Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10-51
1.1. Сочетание аффективных расстройств и болезней зависимости 10-17
1.2. Взаимосвязь нейрохимических нарушений при аффективных расстройствах и болезнях зависимости 17-20
1.3. Клинические особенности аффективных расстройств у наркологических больных 20-28
1.4. Лечение аффективных расстройств у наркологических больных 28-37
1.5. Подходы к оценке эффективности психотерапии 37-46
1.6. Фармакоэкономический анализ лекарственной терапии 47-51
Глава 2. Материал и методы исследования 52-72
2.1. Общая характеристика клинического материала 52-60
2.2. Характеристика методов исследования 61 -72
Глава 3. Психопатологические особенности аффективных расстройств у различных групп наркологических больных 73-90
3.1. Клиническая характеристика исследованных групп больных (с героиновой зависимостью, с алкогольной зависимостью, с игровой зависимостью) 73-80
3.2. Особенности аффективных расстройств в абстинентном синдроме в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью 81 -90
Глава 4. Аффективные расстройства в структуре патологического влечения 91-103
4.1. Аффективный компонент патологического влечения к алкоголю, наркотику, азартным играм 91-98
4.2. Клинические варианты аффективных расстройств в ремиссии 99-103
Глава 5. Психофармакотерапия аффективных расстройств у наркологических больных 104-123
5.1. Общие подходы и принципы 104-107
5.2. Частные вопросы психофармакотерапии 108-115
5.3.Фармакоэкономическая оценка проведенной психофармакотерапии 116-123
Глава 6. Психотерапевтические программы лечения наркологических больных с учетом аффективных расстройств 124-142
6.1.Общие принципы составления программ, подходы к оценке эффективности психотерапии 124-129
6.2. Этапы психотерапевтической помощи, цели и задачи, критерии эффективности психотерапии 129-140
6.3. Нежелательные явления в ходе психотерапии и пути их коррекции 140-142
Заключение 143-160
Выводы 161-164
Приложение 165-200
Список литературы 201 -218
- Клинические особенности аффективных расстройств у наркологических больных
- Особенности аффективных расстройств в абстинентном синдроме в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью
- Частные вопросы психофармакотерапии
- Этапы психотерапевтической помощи, цели и задачи, критерии эффективности психотерапии
Введение к работе
Актуальность исследования. Расстройства эмоциональной сферы являются облигатными в структуре психопатологических проявлений у наркологических больных (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 2000; Винникова М.А., 2004; Schuckit M.А. , 1989, 1994; Block B. A., Holland R. L., 1993). При алкогольной и опиатной зависимости аффективные расстройства, как правило, входят в структуру патологического влечения к психоактивному веществу и абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б., 1994; Винникова М.А., 2004). По данным различных авторов, в структуре алкогольного абстинентного синдрома частота аффективных нарушений достигает 95% (Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1979; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Балашова Т.Н., 1989; Альтшулер В.Б., 1994). У больных с героиновой наркоманией частота встречаемости аффективных нарушений в структуре патологического влечения достигает 78% (Рохлина М.Л., 2003). При анализе ранних рецидивов у пациентов с алкогольной зависимостью, аффективные расстройства присутствуют в 65% случаев, при зависимости от опиоидов – у 75% больных (Ерышев О.Ф., 1989; Иванец Н.Н., Анохина И.П.,2004). Вместе с тем и при продолжительных ремиссиях частота аффективных нарушений сохраняется на уровне 15-30% (Ерышев О.Ф. с соавт., 1989; Bollini P., Pampallona S., 1999).
Аффективные расстройства – наиболее частая причина суицидов и парасуицидов у наркологических пациентов. При наличии аффективных расстройств у больных с алкогольной зависимостью повышается до 15% риск совершения суицида (Шустов Д.И., 2004). В течение жизни 75% больных с зависимостью от алкоголя при наличии депрессивных расстройств совершают суицидальные попытки (Шустов Д.И., 2000, 2004).
Таким образом, аффективные расстройства имеют место на всех этапах течения наркологического заболевания. Они облигатно присутствуют в структуре абстинентного синдрома, патологического влечения как в постабстинентном состоянии, так и на этапе ремиссии.
Несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается не решенным ряд вопросов, касающихся взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения, а также их связи с личностными особенностями. Стратегия и тактика терапии аффективных нарушений у наркологических больных нуждается в дальнейшей научной проработке.
Недостаточно разработаны специальные методы психотерапевтического лечения аффективных расстройств у наркологических пациентов. Отсутствуют критерии и методы оценки эффективности психотерапии наркологических больных. Критерий симптоматического улучшения, который наиболее часто используется в настоящее время, не является единственно надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии. Психотерапевтическое вмешательство должно быть направлено, прежде всего, на создание постоянно функционирующих изменений, а не только на снятие симптомов.
