Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс] Мусаева Яхита Вахаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 11

1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза артериальной гипотензии у беременных 11

1.2. Характер течения беременности и родов при артериальной гипотензии 21

Глава 2. Материалы и методы исследования 33

2.1. Клиническая характеристика обследованных беременных 33

2.2. Методы исследования 53

2.2.1. Изучение состояния фетоплацентарной системы во время беременности при помощи эхографического исследования 53

2.2.2. Определение состояния маточно-плацентарного и фетоплацен-тарного кровотока во время беременности по данным допплерогра-фии 56

2.2.3. Оценка реактивности сердечно-сосудистой системы плода во время беременности с помощью кардиотокографии 57

2.2.4. Исследование регуляторных и защитно-приспособительных механизмов у беременных, с использованием компьютерной кардио-интервалографии 58

2.2.5 Изучение уровня плацентарных белков в сыворотке крови у беременных с артериальной гипотензией 60

2.2.6. Патоморфологическое исследование плацент 60

Глава 3. Результаты исследования функционального состояния системы мать-плацента-плод у беременных с различными формами артериальной гипотензии 64

3.1. Особенности течения и исходы беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией по данным ретроспективного анализа 64

3.2. Функциональное состояние фетоплацентарной системы, выявляемое при помощи эхографического исследования и допплерометрии 85

3.3. Характер реактивности сердечно-сосудистой системы плода на основании данных кардиотокографии у беременных с артериальной гипотензией 89

3.4. Состояние регуляторных и защитно-приспособительных механизмов у беременных на основании данных компьютерной кардиоинтервалографии 92

3.5. Оценка функционального состояния плаценты путем комплексного определения уровня плацентарных белков 105

3.5.1. Трофобласт-специфический р-1 гликопротеин (ТБГ) 106

3.5.2. Плацентарный, а 1 -микроглобулин (ПАМГ-1) 107

3.5.3. а2-микроглобулин фертильности (АМГФ) ПО

3.6. Патоморфологическое исследование плацент 113

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 134

Выводы 156

Практические рекомендации 158

Указатель литературы 160

• Современные аспекты этиологии и патогенеза артериальной гипотензии у беременных
• Клиническая характеристика обследованных беременных
• Изучение состояния фетоплацентарной системы во время беременности при помощи эхографического исследования
• Особенности течения и исходы беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией по данным ретроспективного анализа

Введение к работе

Актуальность темы.

Учение об артериальной гипотензии связано с именем Ferranini, который в 1903 г. впервые описал клинические симптомы первичной артериальной гипотензии.

Нарушение системного артериального давления, в основе которой лежит изменение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление ниже 100/60 мм рт. ст. [137].

Частота артериальной гипотензии у беременных колеблется от 6,2% до 32,4% [41,103,137]

Артериальная гипотензия, является одной из ведущих проблем современного акушерства, определяя высокий уровень осложнений среди беременных, рожениц и родильниц. В отечественной и зарубежной литературе имеется большое количество работ, посвященных этиологии и патогенезу артериальной гипотензии и осложнений, связанных с ней [12,57,68,99,106,13,137,165,168].

Данная патология может приводить к задержке развития плода, из-за снижения маточно-плацентарного кровотока [163]. У беременных, страдающих артериальной гипотензией, в 3-5 раз чаще происходит самопроизвольное прерывание беременности в разные ее сроки.

При этом также значительно чаще, чем у женщин с нормальным артериальным давлением, в анамнезе отмечаются спонтанные аборты, происходят преждевременные роды, несвоевременное излитие околоплодных вод, имеют место слабость родовой деятельности, кровотечения в родах, последовом и раннем послеродовом периоде, внутриутробная гипоксия плода, и асфиксия новорожденных, мертворождения, а так же повышенная ранняя перинатальная смертность [12,38,110,197].

При артериальной гипотензии в 2 раза чаще возникают осложнения в родах, чем у женщин с нормальным артериальным давлением. Чаще бывают нарушения прикрепления и отделения плаценты, в 2,5 раза чаще обнаруживаются пороки развития плода [40,173].

