системы.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 136 листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 181 источник, из них 105 иностранных. Работа иллюстрирована 9 рисунками, содержит 18 таблиц.
Значение основных физиологических изменений в женском организме при беременности в хирургической практике
Одно из первых описаний травмы у беременной представлено в 1861 году в Парижскую медицинскую академию доктором Бино как наблюдение, касавшееся «беременной 31 года на восьмом с половиной месяце шестой своей бе-ременности, получившей сильное кровотечение из матки от случайного ранения половых частей. В скором времени больная от этого умерла; через 10 минут доктор Бино сделал кесарское сечение, но безуспешно» (Цит. По П. Павлову, 1864).
J. Massot (1877) отмечал, что "...ранения тем опаснее, чем ближе они лежат к половой системе женщины, и тем скорее могут прервать беременность, чем менее она продвинулась вперед". Martinetti (1885), Baer (1882), Haminerich (1882), Scott (1885), Harris (1887), Semelender (1887) описывали случаи "прободающих" ранений брюшных покровов без ранения матки. Они считали, что травма не обязательно должна иметь своими последствиями смерть матери; даже плод может остаться живым, и, несмотря на ранение, беременность может достигнуть своего нормального срока. Другие авторы описывали разрывы беременной матки при «неповрежденных брюшных покровах» вследствие получения механической травмы от удара и падения [Plenio,1885; Goetsch, 1886]. Verneil (1878) считал, что во время беременности существует «...увеличенная наклонность к нагноению» любых ран при любых повреждениях. Parvin(1886) утверждал, что даже осложненные переломы не влекут за собой преждевременное окончание беременности, но переломы срастаются у беременных медленнее, чем обыкновенно.
Об акушерской тактике у беременных с травматическими повреждениями Н.Н. Феноменов (1897) писал следующее:" В тех случаях, где сущность болезни и ее течения таковы, что смертельный исход, по нашему мнению, неизбежен и должен наступить раньше окончания срока беременности, а эта послед 12 няя находится в таком периоде, когда плод может уже считаться жизнеспособным, то искусственное возбуждение преждевременных родов является показанным в интересах плода. Это можно принять за правило, например, при опасных для жизни травматических повреждениях, ожогах больших поверхностей тела. Такой образ действия во всяком случае человечнее кесарского сечения на умершей".
А.А. Ануфриев (1908) при описании посттравматических кифотических деформаций таза отметил, что во всех случаях изменению таза предшествовали падения с различной высоты в детском возрасте. Роды через естественные родовые пути благополучно завершились только у двух из пяти женщин. Автор подчеркивает, что " таз таких женщин имеет большое значение в акушерской науке".
Анализируя социально-политическую и демографическую ситуацию в России в период первой мировой войны, А.А. Редлих (1916) писал: "дети рождаются слабыми и мало жизнеспособными, если условия жизни матери во время беременности были крайне неблагоприятными в отношении питания, травмы, тяжелой работы".
Е. Бумм (1924) указывал, что травматические воздействия различного рода являются частой причиной преждевременного прерывания беременности. Он писал, - "...связь ясна, если травма - толчок или удар в живот, сотрясение тела и т.д.- непосредственно поражают беременную матку. После поранений матки перерыв беременности наблюдается особенно часто тогда, когда они сопряжены с шоком, сильным кровотечением, лихорадкой и сепсисом".
Г.Г. Гентеру (1927) принадлежит описание массивного кровотечения после падения беременной на спинку стула во время уборки комнаты, приведшее к гибели женщины на 7 месяце беременности. После немедленно произведенного посмертного кесарского сечения, извлечен плод мужского пола, без признаков жизни. "Во время операции поражала анемия матки и брюшной стенки. Они были совершенно бескровны". Автор отмечает, что трагизм подобного "катастрофического" случая заключается в том, что "...в момент катает 13 рофы рациональная помощь не оказывается и не может быть оказана, она приходит слишком поздно". В. Штеккель (1936) наблюдал ранение беременной женщины рогами коровы, при котором, несмотря на тяжесть и обширность полученных повреждений промежности, в результате проведенной терапии, беременность сохранилась, и роды произошли в срок.
