Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Развитие взглядов на проблему комор- бидных расстройств в психиатрии и наркологии 11-39
1.1. Общая характеристика проблемы: вопросы терминологии, определение понятия. Механизмы коморбидности 11-13
1.2. Коморбидность психических заболеваний 13-16
1.3. Коморбидность психических и наркологических заболеваний 16-34
1.4. Стратегии лечения и организация помощи больным комор- бидными психическими и наркологическими заболеваниями 34-39
Глава 2 Характеристика клинического материала .40-51
Глава 3 Клинико-динамическая и прогностическая характеристика алкогольной зависимости и коморбидных панических расстройств 52-122
Глава 4 Соматотипические и психологические особенности больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами . 123-154
Глава 5 Лечебные мероприятия для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами 155-169
Заключение 170-183
Выводы 184-187
Список литературы 188-213
- Коморбидность психических и наркологических заболеваний
- Стратегии лечения и организация помощи больным комор- бидными психическими и наркологическими заболеваниями
- Характеристика клинического материала
- Соматотипические и психологические особенности больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая распространенность, серьезные медицинские и социальные последствия алкогольной зависимости свидетельствуют о том, что она, как и прежде, является актуальной проблемой современности (В.Я. Семке, 2005; Н.Н. Иванец, 2005; П.И. Сидоров, 2005; Н.А. Бохан, 2005). Одной из возможных причин недостаточной эффективности существующих подходов к терапии алкогольной зависимости следует считать недооценку роли, а порой и игнорирование коморбидных (сочетанных) психических заболеваний. К исследованию коморбидности в психиатрии и наркологии отечественные и зарубежные ученые проявляют большой интерес (В.Я. Семке с соавт., 2003; Н.Г. Незнанов, О.Ф. Ерышев, 2003; В.Д. Менделевич, Р.Г. Садыкова, 2004; А.В. Погосов с соавт., 2004; Н.А. Марута, М.В. Данилова, 2005; Б.Н. Пивень, 2005; N.G. Sartorius, 1996; М. Kushner et al., 1999; W.Sowers, S.Golden, 1999; E.Woody, 2003 и др.).
Раскрытие причин и механизмов возникновения, а также изучение своеобразия сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний приобретает особую актуальность из-за наметившейся тенденции к увеличению подобных случаев (Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс, 1998). Концепция коморбидности неизбежно ведет к вопросу о том, какое из заболеваний возникло первым, то есть является первичным, и какое развилось вслед за ним (И. Медер, И. Ванек, 2004). Существует мнение, что причинно-следственные связи между употреблением алкоголя и психическими расстройствами в большинстве случаев определить весьма затруднительно.
Специальная литература располагает большим количеством публикаций, в которых обсуждаются вопросы сочетанного течения алкогольной зависимости и психических заболеваний. Взаимоотношения алкогольной зависимости и шизофрении нашли отражение в многочисленных работах (А.Г. Гофман, И.А. Ойфе, 1997; К.Д. Малков, 2001; Г.А. Приб, 2001; В.В. Чирко,
2002; А.А. Двирский, 2002; СВ. Литвинцев с соавт, 2005; SJ. Gupta, 1996; J. Addington, D. Addington, 1997 и др.). Наиболее признаны два варианта взаимосвязи: в одних случаях алкогольная зависимость присоединяется к шизофрении, в других - больные алкогольной зависимостью заболевают шизофренией (А.Г. Гофман с соавт., 2003). Отмечается высокий интерес исследователей к изучению сочетанного течения алкогольной зависимости и органических заболеваний головного мозга (Н.А. Бохан, 1996; Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева, 2003; Е.О. Старинская с соавт., 2005).
Клиническое своеобразие алкогольной зависимости, сочетающейся с аффективными и шизоаффективными расстройствами, описано М.А. Винни-ковой, Г.Л. Гуревич (2004), СИ. Мельчихиным, Л.К. Шайдуковой (2004), Т.В. Агибаловой, М.А. Винниковой (2005), А.В. Граженским, Е.Н. Крыловым (2005). Указания на коморбидность алкогольной зависимости с невротическими, связанными со стрессом и соматоформными расстройствами содержатся в работах СВ. Омельченко (2002), Л.В. Смирновой (2003), А.А. Ковалева (2004), К.В. Ли, М.Ю. Нарова (2005), Н.М. Лавровой (2005), M.G. War-shaw et al. (1993), M.R. Zaslav (1994), D.J. Bremner et al. (1996). По мнению В.В. Чирко (2002), изменения, привносимые алкогольной зависимостью в структуру и динамику пограничных психических расстройств, будучи значимыми, изучены неполно.