По современным представлениям, важную роль в развитии артериальной гипотензии играют генетические, неврологические, гормональные, иммунологические факторы, нарушения центральной и периферической гемодинамики (особенно микроциркуляции) и плацентарные факторы, свободно-радикальные реакции перикисного окисления липидов (ПОЛ), патология клеточных мембран, фоновые заболевания [65,103].

В патогенезе осложнений беременности, обусловленных артериальной гипотензиеи, на современном этапе ведущее значение придается сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, приводящим к системным гемодинамическим сдвигам в организме беременной. В результате возможно развитие гестоза и фетоплацентарной недостаточности [16,107,48].

Одним из основных методов диагностики гемодинамических изменений в системе мать-плацента плод является допплерометрия. В настоящее время установлена роль гемодинамических нарушений в возникновении гестоза [28,87,128]. Определена роль нарушений маточно - плацентарного и плодово-плацентарного кровотока в патогенезе фетоплацентарной недостаточности [16,98,120]. С внедрением метода цветового допплеровского картирования стало возможным изучение кровообращения в спиральных артериях миомет-рия и терминальных ветвях артерии пуповины [50,173].

Однако, анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что отсутствует единый комплекс диагностических и лечебных мероприятий при артериальной гипотензии. У беременных не разработаны четкие диагностические критерии, позволяющие на доклиническом этапе прогнозировать развитие осложнений беременности и родов у женщин с артериальной гипотензиеи.

В доступной литературе не найдено информации о характере адаптационно-компенсаторных реакций беременной и плода при артериальной гипотензии. Не до конца исследовано состояние фетоплацентарного комплекса с функциональной точки зрения и состояние плаценты.

Представляется весьма ценным определение эффективности медикаментозной профилактики фетоплацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией и оценка функционального состояния плаценты у беременных с артериальной гипотензией и фетоплацентарной недостаточностью путем определения сывороточных уровней плацентарных белков (ТБГ, ПАМГ-1 и АМГФ).

Важным является уточнение данных о состоянии фетоплацентарной системы при беременности, сопровождающейся артериальной гипотензией, определение функциональных характеристик фетоплацентарного комплекса и адаптационно-компенсаторных возможностей системы «мать-плацента-плод». Полученные данные будут способствовать снижению частоты и тяжести фетоплацентарной недостаточности.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования является оптимизация исходов беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности течения беременности при артериальной ги-потензии.

2. Определить функциональное состояние фетоплацентарного комплекса с помощью эхографии, допплерографии, кардиотографии, при различных формах артериальной гипотензии.

3. Выявить адаптационно-компенсаторные возможности у беременных с артериальной гипотензией по данным компьютерной кардиоинтервалографии.

4. Провести оценку функционального и морфологического состояния плаценты у беременных с артериальной гипотензией, путем комплексного определения спектра плацентарных белков: Трофобластический Ш-гликопротеин (ТБГ); Плацентарный а 1-микроглобулин (ПАМГ-1); а2-микроглобулин фертильносте (АМГФ) и с помощью электронной микроскопии.

5. Оценить эффективность медикаментозной профилактики ФІШ у беременных с артериальной гипотензией.

Научная новизна.

Полученные результаты клинических, инструментальных, лабораторных и морфологических исследований, свидетельствующие о наличии фето-плацентарной недостаточности, указывают на то, что артериальная гипотен-зия является фактором высокого риска развития данной патологии.

Впервые с помощью кардиоинтервалографии в масштабе реального времени оценен целый спектр показателей регуляторных и защитно-приспособительных механизмов у беременных с различными формами артериальной гипотензии.

Результаты кардиоинтервалографии свидетельствуют о наличии вегетативной дисфункции, которая сопровождается снижением эффективности ле-гочно-сердечных, сосудисто-сердечных и неирогуморальных регуляторных влияний и угнетением адаптационно-компенсаторных возможностей организма беременной на фоне артериальной гипотензии.

Выявлены закономерности изменений маточно-плацентарного и фетоп-лацентарного кровотока и характер реактивности сердечно сосудистой системы плода у беременных с различными формами артериальной гипотензии.

Изучена динамика спектра плацентарных белков в конце второго и третьем триместре беременности. Установлена диссоциация синтеза плацентой белков: более низкие уровни содержания в сыворотке крови ТБГ в сочетании с повышенными концентрациями ПАМГ-1 и АМГФ. Практическая значимость.