Большая подверженность беременных к различного рода травмам объясняется С.А. Ягуновым (1938) тем, что с 24 недель беременности у женщин значительно изменяется "моторно-двигательная функция", нарушается статика тела, изменяется походка, затрудняется способность сохранять равновесие при увеличении массы тела и, соответственно, увеличении нагрузки на нижние конечности.
М.Ф. Айзенберг (1962) подразделял повреждения тазового кольца в виде перелома костей и разрыва тазовых сочленений на две группы. К первой он относил повреждения, обусловленные тяжелыми травмами в результате железнодорожных и автомобильных катастроф, падения с лошади и т.п., а ко второй -повреждения и разрывы, происходящие во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Травматические повреждения таза у женщин во время беременности он предлагал выделять из первой группы и относить к переходным между первой и второй группами, так как во время беременности даже незначительная травма может сопровождаться серьезными повреждениями и последствиями. В качестве примера он приводит наблюдение, когда женщина во время беременности, почувствовав боль после ушиба в области лонного сочленения, утратила способность ходить и после легких родов скончалась при высокой лихорадке. На секции лонное сочленение оказалось разорванным, его костные концы разрушенными и "омытыми" гноем.
Характеристика травматических повреждений опорно-двигательной системы у беременных
Данные об особенностях течения беременности и родов в отдаленный период после перенесенных травм довольно противоречивы. И.Д. Полыковская (1965) приводит два собственных наблюдения ведения беременности и родов после компрессионного перелома позвоночника. Роды протекали без осложнений, но сопровождались выраженными болевыми ощущениями в области переломов. Р.И. Калганова (1965) отмечает, что резкая деформация таза травматического происхождения явилась причиной функциональной неполноценности таза у 10 (1,1%) из 851 роженицы с анатомически узким тазом. Автор подчеркивает, что для прогноза родов рентгенологические данные могут иметь значение лишь при резкой степени сужения или деформации таза. П.Н. Демидкин и соавт. (1980), наблюдая 42 беременных с травматическими повреждениями таза, указывают на возможность различных деформаций его формы, которые наиболее выражены при переломе нескольких костей. Авторами рекомендуется при всех травматических повреждениях таза до наступления беременности производить рентгенологические исследования костей таза с целью предупреждения осложнений во время родового акта. Наружные акушерские измерения, по их мнению, не могут дать ясной картины деформации таза; в то время как рентгенография позволяет оценить характер повреждения костей таза, их консолидацию и степень деформации, что имеет большое практическое значение для решения вопроса о ведении родов через естественные родовые пути или при помощи оперативного вмешательства. J. Albright et al. (1982), обращают внимание, что именно посттравматическое изменение конфигурации тазового кольца является основным затруднением для естественных родов. Мэр-рей Энкин и соавт. (1999), напротив, сообщают, что при использовании рентгенологической, а также и клинической пельвиометрии не доказана их прогностическая значимость для выявления несоответствия размеров таза и головки плода. Точность прогноза при этом не достигает показаний, достаточных для планирования кесарева сечения при головном предлежании плода. По мнению авторов, лучше всего несоответствие размеров головки плода и таза выявляется при внимательном наблюдении за течением родов, а рентгенопельвиомет-рия должна стать исключительной редкостью, либо вообще не применяться с этой целью.
Я.А. Дубров (1986), рекомендует динамическое наблюдение травматологами-ортопедами за женщинами, перенесшими переломы костей таза с повреждением крестцово-подвздошного и лонного сочленений, в течение двух лет с момента травмы с периодичностью осмотра -1 раз в год. По показаниям следует выполнять рентгенографию костей таза 1 раз в год и консультирование невропатологом, урологом и акушером-гинекологом.
По мнению В.И. Бодяжиной (1987), рентгенографию в акушерской практике следует использовать по строгим показаниям, к которым относятся травмы таза, изменения позвоночника и нижних конечностей, необходимость уточнения соответствия между головкой плода и тазом матери (лишь при недостаточности данных клинического исследования).
