Содержание к диссертации
Введение
Глава I Литературный обзор 10
Глава II Общая характеристика материала и методов исследования 55
Глава III Клинические варианты острой интоксикации героином и опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина 72.
Глава IV Клинические варианты патологического влечения к героину в постабстинентном периоде 107
Глава V Гипоманиакальные состояния в постабстинетном периоде у больных с зависимостью от героина 154
Глава VI Методы дифференцированной терапии больных героиновой наркоманией 168
Заключение 188
Выводы 208
Указатель литературы 209
Приложения 231
- Общая характеристика материала и методов исследования
- Клинические варианты острой интоксикации героином и опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина
- Клинические варианты патологического влечения к героину в постабстинентном периоде
- Гипоманиакальные состояния в постабстинетном периоде у больных с зависимостью от героина
Введение к работе
С 1991 года происходит рост распространенности героиновой зависимости среди лиц молодого возраста, что несет в себе угрозу как для соматического ,и психического здоровья людей, так и для социального здоровья общества. При этом в число потребителей героина вовлекаются «благополучные» социальные группы.
Присущее наркоманиям огромное разнообразие и изменчивость клинических проявлений заставляет врачей в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных диагностических и лечебных задач (В.В.Чирко, М.В. Демина, 2002; Т.В. Агибалова, 2007).
Клиника опийного абстинентного синдрома (ОАС) имеет
характерные особенности, в его структуре большое место занимают
болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические,
психопатические, ипохондрические и другие расстройства.
Осуществление полноценной программы лечения больных наркоманиями опийной группы во многом зависит от того, насколько быстрым и успешным было купирование абстинентных расстройств. Особенно мучительны для больных весьма своеобразные тягостные ощущения, локализующиеся в мышцах, костях, суставах, коже и др. частях тела. Эти ощущения очень близки к болевым и в то же время чем-то отличаются от них, напоминая сенестопатии (А.В. Надеждин, 1995, И.Н. Пятницкая, 1975). Сопровождаемые характерными вегетативными нарушениями (озноб, потливость, насморк, сухость во рту, тошнота и др.), они рождают несоразмерно сильный эмоциональный отклик, в котором преобладают депрессивно-ипохондрические и дисфорические симптомы (Гофман, 1979; Л.Н.
Благов, 1994; S.M. Mirin, R.D.Weiss (1984).
Как известно, симптоматика ОАС является диаметральной противоположностью симптоматике прямого фармакологического эффекта опиатов. Поэтому наличие разных вариантов ОАС дает основание предположить, что существуют и разные клинические варианты прямого действия опиатов. В этой связи приобретают интерес экспериментальные данные, полученные С.К. Судаковым, И.В. Русаковой (1995, 2004) на крысах, принадлежащих к двум разным генетически чистым линиям. Хотя результаты экспериментов на животных нельзя безоговорочно использовать в клинике, они тем не менее указывают на возможность существования генетически детерминированных различий в структуре как острой интоксикации опиатами, так и ОАС, которые необходимо изучать и учитывать при построении дифференцированных программ лечения больных с героиновой зависимостью.
Своеобразие алгических расстройств в структуре опиатного абстинентного синдрома проявляется их резистентностью по отношению к ненаркотическим анальгетикам. Что же касается наркотических анальгетиков, то их использование для лечения больных наркоманиями не допускается. Следовательно, поиск ненаркотических лекарственных средств купирования абстинентных расстройств у больных наркоманиями опийной группы - весьма актуальная задача. В этом отношении весьма перспективным направлением может стать изучение терапевтической эффективности апротинина, основанное на экспериментальных данных, полученных С.К. Судаковым (1997).
Патологическое влечение к наркотикам у больных опийной наркоманией наблюдается как в период острого абстинентного синдрома, так и в постабстинентном периоде, когда полностью купированы абстинентные нарушения. Обострения патологического влечения к наркотикам, возникающие в постабстинентном периоде,
являются причиной нарушений режима, досрочного прекращения лечения. Они мешают осуществлению терапевтических программ и в то же время представляют собой вполне самостоятельную лечебную проблему, решать которую необходимо с учетом их клинических особенностей.