На основании результатов проведенного исследования обоснована необходимость и оценена эффективность медикаментозной профилактики фе-топлацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности позволяет снизить частоту и тяжесть фетоплацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией.

Применение автоматизированной компьютерной кардиоинтервалогра-фии позволяет с новых методологических позиций значительно расширить и облегчить оценку регуляторных и защитно-приспособительных механизмов у беременных с артериальной гипотензией. Метод является высокоинформативным, безопасным и не имеет противопоказаний.

Данные эхографического, допплерометрического исследования маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при нормальном и осложненном течении беременности является важным дополнением в комплексе диагностических мероприятий интранатальной оценки состояния фетоплацентарной системы у беременных с артериальной гипотензией. Содержание плацентарных белков (ТБГ, ПАМГ-1, АМГФ) в сыворотке крови является критерием оценки течения и исхода беременности, ранним лабораторным критерием возможного развития фетоплацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Артериальная гипотензия у беременных является основой для развития осложнений как для матери, так и для плода и новорожденного. У беременных с артериальной гипотензией увеличивается частота раннего токсикоза, угрозы прерывания беременности, гестоза, и ФПН. В наиболее выраженной степени это проявляется у беременных с впервые выявленной артериальной гипотензией.

2. Проявления ФПН у беременных с артериальной гипотензией находят свое отражение в нарушениях маточно - плацентарного и фетоплацентарного кровотока, в снижении реактивности ССС плода и подтверждаются результатами патоморфологического и электронно-микроскопического исследования плаценты.

3. При беременности, осложненной артериальной гипотензией, состояние регуляторных механизмов и защитно-приспособительных возможностей у беременной снижено. Отмечается вегетативная дисфункция, которая выражена в наибольшей степени у беременных с артериальной гипотензией, впервые возникшей во время беременности.

4. У беременных с артериальной гипотензией и фетоплацентарной недос-таточнотью отмечается диссоциированное нарушение синтеза плацентарных белков, что проявляется более низким содержанием в сыворотке крови ТБГ и повышенным содержанием ПАМГ-1 и АМГФ.

5. Профилактика фетоплацентарной недостаточности у беременных с артериальной гипотензией улучшает гемодинамические показатели, способствует оптимизации исхода беременности и родов.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии (зав. кафедрой-доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор И.С. Сидорова) факультета послевузовского образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. Исследования проведены на клинической базе кафедры в родильном доме № 11 и в родильном доме № 27 г. Москвы.

Современные аспекты этиологии и патогенеза артериальной гипотензии у беременных

Среди патологических состояний во время беременности нарушение регуляции системного артериального давления, связанное с изменением сосудистого тонуса занимает одно из ведущих мест. В то время как проблема артериальной гипертензии в последние годы стала одной из актуальнейших в медицине, и в частности в акушерстве, вопросы патогенеза, клинических проявлений, осложнений течения беременности и родов, возможного неблагоприятного влияния на плод, а также лечения артериальной гипотензии, привлекают значительно меньшее внимание клиницистов. Однако, частота артериальной гипотензии у беременных по данным разных авторов составляет от 6,2% до 32,4% [12,57,58,68,99,124,160,163,196]. При использовании мониторинга артериального давления частота артериальной гипотензии при наличии акушерской патологии достигает 44,2% [ПО]. Артериальная ги-потензия, в основном, манифестирует в молодом возрасте, и нередко впервые проявляется во время беременности [12,69,99,116,164,165].

Уровень систолического давления, не превышающий 100 мм. рт.ст. и диастолического - 60 мм. рт.ст., характеризует наличие артериальной гипотензии [12,57,96,112,157,163]. По мнению некоторых авторов АД 105/60 мм.рт.ст уже следует трактовать как артериальную гипотензию [12]. Расхождения в частоте выявления артериальной гипотензии обусловлены различиями в критериях её определения, в частности, порогового уровня АД.

В норме уровень АД не подвергается у беременных заметным колебаниям и составляет в среднем 110Y70 мм. рт. ст. [12,24,79]. Влияние артериальной гипотензии на течение беременности и родов, по мнению многочисленных исследователей, отрицательное, что выражается в высокой частоте акушерских и перинатальных осложнений [12,57,68,99,163,186,197].