М.А. Репина (1988) отмечает высокую частоту травм и перенесенных по их поводу операций в анамнезе у беременных с тяжелыми формами гестоза. Относя травмы и ранения к экстрагенитальной патологии, автор подчеркивает роль врачей поликлиник, женских консультаций в оценке значимости этой формы патологии у женщин репродуктивного возраста, особенно при беременности. S.M. Requejo et al. (2002) описывают хорошие результаты мануальной терапии у беременной с кататравмой поясничного отдела позвоночника в анамнезе. При этом выраженный посттравматический болевой синдром, ограничивающий движения и даже позу женщины, появился с 18 недель беременности.
По мнению В.И. Кулакова и соавт. (2002) решающая роль в диагностике анатомических особенностей таза принадлежит лучевым методам исследования. Наиболее информативным и полностью радиационно-безопасным методом, позволяющим проводить пельвиометрию, цефалометрию и исследование плода является магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография и цифровая рентгенографическая техника дают возможность снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочными системами в 7-40 раз, что позволяет расширить показания к ренігенопельвиометрии.
S. Bozhinova et al. (1996) изучили течение беременности и родов у 48 женщин с различными деформациями таза. Из них у 38 - деформации носили врожденный характер, у 8 - травматический, у 2 - характер вторичной деформации. Авторами отмечено достоверное увеличение частоты оперативного родоразрешения у беременных с деформациями таза травматического характера. J. Gasper et al. (1996), проанализировав истории родов 23 женщин с травмами таза в анамнезе, отметили высокую частоту оперативного родоразрешения в данной группе (И случаев). Оценка степени деформаций таза основывалась на результатах ортопедических измерений и данных рентгенологических исследований. Решение о родоразрешении беременных оперативным путем принима 36
лось самостоятельно врачами-акушерами и лишь в одном случае - по рекомендации консультанта-травматолога. Авторами сделан вывод о том, что желание избежать осложнений при родах через естественные родовые пути может способствовать увеличению частоты кесаревых сечений. По данным В.А. Нос-кова и соавт. (2002) показаниями к кесареву сечению во время родов в 0,6% явились деформации костей таза.
Следовательно, можно сделать вывод, что проблема ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательного аппарата далека от разрешения, и требуется дальнейшее углубленное изучение ее с привлечением смежных специалистов.
Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что проблема травматизма во время беременности с учетом увеличения частоты и тяжести травм имеет большую медицинскую и социальную значимость и не теряет актуальности в настоящее время. Беременные с травмой опорно-двигательного аппарата относятся к отдельной категории риска. Среди множества вопросов, решаемых в случае травмы у беременной, особого внимания заслуживает выбор врачебной тактики, который в настоящее время остается дискуссионным. Многие исследователи разделяют точку зрения, что именно беременность обусловливает основные особенности клинических проявлений, трудность постановки диагноза и лечения. Особенности оказания специализированной помощи беременным с травмами и посттравматическими изменениями опорно-двигательного аппарата заключаются в необходимости проведения лечебных мероприятий с учетом состояния беременной, плода, сохранения репродуктивной функции.
Исходы беременности, оценка состояния и повреждений плода при травмах опорно-двигательной системы
Анализ жалоб в каждой из групп женщин характеризовался определенными особенностями. У беременных с травмами опорно-двигательной системы жалобы учитывались на момент поступления в стационар в зависимости от состояния пострадавшей, наличия сознания или степени его нарушения, возможности словесного контакта, имеющихся повреждений и объема выполненных медицинских мероприятий на догоспитальном этапе. У беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательного аппарата жалобы учитывались последовательно в динамике: на протяжении отдаленного посттравматического периода, в течение беременности, родов и ближайшего послеродового периода.
