Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8-37
1. 1 Развитие представлений о ПТСР 8-11
1. 2 Современные данные о диагностике и клинической картине ПТСР
11-16
1. 3 Эпидемиологические исследования по распространенности ПТСР, сочетания ПТСР с психической патологией, зависимостью от алкоголя или наркотиков
1.4 Нейрохимические нарушения при синдроме зависимости и ПТСР 20-31
1.5 Терапевтические подходы 31-37
Глава 2. Материал и методы исследования 38-46
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов 38-44
2. 2 Характеристика методов исследования 44-46
Глава 3. Результаты собственных исследований 47-100
3. 1 Сравнительная клиническая характеристика исследованных групп больных. 47-54
3. 2 Клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у больных с посттравматическим стрессовым расстройством.
3. 3 Динамика патологического влечения в алкогольном абстинентном синдроме, постабстинентном периоде, ремиссии .
3.4 Психофармакотерапия и психотерапия больных с алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне посттравматического стрессового расстройства.
Заключение 101 110
Выводы 111-112
Приложение 113-137
Указатель литературы
- Эпидемиологические исследования по распространенности ПТСР, сочетания ПТСР с психической патологией, зависимостью от алкоголя или наркотиков
- Нейрохимические нарушения при синдроме зависимости и ПТСР
- Характеристика методов исследования
- Динамика патологического влечения в алкогольном абстинентном синдроме, постабстинентном периоде, ремиссии
Введение к работе
Актуальность изучения алкогольной зависимости, формирующейся у лиц с признаками посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), обусловлена целым рядом причин. Прежде всего, следует иметь в виду высокую распространенность данной коморбидной патологии. Результаты многочисленных исследований показывают, что у лиц, страдающих ПТСР, в 2-3 раза чаще встречаются различные формы зависимости от ПАВ по сравнению с гражданской популяцией. Почти у 75% ветеранов боевых действий с ПТСР на протяжении жизни отмечаются симптомы, позволяющие диагностировать злоупотребление алкоголем или алкогольную зависимость (Kulka R.A., Hough R.L., Jordan В.К., 1990). При этом необходимо добавить, что ПТСР заболевает 1% популяции, а среди участников боевых действий получивших различные боевые травмы, отдельные симптомы ПТСР встречаются до 15% случаев (Дмитриева Т.Б., 1998). Выборочные клинические исследования определяют показатель этой патологии среди ветеранов афганской войны в 30%, а среди участников ликвидации аварии в Чернобыле - 15%. По результатам исследований известно, что от 62 до 91% больных ПТСР отвечают диагностическим критериям хотя бы еще одного заболевания по DSM-4, а у 35% обнаружено 2 заболевания по DSM-4 (McFarlane А.С, 2000). Вместе с тем не были изучены особенности формирования и закономерности течения зависимости от алкоголя, что обуславливает высокую значимость и актуальность темы исследования.
Преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стрессоров боевой обстановки зависит не только от успешности переработки травматического опыта, но и от взаимодействия трех факторов: характера психотравмирующих событий, индивидуальных характеристик ветеранов и особенностей условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (Green B.L., 1992). Нарушения переработки травматического опыта и преодоления боевой травмы ведет к социальной дезадаптации с формированием аффективных расстройств и ПТСР, которые являются факторами, провоцирующими злоупотребление Учитывая частоту локальных военных действий во всем мире и ситуацию в нашей стране, высокие цифры распространенности ПТСР среди ветеранов Афганской и Чеченской войн, можно сделать вывод о том, что масштабы наркологической патологии, коморбидной с ПТСР, в абсолютных и долевых значениях весьма высоки. Вместе с тем, особенности формирования и закономерности течения зависимости от алкоголя изучены не достаточно, что дополнительно подчеркивает высокую значимость и актуальность темы исследования.
Цель исследования Изучить клинические особенности формирования, клиники и динамики алкогольной зависимости у больных ПТСР; разработать на этой основе дифференцированные комплексные программы лечения этой коморбидной патологии.
Задачи исследования;
1. Изучить особенности формирования и закономерности течения зависимости от алкоголя у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством в сравнении с больными алкогольной зависимостью без коморбидной патологии.
2. Изучить и описать особенности клинических проявлений, динамику патологического влечения при сочетании алкогольной зависимости и посттравматического стрессового расстройства в сравнении с больными алкогольной зависимостью без коморбидной патологии.
