Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблемы сочетания алкогольной зависимости и злоупотребления пав с иными психическими расстройствами .
1.1. Эпидемиологический и клинический аспекты коморбидности психических заболеваний и зависимости от алкоголя и ПАВ
1.2. Теории возникновения двойного диагноза
1.3. Организация наблюдения и лечения больных
1.4. Антипсихотическое лечение
Глава 2. Материал и методы исследования
Глава 3. Особенности алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами
3.1. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных шизофренией
3.2. Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных с органическим поражением головного мозга
Глава 4. Сравнительное изучение сочетанной патологии у пациентов различных групп диспансерного наблюдения
4.1. Сравнительное изучение психических расстройств, сочетающихся с алкогольной зависимостью, у пациентов групп АДН и ДН
4.2. Сравнительное изучение алкогольной зависимости, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов АДН и ДН
4.3. Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов АДН и ДН групп
Заключение (обсуждение результатов)
Выводы
Практические рекомендации
Список сокращений
Список литературы
- Теории возникновения двойного диагноза
- Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных с органическим поражением головного мозга
- Сравнительное изучение алкогольной зависимости, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов АДН и ДН
- Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов АДН и ДН групп
Введение к работе
Актуальность темы исследования. До настоящего времени остаются значительными как учтенная распространенность алкогольной зависимости (АЗ) (до 2 % общей численности населения), так и серьезные медицинские и социальные последствия, связанные с злоупотреблением алкоголем, что свидетельствует о высокой и непреходящей актуальности исследования данной проблемы (Иванец Н.Н., 2002; Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2009; Кошкина Е.А., 2012). Психические расстройства, сочетающиеся с алкогольной зависимостью, все чаще становятся объектами пристального изучения, поскольку существуют «на стыке» двух специальностей – наркологии и психиатрии, тем самым, обуславливая трудности диспансеризации, профилактики и лечения пациентов. Так, по данным разных авторов, среди больных алкогольной зависимостью, наркоманией и токсикоманией пятая часть (20 %) обнаруживает процессуальные эндогенные психические расстройства, а среди больных с эндогенными расстройствами от 12 до 50 % пациентов злоупотребляют алкоголем и психоактивными веществами (Чирко В.В., Дроздов Э.С., 2002; Гофман А.Г. и соавт., 2003, 2008; Miles et al., 2003).
Постановка вопроса о проблеме «сочетанности» болезней зависимости и иных психопатологических расстройств экзогенного и эндогенного спектра, изучение влияния «патологической почвы» (Жислин С.Г., 1935, 1954) на течение болезней зависимости продиктовано не столько трудностями диагностики и дифференциальной диагностики такого рода пациентов (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003, 2008; Малков К.Д., 2000, 2001; Ковалев С.С., 2001; Бузик О.Ж., Агибалова Т.В., 2008), сколько трудностями их диспансерного наблюдения и, следовательно, оказания адекватной терапевтической помощи (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998; Агибалова Т.В., Шулькин Л.М., 2009). До настоящего времени специального диспансерного учета пациентов этой группы не ведется ни в наркологических, ни в психоневрологических диспансерах.
При достаточно изученной клинической части проблемы сочетания психической патологии с алкогольной зависимостью, особенно у пациентов с шизофренией, аффективными психозами, некоторыми органическими поражениями головного мозга, пограничными нервно-психическими расстройствами и посттравматическими стрессовыми расстройствами (Гофман А.Г. с соавт., 1981, 2003; Ураков И.Г. с соавт., 1986; Рыбакова Т.Г., 1988, 2003; Ерышев О.Ф., Колобов В.В., 1991; Ковалев А.А., 1998, 2002; Болдырев А.И., 2000; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2002; Погосов А.В., 2006; Лошаков Е.С., Шлемина И.В., 2007; Dixon L., 1999; Nunes E.V., Levin F.R., 2004), следует констатировать недостаточную освещенность клинических особенностей течения вторичной алкогольной зависимости – истинной и симптоматической (Энтин Г.М., 1990; Гофман А.Г. и соавт., 2000-2008; Чирко В.В., Дроздов Э.А., 2001), а также роли личностных особенностей и личностных расстройств у коморбидных пациентов, которые сами по себе форсируют начало злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами (ПАВ) (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2010), а также являются катализаторами как прогредиентности (злокачественности) течения болезней зависимости (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., 1981), так и агрессивного и аутоагрессивного поведения (Шумаков В.М., 1988; Шустов Д.И., 2005, 2009; Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2005; Можгинский Ю.Б., 2009; Cohen C.P., Sherwood, 2002; Echerburua E. et al., 2007).