Анамнестические данные по возможности группировались в следующие категории анамнезов: социальный, акушерско-гинекологический и соматический. Отдельно был выделен и анализировался анамнез травмы (ранения), условно названный "травматическим" анамнезом. В связи с невозможностью раздельного, точного и в необходимом объеме сбора анамнеза в 1 группе беременных, полученная информация по каждой из пострадавших была сгруппирована в социально-медицинскую характеристику пострадавших. Анамнестические данные собирались со слов пострадавшей (при наличии сознания и возможности речевого контакта), сопровождающих лиц, родственников, а также согласно записей сопроводительных талонов (листов) "скорой помощи", и имевшихся медицинских (справки, выписки, медицинская книжка, обменная карта) и иных документов. Сбор акушерско-гинекологического анамнеза у беремешшх с посттрав 50 матическими изменениями опорно-двигательного аппарата проводился по общему плану и был направлен на выяснение состояния основных функций женского организма (репродуктивной и менструальной); время наступления беременности после перенесенной травмы; данных обследования при первом обращении к акушеру-гинекологу (срок беременности); течения настоящей беременности. Для уточнения возможного риска течения беременности и родов индивидуально рассматривались и учитывались факторы перинатального риска (О.Г. Фролова, Е.Н. Николаева, 1979), оцениваемые в баллах.
Анализ социального анамнеза и анамнеза жизни в обеих группах позволял производить предварительное выделение лиц с нервно-психической неустойчивостью и женщин с неблагополучиями в семейной жизни. К последним относились: развод, повторный брак, бытовое пьянство в семье.
Травматический анамнез в обеих группах уточнял следующие сведения: место, время, условия и обстоятельства травмы (ранения); характер и тяжесть полученных повреждений; состояние пострадавшей на месте происшествия (сознание, дыхание, пульс, артериальное давление, поза в момент первичного осмотра, двигательная активность; диагноз; этапность и объем оказания медицинской помощи). Дополнительно у беременных с посттравматическими изменениями опорно-двигательного аппарата уточнялись: травматические осложнения и последствия; объем реабилитационных мероприятий. Травма с целью упрощения обработки по обстоятельствам их получения объединялись в следующие виды: 1) автотравмы, полученные беременными, как пассажирами автотранспорта, так и пешеходами в результате дорожно-транспортных происшествий; 2) кататравмы, полученные в результате падений с высоты; 3) прочие, полученные в результате славлений, рельсовых травм, огнестрельных ранений, неудачного изменения походки и положения тела. Катамнез женщин составил 1,5 года после последнего обследования.
Объективное акушерское и гинекологическое исследования проводились согласно общепринятой методике и разделялось на общее и специальное. Общее соответствовало требованиям терапевтического обследования, специальное - включало стандартные наружное акушерское и внутреннее гинекологическое исследования. При наружном исследовании особое внимание уделялось определению размеров и формы таза с учетом индекса Соловьева и оценкой ромба Михаэлиса; при внутреннем - исключению деформаций костей таза, костных образований (мозоли, экзостозы), а при наличии таковых - уточнению их локализации и степени выраженности. Измерение таза беременной выполнялось акушерским тазом ером. При этом у беременных с травмами опорно-двигательного аппарата женщин специальное обследование проводилось с учетом характера и тяжести травмы у пострадавших.
Ортопедическое обследование включало определение роста и массы тела женщины, визуальную оценку симметричности и пропорциональности тела, позы, походки и положения конечностей; определение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата методом последовательного исследования объема активных движений и пассивной подвижности в суставах; пальпаторное исследование консистенции тканей, пальпацию остистых и поперечных отростков позвонков на всем протяжении позвоночного столба, доступных участков таза, выявление локальной болезненности, в том числе с помощью нагрузки по оси конечности и позвоночника, аксиальной и поперечной компрессии костей таза; посегментное измерение длины конечностей, и при необходимости - окружности различных сегментов конечностей. С целью повышения точности измерений исследования выполнялись в положении женщины на спине с использованием плотной сантиметровой ленты. Выборочно с помощью динамометрии оценивались нарушения в двигательной сфере. В связи с совмещением по времени диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших беременных с травматическим шоком нередко проводилась экспресс-оценка тяжести состояния и диагностика повреждений. Обследование проводилось целенаправленно с ориентацией на преимущественную локализацию повреждений.
Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с посттравматическими изменениями опорно-двигательной систе мы
В последующие сутки производились отсроченные и плановые травматологические операции, а также хирургические вмешательства по поводу осложнений: открытая репозиция с погружным остеосинтезом (после скелетного вытяжения) - 2; открытая репозиция с остеосинтезом костей шурупом и АВЧВФ -1; внеочаговый остеосинтез в АВЧВФ (после скелетного вытяжения) - 2; вне-очаговый остеосинтез костей таза - 1; релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости (6 сутки) - 1; двучелюстное шинирование (4 сутки) - 1; вскрытие и дренирование нарастающей гематомы бедра (6 сутки) - 1; вскрытие и дренирование флегмоны бедра (10 сутки) - 1; дерматомная аутопластика гранулирующей раны стопы (30 сутки) - 1.
Выполнялись следующие анестезиологичекие пособия: эндотрахеальный наркоз - в 10 случаях; комбинированная анестезия (внутривенный + масочный наркоз) - в 4; внутривенный наркоз - в 8; местная анестезия - в 10; проводниковая - в 5; внутрикостная - 2; внутритазовая по Школьникову-Селиванову - 5. Под эндотрахеальным наркозом выполнялись операции на черепе, абдоминальные и торакальные вмешательства. Под внутривенной и комбинированной анестезией выполнялись малые гинекологические операции (инструментальная ревизия, выскабливание стенок полости матки), операции на костях и при хирургическом лечении гнойных осложнений. Проводниковая и местная анестезия применялись при закрытых репозициях с использованием аппарата внешней чрескостной внеочаговой фиксации.
Пострадавшим в состоянии шока проводилась комплексная противошоковая терапия. Антибактериальная терапия проводилась в случаях обширных сочетанных травматических повреждений, при открытых переломах, проникающих ранениях, операциях на опорно-двигательном аппарате, гнойно-воспалительных осложнениях.
В отношении беременности в период травмы лечебная тактика выглядела следующим образом. Терапия, направленная на сохранение беременности, проводилась с первых суток после травмы 12 женщинам. Экстренное родораз-решение в 1 сутки в интересах плода при сроке 28 и 32 недели беременности путем операции кесарева сечения в нижнем сегменте с последующей ревизией малого таза произведено 2 женщинам (в 1 случае с сопутствующим ушиванием гематомы влагалища). Двое беременных в связи с начавшимися преждевременными родами при сроке 30 и 32/33 недели беременности после травмы на 13 и 51 сутки соответственно родоразрешены путем операции кесарева сечения. В связи с началом преждевременных родов на 2 и 4 сутки при сроке беременности 34 недели родоразрешены через естественные родовые пути 2 женщины (в 1 случае с ручным отделением последа, ревизией полости матки). Одной пострадавшей при сроке беременности 22 недели на 6 сутки после травмы выполнено малое кесарево сечение по сочетанным медицинским показаниям (тяжелая сочетанная травма головы, лица, нижней конечности; вторичный сифилис). Пяти женщинам выполнено выскабливание стенок полости матки по поводу самопроизвольного выкидыша в сроки беременности 20/21; 18/19; 9/10; 8/9 и 7 недель соответственно на 18; 2; 5; 3 и 2 сутки после травмы. Двум пострадавшим произведено инструментальное удаление замершей беременности в сроки беременности 11/12 и 14/15 недель соответственно через 7 недель и 6 дней после травмы.
Примерами сложности диагностики и лечения беременных с сочетанной травмой являются следующие клинические наблюдения.
С-ва, домохозяйка 19 лет (история болезни № 9263), 6.07.1995г. доставлена попутным транспортом в реанимационное отделение больницы с места дорожно-транспортного происшествия. Госпитализирована с диагнозом: Автотравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. За 63
крытый перелом костей таза с переломом вертлужной впадины, вывихом левого бедра и повреждением седалищного нерва. Множественные ссадины и ушибы лица, туловища, конечностей. Травматический шок 1-2 степени. Беременность 28 недель.