3. Выявить особенности формирования, психопатологическую структуру алкогольного абстинентного синдрома у пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством в сравнении с больными алкогольной зависимостью без коморбидной патологии.
4. Разработать дифференцированные программы терапии для пациентов с алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне посттравматического стрессового расстройства.
Научная новизна Впервые на большом клиническом материале изучена и описана динамика становления основных симптомов синдромов алкогольной зависимости, сформировавшейся у лиц с ПТСР. При исследовании выявлены особенности течения зависимости от алкоголя у пациентов с различными вариантами посттравматического расстройства.
Впервые описаны клинические варианты, структура и динамика патологического влечения к алкоголю у больных с алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне ПТСР. Показано взаимовлияние психопатологических расстройств при коморбидной патологии: ПТСР и алкогольной зависимости в динамике.
Разработаны основные принципы и этапы стационарной дифференцированной комплексной терапии больных с алкогольной зависимостью, сформировавшейся у лиц с ПТСР. Практическая значимость результатов исследования Использование в клинической практике данных о возникновении, формировании и развитии психопатологических особенностей больных алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне ПТСР, позволяет обеспечить выбор дифференцированных программ комплексной терапии.
Применение разработанной дифференцированной комплексной терапии пациентов с алкогольной зависимостью, сформировавшейся на фоне ПТСР, повышает эффективность их лечения, влияет на качество и продолжительность ремиссии.
Положения, выносимые на защиту Развитие алкогольной зависимости на измененной почве - у больных с уже сформированным посттравматическим стрессовым расстройством привело к видоизменению клинико-динамических параметров алкогольной зависимости.
Посттравматическое стрессовое расстройство определяет особенности становления алкогольной зависимости, клиническую картину алкогольного опьянения с ранним появлением измененных форм, значительно утяжеляет алкогольный абстинентный синдром.
В клинической картине алкогольного абстинентного синдрома преобладают психопатологические расстройства с выраженным аффективным компонентом, который соотносится с аффективной составляющей ПТСР. По сравнению с ПВА у больных алкогольной зависимостью без коморбидной патологии, ПВА при ПТСР отличается выраженной интенсивностью, генерализацией, превалированием аффективного компонента, который также соотносится с преобладающими аффективными расстройствами при ПТСР. Больным с алкогольной зависимостью с ПТСР при проведении комплексной программы лечения (психофармакотерапии и психотерапии) необходимо учитывать коморбидные расстройства.
Структура и объем диссертации Работа изложена на 150 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, приложения, указателя литературы. Диссертация включает в себя 17 таблиц, 4 рисунков и содержит 3 клинических примера. Список цитированной литературы включает 188 источника, из которых 62 — иностранные. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.
Эпидемиологические исследования по распространенности ПТСР, сочетания ПТСР с психической патологией, зависимостью от алкоголя или наркотиков
В соответствии с МКБ-10 основой для возникновения ПТСР и установки диагноза является переживание человеком угрожающего события, выходящего за рамки обыденного опыта (критерий А). В DSM-4 добавлено, что реакция личности на событие должна включать интенсивный страх, ужас и беспомощность. Качество события при этом не имеет значения, это может быть и изнасилование, и участие в военном конфликте. Воздействие экстремального стрессора приводит к манифестации ПТСР в виде трех констелляций: интрузии, избегания и гиперактивности. Интрузии -повторяющееся переживание симптомов, включая навязчивые воспоминания о перенесенной психологической травме, «оживления» обстоятельств травмы (флэшбек), которые инициируются под воздействием условных знаков, символизирующих психотравму (критерий В). Другую группу клинических проявлений составляют расстройства, отнесенные М. Горовицем (1980) к разряду «избегание» (критерий С) - ограниченное участие в различных видах деятельности и избегание мыслей, людей, мест и воспоминаний, связанных с перенесенной психотравмой, а также блокировка эмоциональных реакций (numbing) - снижение интереса к ранее значимой деятельности, чувство отстраненности, отсутствие жизненной перспективы, неспособность к переживанию чувства любви.
В DSM-4 блокировке эмоциональных реакций и критерию «С» в целом придается большее значение в диагностике ПТСР, чем в МКБ10. Существенным уточнением DSM-4 является перечисление возможных составляющих каждого критерия, которых для диагностики должно быть не менее трех.