Оценка результата, основанная на критерии продолжительности ремиссии, не отражает качества ремиссии, полноты жизненного функционирования, и эффективности проводимой психотерапии. В связи с этим, необходима разработка принципов и критериев эффективности психотерапии, включающих субъективный и объективный компоненты, с помощью которых возможна оценка результативности психотерапевтического воздействия в практической работе.
Для лечения наркологических больных широко применяются антидепрессанты. Однако остаются недостаточно изученными вопросы эффективности различных антидепрессантов у различных групп наркологических пациентов, а также принципы построения лечебных программ с использованием антидепрессантов, и фармакоэкономическая эффективность тех или иных программ лечения.
Все перечисленное требует дальнейшего изучения клинического многообразия проявлений аффективных расстройств в структуре наркологических заболеваний, и дальнейшей разработки научно обоснованного комплексного дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.
В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучение структуры и динамики аффективных расстройств у наркологических больных на различных этапах заболевания; разработка комплексных дифференцированных программ лечения.
Задачи исследования.
-
Изучить психопатологические особенности аффективных расстройств у различных групп наркологических больных (опиатная зависимость, алкогольная зависимость, игровая зависимость) в динамике на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия).
-
Сравнить особенности проявлений аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на различных этапах заболевания.
-
Выявить особенности аффективных нарушений в структуре патологического влечения, их связь с личностными характеристиками у различных групп наркологических больных.
-
Разработать дифференцированные программы психофармакотерапии пациентов выделенных групп с различными вариантами аффективных расстройств. Провести фармакоэкономический анализ разработанных схем лечения больных.
-
Разработать методологию составления психотерапевтических программ для лечения исследуемых групп больных с учетом аффективной патологии и этапа заболевания. Разработать принципы и критерии для оценки эффективности психотерапевтического лечения.
-
Оценить влияние разработанных комплексных дифференцированных программ терапии на становление и течение ремиссии у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью в катамнестическом аспекте.
Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале проведено комплексное сравнительное клинико-психопатологическое исследование аффективных расстройств у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания. На этой основе разработаны комплексные дифференцированные программы терапии для выделенных групп пациентов.
Впервые описаны аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома в сравнительном аспекте с аффективными проявлениями алкогольного и опийного абстинентного синдрома.
Выделены классификационные признаки динамики аффективных расстройств в структуре патологического влечения у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью на всех этапах заболевания.
Впервые проведен фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств, являющихся основой патогенетической терапии аффективных расстройств. Показана клиническая и экономическая эффективность той или иной психофармакотерапии антидепрессантами у пролеченных больных.
Впервые разработана методология составления психотерапевтических программ для лечения пациентов выделенных групп с учетом нарушений в аффективной сфере, а также алгоритм её применения на стационарном и амбулаторном этапах лечения. Установлены области приложения психотерапевтической активности. Разработаны принципы оценки эффективности психотерапевтического воздействия. Проведён анализ эффективности психотерапии с использованием разработанных принципов оценки. Изучены нежелательные явления в ходе психотерапии и разработаны пути их коррекции.
Практическая значимость исследования. Результаты изучения аффективных расстройств в структуре синдрома патологического влечения, на различных этапах заболевания (синдром отмены, постабстинентный период, ремиссия) у больных с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью дают возможность для научного обоснования и построения комплексных дифференцированных патогенетических программ лечения.
Практическое применение разработанных принципов оценки психотерапевтического воздействия, включающих субъективный и объективный компоненты, служит объективному и более точному определению эффективности тех или иных психотерапевтических программ для лечения наркологических больных.
Предложенные психотерапевтические программы непосредственно направлены на увеличение продолжительности и качества ремиссии, профилактику рецидивов у пациентов с алкогольной, опиатной и игровой зависимостью.
Проведение фармакоэкономического анализа антидепрессивных средств, позволяет доказать и научно обосновать эффективность тех или иных алгоритмов лечения, клиническую и экономическую эффективность различных антидепрессантов у выделенных групп больных.
Реализация результатов работы.
Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений ННЦ наркологии.
Научные положения работы используются при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов и аспирантов в отделениях ННЦ наркологии.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российских национальных симпозиумах «Человек и лекарство» (2001, 2002, 2003, 2005, 2006, 2007); на секционных заседаниях XIII и XIV съездов Российского общества психиатров (2000, 2005); на конференциях «Аптека-2002», «Аптека-2004», «Аптека-2005», «Аптека-2006», на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (2002), на международной конференции «Современные достижения наркологии», посвященной 20-летию образования ННЦН Росздрава (2005), на Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранением субъектов РФ (2006), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы биологической, клинической и профилактической наркологии» (2007).