В связи с указанными обстоятельствами определены цель и задачи исследования.
Цель исследования:
Выделить клинические варианты острой интоксикации, абстинентного синдрома и постабстиннтных состояний у больных с целью максимального дифференцирования терапии.
Задачи исследования:
1 .Выделить варианты опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина на основе различий терапевтического эффекта апротинина.
2.Описать варианты острой интоксикации героином у больных в связи с клиническими особенностями абстинентных состояний.
3.Описать клинические разновидности обострения
патологического влечения к героину в постабстинентном периоде.
4.Определить соотношения между абстинентными и постабстинентными состояниями с учетом преморбидных особенностейличности больных.
5.Разработать дифференцированную фармакотерапию с преимущественным назначением:
1) ингибиторов протеолиза (апротинин),
2)пиротерапии - при терапевтической резистентности больных к психотропным препаратам.
Научная новизна результатов исследования.
1. Выделены клинические варианты абстинентного синдрома у
больных с зависимостью от героина - алгический, аффективный и
смешанный. В связи с клиническими особенностями абстинентных
состояний описаны варианты острой интоксикации героином:
эйфорически-дереализационный, гипоманиакальный, эйфорически-
грезоподобный.
2. На основании преобладающих нарушений описаны
разновидности обострений патологического влечения к наркотику в
постабстинентном периоде. Выделены шесть вариантов обострений
патологического влечения к героину: эмоционально-лабильный,
депрессивный, тревожный, дисфорический, психопатоподобный,
«люцидный».
3. В зависимости от клинической картины абстинентных и
постабстинентных состояний при героиновой наркомании разработаны
дифференцированные подходы к лечению данного заболевания. При
алгическом варианте ОАС наиболее эффективен апротинин,
купирующий алгическую и вегетативную симптоматику и
сокращающий длительность опийного абстинентного синдрома. При
смешанном варианте апротинин также купирует алгические и
вегетативные проявления, но обнажает депрессивные расстройства и
патологическое влечение к наркотику (ПВН), которые необходимо
корригировать назначением нейролептиков, антидепрессантов, и
антиконвульсантов. При аффективном варианте эффект апротинина
отсутствует, показаны антидепрессанты.
4. Применение пиротерапии с помощью пирогенала в
постабстинентном периоде позволяет не только купировать упорную
бессонницу и патологическое влечение к наркотику, но и решить
проблему терапевтической резистентности и «перегруженности» больных психотропными препаратами.
5. Как вариант психических нарушений в постабстинентном периоде у больных героиновой наркоманией выделены и описаны сравнительно часто возникающие маниакальные и гипоманиакальные состояния, ведущие к немедленному возобновлению злоупотребления наркотиком, хотя и не содержащие в своей структуре очевидных признаков обострения патологического влечения. Отсутствие в преморбидном периоде у этих больных даже рудиментов подобных состояний дало основание предположить их экзогенно-токсическую природу, связанную, вероятно, с систематическим «раскачиванием» эмоциогенных структур мозга от эйфории в наркотическом опьянении к дисфории в абстинентном состоянии.
Практическая значимость
Проведенное исследование обнаруживает различия клинической картины ОАС у больных с зависимостью от героина, что позволяет с первых дней назначить дифференцированную терапию, тем самым помочь больным избежать тягостных болевых ощущений и сократить острый период «лишения». Применение апротинина является простым, доступным в использовании, может быть эффективным, когда другие препараты не оказывают анальгезирующего эффекта.
При терапевтически резистентных обострениях ПВН для преодоления устойчивости к лечению, а также для устранения тягостных диссомнических нарушений у больных, зависимых от героина, весьма эффективна пиротерапия с помощью пирогенала.
Положения, выносимые на защиту
1. Опийный абстинентный синдром у больных с зависимостью от героина клинически неоднороден и характеризуется различным
соотношением алгических, вегетативных, аффективных компонентов.