И, наконец, группа симптомов гиперактивности (критерий D) включает в себя симптомы возбуждения, к которым относятся затрудненное засыпание, раздражительность, трудности в сосредоточении внимания, повышенная настороженность, чрезмерно выраженный рефлекс испуга, вспышки гнева.
Длительность протекания расстройства определена как не менее 1 месяца, а сроки возникновения после психической травмы несколько различаются: в течение 6 месяцев - по МКБ-10 и не ранее чем через месяц по DSM-4 (критерий Е).
Развитие ПТСР американский психиатр J. D. Kinzne (1989) характеризует как сочетание двух явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии, что сопровождается расстройством сна, раздражительностью, депрессией и т. д. Больные с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться в семье, следовательно они скоро становятся чужими в семье и среди друзей, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей своих близких.
По многочисленным наблюдениям, в условиях боевой обстановки дослужебная личностная уязвимость сказывается значительно быстрее, чем в обычное время. Наиболее уязвимы лица с астеническими и сенситивными чертами характера, впечатлительные, некоммуникабельные, ригидные, с выраженной вегетативной стигматизацией, в возрасте до 22 или старше 30 лет (Василевский В.Г., Фастовцов Г.А., 2005). Однако конституциональное предрасположение выявляется далеко не у всех подвергавшихся боевым стрессорам с формированием в последующем клинических признаков ПТСР. «Нужно считаться не только с конституцией, - указывал В.А. Гиляровский (1944), - но и с изменениями личности, образовавшимися в результате неблагоприятных воздействий боевой обстановки».
Боевой стресс, который приводит к формированию ПТСР, имеет ряд отличий по сравнению с стрессорными факторами, приводящими к посттравматическому стрессовому расстройству другой этиологии (чрезвычайные ситуации мирного времени, ликвидации аварии на ЧАЭС, посттравматическое стрессовое расстройство у беженцев и вынужденных переселенцев и др.). Несмотря на дискуссионный характер выделения отдельно «боевых» посттравматических стрессовых расстройств, данные литературы подтверждают практическую необходимость определения таковой отдельной группы, анализ которой показывает ее отличительные составляющие. Боевой стресс более продолжителен по времени и полиморфен, он носит кумулятивный характер - ужасы войны, физическое и психическое напряжение, нарушение режимов жизнедеятельности, болезни, травмы и ранения. В условиях реальных боевых действий формируется тревожная настороженность, стойкое восприятие окружающей обстановки как потенциально опасной, враждебной, готовность к импульсивному, в том числе и агрессивному, реагированию на угрожающие стимулы. Снижается ценность человеческой жизни, поскольку снижается психологический барьер перед лишением жизни другого человека, а также личная ответственность за социальные последствия совершаемых действий. И, наконец, военнослужащие еще до столкновения с ситуацией «боевого стресса» проходят подготовку, направленную на формирование новых поведенческих навыков и стереотипов, которые необходимы для выживания и выполнения поставленных перед ними боевых задач (В.Г. Василевский, Г.А. Фастовцов, 2005).
Приобретенные на войне новые черты личности в той или иной мере свойственны на протяжении жизни большинству ветеранов. Так, J.F. Borus, (1974) выделял по характеру реагирования, 3 группы комбатантов: «успешно преодолевающие» (у которых адекватно происходит внутреннее преобразование травмы); «импульсивные», «социопаты» («дисциплинарно дезадаптированные» ветераны); «эмоционально нестабильные» (дезадаптированные преимущественно в эмоционально-волевом плане). Личностные изменения у отечественных комбатантов описаны П.О. Лабунским (1996), который выделяет группы лиц: агрессивно активных, агрессивно пассивных, пассивно «нулевых» и «активных приспособленцев». К первой относятся люди, использующие для достижения своей цели насилие и агрессию, ко второй - невротики, подавляющие агрессию в себе, к третьей — комбатанты, решившие для себя забыть афганские события и к четвертой - лица, добившиеся высокого общественного положения за счет афганских привилегий.
СВ. Литвинцев (1994) отмечал, что «характерной особенностью клинических проявлений психических расстройств, формирующихся при воздействии хронического эмоционального стресса боевой обстановки в непривычных условиях театра военных действий, явилось развитие (либо заострение) у личного состава тревожно-депрессионного, агрессивно-эксплозивного и алкогольно-наркотического типов реагирования, с возрастанием риска общественно опасного и суицидального поведения».