Принято различать эссенциальную гипотензию или первичную артериальную гипотензию (гипотоническая болезнь), что является проявлением ве- гетососудистой дистонии или нейроциркуляторной дистонии по гипотоническому типу [12,57,69,138,157,165]. Не всегда возможно выявить причину и однозначно определить механизмы развития данной патологии. Отчасти поэтому, в большинстве случаев, клинический диагноз звучит синдромально:-артериальная гипотензия или вегетососудистая дистония, что позволяет врачу вести широкий диагностический поиск.

Наличие определённого заболевания, приводящего к развитию «вторичной» артериальной гипотензии и, в сущности, являющейся одним из клинических проявлений этого заболевания, трактуется как симптоматическая гипотензия [12,68,76,86].

Предполагают, что существует самостоятельная форма патологии, обусловленная беременностью - артериальная гипотензия беременных [12,54,99]. Специфическое влияние беременности на системную гемодинамику, заключающееся в гипотензивном эффекте, усиливает, и как бы «проявляет», основные звенья патогенеза и клиническую симптоматику артериальной гипотензии [54,99].

Известно, что сосудистая дистония (нейроциркуляторная дистония, вегетососудистая дистония, эссенциальная артериальная гипотензия) - функциональное, чаще неврогенное заболевание системы кровообращения, важной клинической и патогенетической особенностью которого является лабильность и снижение артериального давления. Сосудистая дистония снижает адаптационные возможности организма, зачастую сопровождается динамическими нарушениями мозгового кровообращения, предрасполагает к развитию тромбоэмболических нарушений, осложняет течение беременности и родов.

Ряд авторов полагают, что при артериальной гипотензии имеются нарушения не только в кардиоваскулярной системе, но патологические изменения затрагивают другие органы и системы [15,22,47,75,195].

Кроме того, выявить все причинные факторы и адекватно воздействовать на них вовремя крайне затруднительно [22,42]. С этой точки зрения акушеру- гинекологу, наблюдающему беременную с артериальной гипотен-зией и лечащему патологию беременности, а не артериальную гипотензию как таковую, практически удобнее работать с нозологической единицей и определенным единым диагностическим лечебным алгоритмом, а не синдромом, в трактовке которого многое неясно и нужно вести большой диагностический поиск, затрудняющий быстрый выбор правильной тактики.

Этиология. Патогенез. Факторы, вызывающие артериальную гипотензию многочисленны и полиморфны. Патофизиологические механизмы, опосредующие развитие артериальной гипотензии также многочисленны и затрагивают разные системы организма [12,27,47,85,124,160,165,186]. Этиология и патогенез акушерских осложнений при артериальной гипотензии и собственно артериальной гипотензии у беременных изучены не полностью [12,57,85,112,116,163].

Среди причин артериальной гипотензии многие исследователи выделяли изменение катехоламинового обмена, недостаточность секреции глюко- и минералокортикоидов, неврологические нарушения, вегетативную патологию, длительную гиподинамию, недостаточное питание и многое другое [12,42,54,57,68,77,79].

Мс Crae A. F. и соавт. видят причины артериальной гипотензии при беременности в снижении венозного возврата к сердцу, гиповолемии, вазоди-латации и снижении функции сердца [181].

Классические представления о патогенезе артериальной гипотензии, заложенные Г.Ф. Лангом, основываются на том, что понижение артериального давления связано с нарушением центральных механизмов регуляции кровообращения. Основная роль в этом процессе принадлежит симпатическому отделу нервной системы. Дифференцированное раздражение и возбуждение преимущественно трофотропных структур лимбико-ретикулярного комплекса надсегментарного отдела вегетативной нервной системы ведет к возникновению функционального нарушения сосудистого тонуса по гипотоническому типу.

Ещё С. М. Беккер (1975) отмечал, что беременность является состоянием, при котором могут проявляться потенциальные нарушения приспособительных механизмов организма женщины в виде артериальных сосудистых дистоний. Артериальную гипотензию связывают также с относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатико - адреналовой системы. У беременных наряду с артериальной гипотензией снижено содержание 11- оксикортикостероидов в крови и выделение их с мочой. Однако такие же изменения функции надпочечников обнаруживают у женщин с артериальной гипотензией, развившейся до беременности.