Проблема сочетания алкогольной зависимости и тревожно-фобических расстройств представлена различными, порой противоположными взглядами. I.M. Goldenberg et al. (1995) отмечают высокую распространенность комор-бидности тревожных состояний и злоупотребления алкоголем. По их мнению, длительный период между началом одного и второго расстройства противречит существующей гипотезе о наблюдающихся здесь причинно-следственных связях. Они склонны считать, что больные чаще отказываются от употребления алкоголя, которое может вызывать обострение тревоги. Убедительных доказательств в пользу того, что злоупотребление алкоголем связано с попытками самолечения ими не обнаружено. М.А. Schuckit, V. Hes- selbrock (1994) на основе критического обзора специальной литературы пришли к выводу, что тревожные расстройства среди больных алкоголизмом встречаются не чаще, чем в общей популяции. RJ. Frances (1996) в комментарии к упомянутому обзору литературы признает наличие двух вариантов взаимосвязи: тревожные расстройства могут предшествовать формированию зависимости от алкоголя и вызываться им. Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс (1998) считают, что уменьшение страха в результате приема алкоголя у больных паническими расстройствами с агорафобией способствует систематическому употреблению алкоголя с последующим формированием зависимости. Проявления алкогольного абстинентного синдрома усиливают страх, провоцирующий употребление алкоголя.
В последние десятилетия в работах отечественных и зарубежных исследователей описываются различные варианты сочетанного течения алкогольной зависимости и панических расстройств (Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова, 1994; И.А. Погосова, 2000; Г.П. Колупаев с соавт., 2000; Ю.Е. Варфо-ломеева, 2003; Д.Б. Цыганков, 2005; К. Merikangas et al., 1998; A. Maskenzia et al., 1999; M. Kushner et al., 2000; С Grillon et al., 2000; T. Turner, 2003).
Общепризнано, что задача лечения алкогольной зависимости, осложненной психическими заболеваниями, представляет большие трудности (СМ. Bradizza, P.R. Stasiewicz, 1997; R.E. Drake et al., 1997; P.F. Buckley, 1998). H.H. Иванец с соавт. (1997), B.B. Чирко (2004) остерегают от чисто механического сложения отдельно существующих методик лечения каждого заболевания, поскольку в этом случае эффект не достигается.
На целесообразность сочетанного медикаментозного и психотерапевтического воздействия в случаях коморбидности алкогольной зависимости и психических заболеваний указывают Г.Т. Красильников с соавт. (2002), СВ. Омельченко (2002), В.Я. Семке с соавт. (2003).
В свете проведенных в последние годы исследований, посвященных коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств, представляется совершенно очевидным, что многие аспекты этой актуальной для психиатрии и наркологии проблемы далеки от своего разрешения. Не описано клинико-динамическое и прогностическое своеобразие указанных заболеваний, обусловленное их взаимным влиянием. Не изучены конституционально-биологические (соматотип, темперамент) и личностные особенности таких больных. Не исследованы клинико-психопатологические и психологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств. Не разработаны комплексные программы восстановительных мероприятий при сочетании этих заболеваний.
Между тем, разнообразие и изменчивость клинических проявлений, тяжесть течения сочетанных психических и наркологических заболеваний заставляют практических врачей повседневно решать сложные, ранее неизвестные задачи диагностического и терапевтического характера.
Изложенные факты свидетельствуют о целесообразности проведения комплексного клинико-психопатологического и психологического исследования проблемы коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств.
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-динамических, психологических особенностей и механизмов формирования коморбидных взаимосвязей у больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами с разработкой мероприятий диагностического и лечебно-профилактического характера.
Задачи исследования
Выделить варианты коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств.
Проанализировать клинико-динамические особенности сочетанного течения алкогольной зависимости и панических расстройств, обусловленные их взаимовлиянием.
Определить конституционально-биологические и личностные характеристики больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами.
Изучить клинико-психопатологические и психологические механизмы формирования коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств.
Разработать дополнительные критерии диагностики и прогноза, дифференцированные лечебно-профилактические программы для больных алкогольной зависимостью, сочетающейся с паническими расстройствами.