Нейрохимические нарушения при синдроме зависимости и ПТСР
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-. катамнестический, экспериментально-психологический и статистический методы исследования.
В соответствии с задачами исследования для регистрации полученных данных использовалась специально разработанная карта обследования на основе карты эпидемиологического исследования больных алкоголизмом, разработанная и использовавшаяся в наркологических отделениях ВНИИОСП им. Сербского, а в последующем в ННЦ наркологии (А.К. Качаев, Н.Н. Иванец, А.Л. Игонин,1985). Карта включала в себя сведения о наследственной отягощенности, раннем развитии, перенесенных заболеваниях, симптомы личностных девиаций, внутрисемейных взаимоотношениях, физическом состоянии, проводимой психофармакотерапии и психотерапии. Также подробно было отражено формирование алкогольной зависимости: возраст начала употребления алкоголя; мотивация употребления алкоголя; сроки формирования зависимости; длительность употребления алкоголя; толерантность и ее динамика. Динамика заболевания в процессе лечения, а также эффективность выбранной терапии определялась тщательным психопатологическим обследованием с учетом данных анамнеза, катамнестического наблюдения, длительности ремиссий и частоты «срывов» и рецидивов.
Подробно отражались основные клинические проявления алкогольной зависимости: патологическое влечение к алкоголю; степень прогредиентности; тяжесть заболевания. Рассматривались вопросы взаимного влияния двух заболеваний с возможным видоизменением основополагающих синдромов; возможным утяжеление клинической картины; изменением прогноза. При анализе полученного нами клинического материала оценивалось посттравматическое стрессовое расстройство, и сформированная на этом фоне зависимость от алкоголя.
Проявления посттравматического стрессового расстройства анализировались на основании данных объективного и субъективного анамнеза, психического состояния, а также дополнительных данных полученных при использовании таких специфических шкал как шкала оценки интенсивности боевого опыта (combat exposure scale), опросник травматического стресса для диагностики психологических последствий (Котенев И.О., 1997).
Симптоматология ПТСР достаточно строго описана в DSM-4 (все критерии расстройства, включенные в эту классификацию, приведены были выше). Исследование хронического ПТСР с позиции преобладающих клинических симптомов было предпринято В.М. Волошиным, который не только описал основные проявления расстройства, но и выделил 4 подтипа: тревожный, дисфорический, апатический и соматоформный. По динамическим характеристикам расстройства автор выделяет следующие варианты течения: регредиентный, прогредиентный, стационарный и смешанный. Каждому из типов течения предпочтителен определенный тип синдромов. Например, регредиентному типу соответствует апатический вариант, прогредиентному типу - тревожный.
Для оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии использовались следующие инструменты: шкала Монтгомери-Айсберг, госпитальная шкала тревоги и депрессии, шкалы оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений в структуре абстинентного синдрома, постабстинентного состояния и на этапе формирования ремиссии шкала общего клинического впечатления.
Количественная оценка тяжести состояния проводилась по 4х-балльной шкале, где 0 - отсутствие симптома, 1 - слабая его выраженность, 2 - умеренная выраженность, 3 - тяжелая выраженность.
Изучение патологического влечения к алкоголю проводилось также с помощью шкалы, отражающей психопатологическую структуру данного синдрома (Н.В. Чередниченко, В. Б. Альтшулер, 1992). Осознанное влечение к алкоголю характеризовалось наличием постоянных или периодически возникающих мыслей о спиртном, воспоминаний, представлений, которые сопровождались поведенческими, аффективными, диссомническими расстройствами различной степени выраженности. Отсутствие осознанных мыслей о возможности употребления алкоголя, совокупность аффективных расстройств различной глубины, нарушений сна, вегетативных расстройств и поведенческих реакций, позволяла диагностировать неосознанное влечение к алкоголю.
Изучение посттравматического расстройства и его видов проводилось с помощью клинической шкалы для диагностики ПТСР (CAPS - Clinical-Administered PTSD Scale) разработанной Национальным Центром ПТСР в Бостоне и Миссисипской шкалы. CAPS состоит из 30 пунктов и оценивает все 17 симптомов ПТСР, а также набор дополнительных характеристик, часто наблюдаемых при этом расстройстве. Особенностью CAPS является то, что она содержит отдельные оценки частоты и интенсивности каждого симптома и обладает уже сформулированными вариантами вопросов о поведении и шкалами оценки.