Положения, выносимые на защиту.
Сравнительный аспект изучения аффективных расстройств показал, что они как облигатная составляющая входят в структуру патологического влечения к алкоголю, опиатам и азартным играм, и проявляют себя сходным спектром психопатологических феноменов. Аффективные расстройства прослеживаются на всех этапах течения болезни зависимости: абстинентный синдром, постабстинентный период, ремиссия.
Выявлена клиническая общность проявлений аффективных расстройств при химической и нехимической зависимостях. В структуре абстинентного синдрома у больных с игровой зависимостью аффективные расстройства значительно выражены, несмотря на отсутствие токсического фактора.
Вместе с тем, аффективные расстройства в структуре патологического влечения при алкогольной зависимости, героиновой зависимости и зависимости от азартных игр имеют ряд специфических отличий, коррелирующих с ведущим личностным радикалом больных.
Фармакоэкономический анализ антидепрессивных средств в структуре комплексной терапии позволяет осуществить выбор более выгодного с экономической точки зрения антидепрессанта, не снижая эффективность и безопасность лечебного процесса.
Разработанная методология составления психотерапевтических программ с учетом нарушений в аффективной сфере больных позволяет решать конкретные терапевтические задачи в зависимости от этапа заболевания и наличия той или иной аффективной патологии.
Разработанные критерии оценки эффективности психотерапии позволяют более дифференцированно и адекватно проводить психотерапевтическое воздействие и максимально индивидуализировать лечебный процесс в целом.
Публикация результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 50 научных работ, перечень которых приводится в автореферате.
Структура и объем диссертации.
Клинические особенности аффективных расстройств у наркологических больных
В последние годы единодушно признается, что эмоциональные расстройства занимают важное место в клинике алкогольной зависимости и, в частности, в структуре алкогольного абстинентного синдрома (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976; Бокий И.В., 1983; Иванец H.H., Игонин А.Л., 1983). Наиболее распространенными из них являются депрессивные проявления. Аффективные расстройства при алкогольной зависимости (в похмельном состоянии и в ремиссии) нередко являются причиной суицидального поведения (Красильников A.M., 1983; Шустов Д.И., 2000).
Изучение аффективных расстройств у больных алкогольной зависимостью выявило различные варианты депрессивной симптоматики: 1) астеническую депрессию (гиперстенический и гипостенический варианты), 2) дисфорическую депрессию, 3) ипохондрическую депрессию, 4) «типичную» депрессию (Марковская Н.С., 1987).
Аффективные нарушения являются одним из наиболее частых вариантов патологии при зависимости от алкоголя (Ерышев О.Ф., Тульская Т.Ю., 1997). Аффективные нарушения проявляются у больных с зависимостью от алкоголя как в острые периоды болезни в запойных состояниях, при алкогольном абстинентном синдроме, так и во время воздержания от приема алкоголя - в период становления и даже стабилизации ремиссии. В последнем случае аффективная патология наблюдается тем чаще, чем ближе к началу ремиссии находится пациент. Особенно часто можно столкнуться с аффективной патологией при алкогольной зависимости в первые восемь месяцев течения ремиссии (Дубинина Л.А., 1996).
По времени возникновения и особенностям патогенетических связей с хронической алкогольной интоксикацией аффективные нарушения при люцидной (непсихотической) алкогольной зависимости делят на «первичные» и «вторичные». Первичные - существовавшие у пациента до формирования алкогольной зависимости (в таких случаях хроническая алкогольная интоксикация усугубляет имеющиеся у больного тенденции к аффективным колебаниям и депрессивному реагированию). Вторичные - возникающие под влиянием хронической алкогольной интоксикации и формирующейся токсической энцефалопатии. Кроме того, выделяют аффективные нарушения, включенные в рамки невротических реакций, появляющихся на различных этапах ремиссии у больных с алкогольной зависимостью.
Сравнение депрессивных состояний у больных с алкогольной зависимостью и эндогенных депрессий аналогичного уровня показывает, что у больных с зависимостью от алкоголя депрессивная симптоматика менее выражена, в ней менее представлен эндогенный радикал. Эти состояния в значительной мере напоминают «невротически-реактивные депрессии» (Cook B.L. et al., 1991; Winokur G., 1985).
Общей особенностью всех депрессивных синдромов, возникающих в рамках алкогольной зависимости, является наличие в них тревоги с различной степенью выраженности (Балашова Т.Н., 1987). Это усложняет структуру синдрома, формируя тревожно-депрессивные, дисфорические, депрессивно-ипохондрические и другие картины. Такие сложные состояния рассматриваются с позиций теории «коморбидности», характеризующей подобные состояния как «гибрид» нескольких заболеваний, взаимодействие которых создает патологические образования с определенным, отличным от типичных форм течением и прогнозом, требующие определенных терапевтических подходов (Feinstein A.R., 1970).