2. В постабстинентном периоде разновидности обострений ПВН
определяются преобладанием тех или иных эмоциональных и
эмоционально-волевых нарушений.
3. Имеются достоверные корреляции между клиническими
вариантами ОАС и вариантами обострения ПВН в постабстинентном
периоде.
4. При лечении больных с зависимостью от героина в остром
периоде ОАС с наличием выраженных алгических и вегетативных
расстройств весьма эффективны внутривенные инфузии апротинина. В
случаях преобладания аффективных расстройств как в периоде ОАС,
так и при постабстинентном обострении патологического влечения к
опиатам купирование аффективной симптоматики достигается путем
дифференцированной психофармакотерапии.
Структура и объем диссертации Работа изложена на 252 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, списка литературы (252 наименований и из них - 152 отечественных и 100 иностранных источников; снабжена 25 таблицами, 11 рисунками и приложениями. Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.
Общая характеристика материала и методов исследования
В основу работы положены исследования, проводившиеся на базе клинического стационара ФГУ ННЦ наркологии МЗ России в период 1997-2004 годов, включались больные с наличием в клинической картине заболевания сформированного синдрома зависимости от героина, признаки которого соответствовали диагностическим критериям МКБ-10. Все пациенты были проконсультированы терапевтами, невропатологами, женщины - гинекологами, проведены параклинические исследования (ЭКГ, биохимический, клинический, серологический анализы крови, клинический анализ мочи), у части больных (16 человек), получавших апротинин, определялась диастаза мочи. При необходимости больные осмотрены и консультированы другими специалистами (отоларингологом, окулистом, хирургом), дополнительно проведено УЗИ. В исследование не включались больные, страдающие эндогенными заболеваниями, с последствиями тяжелого органического поражения ЦНС, полинаркоманиями, алкоголизмом. Госпитализация в стационар осуществлялась на добровольной основе.
Особенности клинической картины героиновой наркомании и эффективность проводимого лечения изучались с помощью клинико-психопатологического анализа на материале анамнестических сведений, бесед с родственниками и близкими больных, данных клинических историй болезни.
Исследование проводилось в остром периоде опийного абстинентного синдрома и в период становления ремиссии, т.е. в постабстинентном периоде. С этой целью составлены формализованные карты.
В первой карте отражены основные признаки героинового абстинентного синдрома: алгии, сенестопатии, озноб, потливость, анорексия, тошнота, риноррея, чихание, диарея, недомогание, цианоз лица, бессонница, дисфория, депрессия, ипохондричность, астения, апатия, психопатоподобное поведение, влечение к наркотику (субъективное желание, наркотические сновидения, мучительное чувство дискомфорта). Состояние больных оценивалось в динамике на основе квантификации симптомов ОАС по 4-балльной шкале («О» -отсутствие симптома, «3» - его максимальная выраженность). Оценка состояния осуществлялась до начала лечения, затем в течение первых пяти часов после начала терапии через каждый час оценивалось состояние в динамике. В последующем клиническое исследование АС проводилось ежедневно в течение 5 суток. С помощью этой карты определялась эффективность препарата Апротинин и его влияние на редукцию симптомов АС.
Для количественной оценки основных клинических проявлений служила карта эпидемиологического исследования больных наркоманиями, разработанная и использовавшаяся в наркологических отделениях ВНИИОСП им. В.П. Сербского, а в последующем в ВНЦ-НИИ и ННЦ наркологии (Бадиков СВ., Воронин К.Э., 1989; Врублевский А.Г., Рохлина М.Л., 1990; Благов Л.Н., 1994; Дёмина М.В., 1999). Эта стандартизированная карта была доработана и адаптирована к настоящим исследованиям.
Вторая карта состоит из 47 пунктов, включает сведения социальные, профессиональные, психопатологическую наследственную отягощенность, условия воспитания, внутрисемейные отношения, степень выраженности личностных черт в преморбиде, особенности пубертатного периода, возраст и мотивы первого употребления наркотика, первичные реакции на употребление героина, суточную толерантность героина. Обращалось внимание на характер заболевания, длительность эпизодического приема наркотика, скорость формирования наркотической зависимости.