Миссисипская шкала для участников боевых действий (Keane et al., 1988) состоит из 35 пунктов и разработана для измерения ПТСР.
Все шкалы и опросники, использованные в исследовании, приведены в приложении. При квалификации преморбидных личностных особенностей использовалась МКБ-10, а также традиционные критерии диагностики девиаций: П.Б. Ганнушкина (1933), О.В. Кербикова (1971), А.Е. Личко (1977), К. Леонгарда (1989). Типологическая группировка преморбидных личностных особенностей проводилась в соответствии с установившимися принципами клинического подхода, на основе учета доминирующей симптоматики.
Результаты исследования подвергались вариационно-статистической обработке с использованием критерия Стыодента (И.В. Поляков, Н.С. Соколова, 1975). Достоверными считались различия при Р 0,05. Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы SPSS 11.5 f or Windows; Microsoft Excel 2000 (версия 7.1). Для сравнения относительных величин использовался метод определения средних ошибок.
При оценке терапевтической эффективности лекарственных препаратов проводилось внутригрупповое и межгрупповое сравнение. Проверялась достоверность изменения каждого параметра (патологическое влечение к алкоголю, аффективные, вегетативные, астенические расстройства, нарушения сна и поведения) с учетом времени и периодичности течения данных расстройств.
Характеристика методов исследования
Поступил в состоянии алкогольной интоксикации с нарушениями сна, выраженным влечением к алкоголю, дрожью во всем теле. Госпитализация вынужденная, обусловленная настоятельным требованием матери. Дезинтоксикационная терапия в отделении проводилась в течение 9 дней. Получал терапию, направленную на купирование проявлений алкогольного абстинентного синдрома и патологического влечения к алкоголю. Учитывая значительную выраженность аффективного и идеаторного компонента в структуре патологического влечения к алкоголю, был назначен галоперидол в дозе 6 мг в сутки, в течение недели доза была увеличена до 10,5 мг. Одновременно с этим, учитывая наличие в структуре патологического влечения выраженных аффективных расстройств выражающихся гипоимией, дисфорией был назначен ремерон в суточной дозе 30 мг. Также пациент получал гепатопротекторы, витаминотерапию, ноотропы, общеукрепляющую терапию.
Во время пребывания в стационаре в первые дни был раздражителен, пытался поставить себя на особое положение, требовал к себе особого отношения. Всячески пытался показать свои «познания» в медицине. Критика к заболеванию долгое время оставалась формальной, представления об алкогольной зависимости у него были гиперболизированы, а самооценка злоупотребления алкоголем в то же время резко занижена. При этом пытался представить себя в глазах медицинского персонала очень сложным и трудноизлечимым больным. Преувеличивал тяжесть своего состояния, предъявлял множество разнообразных жалоб на соматическое здоровье.
Проводилась рациональная психотерапия, направленная на преодоления отрицания алкогольной зависимости.
У пациента была негативная установка на психотерапевтическое лечение. В отделении был пассивен, подавлен, ни чем не занимался. День проводил в основном в пределах палаты, смотрел телевизор, читал художественную литературу.
За 3 недели пребывания в стационаре у больного было купировано патологическое влечение к алкоголю, нормализовался сон, фон настроения значительно выровнялся, стал высказывать установки на отказ от алкоголя. Катамнез:
После выписки из стационара к врачу на амбулаторные приемы не ходил. Поддерживающую терапию отказался принимать, мотивируя тем, что «хочет самостоятельно держаться и не употреблять алкоголь». Психотерапевтической коррекции не поддавался, от медикаментозной терапии отказался. На 2 день после выписки начал употреблять алкоголь в прежних дозах. Чтобы прекратить запой, родственники вызывали на дом частную наркологическую службу, проводилась дезинтоксикация. От госпитализации в наркологическую больницу категорически отказывался. В дальнейшем пациент продолжал злоупотреблять алкоголем, состояния тяжелого похмелья купировались на дому, на стационарное лечение не поступал.
Алкогольная зависимость 2-3 стадии, высокопрогредиентное течение, перемежающаяся форма злоупотребления на фоне органического поражения ЦНС. Алкогольный абстинентный синдром тяжелый, с преобладанием психопатологических расстройств. Артериальная гипертензия 3 степени. Алкогольная болезнь печени, хронический холецистит. Посттравматическое стрессовое расстройство, дисфорический тип.