В исследуемом контексте изучение начала и течения коморбидного расстройства, его клинических особенностей, агрессивных и аутоагрессивных паттернов поведения у пациентов с сочетанной патологией, условий диспансерного наблюдения имеет большое социальное значение для улучшения качества организации психиатрической и наркологической помощи. В доступной литературе мы не нашли исследований сравнительного характера, освещающих различия в социо-демографических и психопатологических характеристиках у пациентов с сочетанной патологией, находящихся в условиях обычного диспансерного наблюдения и активного диспансерного наблюдения (АДН) – склонных к совершению общественно опасных деяний (ООД). Между тем, сочетание алкогольной зависимости с шизофренией способствует повышению числа ООД в 4 раза в сравнении с контингентом, страдающих только шизофренией (Руженков В.А., 1990; Гофман А.Г., 2003; Nedopil N., 2005). До настоящего времени, пациенты с сочетанной патологией специально не наблюдаются.
Таким образом, исследование сочетанной патологии с обозначенных позиций, в том числе, с позиции общественной опасности, позволит оптимизировать внебольничное наблюдение за указанными пациентами, будет способствовать выработке оптимальной терапевтической и реабилитационной тактик. Трудности терапии и диспансеризации такого рода пациентов также определяют актуальность данной работы.
Цель исследования. Выявить клинические особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами для усовершенствования организации и оптимизации диспансерного наблюдения.
Задачи исследования:
-
Выделить и описать клинические особенности группы пациентов, страдающих алкогольной зависимостью в сочетании с психическими расстройствами, по материалам диспансерного наблюдения Рязанского и Тамбовского психоневрологических диспансеров.
-
Установить особенности формирования и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами с ретроспективной оценкой возможностей их антиалкогольного лечения.
-
Определить влияние на совершение общественно опасных деяний (ООД) преморбидных особенностей, психопатологических нарушений и течения алкогольной зависимости у пациентов с психическими расстройствами, путем сравнения по указанным критериям групп пациентов, находящихся на обычном диспансерном наблюдении (ДН) и активном диспансерном наблюдении (АДН).
-
Выявить особенности суицидального и несуицидального аутоагрессивного поведения у пациентов с сочетанной патологией.
-
Разработать рекомендации, направленные на оптимизацию диагностики, прогноз общественно опасной активности и организацию наблюдения пациентов с сочетанной патологией.
Научная новизна работы. Существенно дополнены клинико-анамнестические особенности вторичной истинной и симптоматической алкогольной зависимости, сочетающейся с шизофренией и органическими поражениями головного мозга, в контексте возможных направлений антиалкогольной терапии.
Впервые на оригинальном клиническом материале установлены параметры сочетанной психической патологии в психиатрическом, наркологическом и аутоагрессивном статусах, имеющие существенное значение для разделения пациентов с сочетанной патологией по формам диспансерного наблюдения – АДН и ДН, а также определены возможные подходы к оптимизации наблюдения группы АДН и прогнозу ООД.
Впервые показана роль патологической личностной «почвы» (диссоциальной акцентуации и диссоциального личностного расстройства), предшествующей развитию алкогольной зависимости и шизофрении, как фактора, негативно влияющего на протекание сочетанной патологии с точки зрения общественной опасности, ауто- и гетероагрессивности.
Научно-практическая значимость исследования. Пациентам с вторичной истинной алкогольной зависимостью, сочетающейся с психическими расстройствами, показана, в том числе и изолированная, антиалкогольная терапия, а негативные эффекты алкоголизации являются для них мощным мотивирующим фактором. Пациенты с шизофренией настроены в равной мере и на фармакотерапию, и на психотерапию зависимости. Пациенты с органическими поражениями головного мозга больше настроены на фармакотерапию зависимости, неоправданно игнорируя психотерапевтические методики.
Выделенные особенности пациентов группы АДН указывают на необходимость более широкого применения психотерапевтических методов для коррекции патологического влечения к алкоголю, а также на необходимость профилактики и лечения аффективных нарушений. Повышенная аутоагрессивная активность данного контингента пациентов должна учитываться при проведении комплексных (психиатр – нарколог – клинический психолог – социальный работник) превентивных мероприятий, а патологическая личностная предиспозиция оправдывает психотерапевтические мероприятия на принципах терапии диссоциальных расстройств.
Наличие диссоциального преморбида у больных с алкогольной зависимостью, сочетающейся с шизофренией, должно расцениваться как потенциально опасное в плане совершения ООД, а эти пациенты должны отслеживаться и наблюдаться в группе АДН.