У больных алкогольной зависимостью депрессивная симптоматика, как правило, не достигает психотического уровня, соответствуя «открытым» синдромам, где уровень эндогенного (витального) радикала оставляет значительные возможности для включения в клиническую картину личностных и ситуационных моментов (Хвиливицкий Т.Я., 1973; Woodraf R. et al., 1973). Однако отличаясь широким полиморфизмом и нестабильностью проявлений (Бокий И.В., Лапин И.П., 1976), аффективные расстройства не всегда выражены, что затрудняет их диагностику клиническим методом. К тому же при алкогольной зависимости особенно резко проявляется несоответствие между переживанием и внешним выражением эмоций (Мельник В.И. с соавт., 1998; SchuckitM, 1986).
Как отмечают Минко А.И. с соавт. (2002, 2003), аффективные расстройства занимают существенное место на всех этапах алкоголизации и зависимости от алкоголя: в период предболезни, в структуре патологического развития личности, в структуре патологического влечения к алкоголю, в предзапойный период, во время запоя, в состоянии отмены алкоголя, в структуре «протрагированного астенического абстинентного синдрома», на стадии алкогольной энцефалопатии, в период ремиссии и даже в состоянии алкогольного опьянения, носящего эпизодический характер.
По данным литературы, аффективные расстройства сопутствуют алкогольной зависимости в 32,5-60,0% случаев. Злоупотребление алкоголем или зависимость повышают риск развития аффективных расстройств, а они, в свою очередь, увеличивают риск возникновения зависимости. По мнению большинства авторов, более целесообразно разделять аффективные расстройства на: возникающие в структуре патологического влечения к алкоголю и самостоятельные, если они сохраняются после купирования основных симптомов патологического влечения к алкоголю. Обследование 312 лиц с синдромом зависимости от алкоголя показало, что: депрессия встречалась в 35%о, причём в 19% из них средней и высокой степени выраженности; тревога отмечена у 41% обследованных, у 19% из них средней и высокой степени выраженности; эмоциональная лабильность обнаружена у 18% обследованных, у 11% из них средней и высокой степени выраженности; дисфории отмечены у 35%) больных, в т. ч. у 17% из них средней и высокой степени выраженности (Conner K.R. et. al, 2005). По результатам исследования Conner K.R., Sorensen S., Leonard K.E. (2005) депрессия при поступлении на лечение является предиктором более интенсивного употребления алкоголя и более частых срывов в первый месяц лечения. Процесс улучшения у этих пациентов происходит значительно медленнее. Авторы заключают, что инициальная фаза лечения имеет решающее значение для удержания пациентов в лечебной программе.
По данным литературы, аффективные расстройства сочетаются с зависимостью от психоактивных веществ в 32,5-85,0% случаев (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1997; Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., 2000; Минко А.И., Линский И.В., 2003).
Сочнев И.М. (1987) в своем исследовании свидетельствует, что наиболее ранние повторные рецидивы алкогольной зависимости наступали у лиц с аффективными колебаниями в преморбиде.
Данные, полученные в исследовании Абрамочкина Р.В. (2000), не расходятся с литературными сведениями об относительно малой специфичности аффективного и вегетативного компонентов синдрома первичного патологического влечения к алкоголю и тесной связи этих двух сфер.
По мнению Балашовой Т.Н. (1987), психологическая структура аффективных расстройств при алкогольной зависимости включает три относительно самостоятельных группы характеристик. Это стабильные особенности эмоциональной сферы личности, проявляющиеся в преморбиде, изменения личности при алкогольной зависимости и характеристики актуального психического состояния.
Особенности личности влияли как на выраженность аффективных расстройств, так и на качественные проявления аффективной патологии. Углубленное изучение взаимосвязей характеристик состояния и личности позволило заключить, что нарушение самооценки является основным психологическим фактором формирования аффективных расстройств при алкогольной зависимости.
Качественные проявления аффективной патологии (характер аффективного синдрома) были связаны с направленностью основных характерологических тенденций и поведения: интровертированностью-экстравертированностью, подчиненностью-доминантностью.
Основной причиной неблагоприятного течения зависимости от алкоголя (Иванец Н.Н., Анохина И.П. и др., 1996) являются частые обострения патологического влечения к алкоголю, сопровождающиеся аффективными нарушениями (пониженное настроение с раздражительностью или тревожностью, нарушение сна). Наиболее ярко взаимосвязь аффективных нарушений и патологического влечения к алкоголю представлена в структуре предрецидивных состояний и абстинентного синдрома.