Основные положения, выносимые на защиту
Варианты коморбидности алкогольной зависимости и панических расстройств определяются последовательностью формирования указанных заболеваний.
Результаты клинико-психопатологического и динамического изучения коморбидных алкогольной зависимости и панических расстройств обнаруживают их взаимовлияние, проявляющееся созданием предпосылок одним заболеванием для возникновения другого, утяжелением клинической картины, изменением характера прогностической оценки.
В формировании психопатологических и психологических механизмов коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств участвуют сочетание стрессовых, конституционально-биологических и эмоционально-личностных факторов, а также клинико-динамические проявления сосуществующих заболеваний.
Дифференциация психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами осуществляется с учетом варианта сочетанно-го течения заболеваний, их клинико-психопатологических и динамических особенностей, механизмов коморбидных взаимосвязей, индивидуально-личностного профиля больных.
Научная новизна исследования
Проведенное комплексное клинико-психопатологическое и психологическое исследование существенно расширяет имеющиеся представления об алкогольной зависимости, сочетающейся с паническими расстройствами. Впервые продемонстрировано существование различных вариантов комор-бидности алкогольной зависимости и панических расстройств. Показано, что параметры, отражающие клинику, сроки становления и прогноз алкогольной зависимости, тесно взаимосвязаны с вариантом сочетанного течения с паническими расстройствами. Новизну исследования определяют представленные в работе данные, свидетельствующие о том, что панические расстройства в результате влияния на коморбидную алкогольную зависимость способствуют ее формированию, утяжелению клиники, ухудшению или улучшению прогноза. Установлено влияние алкогольной зависимости на коморбидные панические расстройства, проявляющееся в создании предпосылок для их возникновения, утяжелении клинической картины панических атак, усилении «тревоги предвосхищения» в результате актуализации первичного патологического влечения к алкоголю. Уточнена роль сочетанного влияния повышенного уровня стрессовой нагрузки, конституционально-биологических, эмоционально-личностных факторов, клинико-динамических проявлений сосуществующих заболеваний в формировании психопатологических и психологических механизмов коморбидных взаимосвязей алкогольной зависимости и панических расстройств. Впервые разработаны лечебно-профилактические мероприятия для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами, дифференцированные с учетом варианта сочетанного течения заболеваний, клинико-динамических и прогностических их особенностей, механизмов коморбидных взаимосвязей, индивидуального личностного профиля больных.
Практическая значимость
Значимость работы для психиатрической и наркологической практики заключается в том, что полученные результаты взаимовлияния клинических проявлений алкогольной зависимости и коморбидных панических расстройств дают возможность оптимизировать их диагностику и прогностическую оценку. Использование выделенных стрессовых, эмоционально-личностных и конституционально-биологических факторов, способствующих сочетанному течению алкогольной зависимости и панических расстройств, позволяет прогнозировать развитие алкогольной зависимости у больных паническими расстройствами и панических расстройств - у больных алкогольной зависимостью. Обозначенные мишени психофармакологического воздействия - синдромы алкогольной зависимости и панических расстройств, вступающие в коморбидные взаимосвязи - имеют существенное значение для адекватного выбора медикаментозных препаратов. Разработанные дифференцированные лечебно-профилактические программы повысят эффективность восстановительных мероприятий для больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы Курского клинического психоневрологического диспансера, Курской областной наркологической больницы, наркологического диспансера г. Железногорска Курской области и используются в учебном процессе кафедры психиатрии и клинической психологии Курского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены на межвузовских итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых (Курск, 2004, 2006), научных сессиях Курского государственного медицинского университета и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2005, 2006), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы распространения наркологической патологии в Курской области» (Курск, 2005), совместном заседании кафедр психиатрии и клинической психологии, неврологии Курского государственного медицинского университета (Курск, 2006), заседании ап- робационного совета НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск, 2006).
Публикации По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе методические рекомендации «Лечение алкогольной зависимости, сочетающейся с паническими расстройствами» (Курск, 2005).