Положения, выносимые на защиту:
1. Установлено, что клиника вторичной истинной алкогольной зависимости определяется видом сочетающегося с ней психического расстройства, а именно, сочетаясь с шизофренией, алкогольная зависимость предшествует дебюту приступообразно-прогредиентной шизофрении, имеет периодический тип злоупотребления и высокопрогредиентный темп, в дальнейшем принимая регрессивное течение; сочетаясь же с органическим поражением головного мозга, вторичная истинная алкогольная зависимость чаще присоединяется к психическому расстройству, имеет постоянный тип злоупотребления и среднепрогредиентный темп, в дальнейшем принимая галопирующее течение с необратимыми последствиями в социальном, сомато-неврологическом и психическом статусах.
Вторичная симптоматическая алкогольная зависимость развивается в основном на фоне шизофрении; у большинства пациентов, в отличие от истинной зависимости, обеспечивает патологическую адаптацию в социуме.
2. Доказано, что в группе АДН именно алкогольная составляющая определяет субъективную тяжесть и социальные последствия сочетанного расстройства, заключающиеся в преобладании истинного характера АЗ, отсутствии транквилизирующего эффекта алкоголя, стимулировании обострений психического расстройства, агрессивного поведения и перехода к полизависимости фармакологической и нефармакологической природы.
3. Выявлено, что пациенты с преморбидными личностными особенностями диссоциального круга, предшествующими развитию и алкогольной зависимости, и шизофрении, во многом определяли криминальную активность группы АДН в плане совершения ООД, что подтверждается преобладанием таких пациентов именно в этой группе, повышенной частотой судимостей, склонностью к рискованному и антисоциальному поведению, нарушению норм морали и нравственности.
4.Доказано, что пациентов группы АДН отличает от пациентов группы ДН специфика аутоагрессивного поведения, что выражается в повышенной частоте совершения ими суицидальных попыток (парасуицидов) на фоне аутохтонных депрессивных эпизодов, склонности к получению тяжелых черепно-мозговых травм с потерей сознания в сочетании с опасными для жизни увлечениями («хобби») и употреблением наркотиков и иных ПАВ.
Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр психиатрии; клинической психологии и психотерапии; психиатрии и психотерапии ФПДО; неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 15 декабря 2011 г.. Основные результаты исследований были доложены на VIII международной научно-практической конференции «Проблемы развития личности: психологическое консультирование и психотерапия» (Рязань, 2008), XI международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань, 2011), неоднократно доложены и обсуждены на городских и областных клинических врачебных конференциях, семинарах врачей психиатров и психиатров-наркологов (Тамбов 2008, 2009, 2010, 2011, 2012), на заседании Проблемной комиссии по наркологии ФГБУ ННЦ наркологии Минздрава России.
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем диссертации и ее структура. Работа представлена в объеме 147 страниц машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Имеет 18 поясняющих таблиц, 3 клинических примера.
Теории возникновения двойного диагноза
Многие теории были призваны объяснить высокую распространенность зависимости от алкоголя и ПАВ у пациентов с шизофренией (Mueser K. et al., 1998; Roth R.M., et al., 2005). Во-первых, некоторые авторы говорят о модели дистресс-диатеза, полагая, что употребление ПАВ способно ускорить начало шизофрении или рецидив психоза у лиц с повышенной нейробиологической уязвимостью (Fowles D.C., 1992). Поддержка этой модели была найдена в исследованиях, отмечающих, что у употребляющих ПАВ больных наблюдается более ранний возраст дебюта шизофрении (Green A.I. 2004, Hambrecht M., Hfner H., 1996). Недавние исследования обнаружили, что употребление гашиша подростками, которые имеют «высокую продукцию» катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) и полиморфизм (Val/Val), связано с более высоким риском развития психоза в юности (Caspi A., 2005). У пациентов с шизофренией весьма вероятен рецидив психоза после употребления даже небольшого количества ПАВ (D Souza D.C., 2005). Пациенты с шизофренией, таким образом, выглядят более уязвимыми к эффектам ПАВ: относительно скромные уровни употребления алкоголя и наркотиков способны привести к неблагоприятным последствиям.
Во-вторых, гипотеза накопления факторов риска (Mueser K., 1998) предполагает, что у больных шизофренией больше риск развития злоупотребления ПАВ в виду совокупности факторов: плохое когнитивное, социальное, образовательное, профессиональное функционирование вместе с бедностью, виктимизацией и подверженностью девиантному и/или зависимому от ПАВ поведению в семье и ближайшем социальном окружении. Все это известно как факторы риска развития злоупотребления ПАВ и зависимости от ПАВ. В то же время, несмотря на то, что у этой модели есть сильные доводы «за», ни одно исследование еще не подтвердило тот факт, что накопление факторов риска лежит в основе более высокого уровня развития зависимости от ПАВ у пациентов с шизофренией.