При выделении особенностей личности больных мы опирались на систематику психопатий и акцентуации характера А.Е.Личко (1977), П.Б.Ганушкина(1933), О.Б.Кербикова (1962) и классификации акцентуации личности K.Leonhard (1964, 1968). Определены следующие типы личностей: неустойчивые (п=31), истероидные (п=28), гипертимно-синтонные (п=19), психастенические (п=17), эпилептоидные (п=9), шизоидные (п=5). Стержневым симптомом героиновой зависимости является патологическое влечение к наркотику, которое характеризуется большим клиническим разнообразием особенно в постабстинентном периоде. С целью объективности изучения этого синдрома зависимости нами использовалась шкала количественной оценки патологического влечения к героину (М.А. Винникова, 2002), которая была составлена на основе методики, разработанной В.Б. Альтшулером (1994) для оценки патологического влечения к алкоголю. Шкала состоит из следующих разделов: 1 Эффективный, - включает в себя депрессивные, тревожные, дисфорические расстройства, эмоциональную лабильность; 2)поведенческий, - индивидуален и разнообразен, что затрудняет его квантификацию, однако среди поступков выражены типичные черты, поддающиеся ранжированию; 3)идеаторный, - представлен симптоматикой, отражающей отношение к наркотику, а также отношение к болезни и лечению; 4)соматовегетативный, - включает наркотические сновидения, агрипнические расстройства и вегетативные проявления. Определяя наличие компонентов, мы получили количественную структуру синдрома ПВН (соотношение компонентов), особенности которой являются основой для дифференцирования лекарственных назначений. Исследование симптомов патологического влечения проводилось на протяжении пребывания больного в клинике. Для квантификации депрессивных, тревожных состояний использовались шкалы, позволяющие с помощью субъективных и объективных характеристик градуированно оценивать психопатологические проявления и ранжировать их по степени тяжести.
Клинические варианты острой интоксикации героином и опийного абстинентного синдрома у больных с зависимостью от героина
В структуре опийного абстинентного синдрома большое место занимают болевые, вегетативные, эмоциональные, диссомнические, ипохондрические и другие расстройства, которые довольно подробно описаны как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Задачи клинической оценки и терапии абстинентного синдрома всегда имели и сохраняют свою актуальность. Они - первые, которые необходимо решать врачу-наркологу в своей повседневной практике, поскольку больные наркоманией в подавляющем большинстве обращаются к нему именно при развитии абстинентых расстройств. И от того, насколько эффективно абстинентные расстройства будут сглажены, зависит весь дальнейший успех терапевтического процесса (Н.Н. Иванец, 1995, 2002).
Начало нашей работе по синдромологическому анализу острых состояний у больных героиновой наркоманией положило изучение терапевтического эффекта ингибитора пептидаз апротинина.
Неодинаковый терапевтический эффект апротинина дал основание предположить, что существуют разные варианты абстинентного синдрома. Для выявления этих клинических разновидностей была разработана и использована формализованная карта, в которой отражены основные признаки опийного абстинентного синдрома. Исходя из результатов применения апротинина, мы определили три группы больных, различающися по клинической картине с преобладанием то алгических, то вегетативных, то аффективных нарушений в период «лишения». В дальнейшем происходило наращивание числа больных в данных группах.
Из числа исследованных нами больных (109 человек) у 34 пациентов алгические и вегетативные проявления были ведущими в структуре абстинентного синдрома, что позволило выделить эту группу «а», как алгический вариант абстинентного синдрома. У 52 человек на фоне болей и вегетативного комплекса выражены аффективные расстройства. Этот вариант абстиненции мы охарактеризовали как смешанный, группа «Ь». В группе «с» -23 человека - болевые и вегетативные нарушения были на втором плане; состояние больных определялось депрессивно-дисфорическими расстройствами и патологическим влечением к наркотику. Такой вариант абстиненции отнесен к аффективному.