Коморбидность психических и наркологических заболеваний
Сочетание посттравматичских стрессовых расстройств с другими психическими расстройствами представлено преимущественно в работах зарубежных исследователей (J.De Vries, L. Van Heck Guus, 1994; C. McMillen et al., 2002). Д. Горман (1997) подчеркивает, что у больных ПТСР вероятность развития социофобии, обсессивно-компульсивного расстройства, тяжелой депрессии и др. в 10 раз выше, чем в общей популяции. К.А.Н. Mirza et al. (1998) наблюдали у детей и подростков после дорожно-транспортных происшествий сочетание посттравматического стрессового расстройства с депрессией и тревожным расстройством.
В работах А.И. Воробьева (1991), А.И. Воробьева, М.Р. Цветковой (1991), В.Ю. Шанина с соавт. (1994), А.Г. Маклакова с соавт. (1996), Н.М. Манасяна с соавт. (2001), D. Somasundaram (1997) содержатся сведения о том, что больные посттравматическими стрессовыми расстройствами часто обнаруживают признаки соматизации, по поводу чего обращаются к врачам общей практики.
Ю.А. Александровский (2001) в результате динамического анализа психического здоровья пострадавших при крупномасштабных авариях и катастрофах, а также у вынужденных переселенцев подтвердил общую для психопатологии тенденцию «неврогенеза» — от невротической реакции к невротическому состоянию - и к невротическому (патохарактерологическо-му) развитию личности, во многих случаях сопровождающемуся сомато-формными нарушениями.
В.М. Волошин (2001, 2003) рассматривает тенденцию к формированию агорафобии и депрессии при ПТСР как проявление коморбидности. У больных с хроническим течением ПТСР он и О.С. Бабичева (2005) наблюдали выраженные тревожно-депрессивные расстройства.
Б.Н. Пивень, И.И. Шереметьева (2003) относят к клинико-динамическим особенностям коморбидных форм психических заболеваний: 1. Полиморфизм клинической картины; 2. Наложение внешне сходных расстройств; 3. Чередование доминирования признаков одного заболевания в разные временные периоды; 4. Длительное превалирование признаков одного заболевания; 5. Взаимовлияние сосуществующих заболеваний.
Наличие связи между злоупотреблением психоактивными веществами и психическими заболеваниями не вызывает сомнений (В.В. Чирко, Э.С. Дроздов, 2001; S.C. Sonne et al., 1994; К.Т. Brady, S.C. Sonne, 1995; C.A. Claas-sen et al., 1997; L.Dixon et al., 1998; S.L. Eames et al., 1998; E.N. Fischer, J.W. Goethe, 1998; L. Grinspoon, J.B.Bakalar, 1998; J.Allen, 1999; BJ. Rachetal., 1999).
Ш.Т. Коэн, P. Вейсс (1998) рассматривают комплекс проблем, присущих личности, имеющей нарушения, обусловленные употреблением наркотических веществ, и одновременно психические нарушения, используя понятие «двойной диагноз».
Раскрытие причин и механизмов возникновения, изучение своеобразия сочетанного течения психических заболеваний и зависимости от психоактивных веществ приобретает особую актуальность из-за наметившейся тенденции к увеличению подобных случаев. По данным В.Л. Ревзина (2002), среди амбулаторных пациентов, обращающихся по поводу употребления психоактивных веществ, не менее, чем у 10% подозревают эндогенные заболевания, не менее, чем у 50% обнаруживают личностные расстройства. Ш.Т. Коэн, Р. Вейсс (1998) отмечают, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, в 37% случаев выявляются сопутствующие (коморбидные) психические нарушения.
Проблема сочетания психических расстройств и зависимости от психоактивных веществ представлена различными, порой противоположными взглядами. Существует точка зрения, что психически больные устойчивы к формированию полноценного синдрома зависимости. Большинство же современных авторов придерживаются мнения, согласно которому употребление психоактивных веществ является вариантом «самолечения» для купирования аффективных расстройств.
Концепция коморбидности неизбежно ведет к вопросу о том, какое из состояний возникло первым, то есть является первичным, и какое развилось вслед за ним. Причинно-следственные связи между употреблением психоактивных веществ и психическими расстройствами в большинстве случаев определить весьма затруднительно.
Причинно-следственная взаимосвязь злоупотребления психоактивных веществ и манифестации психоза, по данным И. Медер и И. Ванек (2004), может быть различной. Употребление психоактивных веществ, в одних случаях, выполняет функцию пускового механизма, инициирующего психоз, в других случаях, является неосознаваемой попыткой самопомощи, а значит, вторичным расстройством по отношению к психозу.