В-третьих, гипотеза самолечения (Khantzian E.J., 1997) предполагает, что пациенты с шизофренией используют алкоголь и ПАВ, чтобы уменьшить симптомы психического расстройства или уменьшить побочные эффекты антипсихотических лекарств. Несмотря на то, что данная теория не лишена здравого смысла, большинство исследований не отмечают наличие связей между злоупотреблением ПАВ и уменьшением выраженности продуктивных или дефицитарных симптомов заболевания, а также вызванных лечением экстрапирамидных побочных расстройств (Brunette M.F. et al., 1997). Дополнительным аргументом выступают исследования, показывающие, что лица с первым эпизодом психоза злоупотребляли ПАВ задолго до начала антипсихотического лечения (Green A.I. et al., 2004).
Две группы исследователей, Green A.I. et al. (1999) и Chambers A.R. et al. (2001), предложили альтернативную модель, которая названа «дисфункция системы вознаграждения» (reward circuitry). Исследования на животных и людях указывают на то, что при шизофрении дисфункциональны допаминовые системы вознаграждения (Gardner E.L., 1997). У пациентов с шизофренией злоупотребление ПАВ может модулировать эту нарушенную систему вознаграждения мозга через нейрональное увеличение обнаруженных сигналов в дофаминовой системе (Nissel M. et al., 1995). Таким образом, основание для злоупотребления алкоголем и ПАВ может быть связано с трудностями пациентов в переживании «нормального» уровня вознаграждения от окружения и способности алкоголя и ПАВ увеличить и компенсировать дефицит системы вознаграждения (Chambers A.R. et al., 2001; Roth R.M., Brunette M.F., Green A.I, 2005).
Современные тенденции к повышению роли амбулаторного звена помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (Ястребов В.С., 2003), предполагают признание факта недостаточной координации между специализированными службами в области психического здоровья по стране в целом (Гурович И.Я., 2001; Казаковцев Б.А., 2001; Ястребов В.С., 2001; Краснов В.Н., 2002). Координация является приоритетным направлением деятельности государственных служб в вопросах реализации национальной политики в области психического здоровья (Дженкинс Р. и соавт., 2005).
Существование разветвленной сети психиатрических и наркологических служб, которые в ряде регионов действуют независимо друг от друга, снижает и преемственность наблюдения пациентов с сочетанной патологией (Гофман А.Г., Паничева Е.В., 1998). В системе Российского современного диспансерного наблюдения и в НД, и в ПНД специального учета таких пациентов не ведется. Между тем сочетание алкогольной зависимости, например, с шизофренией способствует совершению такими пациентами ООД в 38,8% случаев, тогда как пациентами, страдающими только от шизофрении, – в 8,5%. Можно отметить рост числа противоправных действий, совершаемых больными с сочетанной патологией: если 17 лет назад таковых было 25%, то к 2003 г. – почти 39% (Гофман А.Г., Малков К.Д., Яшкина И.В., Кожинова Т.А., 2003). Понятно, что указанные цифры подчеркивают социальную значимость и актуальность специального наблюдения за этой категорией пациентов. Диспансерное наблюдение за пациентами, склонными к ООД, регламентируется приказом Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». Собственно понятие ООД как «действий, предусматривающих уголовную ответственность» (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995), или противоправных деяний, совершенных хронически психически больным при условии возбуждения уголовного дела, прохождения судебно-психиатрической экспертизы (СПЭ) и рекомендации о признании его невменяемым, вне зависимости от того, было ли данное уголовное дело в дальнейшем прекращено (закрыто) или передано в суд для применения меры медицинского характера (Ананько Э.И., Бояров В.Г., 2000), вытекает из понятия общественной опасности, а именно «склонности к причинению серьезных физических повреждений или продолжительного психологического вреда» (Butler Committee, 1975 – цит. по Усюкина М.В. и соавт., 2010). Общественная опасность оценивается и классифицируется, исходя из характера правонарушения: (1) преступления против собственности; (2) убийство, причинение вреда здоровью; (3) хулиганство, вандализм, угроза убийства, побои; (4) сексуальные преступления; (5) прочие преступления (цит. Сураев С.В., 2009). При наблюдении за склонными к ООД пациентами выделяется особая группа – группа «активного диспансерного наблюдения» (АДН), которая складывается из лиц, страдающих хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими и часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонных к ООД, а также лиц, которым определением суда рекомендовано амбулаторное принудительное лечение у психиатра. В данную группу не включаются больные, которым назначено условное наказание, так как они признаны вменяемыми.
Особенности вторичной алкогольной зависимости у больных с органическим поражением головного мозга
У пациентов данной группы в основном (30 человек – 88,3%) была диагностирована истинная вторичная алкогольная зависимость, и только в 4 случаях (11,7%) была диагностирована симптоматическая зависимость. Органические поражения головного мозга в 68% случаев предшествовали развитию алкогольной зависимости и служили своеобразной «почвой», и в 32% случаев развитие алкогольной зависимости предшествовало органическим поражениям головного мозга, иногда являясь непосредственной причиной поражения мозга (тяжелые черепно-мозговые травмы или деменция после алкогольного делирия), иногда – нет (инфекционные заболевания головного мозга, эпилепсия с детства). У 63% пациентов данной группы отмечалась наследственная отягощенность по алкогольной зависимости.