Клиническая характеристика обследованных беременных

Для изучения характера течения беременности и исходов родов у женщин с артериальной гипотензией проведен ретроспективный анализ 437 историй родов пациенток, которые наблюдались в родильном доме № 11 и в родильном доме № 27 города Москвы за период с 2003 по 2005 гг.

В группу проспективного исследования вошли 218 беременных в сроки от 26 недель беременности до 41 недели.

Из них 160 беременных были с различными формами артериальной ги-потензии (основная группа), которые, в свою очередь, разделены на 2 группы. 1-я группа 86 (53,75%) беременных с исходной артериальной гипотензией, которая имела место еще до начала настоящей беременности. Во 2-ю группу вошли 74 (46,25%) беременных с впервые возникшей во время данной беременности артериальной гипотензией. Критерии отбора пациенток в основную группу были следующими: 1. Одноплодная беременность. 2. Заключение терапевта и кардиолога, полученное во время беременности о наличии нейроциркуляторний дистонии по гипотоническому типу. 3. Цифры АД во время беременности: уровень систолического давления не превышающий 100 мм. рт. ст. и диастолического - 60 мм. рт. ст. 4. Отсутствие нейроэндокринной патологии (патология щитовидной железы, заболевания надпочечников, гинекологические заболевания, сопровождающиеся нарушением функции надпочечников). 5. Отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся артериальной гипотензией. Контрольную группу составили 58 (26,6%) женщин, у которых беременность и роды протекали без существенных осложнений, которые могли бы оказать отрицательное влияние на характер исхода родов, состояние плода и новорожденного. Средний возраст беременных с исходной артериальной гипотензией составил 25,4±2,3 лет, с индивидуальными колебаниями от 18 до 36 лет, а у беременных с впервые возникшей артериальной гипотензией- 24,5±1,5 лет с индивидуальными колебаниями от 18 до 35 лет. Данные о возрасте обследованных беременных представлены в таблице 1.

В контрольной группе возраст беременных варьировал от 18 лет до 38 лет, и составил в среднем 24,5 ± 2,4 г. При сравнении среднего возраста нами не было получено достоверных различий, как между основной и контрольной группой, так и между беременными с исходной и впервые возникшей артериальной гипотензией (р 0,05). Наибольшее число беременных в основной и контрольной группе были в возрасте от 20 до 30 лет. В структуре перенесенных экстрагенитальных заболеваний у беременных основной группы (1-я и 2-я группа) существенное место занимает инфек-ционно-воспалительная патология: заболевания органов дыхания (пневмония, бронхит), ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический фарингит), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический цистит). В 31,8% случаях в основной группе наблюдалось сочетание двух или трех перенесенных соматических заболеваний.

Отмеченные заболевания во время данной беременности находились в стадии ремиссии.

В контрольной группе обращает на себя внимание преобладание заболеваний органов дыхания (перенесенная пневмония, бронхит) и патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит), соответственно по 10,3%.

Было также установлено, что из общего числа обследованных беременных основной группы нормальное артериальное давление в анамнезе до на ступления настоящей беременности отмечалось у 74 (46,25%), а 86 (53,75%) женщин указывали на исходную артериальную гипотензию, причем до беременности систолическое артериальное давление у них составляло 91,5±1,6 мм. рт. ст., диастолическое - 58,8±3,2 мм рт. ст. Женщины с исходной гипотензией указывали на различную длительность предшествующей гипотензии, что представлено в таблице 3.

В большинстве наблюдений длительность артериальной гипотензии была более 5 лет (74,4%). При этом средняя длительность заболевания составила 8,5±0,7 лет. Также важными представляются данные о сроке беременности, когда впервые были отмечены явления артериальной гипотензии у женщин с исходно нормальными цифрами артериального давления (таблица 4). Важными представляется изучение динамики снижения уровння артериального давления у беременных с различными формами артериальной ги-потензии. Полученные нами данные систолического давления представлены на диаграмме (рис.1). Как видно из диаграммы, систолическое артериальное давление у беременных с исходной артериальной гипотензией снижается плавно на протяжении беременности, не достигая значительной выраженности. В среднем систолическое артериальное давление в этой группе женщин снижается во втором и третьем триместрах берменности на 6,1%. В то же время, у беременных с впервые возникшей артериальной гипотензией только за второй и третий триместры систолическое АД снижается на 16,3%. Подобная динамика АД у женщин с артериальной гипотензией требует значительного напряжения адаптивных механизмов, что может обусловить осложненное течение беременности, родов и послеродового периода.