Таким образом, структурно-синдромальные различия между группами заключаются в соотношениях тяжести болевых и вегетативных нарушений, с одной стороны, и аффективных нарушений, с другой. (См. табл. №. З.1.). Как видно, это соотношение в группе «а» более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе «с». В этом плане группа «в» занимает промежуточное положение.
Для больных всех трех групп были характерны диссомнические нарушения в виде затрудненного засыпания, поверхностного сна, частых пробуждений. Диссомнические расстройства у больных героиновой наркоманией резко отличаются от нарушений сна, часто наблюдающихся при различных невротических и неврозоподобных состояниях. Их главная особенность - необыкновенно мучительный характер, чего не наблюдается при бессоннице другого происхождения. В связи с этим больные беспрерывно обращаются с неотступными жалобами и просьбами о назначении снотворных, назойливо повторяют свои требования во что бы то ни стало «усыпить», угрожают побегом, добиваются повторных вызовов дежурного врача, настаивают на немедленной выписке, если сон не будет обеспечен. Таким образом, диссомнические расстройства у больных данной категории субъективно переживаются как душевное страдание, которое переносится гораздо тяжелее, чем физическая боль.
При этом у больных группы «с», которые, как уже сказано, характеризуются преобладанием депрессии в структуре абстинентного синдрома, отмечались деперсонализационно-дереализационные нарушения в виде отсутствия чувства сна. Из приведенных наблюдений следует предположение о наличии интимной связи диссомнических нарушений с депрессией, чем объясняется отсутствие желаемого эффекта от назначения снотворных и транквилизаторов, которое приводило лишь к лекарственной интоксикации и усугубляло тяжесть болезненного состояния.
По длительности употребления и дозам наркотика группы не различались. Болевой синдром является одним из стержневых в структуре опийной абстиненции, многими авторами боль описывается как очень тяжелая и изматывающая, «тянущая», «выворачивающая», «выкручивающая» мышцы и суставы (E.Bleuler(1920), В.А.Горовой-Шалтан (1942), В.В.Бориневич(1962) и др.).
Больные группы «а» в абстинентном состоянии предъявляли жалобы на боли тянущего, выкручивающего характера в поясничной области, в коленных суставах, икроножных мышцах. Алгический компонент ОАС при поступлении составил (2,1±0,5 балла). Многие отмечали необычные, своеобразные и мучительные ощущения «отторжения мяса от костей», «ползания червячков», «зуда в костях», другие говорили о ломоте - «как при гриппе». Речь идет, следовательно, об ощущениях, близких к сенестопатиям.
Вышеописанные расстройства, особенно при их большой интенсивности, сопровождались суетливостью, непоседливостью больного, потребностью то и дело менять положение тела.
Клинические варианты патологического влечения к героину в постабстинентном периоде
Постабстинентный период характеризуется исчезновением целостной картины абстинентного синдрома, его фрагментацией и, в частности, исчезновением алгических и вегетативных нарушений, т.е. при постабстинентном состоянии сохраняются эмоциональные и диссомнические расстройства, а также патологическое влечение к наркотику, которое определяет поведение больного в процессе лечения.
Постабстинентные обострения патологического влечения к наркотику (ПВН) привлекают к себе особое внимание, поскольку требуют значительных лечебных усилий и дифференцированного подхода. В отличие от абстинентных состояний, представленных, в основном, тремя клиническими вариантами, постабстинентные обострения ПВН характеризуются большим разнообразием. Вполне возможно, что эмоциональные и диссомнические расстройства входят в структуру ПВН; иными словами они не являются самостоятельными, и это в корне меняет их терапевтический статус, т.е. тактику и средства лечения.