Темп прогредиентности алкогольной зависимости в данной группе – среднепрогредиентый, средний возраст формирования ААС – 28 лет, что возможно связано с наличием в этой группе пациентов с олигофренией, у которых доступ к алкогольным напиткам затруднен. В структуре ААС преобладает неврологический компонент, проявляющийся цефалгиями, крупноразмашистым тремором, эпилептиформными припадками. Последних не было в структуре ААС у пациентов с шизофренией, сочетающейся с истинной зависимостью. Интересно, что у пациентов с шизофренией по сравнению с органиками, в структуре ААС преобладал не только психический компонент, но и сомато-вегетативный. В исследуемой группе постоянный тип злоупотребления алкоголем (70,4%) значимо (P 0,05) преобладал над периодическим типом (29,6%), что специфически выделяло эту группу пациентов. Также, в 53% случаев диагностировались алкогольные психозы, что в два раза превышало число алкогольных психозов в группе больных шизофренией с истинным алкоголизмом (P 0,05).
Пациент Щ., 30 лет, образование 7 классов, не женат, детей нет. Диагноз: «Вторичная истинная алкогольная зависимость средней стадии, средняя прогредиентность, смешанный тип злоупотребления алкоголем. Олигофрения в степени легкой дебильности – следствие врожденного поражения головного мозга». Родился от второй беременности, протекавшей с явлениями гестоза, преждевременных родов, путем кесарева сечения (поперечное положение плода), с явлениями асфиксии. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие с задержкой: речь с 3-летнего возраста, ходить начал с 1,5 лет. В детстве часто болел простудными заболеваниями, бронхитом, перенес пневмонию, длительное время наблюдались речевые расстройства. Впервые осмотрен психиатром в 5 лет в связи с жалобами на задержку речевого развития. Был установлен диагноз: «Последствия раннего органического поражения ЦНС, задержка психоречевого развития». Посещал детское дошкольное учреждение, отмечались поведенческие нарушения, продолжал наблюдаться в психоневрологическом диспансере, где в записях врача были отмечены «интеллектуально – мнестическое снижение» и «двигательная расторможенность», был выставлен диагноз: «Олигофрения в степени дебильности на фоне раннего органического поражения ЦНС». С 7-летнего возраста получал пособие по инвалидности. Обучался во вспомогательной школе по индивидуальной программе, материал усваивал с трудом, был беспокоен, неусидчив, плаксив. Окончил 7 классов. Не работал, проживал на иждивении матери. В 18 лет установлена 2-я группа инвалидности. Регулярно получал амбулаторное лечение у психиатра по месту жительства в связи с сохраняющимися жалобами на «раздражительность и нарушение сна».
Эпизодические пробы алкоголя – с 12-13 лет по типу инициации более старшими подростками. С 19 лет употребление алкоголя стало носить систематический характер. Употребление ограничивалось отсутствием достаточного количества финансовых средств и социальных навыков. Состояние опьянения нравилось, поскольку способствовало социальным контактам и повышало коммуникативные навыки (например, в состоянии легкого опьянения улучшалась структура речи). Симптом утраты количественного контроля развился достаточно быстро, поскольку опьянение средней тяжести возникало от доз 150-200 г в перерасчете на водку. Невысокой прогредиентности зависимости способствовала ситуационная нерегулярность выпивок как следствие основного заболевания, а также достаточно частые токсические передозировки, которые приводили к усилению неврологической симптоматики и социальной дезадаптации. Алкогольный абстинентный синдром полностью сформировался в 27-28 лет, его особенностью было значительное преобладание неврологического компонента над психическим компонентом. Пациент жаловался на сильнейшие головные боли, крупноразмашистый тремор, головокружение, дизартрию и диплопию. Психический компонент проявлялся раздражительностью и склонностью к агрессии без выраженного снижения настроения. По мере улучшения неврологического состояния пациент вовлекался в криминальную деятельность, в основном – мелкие кражи, доход от которых использовался для продолжения выпивок. В состоянии алкогольного опьянения часто конфликтовал с близкими, в связи с чем с 18 до 30 лет неоднократно лечился стационарно в психиатрической больнице. Злоупотребление алкоголем носило смешанный характер с тенденцией к постоянному типу. Толерантность до 0,6 литра водки в сутки. К настоящему времени толерантность достигла «плато».