Э.С. Дроздов (2001, 2002), изучив клинические проявления и эволюцию зависимостей от психоактивных веществ у больных шизофренией, обнаружил четкую корреляцию с синдромальным спектром эндогенных психозов и типом их течения. Психопатология шизофренического процесса содержит ряд феноменов, составляющих потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам и формирования патологического влечения к ним (пси-хопатоподобные и астенические состояния, атипичные и «маскированные» депрессии).
М.В. Демина (2004) считает, что зависимость от психоактивных веществ у больных эндогенными психозами является вторичным патологическим процессом. Подоплекой обращения к психоактивным веществам является стремление любой ценой сгладить длительную тревогу. Острая, бурно развивающаяся психотическая симптоматика исключает длительное злоупотребление алкоголем и наркотиками. В активной стадии эндогенного процесса, вне зависимости от его нозологической принадлежности, обращение к псхиоактивным веществам обусловлено проявлениями субдепрессивного аффекта, обязательным компонентом которого выступает тревога. Она тесно вплетается в структуру деперсонализационных, неврозоподобных, ипохондрических, сенестопатических, обсессивно-фобических, инсомниче-ских расстройств, аморфной бредовой настроенности, соматических «масок» или «эквивалентов» депрессии. Вне активного состояния патологического процесса почвой для развития пристрастия к психоактивным веществам служат проявления психопатоподобного дефекта.
Наличие психического заболевания у употребляющего психоактивные вещества во многом усложняет адекватную квалификацию наблюдаемых клинических феноменов зависимости, и, соответственно, оптимальные пути их коррекции. Н.Г. Незнанов, О.Ф. Ерышев (2003) приводят особенности течения синдрома зависимости у больных с коморбидной психической патологией (шизофрения, шизотипическое расстройство, эндогенный аффективный психоз, циклотимия). К ним отнесены: употребление психоактивных веществ с целью «коррекции состояния» (улучшение настроения, уменьшение тревоги); «хаотичный» характер употребления психоактивных веществ; связь злоупотребления психоактивными веществами с ухудшением психического состояния; употребление психоактивных веществ преимущественно в одиночку; сохранение критического отношения к факту злоупотребления психоактивными веществами.
Стратегии лечения и организация помощи больным комор- бидными психическими и наркологическими заболеваниями
Общепризнано, что задача лечения психических заболеваний, осложненных развитием зависимости от психоактивных веществ, представляет большие трудности (S. Brady et al., 1996; Bachmann et al., 1997; R.K. Brooner et al., 1997; B.M. Pechter, N.S. Miller, 1997; K.L. Sloon, G. Rowe, 1998; R.E. Drake et al., 1998; S. Zimberg, 1999).
H.H. Иванец с соавт. (1997), B.B. Чирко (1995, 2002, 2004) справедливо полагают о необходимости выработки новой концепции терапии больных эндогенными психозами, осложненными развитием патологической зависимости от психоактивных веществ. Они остерегают от чисто механического сложения отдельно существующих методик лечения каждого патологического процесса, поскольку в этом случае эффект не достигается. Выбор терапевтической тактики, по мнению авторов, должен определяться ведущим психопатологическим и неразрывно связанным с ним наркологическим симптомо-комплексом, типом и этапом течения аддиктивного процесса, формой и типом течения эндогенного психоза, соматическим состоянием.
В ряде исследований делается акцент на медикаментозное лечение больных, обнаруживающих сочетание зависимости от психоактивных веществ и психического заболевания. Особенности фармакотерапии героиновой наркомании с коморбидной психической патологией (психопатия, органическое поражение ЦНС, аффективные расстройства) представлены в работе А.Н. Кривенкова с соавт. (2002). Терапевтическая тактика, по мнению авторов, непременно и в равной мере должна включать воздействие на основное заболевание (наркоманию) и на коморбидную психическую патологию. Учитываются с одной стороны особенности наркомании (стадия, период обращения за помощью - абстинентный синдром, постабстинентное состояние, ремиссия), с другой - характер сопутствующих психопатических (психопа-топодобных), аффективных и псхоорганических нарушений (компенсация, декомпенсация, меньшая или большая тяжесть).
Е.Н. Крылов с соавт. (2004) рекомендуют для поддерживающей терапии больных шизофренией, осложненной алкогольной зависимостью, нейролептическое средство рисполепт.