Больной из наследственно не отягощенной семьи. С раннего детства отличался такими чертами характера, как скромность, малообщительность, стеснительность. Воспитывался в полной семье, воспитание было неправильное, дисгармоническое. В школьном возрасте отмечались симптомы раннего органического поражения ЦНС плохая успеваемость, ранняя утомляемость, неустойчивость внимания. В подростковом возрасте отмечались нарушения поведения, периодические злоупотребления алкоголем, уходы из дома. В психическом статусе при поступлении у пациента на первый план выходят патологическое влечение к алкоголю, гипотимия, склонность к вспышкам злобности и агрессивности, пассивность, безучастность в общественной жизни, потеря интересов, отсутствие реальных планов на будущее.
Систематический прием алкоголя сформировался вскоре после возвращения из армии в 1983г. Характер злоупотребления - постоянный с 1985г. Темп прогредиентности можно оценить как высокий, так как алкогольный абстинентный синдром сформировался к 19-20 годам, через 1-2 года от начала злоупотребления алкоголем. К 25 годам ААС утяжелился, стали преобладать психопатологические проявления (тревога, чувство внутреннего напряжения, негативизм к окружающим), расстройства сна в виде чувства «проваливания», частых пробуждений. В период алкогольного абстинентного синдрома совершал демонстративные суицидальные попытки.
Особенностями зависимости от алкоголя является следующее: раннее начало, высокопрогрединтное формирование и течение, высокая толерантность (до 3-х литров водки в сутки), патологическое влечение к алкоголю преимущественно генерализованное, достаточно интенсивное. Алкогольный абстинентный синдром с выраженным психопатологическим компонентном. В структуре патологического влечения к алкоголю преобладают идеаторный и аффективный компоненты. Также ярко выражены соматические последствия алкогольной зависимости в виде артериальной гипертензии 3 стадии и алкогольной болезни печени.
У данного пациента отмечается выраженное социальное и профессиональное снижение, отсутствие семейных отношений.
В настоящее время ремиссия не сформирована, пациент продолжает злоупотреблять алкоголем, от лечения отказывается.
Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) является главным механизмом и ведущим отличительным признаком зависимости от алкоголя; оно определяет клиническую картину, динамику и прогноз заболевания. - На клиническое оформление синдрома ПВА влияет сопутствующая коморбидная патология.
Исследовалась актуализация, динамика и психопатологическая структура ПВА в абстинентном синдроме и постабстинентном состоянии. У пациентов наблюдались частые обострения ПВА, которые с трудом поддавались психофармакотерапевтической и психотерапевтической коррекции.
Следует отметить, что в основной группе у пациентов ПВА во время алкогольного абстинентного синдрома было высоко интенсивное и генерализованное. Были факты употребления алкоголя во время лечения тетурамом. Несмотря на тяжелую алкоголь-тетурамовую реакцию с покраснением кожных покровов, сильным сердцебиением, болями в сердце, одышкой, больные продолжали выпивать спиртное с целью «отключиться». В структуре ПВА в абстинентном состоянии из психопатологических компонентов у всех исследуемых пациентов преобладал аффективный компонент. У 39 человек (43,3%) на передний план выходила депрессивная симптоматика со сниженным настроением, выраженной апатией, пессимистической оценкой будущего, моторной и идеаторной заторможенностью. При упоминании темы военных действий, расспросе о переживаниях на эту тему, больные становились эмоционально лабильными вплоть до слезливости с выраженной вегетативной реакцией, отказывались разговаривать на эту тему. Расстройства сна у лиц с депрессивным компонентом выражалось гиперсомнией, а во всех остальных случаях выражалось пробуждениями во время сна, сновидениями на военную тематику, трудностями в засыпании.
Динамика патологического влечения в алкогольном абстинентном синдроме, постабстинентном периоде, ремиссии
Анализ преморбидной структуры личности позволил установить, что больных с истерическими преморбидными характерологическими особенностями было достоверно меньше в основной группе (6,7%), чем в контрольной (26,6%), а неустойчивых, наоборот, было достоверно больше в основной группе (53,3%о), чем в контрольной (30%о). Остальные характерологические особенности встречались без достоверных различий при сравнении групп.
Анализ сведений о социально-демографических показателях выявил, что в обеих группах преобладали лица со средним и средним специальным уровнем образования. В основной группе работающих было 37,8%о, что меньше, чем в контрольной группе - 60%), различия являются достоверными (р 0,05). По другим социально-демографическим показателям группы между собой достоверно не отличались.