В июне 2003 г. в состоянии опьянения совершил грабеж. В процессе следствия в отношении подэкспертного проводилась стационарная СПЭ. Комиссия врачей установила диагноз: «Последствия раннего органического поражения ЦНС с выраженными изменениями психики» и рекомендовала считать пациента Щ. невменяемым в отношении содеянного. Пациент был направлен на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа. В период пребывания в отделении поведение его было упорядоченным. В апреле 2004 г. принудительное лечение было отменено, выписан с вышеуказанным диагнозом. После выписки проживал с матерью, после ее смерти, весной 2005 г., с братом. Регулярно наблюдался у психиатра по месту жительства, психическое состояние было удовлетворительным, агрессивных тенденций, психотических расстройств не выявлялось, хотя продолжал эпизодически употреблять алкоголь с «друзьями».
В 25 лет вновь совершил ООД - избил человека и похитил деньги в сумме 1000 рублей. При проведении СПЭ был подтвержден прежний диагноз, рекомендовано принудительное лечение. В период прохождения лечения психотической симптоматики, агрессивных тенденций в стационаре также не наблюдалось. В ноябре 2007 г. постановлением судьи принудительные меры медицинского характера были отменены и пациент Щ. выписан домой. Проживал с братом, эпизодически работал грузчиком на рынке, продолжая злоупотреблять алкоголем. В октябре 2009 г. перенес оперативное вмешательство в связи с острым панкреатитом. Посещал участкового врача-психиатра, который отмечал склонность к злоупотреблению алкоголем, психотических расстройств не наблюдалось.
Сравнительное изучение алкогольной зависимости, сочетающейся с психическими расстройствами, у пациентов АДН и ДН
Как следует из раздела 4.1, искомое различие, обуславливающее специфику группы АДН, и, следовательно, направления диагностики, формирования группы наблюдения, превенции аутоагрессивных актов, преступлений и ООД, лечения и реабилитации, скорее всего, связано с особенностями личностной организации и наркологической составляющей сочетанного расстройства. Это предположение подтверждают и данные, полученные в исследовании А.Г. Гофмана и соавторов (2003), в котором пациенты с шизофренией, страдающие дополнительным алкогольным расстройством, совершили ООД в 38,8% случаев, тогда как просто больные шизофренией – в 8,5% случаев. То есть присоединение алкогольных расстройств к шизофрении почти в 4 раза увеличило возможность совершения ООД. Согласно литературным данным (Гофман А.Г. и соавт., 2003) алкогольная зависимость предшествует шизофрении в 50% случаев, и в 50% случаев алкогольная зависимость развивается на фоне предшествующей шизофрении. В таблице 4.2.1 приведены данные, характеризующие приоритет наступления алкогольной зависимости и шизофрении, алкогольной зависимости и органических расстройств головного мозга в исследованных нами группах наблюдения АДН и ДН.
Алкогольная зависимость, предшествующая развитию органических психических расстройств 16,7% 83,3% 0, Из таблицы 4.2.1 следует, что статистически достоверных различий по приоритету дебюта заболевания в группе органических расстройств не выявлено. Достоверно чаще пациенты с алкогольной зависимостью, предшествующей шизофрении, наблюдались в группе АДН. Полученные нами данные показали, что ко времени дебюта шизофрении у пациентов уже была сформирована средняя стадия зависимости от алкоголя и развернутый ААС. Поведение, связанное со злоупотреблением алкоголя, зачастую на фоне диссоциальной личностной предиспозиции, еще до развития шизофренического приступа, приводило наших пациентов к увольнениям по 33-й статье, на скамью подсудимых и даже в места лишения свободы. Многие проходили анонимное или амбулаторное антиалкогольное лечение, т.е. наблюдались у психиатров-наркологов с верифицированным основным наркологическим диагнозом.
Симптоматическая алкогольная зависимость у пациентов с органическими психическими расстройствами, % 0 8 0, Из таблицы 4.2.2 следует, что под АДН находились преимущественно больные с истинной алкогольной зависимостью, страдающие шизофренией (P 0,05). Симптоматическая алкогольная зависимость статистически достоверно преобладала у пациентов в группе ДН как в общем, так и в обеих доминирующих подгруппах: у больных с шизофренией и пациентов с органическими психическими расстройствами.