Рохлина М.Л. (2003) отмечает, что у больных с героиновой наркоманией аффективные расстройства в структуре влечения встречаются в 78% случаев. Причем, в период абстинентного синдрома они тесно спаяны с соматоневрологическими проявлениями синдрома лишения, а в постабстинентном периоде выходили на передний план в виде астено-депрессивной, тревожно-депрессивной, или дисфорической симптоматики разной степени выраженности.
Особенности аффективных расстройств в абстинентном синдроме в сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью
По данным разных авторов, аффективные расстройства являются облигатными в структуре алкогольного абстинентного синдрома (Альтшулер В.Б., 1983; Бокий И.В., 1983; Гофман А.Г. и др., 1999, Крылов Е.Н., 2004; Gross М.М., 1978; Babor T.F., 1990) и опийного абстинентного синдрома (Рохлина М.Л., 1983, 2003; Винникова М.А., 2000; Schuckit М.А., 1989). Данных об игровом абстинентном синдроме и частоте встречаемости аффективных расстройств нет.
В научной литературе существует точка зрения, что аффективные расстройства у наркологических больных имеют соматогенное, в частности интоксикационное происхождение, зависят от степени тяжести токсического фактора. Так, В.В. Ковалев (1984) относил аффективные расстройства при алкогольной зависимости к соматопсихическим, интоксикационным. И.В. Бокий (1983) и В.Г. Тресков (1986) одним из вариантов развития аффективной патологии у больных с алкогольной зависимостью выделяли вторичные «нажитые» аффективные нарушения, являющиеся признаками формирующейся токсической энцефалопатии. По М.А. Schuckit (1994) тяжелые тревожные нарушения у больных алкогольной зависимостью возникают вследствие алкогольной интоксикации (цит. по Альтшулер В.Б., 2002).
В.Б. Альтшулер (2002) также выделяет «непатологические эмоциональные сдвиги» у больных с алкогольной зависимостью в виде адекватной эмоциональной реакции на неблагоприятную жизненную ситуацию (развал семьи, госпитализация в наркологическую клинику, увольнение с работы и т.д.).
Мы изучили аффективные расстройства в абстинентном синдроме у трех групп пациентов: в первых двух группах (у больных с алкогольной зависимостью и больных с героиновой зависимостью) присутствует токсический фактор и аффективные расстройства представлены широко. В третьей группе - пациенты с нехимической зависимостью (зависимость от азартных игр) были также выявлены аффективные расстройства в абстинентном синдроме.
В алкогольном абстинентном синдроме аффективные расстройства присутствовали в виде: подавленного настроения, пассивности, заторможенности, раздражительности, дисфории, внутренней напряженности, эмоциональной лабильности, нарушений сна в сочетании с тревогой. Также отмечались медлительность, вялость, фиксация на жизненных невзгодах и понесенных обидах, пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего, нежелание чем-либо заниматься, неряшливость, ощущение внутреннего дискомфорта, чувство угнетенности, идеи самообвинения и самоуничижения. Продолжительность острого периода, когда аффективные расстройства проявлялись максимальной выраженностью до 3-х суток.
В опийном абстинентном синдроме аффективные расстройства были представлены широко: пониженный фон настроения, ощущение внутреннего дискомфорта, тоскливости, тревоги, тревожной ажитации, страха, внутренней напряженности, раздражительности, дисфории, гневливости. Наблюдались смешанные состояния, включающие дисфорию, переходящую в тоскливость, тревожность, раздражительность и неустойчивость эмоций. В ряде случаев аффективные расстройства преобладали над алгическим и соматовегетативным компонентом опийного абстинентного синдрома. Аффективные расстройства присутствовали во всем периоде абстинентного синдрома, были наиболее продолжительными, по сравнению с другими группами, длились от 7 до 10 дней.
Аффективные расстройства в структуре алкогольного и опийного абстинентных синдромов достаточно хорошо описаны как в отечественной, так и зарубежной литературе. Наши исследования в этом аспекте подтверждают имеющиеся данные. Однако аффективные расстройства в структуре игрового абстинентного синдрома практически не изучены. В связи с этим, в данной главе мы остановимся на описании игрового абстинентного синдрома и на его сравнительном аспекте у пациентов с алкогольной, героиновой и игровой зависимостью.