Изучение состояния фетоплацентарной системы во время беременности при помощи эхографического исследования

У всех обследованных женщин во время беременности и в родах собирали анамнез по специально разработанной карте. В карту заносили паспортные данные, информацию о профессиональных вредностях, перенесенных экстрагенитальных заболеваниях, сведения о менструальной и генеративной функции, о гинекологических заболеваниях, о характере течения и ведения настоящей беременности.

Клиническое обследование осуществляли по общепринятым методикам. Оценку акушерского статуса у исследуемых женщин проводили по данным анамнеза, и объективного исследования.

Для определения предполагаемого срока родов использовали общепринятые методы, основанные на данных анамнеза о дате первого дня последней менструации, о дате зачатия, о дате первой явки в женскую консультацию, результатах объективного и эхографического исследования во время беременности.

Уровень АД измеряли в положении сидя в течение 15-20 минут. Регистрировали значения 2-3 измерений.

В карте обследования фиксировали все результаты проведенных исследований.

Во время родов отмечали их общую продолжительность, и продолжительность по периодам, длительность безводного промежутка, возникшие осложнения и характер проводимой терапии. У каждой роженицы вели парто-грамму с описанием особенностей течения родового процесса. Отмечали выполнявшиеся в родах манипуляции.

Кроме того, в карте обследования фиксировали состояние новорожденного и течение раннего неонатального периода. Оценку функционального состояния фетоплацентарной системы (ФПС) при помощи эхографического исследования осуществляли следующим образом. Исследование выполняли при помощи прибора "Dornier AI 5200» (Германия). Диагностику проводили в течение 30-40 минут, не ранее, чем через 2 часа после приема пищи, в промежуток времени от 11 до 13 часов. Исследования проведены у 160 пациенток основной группы и у 58 женщин контрольной группы в сроки беременности от 26 до 41 нед.

Для выполнения фетометрии и выявления возможной задержки развития плода проводили измерение бипариетального размера, лобно-затылочного размера, среднего диаметра живота, длины бедренной, плечевой и большой берцовой костей, а также расчет массы плода [59].

При необходимости использовали другие дополнительные биометрические параметры. Полученные фетометрические показатели (ФП) сопоставляли с нормативными данными, характерными для предполагаемого срока беременности, разработанными В.Н. Демидовым и соавт. [37]. Для расчета предполагаемой массы плода использовали, формулу, предложенную М. Shephard [198]. При несоответствии полученных данных нормативным показателям определяли ЗВУР плода.

Для оценки сердечной деятльности плода (СДП) при поперечном сканировании его грудной клетки получали четырехкамерныи срез сердца на уровне атриовентрикулярных клапанов. В масштабе реального времени, в режиме В/М определяли частоту и ритм сердечных сокращений. СДП считали нормальной при ЧСС 110-150 уд/мин без нарушений сердечного ритма. Наличие тахикардии и брадикардии, а также нарушение ритма по типу экстрасис-толий и нестабильности частоты сердечных сокращений расценивали как признак неблагоприятного состояния плода.

Определение дыхательных движений плода (ДДП) осуществляли при продольном и поперечном сканировании туловища плода в масштабе реального времени, в В/М режиме по характеру смещения грудной клетки и живота плода. Определяли количество и продолжительность эпизодов ДДП, а также их частоту и форму. Дыхательные движения плода считали нормальными при наличии одного или большого количества эпизодов ДДП продолжительностью 60 сек или более. При этом ДДП имели нормальную форму, а их частота составляла 45-60 в 1 мин. Снижение или увеличение частоты ДДП, укорочение их эпизодов, наличие патологических форм (судорожные типа gasping, двойные тройные пролонгированные) или отсутствие ДДП считали признаками нарушения состояния плода.