Интересным представляется анализ данных об агрессивном поведении пациентов сравниваемых групп. Так, вне алкогольной интоксикации высказались о наличии агрессивности 61,3% лиц из группы АДН и только 28,4% – из группы ДН (Р 0,05). Употребление алкоголя «подняло» эти цифры до 90,3% в группе АДН и до 76,1% (!) в группе ДН (Р 0,05). Это было интерпретировано нами следующим образом: у пациентов в группе ДН алкогольная интоксикация поднимает низкую агрессивность до высокой, выполняя стимулирующую роль, тогда как у пациентов группы АДН она потенцирует и без того высокую фоновую агрессивность, «снимая ограничения с антисоциального поведения» (Straus M.A., Gelles R.J., 1990), заставляя почти каждого пациента из этой группы ощущать свой повышенный агрессивный потенциал (табл. 4.2.3). Полизависимость 54,5 34,7 0, Таблица 4.2.3 иллюстрирует бльшую злокачественность (В таблице 4.2.2 приводятся данные, характеризующие клинические особенности алкогольной зависимости в свете концепции об истинной и симптоматической алкогольной зависимости. прогредиентность) алкогольной зависимости в группе АДН, если исходить из возраста начала регулярного употребления алкоголя, который был достоверно (P 0,05) меньше в группе АДН: 18,6 лет (SE=1,07) против 21,4 года (SE=0,9) в группе ДН соответственно. Начало злоупотребления алкоголем до 25 лет имело значительную тенденцию (P=0,07) к увеличению в группе АДН, а статистически достоверное (P 0,05) начало развития стойкой алкогольной зависимости после 25 лет было у пациентов группы ДН. Достоверно чаще (P 0,05) в группе ДН встречались алкогольные психозы, предположительно за счет бльшего количества в этой группе пациентов с органическими психическими расстройствами (см. Гл. 3). Средний возраст формирования ААС в группах статистически достоверно не различался: 28,3 лет (SE=1,6) в группе АДН и 29,8 лет (SE=1,1) в группе ДН. Также не различались группы и по объему суточной дозы алкоголя: 862,5 мл (SE=118,01) у пациентов АДН и 916,2 мл (SE=107,8) у пациентов ДН.
Интересными оказались данные, отражающие ответы пациентов исследуемых групп на лечение от алкогольной зависимости. Примерно 40% пациентов обеих групп сообщили о своих попытках вылечить зависимость, большинство из них предпринимали такую попытку неоднократно. Пациенты группы АДН достоверно чаще (P 0,05) прибегали к помощи предметно-опосредованной психотерапии. В группе ДН практически каждый больной, кто использовал эту методику, ремиссии не сформировал и возобновлял употребление алкоголя. Максимальная длительность ремиссии в данной группе составила 11,1 месяца (SE=7,5) по сравнению с 20 месяцами (SE=7,4) в группе АДН.
Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов АДН и ДН групп
Сравнительное изучение аутоагрессивного поведения у пациентов двух групп было обусловлено следующими обстоятельствами. Как было показано выше (глава 2), группа с сочетанной патологией обладает повышенным аутоагрессивным радикалом практически во всех областях аутоагрессивного поведения. Обращает на себя внимание высокий процент судимых лиц в основном за преступления против личности. Данный контингент в своей основе и составил группу АДН – активного динамического наблюдения. Аутоагрессивное поведение тесно связано с агрессивным поведением и трансформируется одно в другое под действием ряда ситуационных, неблагоприятных факторов (Вольнов Н.М., 2003; Вольнов Н.М., Войцех В.Ф., Шустов Д.И., 2004; Войцех В.Ф., 2007). Аутоагрессивное поведение присуще пациентам с психической патологией (Пелипас В.Е., 1970; Шульга А.И., Сонник Г.Т., 1986; Hendin H., 1989; Issacsson G et al., 1996) и в особенности психиатрическим пациентам с наркологическим диагнозом (Шустов Д.И., 2004; Potash et al., 2000; Tanney B.L., 2000). Гетеро- и аутоагрессивные действия особенно характерны для пациентов с коморбидной патологией (Двирский А.А., 2004; Цупрун В.Е., 2007), а многие больные шизофренией, совершившие тяжкие ООД (убийства), в дальнейшем при ремиссии обнаруживали выраженные и стойкие суицидальные тенденции, а также совершали расширенные самоубийства (Попов П.М., 1970, 1984; Осколкова С.Н., Печенкина О.И., 2009). Сквозным психологическим признаком для суицидиентов и агрессивных больных является враждебность и подозрительность (Цупрун В.Е., 2007).
И последнее, в силу особенностей алкогольной составляющей сочетанного расстройства в группе АДН, как было показано в этой главе выше, аутоагрессивная активность, отличная от активности в группе ДН, могла бы обозначить основные направления движения патологической ауто- и гетероагрессивной энергии. Это могло бы играть существенную роль в понимании собственно различий в аутоагрессивном потенциале двух групп и, следовательно, быть полезной для профилактики ООД и лечения пациентов этой группы.