В структуре игрового абстинентного синдрома аффективные расстройства проявлялись: сниженным настроением, сопровождающимся моторной и идеаторной заторможенностью, непродолжительными приступами тревоги, нарушением сна, аппетита. Продолжительность острого периода - 1-2 суток. Если пациент не поступал на лечение, а находил деньги, возобновлял игру, указанные расстройства купировались (что соответствует опохмелению при химических зависимостях). В 23,3% случаев (7 человек) наблюдался симптом интолерантности: до лечения, даже при наличии денег пациенты не шли отыгрываться. В стационаре на 3-4 сутки игрового абстинентного синдрома возникало состояние напоминающее растерянность - изменчивое, лабильное эмоциональное состояние с переживанием недоумения, беспомощности. Пациенты, находясь в этом состоянии, переспрашивали, «где столовая», ходили за лечащим врачом, не отрываясь от него, заглядывали в глаза медперсоналу. Они не сразу могли вспомнить, как и когда приехали в стационар, а только после наводящих вопросов и подсказок. К 6-7 дню лечения это состояние купировалось. У 5 больных (16,7%) в игровом абстинентном синдроме преобладали дисфория или выраженная тревога, которые у этих больных носили перемежающий характер (одно сменяло другое и наоборот). Общая продолжительность игрового абстинентного синдрома составляла 7-8 дней. Об улучшении состояния свидетельствовали: нормализация темпа мышления и состояния моторики, нормализация сна. Фон настроения до 10 дня оставался субдепрессивным. Несмотря на отсутствие токсического фактора (алкоголя, наркотиков), аффективные расстройства у пациентов с игровой зависимостью представлены не менее ярко, чем в алкогольном или опийном абстинентном синдроме.
Для выявления взаимосвязей между аффективными расстройствами и проявлениями патологического влечения был проведен факторный и корреляционный анализ полученных данных (таблицы 10-15).
Факторный анализ объединил различные аффективные расстройства и проявления патологического влечения, которому предшествовали эти расстройства. Из всего спектра аффективных расстройств были выбраны те симптомы-признаки, которые являются облигатными для всех групп пациентов: пониженное настроение, тревога, раздражительность, внутренняя напряженность, эмоциональная лабильность, дисфория. Кроме того включены моторная и идеаторная заторможенность, а также нарушения сна, поскольку они входят в структуру депрессивного синдрома и абстинентного синдрома во всех группах наркологических больных. Факторный анализ выявил тесную взаимосвязь выделенных аффективных расстройств и патологического влечения во всех группах. В алкогольном абстинентном синдроме (таблица 10) наибольшая факторная нагрузка приходится на пониженное настроение (0,750), дисфорию (0,710) и тревогу (0,700). В опийном абстинентном синдроме (таблица 11) максимум факторной нагрузки определился при пониженном настроении (0,871), тревоге (0,861) и дисфории (0,774). В игровом абстинентном синдроме (таблица 12) распределение следующее: пониженное настроение (0,861), тревога (0,773), раздражительность (0,729), внутренняя напряженность (0,722) и эмоциональная лабильность (0,715).
Важно подчеркнуть, что как при химической, так и нехимической зависимости выявлена высокая взаимосвязь аффективных расстройств с патологическим влечением.
Следующим этапом изучения было выявление корреляционных взаимосвязей между наиболее клинически значимыми признаками аффективных расстройств и патологического влечения в выделенных группах больных.
Частные вопросы психофармакотерапии
Учитывая выявленные особенности аффективных расстройств в структуре патологического влечения у разных групп наркологических больных, и необходимость определения клинических ориентиров для психофармакотерапии, требуется индивидуальный психопатологический анализ. При подборе психофармакотерапии в каждом конкретном случае, необходимо определять следующие позиции:
1. Выбор препарата (комбинации препаратов).
2. Дозировка выбранного препарата.
3. Продолжительность лечения.
4. Возможные побочные и нежелательные эффекты.
5. Смена тактики при отсутствии эффекта при назначении выбранного препарата (комбинации препаратов).
6. Прогноз отдаленных положительных/отрицательных результатов применения выбранного препарата (комбинации препаратов).
В качестве примера терапии аффективных расстройств в абстинентном синдроме, в структуре патологического влечения, приводим результаты лечения пациентов с игровой зависимостью с использованием антидепрессанта серлифт (сертралин).
Серлифт (сертралин) селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) пресинаптической мембраной нейронов головного мозга и тромбоцитами; незначительно влияет на другие рецепторы (норадреналиновые, дофаминовые).
Серлифт (сертралин) назначался 20 пациентам с зависимостью от азартных игр из исследованной группы, в начальной дозе 50 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки утром или вечером независимо от приема пищи. Затем в течение 10 дней доза постепенно была увеличена до 150-200 мг, также утром или вечером на 1 прием (разово). На этапе становления ремиссии (начиная с 5 недели терапии) доза препарата иногда снижалась до 100-150 мг в зависимости от количества обострений и выраженности аффективных расстройств. Длительность приема препарата - 12 недель. Лечение было комплексным, также включало психотерапевтическое воздействие, описанное в 6 главе.