Лечению алкогольной зависимости в случаях ее сочетания с личностной патологией посвящено исследование Т.В. Агибаловой, Л.В. Мищенко (2004). Предложено дифференцированное назначение антиконвульсантов, нейролептиков и антидепрессантов в зависимости от клинических особенностей личностных расстройств: возбудимые, тормозимые и неустойчивые.
Трансперсональную психотерапию в программе медико-социальной реабилитации для наркозависимых с коморбидными личностными расстройствами использовали З.Б. Солтангазинова, Б.А. Азанова (2005).
На целесообразность сочетанного медикаментозного и психотерапевтического воздействия в случаях коморбидности психических и наркологических заболеваний указывают многие авторы. Эффективное сочетание фармакотерапии и психотерапии для коррекции психических расстройств, по мнению В.Л. Ревзина (2002), оказывает позитивное воздействие и на проявления зависимости от психоактивных веществ у коморбидных больных.
О.Г. Студзинский (2003, 2004 б, 2005), проанализировав эффективность терапии табачной зависимости, коморбидной с психическими расстройства- ми (шизофрения, невротические расстройства), сделал вывод о более высокой эффективности использования комплексной системы фармако- и психотерапевтической коррекции по сравнению только с фармакологической коррекцией.
СВ. Омельченко (2002) предлагает четырехэтапную систему лечения больных алкоголизмом с коморбидными соматоформными расстройствами (1 этап - подготовительный; 2 этап - лечение основного заболевания; 3 этап -лечение сопутствующих заболеваний; 4 этап - поддерживающая терапия).
Й. Медер, Й. Ванек (2004) обращают внимание на сопряженность с множеством проблем лечения пациентов с коморбидными психическими расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ. По данным авторов, в настоящее время применяются три модели терапии: серийная (раздельное лечение); параллельная (одновременное лечение двумя группами специалистов); интеграционная (проводится одной обученной группой специалистов).
Г.Т. Красильников с соавт. (2002) сформулировали принципы лечебно-реабилитационной работы с больными шизофренией, сочетанной с аддик-тивной патологией (алкогольная аддикция, никотинизм и др.). Рассматривается трехэтапная программа лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных как на аддиктивные, так и на эндогенно-процессуальные расстройства. Программа включает медикаментозную терапию с использованием психотропных средств, психотерапию, социально-реабилитационные и психокоррекционные воздействия. Их следует применять как в условиях психиатрического стационара, так и на амбулаторном этапе ведения больных.
А.Г. Гофман (2004) считает необходимостью четкую регламентацию разделения функций психоневрологического и наркологического диспансеров при оказании помощи больным эндогенными заболеваниями, сочетающимися с алкоголизмом. Они должны находиться под наблюдением психоневрологического диспансера, хотя наркологическая помощь может оказываться им в наркологических диспансерах (кабинетах) и в стационарах.
Характеристика клинического материала
В 2003-2006 гг. в психосоматическом отделении Курской областной наркологической больнице, дневных стационарах Курского клинического психоневрологического диспансера были подвергнуты комплексному обследованию 151 больной (использован метод случайной выборки). Из указанного числа у 121 больного (80,13%) диагностировано сочетание алкогольной зависимости и панического расстройства - основная группа. У 30 больных (19,87%) диагностировано только паническое расстройство. Они составили контрольную группу (табл.1).
Результаты, представленные в табл. 6, показывают, что трудовой статус больных контрольной группы был выше, чем в основной группе. Об этом свидетельствуют больший удельный вес больных, имеющих постоянную работу, меньший - безработных.
Данные табл. 7 демонстрируют наибольший удельный вес женатых (замужних) в основной и контрольной группах. В целом же семейный статус больных контрольной группы выше, что подтверждает меньшая доля здесь разведенных больных.
Анализ демографических и социальных показателей у обследованных больных свидетельствует, что по месту жительства, полу, возрасту основная и контрольная группы были однородными. Что же касается образовательного уровня, трудового и семейного статуса, то он был несколько выше у больных контрольной группы.
Результаты изучения роли психотравмирующих факторов, предшествовавших дебюту панических расстройств, отражены в табл. 8.