Основным критерием для разграничения клинических вариантов постабстинентных обострений ПВН были избраны эмоциональные нарушения, входящие в структуру ПВН. В зависимости от преобладания в клинической картине аффективной симптоматики, нами выделены шесть вариантов обострения патологического влечения к героину и гипоманиакальные состояния (диаграмма 4.1): 1) эмоционально-лабильный у 30 человек (27,5%), 2) без какой-либо эмоциональной патологии («люцидный») -14 чел. (12,8%), 4) тревожный - 11 чел. (10,1%), 5) дисфорический -10 чел. (9,2%), 6) психопатоподобный 19 чел. (17,4%), 7) гипоманиакальные состояния - 16 чел. (14,7%). Эмоционально- лабильный вариант обострения ПВН определен у 30 человек. Он проявлялся неустойчивостью эмоционального реагирования (2,6±0,2); слезливостью, резким ухудшением настроения после неприятных разговоров о наркотиках, возникали сомнения об эффективности в лечении, однако сохраняется возможность быстро отвлечь больных от грустных мыслей и успокоить. Отмечается вегетативная неустойчивость (1,7±0,1), (потливость, познабливание, тремор, побледнение или покраснение лица, тахикардия) (табл. №4.1). Имели место наркотические сновидения в течение 2-3 дней, при этом больным во сне чаще всего предлагали наркотик, от употребления которого отказывались; охотно рассказывали врачу о ночных снах. При упоминании о наркотиках больные оживляются, речь становится сбивчивой, в суждениях о будущей трезвости обнаруживались непоследовательность и противоречивость. Возникала тревога по различным конкретным поводам (не пришли родственники, не отвечают на телефонные звонки и т.п.). Обострение патологического влечения к наркотикам чаще носит неосознанный характер.
Такое состояние чаще всего возникало у лиц с преимущественно неустойчивыми чертами характера (16 человек), реже у психастеников (4 человека), гипертимно-синтонных (4 человека), истероидных (4 человека), эпилептоидных (2 человека) (табл. №4.10).
У 18 больных из этой подгруппы в период перенесенных ими абстинентных расстройств, преобладали алгические и вегетативные нарушения, т.е. признаки алгического варианта. ОАС смешанного варианта наблюдался у 7 больных данной подгруппы. Лишь у 5 больных из 30 в абстинентном состоянии преобладали депрессивно-дисфорические расстройства (депрессивный вариант) (табл.4.11).
После купирования острых проявлений абстинентного синдрома и дезактулизации патологического влечения к наркотику больные, находясь в отделении, спокойны, корректны с другими пациентами, стараются прийти на помощь к вновь поступившим на лечение. Они тепло относятся к родственникам, радуются их приходу, не нарушают лечебный режим. Временами, чаще всего на 14-16, 21-24 дни, на фоне внешнего благополучия у пациентов возникали перепады настроения после неприятных для них разговоров, которым раньше они не придавали значения; становились ранимыми, обидчивыми: у женщин на глазах появлялись слезы, мужчины мрачнели и напрягались. В то же время пациентов легко было отвлечь похвалой, и они в ходе беседы успокаивалась, охотно продолжали разговор. При упоминании о наркотиках пациенты оживлялись и проявляли заметное волнение, в их суждениях о будущей трезвости обнаруживалась противоречивость, хотя влечение к наркотику отрицали. У половины пациентов отмечалась взволнованность, обидчивость, слезливость в течение дня. Данное состояние сопровождалось вегетативной неустойчивостью в виде гипергидроза конечностей, познабливания, сердцебиения, учащения дыхания; у некоторых были заметны «пылающие» щеки, уши. Поведение оставалось спокойным, больные старались сторониться тех, кто не настроен на лечение.
Гипоманиакальные состояния в постабстинетном периоде у больных с зависимостью от героина
В связи с тем, что гипоманиакальные расстройства в структуре ПВН ранее не выделялись, не были описаны в научной литературе, мы решили посвятить отдельную главу данным нарушениям с подробным описанием клинических проявлений. Одним из ключевых проявлений опийной наркомании является патологическое влечение к наркотику, наиболее ярко выраженное спустя некоторое время после исчезновения абстинентной симптоматики, то есть на фоне относительно благополучного психического и соматического состояния. Но это мнимое благополучие вскоре прерывалось актуализацией ПВН, которое отличалось большим разнообразием.