Результаты применения серлифта показали следующее. Наиболее выраженное влияние препарат оказывал на сниженное настроение, моторную и идеаторную заторможенность. Вместе с этим значительную редукцию претерпевало и патологическое влечение к азартным играм (идеаторный компонент). Купирование аффективных проявлений игрового абстинентного синдрома происходило к 5-7 дню лечения (таблица 20).
После купирования игрового абстинентного синдрома, оценивалось действие препарата на аффективный компонент патологическое влечения к азартным играм в стационаре и амбулаторно на этапе становления ремиссии.
Представленная на рисунке 3 динамика показателей шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) и шкалы Йеля-Брауна, модифицированной для гемблинга (PG-YBOCS), свидетельствует о снижении среднего балла на 78% (MADRS) и на 63,5% (PG-YBOCS) от исходного к концу 4-ой недели терапии, при этом выраженный терапевтический эффект (редукция показателей MADRS и PG-YBOCS более чем 50%) отмечен к 7-му дню терапии.
Пациентам не требовалось дополнительных седативно-снотворных препаратов, так как происходила нормализация нарушений сна на монотерапии серлифтом.
Трем пациентам в связи с не купирующимся идеаторным компонентом патологического влечения на 12-15 дни в схему терапии был добавлен этаперазин в дозе 16 мг в сутки.
Ни один пациент не прекратил прием серлифта досрочно.
На 4-ой неделе терапии в схему лечения был добавлен налтрексон в суточной дозе 50 мг. После выписки пациенты продолжали принимать его в той же дозе. На амбулаторном этапе не потребовалось дополнительных назначений психотропных средств, т.к. не наблюдалось выраженных обострений патологического влечения.
На момент завершения исследования результаты терапии больных показали следующее: количество пациентов, у которых зарегистрировано «выраженное улучшение» (по шкале CGI) — 16 человек (80%), умеренное улучшение - 4 человека (20%) (таблица 21).
Из побочных явлений при применении серлифта зафиксировано: тремор - 2 наблюдения, сухость во рту - 3, тошнота - 1, головокружение -1, ослабление либидо и задержка эякуляции - 1. Все побочные явления, кроме тремора у 2 пациентов, были слабо выраженными и носили преходящий характер. Появление побочных эффектов происходило в диапазоне доз от 150 до 200 мг. При снижении дозы до 50-100 мг побочные явления исчезали, кроме ослабления либидо и задержки эякуляции, это явление полностью прошло через 3 дня после последнего приема препарата.
Под влиянием комплексного лечения показатели печеночных ферментов оставались в пределах нормы, и даже немного снизились к концу лечения серлифтом, что свидетельствует о безопасности применения данного препарата (таблица 22).
На протяжении приема серлифт не оказывал значительного влияния на психомоторные и конгитивные функции, что субъективно пациенты отмечали как положительное свойство лекарства.
В группах пациентов с алкогольной и опийной зависимостью изучение эффективности препаратов, действующих на аффективный компонент патологического влечения проходило в сравнительных исследованиях. В группе пациентов с алкогольной зависимостью каждый препарат изучался в качестве монотерапии. У пациентов с опийной зависимостью — в составе комплексной стандартизированной психофармакотерапии.
Изучение эффективности антидепрессантов в качестве средств, влияющих на аффективные расстройства в структуре патологического влечения к алкоголю на различных этапах заболевания (постабстинентное состояние, этап формирования ремиссии), проводившееся в сравнительных исследованиях, позволило определить их спектр терапевтической активности и безопасности. Все антидепрессанты назначались после купирования алкогольного абстинентного синдрома (таблица 23).
Этапы психотерапевтической помощи, цели и задачи, критерии эффективности психотерапии
Основная цель лечения пациента с зависимостью - формирование отказа от психоактивных веществ, психоактивных действий и формирование ремиссии (Иванец Н.Н., 1988; Анохина И.П., 1995; Бокий И.В., Цыцарев СВ., 1987; Альтшулер В.Б., 1994; Валентик Ю.В., 1984; Винникова М.А., 2002). Исходя из этого при разработке психотерапевтических этапов, мы действовали в русле указанной цели. Принципы построения психотерапевтических программ, выделенные в настоящем исследовании, подходят для большинства категорий наркологических больных. При составлении этапов психотерапевтической помощи, определении целей и задач, критериев эффективности психотерапии, в значительной мере учитывалось наличие аффективных расстройств у исследованных больных.
Всем пациентам проводилось психотерапевтическое лечение в соответствие со следующими этапами психотерапевтической программы.