Среди психотравмирующих факторов наибольшая частота приходилась на конфликты в семье. Они отмечены у 72 больных (59,50%) основной и 19 больных (63,33%) контрольной группы. Далее следовали конфликты на работе (соответственно 50,41%о и 56,66%). Болезнь или смерть родственника зарегистрирована в 37 случаях (30,57%) в основной и 11 случаях (36,66%) в контрольной группе. Частота психотравмирующих факторов, предшествующих дебюту панического расстройства, была несколько выше в контрольной группе, что свидетельствовало о более высоком уровне стресса.
Для решения поставленных задач в качестве основных методов использовали клинико-психопатологический (оценка симптомов и синдромов в различные периоды заболевания); клинико-динамический (оценка динамики клинических характеристик заболевания); клинико-катамнестический (ретар-дированная оценка динамики клинических характеристик заболевания); экспериментально-психологический (качественная и количественная оценка личностных характеристик). Для более полной объективной оценки состояния больных проводили соматоневрологическое обследование, а в ряде случаев электрофизиологическое (РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ, ЭКГ) обследование и анализ вегетативного статуса (специальные опросники A.M. Вейна, вегетативный индекс Кердо).
Результаты изучения клинико-психопатологических и динамических особенностей обследованных больных заносились в разработанную нами формализованную карту, предполагающую изучение субъективного и объективного анамнезов, соматического, неврологического и психического состояния больных. В ней отражались: клинико-динамические параметры алкогольной зависимости; диагностические критерии панического расстройства из Д8М-Ш-К; симптомы панической атаки, не вошедшие в упомянутую систематику как диагностические; продолжительность и частота панических атак; клинические проявления периода между паническими атаками и др.
По международной классификации болезней (10-й пересмотр) «Классификация психических и поведенческих расстройств (клинические описания и указания по диагностике)» (ВОЗ, Россия, Санкт-Петербург: Оверлаид, 1994) диагноз больных основной группы формулировался как «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя» (F10). Для уточнения клинического состояния использовали 4-й и 5-й знаки: синдром зависимости, в настоящее время воздержание (ремиссия) (F 10.20), синдром зависимости, в настоящее время воздержание, но на лечении (F 10.23).
При диагностике алкогольной зависимости мы опирались на данные (Т.Б. Дмитриева с соавт., 2002), касающиеся сравнительной оценки понятий о клинических проявлениях наркологических заболеваний, принятых в МКБ-10 и в традиционных отечественных классификациях.
Анализ клинико-динамических проявлений алкогольной зависимости в основной группе проводился с использованием критериев развернутой классификации, предложенной Н.Н. Иванцом и А.Л. Игониным (1983), и «Глоссария для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов» (А.К. Качаев с соавт., 1976).
Диагностическая оценка панических расстройств осуществлялась в соответствии с указаниями, содержащимися в МКБ-10 (F 41.0) и DSM-III-R.
В МКБ-10 панические расстройства рассматриваются в 4 рубрике — «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (раздел «Тревожно-фобические расстройства»). Основным признаком панического расстройства в этом источнике указаны повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Доминирующие симптомы варьируются у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиения, боли в груди, ощущение удушья, головокружение, деперсонализация и дереализация. Неизбежны вторичный страх смерти, опасения потери самоконтроля или сумасшествия. Обычно атаки продолжаются минуты, но могут быть и дольше. Резко нарастающий страх и вегетативные симптомы приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся (автобус, толпа). Впоследствии они могут стараться избегать подобных ситуаций. Паническая атака приводит к постоянному страху повторного ее возникновения.
Соматотипические и психологические особенности больных алкогольной зависимостью и паническими расстройствами
Соматотипические и психологические особенности больных в случаях сочетанного течения алкогольной зависимости и панических расстройств пока еще не становились предметом специальных исследований. Между тем, изучение в рамках биопсихосоциальной модели психических и наркологических заболеваний соматотипических и темпераментальных характеристик у больных алкогольной зависимостью и коморбидными паническими расстройствами позволит выделить конституционально-биологические факторы, предрасполагающие к их развитию. Результаты исследования эмоционально-личностной сферы при сосуществовании алкогольной зависимости и панических расстройств дадут возможность разобраться в психологических механизмах коморбидных взаимосвязей, а также будут учтены при разработке психотерапевтических мероприятий.