Все пациенты были участниками военных действий, и большинство из них 55,6%) находились в зоне обстрела в течение от 1 до 3 месяцев, более 6 месяцев в зоне обстрела находились 33,3%) пациентов и всего лишь 11,1%) пациентов - менее месяца.
По результатам исследования обнаружилось, что среди обследованных пациентов больший удельный вес занимали пациенты с апатическим типом ПТСР - 46,7%о. Пациенты с тревожным и дисфорическим типом ПТСР встречались примерно одинаково - 28,9%) и 24,4% соответственно.
В процессе исследования было выявлено, что в 62,2% случаев алкогольная зависимость сформировалась на фоне ПТСР, в 32,2% случаев формирование алкогольной зависимости и становление симптомов ПТСР происходило параллельно друг другу, и лишь в 5,6% случаев формирование алкогольной зависимости произошло раньше возникновения ПТСР.
Предшествующее посттравматическое стрессовое расстройство существенно изменило большинство основных клинико-динамических параметров алкогольной зависимости. Наряду с сохранением общих закономерностей формирования алкогольной зависимости, оно определило своеобразие всех этапов его становления и развития. Формирование алкогольной зависимости у больных с ПТСР отмечаются иные динамические соотношения и изменения в структуре стержневых синдромов зависимости.
Пациенты с зависимостью от алкоголя, развившейся на фоне ПТСР многократно госпитализировались в различные наркологические стационары. В исследуемой выборке не было ни одного пациента в основной группе с первичным обращением за наркологическим лечением, а в контрольной группе 37 пациентов (61,7%) поступили впервые.
Начало злоупотребления алкоголя приходился на средний возраст 21,2+2,3 лет. Прием алкоголя сразу же становился систематическим, со стремительным ростом толерантности до высоких цифр, 3 литра водки за сутки.
Анализ темпа прогредиентности заболевания показал, что в основной группе у подавляющего большинства больных - 65,5% наблюдался высокопрогредиентный темп течения заболевания, что достоверно больше чем в контрольной группе, где оно встречалось в 20%) случаев (р 0,05).
Были выявлены следующие особенности формирования и становления алкогольной зависимости в основной группе. При обследовании было выявлено, что у 62,2% (56 человек) пациентов начало злоупотребления алкоголем совпадало с возвращением из мест интенсивных военных действий, когда проявление симптомов ПТСР было наиболее интенсивным. Начало систематического употребления алкоголя приходилось на период от 18 до 24 лет. Умеренное употребление алкоголя не приводило к ослаблению выраженности симптомов ПТСР, а в некоторых случаях, наоборот усиливало их. Поэтому пациенты употребляли алкоголь в больших количествах с целью «отключиться». Суточная толерантность составляла от 1,5 до 3-х литров крепкоалкогольных напитков. В контрольной группе средняя суточная толерантность составляла 0,5 - 1,7л крепкоалкогольных напитков. Начало систематического употребления алкоголя в контрольной группе приходилось на возраст от 22 до 25 лет.
Остальные 37,8% пациентов (34 человек) уже систематически выпивали перед участием в военных действиях. При этом, во время участия в военных действиях они продолжали употребление алкоголя, который носил внешнеобусловленный характер (либо до военного задания для храбрости 200-300 мл, либо после задания для снятия симптомов напряжения и усталости 0,5-1,0л), т.е. употребление носило псевдозапойный характер, продолжительность которых варьировала от одного до 10 дней). Из 37,8% пациентов у 5,5% впервые признаки ААС проявились во время службы в армии.
У всех больных основной группы отмечалось изменение картины алкогольного опьянения, а в контрольной группе лишь у 36,7%) обследованных. У 91,1% из них измененные формы опьянения возникли в течение первого года после возвращения из зон боевых действий. Характерной чертой для основной группы явилось сочетание различных картин алкогольного опьянения у одного больного. Анализ полученных данных показал, что чаще всего у больных основной группы наблюдалось опьянение с дисфорическим (51,1 %), эксплозивными (23,3 %), чертами, по типу «рауш» - в 26,6 % случаев. В контрольной группе преобладали картины опьянения с истерическими чертами (38,3%) и с депрессивными расстройствами (30%). Также обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе формы опьянения с параноидной настроенностью встречались в 17,8% случаев, тогда как в контрольной группе таковых не встречалось вовсе.