Как следует из таблицы 4.3.1, практически по всем основным пунктам аутоагрессии группа АДН статистически достоверно превосходила контрольную группу. Так, 40% пациентов АДН совершали суицидальные попытки, причем не самым тяжелым и свойственным российским завершенным суицидам способом (через самоповешение) (Амбрумова А.Г., Бородин С.В., Михлин А.С., 1980; Шустов Д.И., 2004). Многие пациенты группы АДН жаловались на аутохтонные (беспричинные) депрессивные эпизоды, которые, думается, алкоголь слабо «купировал» в этой группе. Чаще рискованному поведению (Р 0,05) пациентов АДН сопутствовали черепно-мозговые травмы с потерей сознания (Р 0,05), опасные хобби (воровство и бокс, Р 0,05), употребление наркотиков (Р 0,05) и, естественно, судимость (Р 0,05).
В группе ДН преобладали хронические соматические заболевания (Р 0,05) и, может быть, за счет большего возраста (46,43 лет (SE=1,3) против 39,33 лет (SE=1,7) в группе АДН; Р 0,05). Хотя преобладание пациентов с анорексией (Р 0,05) в группе ДН возрастом объяснить трудно.
Таким образом, анализируя «аутоагрессивный» материал, можно заключить, что в группе АДН преобладают активные «адреналиновые» виды аутоагрессивного поведения, призванные восполнить, по нашей гипотезе, недостаток «лечебного» или смягчающего (приносящего удовольствие и эйфорию) действия алкоголя. В группе ДН, напротив, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия. Исследование в этой части подтвердило мысль о том, что алкогольное потребление в группе АДН ужесточает течение заболевания, повышая агрессию, «разрешает» диссоциальной части личности совершать ООД. Поиск эйфоризирующей, расслабляющей медиации в зоне поощрения в какой-то мере толкает пациентов группы АДН использовать рискованное и антисоциальное поведение с соответствующими последствиями (травмы, переломы, ожоги и пр.). Повышенный уровень классической аутоагрессии в группе АД косвенно отражает и нереализованный во вне агрессивный потенциал (Вольнов Н.М., Войцех В.Ф., Шустов Д.И., 2004; Цупрун В.Е., 2007). В группе ДН, наоборот, виды повышенной аутоагрессии не связаны с получением дополнительного, допингового удовольствия.
Актуальность данного исследования определяется значительной, все возрастающей распространенностью алкогольной зависимости и связанными с этим серьезными последствиями в медицинской и социальной областях. Сочетанная с алкогольной зависимостью только эндогенная психическая патология составляет, по данным разных авторов, до 20%, тогда как среди контингента с психической патологией употребление и злоупотребление алкоголем насчитывает от 12 до 50%. Помимо эндогенной (шизофрения и аффективные психозы), сочетание алкогольной зависимости наблюдается при органических поражениях головного мозга и эпилепсии, пограничных нервно-психических расстройствах, в особенности посттравматическом стрессовом расстройстве, личностных расстройствах. Столь значительное множество сочетанных расстройств обуславливает проблемы с диагностикой, лечением и диспансерным наблюдением этой категории лиц.
Особенности диагностического процесса у лиц с двойным диагнозом описаны во множестве отечественных и зарубежных работ, имея более чем столетнюю исследовательскую историю (начиная с работ Креппелина, Блейлера, Гретера), также как и особенности психофармакологического лечения (с 60-70-х гг. прошлого века). При этом клинический патоморфоз, новые научные знания, новые классификации и дефиниции психических расстройств оставляют до сих пор актуальной клинико-описательную проблему, а неоднозначное взаимное влияние психической и наркологической патологии друг на друга, появление новых препаратов – фармакотерапевтическую. Вместе с тем, существующая и все возрастающая дифференциация наркологической и психиатрической помощи, на фоне стремления осуществлять эту помощь в большей мере амбулаторно, нежели стационарно, порождает негативную тенденцию, когда пациенты с сочетанной патологией «теряют» свое патонозологическое «лицо», не будучи выделены в отдельную группу наблюдения ни в одном из диспансеров. Единственное, что еще не дает группе пациентов с сочетанной патологией бумажным образом «исчезнуть» – это их высокий антисоциальный, антиобщественый и криминальный потенциал. Потенцирующие агрессию свойства алкоголя, накладываясь на девиантую (патологическую) личностную почву, способствуя либо декомпенсации стабильного существования, либо обострению психотической симптоматики, приводят к резкому увеличению ООД психически больных лиц. Этот судебно-психиатрический потенциал приводит многих из группы «сочетанных» в группу активного диспансерного наблюдения (АДН), которая, увы, постоянно пополняется (в том числе и из этой группы), поскольку три четверти новых ООД совершают больные, не состоявшие на АДН (Абрамов С.В., 2009). Эти обстоятельства мотивируют исследование различий между пациентами группы АДН и пациентами группы ДН в контексте сочетанной патологии, именно тех, которые во многом приводят к ООД пациентов с двойным диагнозом.