Двигательную активность плода (ДАЛ) оценивали на основании количества ее эпизодов и характера движений туловищем и конечностями за 30 минут наблюдения. К проявлениям нарушения состояния плода относили уменьшение количества эпизодов ДАП, наличие только изолированных движений конечностями, беспорядочную ДАП или ее отсутствие.

Тонус плода (ТП) расценивали, как его способность при физиологическом состоянии в процессе движения разгибать конечности и туловище (позвоночник) с последующим полным возвращением в исходное положение сгибания. Если в процессе движения плода после разгибания конечностей и позвоночника происходило неполное возвращение в исходное положение сгибания, или определяли их разогнутое положение за все время наблюдения, то такое состояние расценивали как патологическое.

При определении структуры плаценты (СП) в качестве одного из показателей учитывали степень зрелости плаценты (СЗП), которую выявляли на основании общепринятой классификации [159]. При этом оценивали соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку. Толщину плаценты измеряли в средней части, в месте впадения пуповины. Полученные результаты сравнивали с нормативными значениями, предложенными В.Н. Демидовым [36]. СП расценивали как соответствующую ее нормальному состоянию в том случае, если степень ее зрелости и толщина соответствовала сроку беременности. Выявление отклонений от указанных параметров свидетельствовало о нарушении состояния и функции плаценты. При оценке объема околоплодных вод (ООВ) выделяли маловодне, многоводие и нормальное количество околоплодных вод. ООВ считали нормальным, если средний диаметр произвольно выбранных свободных пространств ("карманов"), заполненных водами, находился в пределах от 2 до 8 см. Многоводие характеризовалось величиной «карманов» более 8 см, а маловодне - менее 2 см [59].

Особенности течения и исходы беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией по данным ретроспективного анализа

Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто у женщин с артериальной гипотензией (1-я и 2-я группа) в анамнезе встречаются воспалительные заболевания придатков матки, рецидивирующий кольпит, псевдоэрозия шейки матки, нарушения функции яичников с нерегулярным менструальным циклом. У 102 (23,4%) беременных с артериальной гипотензией выявлено сочетание 2-х и более различных гинекологических заболеваний.

При оценке менструальной функции выявлено, что у 146 (33,4%) обследованных беременных в анамнезе имели место различные нарушения, в структуре которой преобладала альгодисменорея. У беременных с исходной артериальной гипотензией нарушения менструальной функции наблюдались у 75 (27,3%) женщин, при впервые возникшей артериальной гипотензии у 71 (43,8%) женщин (р 0,05).

На основании данных анамнеза установлены некоторые особенности становления менструальной функции у обследованных беременных с артериальной гипотензиеи. Согласно данным таблицы 21, у большинства обследованных женщин менструация установилась в возрасте 12-14 лет. У относительно большого числа пациенток с артериальной гипотензиеи отмечалось позднее менархе в возрасте 15-16 лет (21,3 %) и в 17 —18 лет (8,3%), что косвенно указывает на наличие дисфункции гипоталамо - гипофизарной области. В изучаемых нами группах позднее менархе имело место, соответственно 26,5 % среди пациенток с исходной артериальной гипотензиеи (1-я группа), и 34,6% у женщин с впервые возникшей артериальной гипотензиеи (2-я группа). Из полученных данных следует, что позднее менархе чаще встречается у пациенток 2-ой группы (р 0,05).

Заслуживают также внимания данные об особенностях генеративной функции (таблица 22) у обследованных пациенток.

Проведенный анализ акушерского анамнеза показал, что более чем половина обследованных женщин с артериальной гипотензией (52,6%) были первобеременные. В обеих группах основной группы у значительного числа женщин были искусственные аборты в анамнезе, самопроизвольные прерывания беременности в раннем сроке. Указанные нарушения являются предпосылкой для возникновения фетоплацентарной недостаточности. При этом частота нарушений генеративной функции была выше у пациенток с артериальной гипотензией, впервые возникшей во время данной беременности (2-я группа).

Характер течения первого триместра настоящей беременности у женщин с артериальной гипотензией представлен в таблице 23.

В 1-й и 2-й группе обследованных женщин наиболее часто среди осложнений в первом триместре беременности выявляли ранний токсикоз (65,8% и 82,7%), угрозу раннего выкидыша (24,4% и 25,9%), анемию различной степени тяжести (26,2% и 28,4%).