Многочисленные исследования клинико-конституциональных закономерностей развития психических заболеваний доказывают, что в рамках каждого конституционального типа может быть определен характерный профиль патокинеза патологических процессов, имеющий диагностическое и терапевтическое значение. Известно, что вся совокупность клинических проявлений болезни, включая формы, типы течения и другие основные характеристики, имеет качественные отличия в различных соматотипических группах больных (Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, 1998). Указанный факт свидетельствует о целесообразности изучения соматотипа у обследованных нами больных для определения его роли в качестве одного из факторов, повышающих риск развития панических расстройств у больных алкогольной зависимостью.
Изучение долевого распределения больных по соматотипу (табл. 31) показало, что оно было неодинаковым в основной и контрольной группах. В основной группе у более половины больных (65 чел. — 53,72%) выявлен нор-мостенический тип телосложения. В контрольной группе он встречался в 9 случаях (30,00%; рк 0,05). На втором месте по удельному весу в основной группе был астенический тип телосложения (37 чел. - 30,58%). Он преобладал у больных контрольной группы (17 чел. - 56,67 %; рк 0,05). Доля пикнического типа телосложения как в основной, так и контрольной группах была наименьшей (соответственно 19 чел. - 15,70%; 4 чел. - 13,13%; рк 0,05). Долевое распределение больных по соматотипу в 1-ой подгруппе было примерно таким же, как и в контрольной группе. Преобладали больные с астеническим типом телосложения (14 чел. - 45,16; рк 0,05). Далее следовал нормостенический тип телосложения (11 чел. — 35,48%; рк 0,05). Третье место занимал пикнический тип телосложения (6 чел. - 19,36%; рк 0,05). Во 2-ой и 3-й подгруппах распределение больных по соматотипу отражало выявленную закономерность у больных основной группы в целом. Нормостенический тип телосложения доминировал, однако, его доля была больше во 2-ой подгруппе по сравнению с 3-й подгруппой (соответственно 36 чел. - 63,16%; 18 чел. - 54,55%; р3 0,05). На втором месте в указанных подгруппах был астенический тип телосложения (соответственно 13 чел. - 22,81%; 10 чел. -30,30%; рз 0,05), на третьем - пикнический (соответственно 8 чел. -14,03%; 5 чел. - 15,15%; р3 0,05).
Полученные у больных контрольной группы и 1-ой подгруппы (здесь алкогольная зависимость вторична по отношению к паническому расстройству) данные о преобладании астенического типа телосложения подтверждают существующее в специальной литературе мнение (Б.А. Никитюк, Н.А. Корнетов, 1998). Речь идет о склонности лиц с астеническим типом телосложения к пограничным психическим расстройствам. Для них характерны фобические и ипохондрические переживания, повышенная фиксация на своих телесных ощущениях, психовегетативные расстройства. По мнению авто-ровлюбой из трех соматотипов (астенический, нормостенический, пикнический) несет в себе потенциальные возможности или скрытые недостаточности тех или иных систем и органов по типу «точек наименьшего сопротивления», которые при определенных экзогенных вредностях могут заговорить языком болезненных симптомов. Исходя из этого, можно рассматривать нормостенический тип телосложения у больных алкогольной зависимостью в качестве биологического фактора, повышающего при определенных условиях (психическая травма) риск развития панического расстройства.
Со времен Кречмера (E.Kreschmer, 1921) накопилось большое количество научных фактов, доказывающих неодинаковые свойства темперамента у лиц с различным соматотипом. В связи с этим, представляет интерес изучение темперамента у обследованных больных с сопоставлением его результатов с их соматотипическими характеристиками.
Данные табл. 32 характеризуют долевое распределение обследованных больных по темпераменту. Как видно, в основной группе преобладал холерический темперамент (63 чел. - 52,07 % ; рк 0,05). На втором месте были больные с меланхолическим темпераментом. Их доля оставляла около трети (38 чел. - 31,40%; рк 0,05). Меньший удельный вес приходился на сангвиников (14 чел. - 11,57%; рк 0,05) и флегматиков (6 чел. - 4,96 %; рк 0,05). В контрольной группе зарегистрировано иное долевое распределение обследованных по темпераменту. Здесь у 16 из 30 больных (53,33%) установлен меланхолический темперамент. Далее следовал холерический темперамент (8 чел. - 26,67 %). Сангвинический и флегматический типы темперамента так же как и в основной группе занимали соответственно третье и четвертое место (4 чел. - 13,33%) и 2 чел. - 6,67%). При анализе долевого распределения больных в зависимости от типов темперамента в обследованных подгруппах выявлено неодинаковое их соотношение.