В структуре ПВН встречались эмоционально лабильные, депрессивные, тревожные, дисфорические, психопатоподобные и "люцидный" варианты. Особый интерес представляют больные у которых в структуре ПВН проявился гипоманиакальный аффект. На данную аффективную патологию обращали внимание B.J. Rounsaville, T.R. Kosten, М.М. Weissman, H.D. Kleber, но речь шла о больных, имеющих зависимость от стимуляторов, депрессивные расстройства отмечены у больных, злоупотребляющих седативные наркотические вещества. Радченко А.Ф. в своей диссертации описывает гипоманиакальные состояния у 4 пациентов, злоупотребляющих психостимуляторами. Из 109 обследованных нами больных с героиновой наркоманией подобная симптоматика выявлена у 16 больных (14,7%). В эту группу вошли 10 мужчин и б женщин. Впервые поступили на лечение 11 человек, повторно-5. Проявление обострения патологического влечения к наркотикам (героину) в виде гипоманиакального аффекта у больных с зависимостью от опиатов определялось по следующим показателям: повышенное настроение, избыточная активность, потребность в общении, переоценка собственных возможностей преодолеть зависимость отнаркотика, многоречивость, ускорение и отвлекаемость мышления, «наркотические сновидения», раннее пробуждение, непродолжительный сон.
При клинико-психологическом анализе структур личности в преморбиде среди больных этой группы, выделены личности с преобладанием истерических черт - 9 человек, неустойчивых черт - 4 человека, гипертимно-синтонных - 3 человека. Оценивая наследственность у исследуемых больных, обращает на себя внимание низкая отягощенность алкоголизмом среди родителей пациентов. Злоупотребление алкоголем отмечалось у 2 отцов. У одной больной наследственность отягощена алкоголизмом родного брата и шизофренией двоюродного брата по материнской линии, у нее же имело место злоупотребление алкоголем до начала употребления наркотиков. В характере одного из родителей или обоих преобладали черты энергичности, общительности, целеустремленности. У 4 матерей выявлены отклонения в течении беременности и родов: токсикоз первой половины беременности, 1 родился раньше срока на 1 месяц, 1-переношенный на 2 недели. 12 больных росли в полных семьях, из них двое с рождения воспитывались отчимами. В семьях обнаружены нарушения в воспитании в виде потворствующей гиперпротекции -кумир семьи (3 человека), гиперопека (12 человек), одна больная в условиях гипоопеки. Воспитанием больных занимались мамы или бабушки. Родители тщательно оберегали детей: дети не выезжали в лагеря, школьные каникулы проводили с родителями или бабушками. Отцы, как правило, обеспечивали материальное положение семьи, они нередко были равнодушны к делам и проблемам своих детей, отличались разнообразными внесемейными интересами.
Дети являлись единственным в семье или имели братьев и сестер с разницей более 10 лет. В характере детей этой группы, наряду с различными преморбидными особенностями, имелись общие черты гиперактивности, наиболее ярко проявлявшиеся в дошкольном периоде и в младшем школьном периодах жизни. Они отличались чрезмерной подвижностью, неусидчивостью, посещая детские дошкольные учреждения, не могли заснуть во время "тихого часа". Плохо переносили одиночество, изоляцию. С матерями отношения были доверительные, охотно делились своими переживаниями, пользовались их советами с целью разрешения их конфликтов. Четыре пациента, несмотря на хорошую адаптацию в коллективе, систематически нарушали проведение урока: вскакивали с места, ходили по классу, громко разговаривали. Мать одного подобного пациента вынуждена была присутствовать вместе с ним на уроках, контролируя его поведение. С 12-14 лет эти дети часто прогуливали школу, бесцельно бродили по городу, могли оказаться на железнодорожных путях, бегая и прыгая по крышам вагонов. Некоторые родители пытались запирать детей в квартире, однако те совершали побеги через окно. В то же время часть детей охотно занимались в одновременно в различных секциях и кружках (хоккей, футбол, большой теннис, танцы), успевая хорошо учиться в школе.