Сочетание 2-3 осложнений в первом триместре беременности отмечено у 98 (22,4%) обследованных беременных.

В таблице 24 представлены данные о структуре осложнений во втором триместре настоящей беременности у женщин, обследованных групп. Сочетание двух и более осложнений отмечено в 142 (32,5%) наблюдениях.

Следовательно, течение второго триместра беременности у пациенток с артериальной гипотензией носило более осложненный характер, что выражается более высокой частотой различной патологии и ее структурой.

Частота и структура осложнений в третьем триместре беременности у женщин с артериальной гипотензией представлена в таблице 25.

Среди осложнений наблюдающихся в третьем триместре беременности, у пациенток 1-й и 2-й группы, следует отметить высокую частоту угрозы преждевременных родов (26,2% и 41,4%), анемии различной степени тяжести (38,2% и 54,3%), гестоза (21,1% и 42,6%) и фетоплацентарной недостаточности (58,2 и 75,3%).

У обследованных беременных в 169 (38,7%) наблюдений имела место компенсированная форма ФПН, в 113 (25,8%) отмечена субкомпенсированная форма ФПН.

У беременных с исходной артериальной гипотензией компенсированная форма ФПН имела место у 106 (38,6 %) субкомпенсированная форма отмечена у 54 (19,6%) пациенток.

При артериальной гипотензии впервые возникшей во время беременности компенсированная форма ФПН выявлена в 63 (38,9%) наблюдений, субкомпенсированная форма ФПН отмечена - у 59 (36,4%).

Следует отметить, что у беременных с артериальной гипотензией легкая форма гестоза отмечалась в 89 (70,1%), средней тяжести 38 (29,9%).У беременных с исходной артериальной гипотензией гестоз в среднем развился в 32,0 ±3,2 недели беременности. Появление его первых клинических симптомов констатировано в пределах от 26 до 37 недель беременности.

При впервые возникшей артериальной гипотензии первые клинические симптомы появились в среднем в 33,2± 2,0 нед. (в пределах от 27 до 38 недель беременности). Наиболее частыми симптомами и ранними клиническими проявлениями развившегося гестоза в обеих группах явились патологическая прибавка массы тела (до 400 гр. и более в неделю) и ник-турия. В более поздние сроки беременности 37-40 нед. диагностировались такие клинические симптомы, как локальные отеки, протеинурия и повышение артериального давления. У 25 (19,7%) женщин диагностировали ги-пертензивные формы гестоза. У беременных с исходной и впервые возникшей артериальной гипотензией гипертензивные формы гестоза имели место, соответственно, в 4,7% и 7,4% наблюдений. У беременных с исходной артериальной гипотензией цифры АД при гестозе составили: систо-лич.125,2±0,15/123,5 ±0,19 мм. рт. ст.; диастолич. 90,9±0,7/92,5±0,9 мм. рт. ст. При впервые возникшей артериальной гипотензии показатели АД достигали: систолич. 130,6 ±0,18/132,2±0,10 мм. рт. ст.; диастолич. 95,8±0,9/97,3±0,4 мм. рт. ст.

Похожие диссертации на Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипотензией [Электронный ресурс]

Особенности течения беременности и родов у женщин с травматическими повреждениями и посттравматическими изменениями опорно-двигательной системыДивин Сергей Валерьевич

Особенности течения беременности и родов у женщин с осложненными формами дисплазии соединительной ткани сердцаПорываева, Марина Юрьевна

Особенности течения беременности и родов у женщин с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца (клинико-морфологическое исследование)Тукай Ксения Сергеевна

Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекциюВатагина Светлана Владимировна

особенности течения беременности и родов у женщин с высоким нормальным артериальным давлениемАверин, Артем Сергеевич

Клинико-лабораторные особенности течения беременности и родов у женщин с аллергическими заболеваниямиПетухова Анна Валерьевна

Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сеченияКазарян Роберт Манвелович

Особенности течения беременности и родов у женщин с аномалиями развития маткиРепалова Елена Юрьевна

Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на маткеБолвачева Елена Владимировна

Особенности течения беременности и родов у женщин как факторы риска внутриутробного поражения головного мозга у потомства и их профилактикаШвецова Елена Вячеславовна