1. Этап — создания психотерапевтического альянса.
2. Этап - переструктурирования (редукции аффективной симптоматики и «установление контроля» над симптомами).
3. Этап - работа с прошлым травматическим опытом пациента.
4. Этап - достижение автономности (психотерапия «нового решения»). Первые два этапа осуществлялись в стационаре в течение 1-1,5 месяцев. Третий и четвертый этапы последовательно в амбулаторных условиях. Их длительность зависела от внутриличностного темпа каждого конкретного пациента. Вместе с этим психотерапевтическая работа в отдельных случаях не исключала проработку всех четырех этапов в условиях стационара.
На каждом этапе осуществлялось решение определенных задач. Для первого этапа (создания психотерапевтического альянса) это следующие:
1. Обретение доверия со стороны пациента.
2. Проведение информирования пациента.
3. Дестигматизация («снятие ярлыков»).
4. Диагностика (предъявляемых проблем, личностных особенностей, внутри- и межличностных конфликтов, мотивации и др.).
Оценка эффективности психотерапии на первом этапе проводилась по следующим критериям: достигается ли достаточный уровень психотерапевтического альянса по шкале психотерапевтического альянса (Therapeutic Alliance Rating Scale (TARS)), факту продолжения участия пациента в лечебной программе, отсутствию нежелательных явлений в ходе психотерапии.
На втором этапе (переструктурирования - облегчения, редукции симптоматики или «установление контроля» над симптомами), все задачи были разделены на три уровня: симптоматический, синдромологический и нозологический: СИМПТОМАТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ:
1. Целенаправленное воздействие на имеющиеся аффективные психопатологические феномены - психотерапевтическая работа с чувствами (печаль, гнев, боль, страх, радость, стыд, вина).
2. Формирование первичного рабочего соглашения.
СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ:
3. Решение внутриличностных конфликтов I типа (по Гулдинг М., Гулдинг Р.).
4. Решение межличностных конфликтов.
НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ:
5. Выработка мотивации на трезвость (психотерапевтическая установка на запрет приема психоактивных веществ или психоактивного действия и/или «разрешение» жить трезво).
6. Выработка мотивации на дальнейшее лечение, поддерживающую психофармакотерапию и психотерапию.
Оценка эффективности психотерапии на втором этапе включала следующие критерии.
Эффект признавался хорошим, если:
- достигалась редукция аффективных симптомов по шкалам оценки Гамильтона и Монтгомери-Асберг не менее чем на 50% к концу четвертой недели терапии;
- показатели шкалы общего клинического впечатления не превышали 2-х баллов через семь психотерапевтических сессий;
- достигалась редукция симптомов по шкалам патологического влечения к алкоголю (Альтшулер В.Б.), патологического влечения к наркотику (Винникова М.А.), обсессивно-компульсивной шкале Иеля Брауна, модифицированная для гемблинга (PG-YBOCS) не менее чем на 50% к концу четвертой недели терапии;
- отсутствовали нежелательные явления в ходе психотерапии.
Третий этап психотерапии возможен только при решении задач предыдущих этапов. На третьем этапе - работа с прошлым травматическим опытом пациента, решались следующие задачи:
1. Определение и работа с травматическими локусами пациента.
2. Отреагирование травматического прошлого.
3. Решение внутриличностных конфликтов II и III типов (по Гулдинг М., Гулдинг Р.).
4. Социальная адаптация (семья, работа, межличностные взаимоотношения).
5. Формирование адекватных жизненных стратегий.
Оценка эффективности психотерапии на третьем этапе включала следующие критерии.
Эффект признавался хорошим, если:
- набиралось более 71 балла по шкале общей функциональной оценки (GAF - Global Assessment of Functioning Scale). При этом наблюдалась полная ремиссия (отсутствовали срывы или рецидивы, нет перехода на другую зависимость). Отсутствовали нежелательные явления в ходе психотерапии.
Эффект признавался удовлетворительным, если:
- набиралось не менее 51 балла по шкале общей функциональной оценки. Возможны срывы, рецидивы, но пациент остается в лечебной программе.
На четвертом этапе - достижение автономности (психотерапия «нового решения») решались следующие задачи.
1. Формирование новой системы духовных ценностей или восстановление той, которая имела место в донозологический период.
2. Достижение автономности и спонтанности, выход из зависимых и созависимых отношений.
Эффект признавался хорошим, если: набиралось более 81 балла по шкале общей функциональной оценки (GAF - Global Assessment of Functioning Scale). При этом наблюдалась полная ремиссия (отсутствовали срывы или рецидивы, нет перехода на другую зависимость). Отсутствовали нежелательные явления в ходе психотерапии.
Похожие диссертации на Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия)