В момент автоаварии находилась в автомашине в качестве пассажира. После столкновения отмечалась кратковременная потеря сознания. Рентгенографически: перелом в области нижнего полюса вертлужной впадины со смещением лонной кости и частично - головки бедренной кости вверх. Разрыв лонного сочленения. Эхоскопически: в полости матки лоцируется живой плод с четким сердцебиением. Головка в дне матки слева. Бипариетальный размер головки плода - 6,7 см, что соответствует предположительному сроку беременности - 27 недель+10 дней. По месячным - 30 недель. Плацента расположена по передней стенке матки 0 степени зрелости, 28 мм в толщину, низкое расположение плаценты без признаков предлежания. Данные акушерско-гинекологического исследования: дно матки определяется на 4 поперечных пальца выше пупка. Тонус матки повышен. Положение плода продольное, предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода -160 ударов в 1 минуту, ритмичное. Шейка матки длиной 2-2,5 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Выделения светлые. Воды не подтекают.
Диагностированы угрожающие преждевременные роды при сроке беременности 29-30 недель, внутриутробная гипоксия плода. Назначена консервативная терапия: реополиглюкин - 400 мл внутривенно капельно - 10 суток; партусистен 1,0 (0,5 мг) внутривенно капельно медленно на 400,0 мл физиологического раствора - 10 суток; курантил по 1 таблетке х 3 раза в день - 21 сутки; реланиум 2,0 в/м - на ночь; витамин Е 5% р-р по 1,0 в/м - 15 суток; фолие-вая кислота по 1 таблетке х 3 раза в день; ферроплекс по 2 драже х 1 раз в день; пирацетам по схеме - 10 дней; ампициллин по 1 млн. ЕД внутримышечно х 4 раза в сутки - 8 суток. В день поступления (06.07.95г.) под внутривенной анестезией выполнено вправление вывиха левого бедра; проведены 3 спицы через вертлужную впадину и спица Киршнера через бугристость болыпеберцовой кости, смонтирована система скелетного вытяжения с созданием тяги по оси конечности. Получала сохраняющую, антибактериальную, антианемическую (включая гемотрансфузионную), обезболивающую и симптоматическую терапию с временным эффектом. 10.07. наложено боковое вытяжение; катетеризирована подключичная вена в связи с флебитом периферических вен. С 18.07. у пострадавшей появились субфебрилитет, боли в поясничной области. Консультирована урологом, диагностировано обострение пиелонефрита беременных (на фоне уретрального катетера). Удален уретральный катетер, назначены уросеп-тики, мочегонные. В связи с постоянными болями в левой ноге 22.07. под внутривенной анестезией проведена спица через мыщелки бедра. С 24.07. состояние больной ухудшилось, отмечались гипертермия до 38 градусов по Цельсию, боли в правом подреберье, гипербилирубинемия до 47 ммоль/л. 25.07 консультирована гастроэнтерологом, 27.07 - инфекционистом, диагностирован токсический гепатит. Данные УЗИ брюшной полости и малого таза от 25.07.: правая доля печени в толщину не увеличена, структура несколько повышенной зернистости. Почки нормальных размеров, паренхима с обеих сторон уменьшена по толщине до 1,5-1,6 см. Расширение эхонегативных чашечек справа до 1,7 см, слева - до 1,4-1,5 см, лоханок - до 2,1 см. В полости матки обнаружен жизнеспособный плод, головка - в дне матки справа. Частота сердечных сокращений плода - 159 ударов в 1 минуту. Бипариетальный размер - 7,3 см, что соответствует сроку беременности 29 недель и 5 дней. Плацента по передней стенке матки. Отмечено малое количество вод с множеством мелкодисперсных включений (рис. 1).
![Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс]](/i/i/4245/197799.png "Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Мусаева Яхита Вахаевна")
