Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Диагностика, распространение, медицинские, социально-экономические последствия немедицинского употребления психоактивных веществ 10
1.1. Вопросы патогенеза, клиники и принципы терапии наркоманий 10
1.2. Наркологическая ситуация в современной России 21
1.3. Факторы риска наркомании и злоупотребления ПАВ (без синдрома зависимости) среди подростково-юношеского контингента современной России 31
1.4. Наркомания и злоупотребление ПАВ в Вооруженных Силах современной России и зарубежных странах 38
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 45
Глава 3. Наркомания в структуре психических расстройств, как при чина освобождения призывников от военной службы 56
Глава 4. Военнослужащие, признанные негодными к военной службе вследствие наркомании или злоупотребления ПАВ (без синдрома зависимости) 66
4.1. Военнослужащие наркоманы 71
4.2. Военнослужащие, злоупотребляющие ПАВ без синдрома зависимости 76
4.3. Признаки, свойственные военнослужащим наркоманам и злоупотребляющим ПАВ 77
4.4. Признаки, свойственные военнослужащим и призывникам, признанным негодными к военной службе, в связи с различной степенью наркотизации 81
Глава 5. Наркопреступления среди военнослужащих с наличием/отсутствием признаков наркотизации 85
5.1. Сравнительная характеристика военнослужащих, совершивши наркопреступления в ВС РФ и Сибирском регионе за 1998-2002 гг 87
5.2. Наркоманы и злоупотребляющие ПАВ из числа военнослужащих в Сибирском регионе, совершивших наркопреступления 96
5.3. Признаки, свойственные военнослужащим, совершившим наркопреступления, в том числе наркоманам и злоупотребляющим ПАВ 98
Заключение 101
Выводы 111
Список литературы 113
Приложение 123
- Наркологическая ситуация в современной России
- Наркомания в структуре психических расстройств, как при чина освобождения призывников от военной службы
- Признаки, свойственные военнослужащим наркоманам и злоупотребляющим ПАВ
- Признаки, свойственные военнослужащим, совершившим наркопреступления, в том числе наркоманам и злоупотребляющим ПАВ
Наркологическая ситуация в современной России
Международные названия наркологических заболеваний в соотвеїсг-вии с МКБ-10 - «Синдром зависимости от психоактивных веществ «(Flx.2)», «Пагубное (с вредными последствиями) употребление психоактивных веществ соответствуют отечественным понятиям «Наркомания» и «Злоупотребление психоактивными веществами» (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., 2000). К вредным последствиям для здоровья злоупотребления ПАВ без формирования синдрома зависимости могут быть отнесены инфекционный гепатит, либо различные негативные социальные последствия.
Последнее десятилетие XX столетия ознаменовалось сдвигами в области интеграции России в Мировое сообщество и, наряду с этим, проникновением на территорию страны криминального бизнеса, связанного с незакоиным оборотом наркотиков (Целинский Б.П., 2001). Уровень заболеваемости и болезненности наркоманиями за тот же период времени вырос многократно (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997; Кошкина Е.А., 2000; Кошкина Е.А., Корчагина ГЛ., Шамота А.З., 2000; Кошкина Е.А.., Киржанова В.В., 2001; Корчагина Г.А., 2000). При этом соотношение наблюдающихся и не наблюдающихся (никогда не обращавшихся за лечением) у психиатра-нарколога, по данным специального исследования, проведенного в Москве в 1998г. составило 1:7 (Кошкина Е.А., Вышинский К.В., 2000). Примечательно, что подсчеты по специальной методике, проведенные на Украине дали цифру 260 тысяч человек активных потребителей опиатов («подлинная болезненность») по состоянию на 1997, в то время как общее число наркоманов, взятых на учет медицинскими учреждениями, составило всего 83 тыс. человек (Первомайский Э.Б., Линский И.В., 1998). Следовательно, вне статистики остается основная масса наркоманов, численность которых, вероятно, от 5 до 10 раз превышает «верхушку айсберга» - наркоманов, состоящих на официальном учете (Рущенко И.П., 2000).
Формируется понятие «новая наркоситуация» в России (Позднякова М.Е., 1998). Основными составляющими этой ситуации являются:
Изменение способа наркотизации в виде спроса на новые, как правило, более сильнодействующие наркотические вещества
Волнообразность в росте наркотизации населения сменяется нарастающей тенденцией (непрерывность роста но экспоненте)
Размывание возрастных и социальных границ наркотизации населения (наркотизация становится характерной как среди малоимущих слоев населения, так и для обеспеченных групп)
Одним из главных мотивов употребления наркотиков становится поиск эйфории, что определяется культурно-социальными факторами
Распространение наркомании среди ВИЧ-инфицированных.
Проблема распространения наркотиков, также как преступность, коррупция, проституция, семейное насилие, торговля людьми, по определению Рущенко И.П. (2000), входит составной частью в особый класс латентных (еще не известного, нового, «спрятанного» от наблюдателя) социальных процессов. Применительно к употреблению ПАВ «наркологическая пирамида», по определению Г.М. Энтина, А.Г. Гофмана, А.П. Музыченко, Е.Н. Крылова (2002) выглядит следующим образом: нижние ряды — потребители наркотиков еще без формирования зависимости, выше — попавшие в наркотическую зависимость, но не занимающиеся торговлей наркотиков; следующий ряд -это наркоманы без средств на приобретение наркотиков, занятые перепродажей расфасованных доз; далее следуют наркоманы - низшее звено наркодилеров, занятые расфасовкой, продажей наркотиков и сами их потребляющие; верхушка наркотической пирамиды — профессиональная наркомафия, которая занята изготовлением и торговлей наркотиками, сами их не употребляют, имеют внутрироссийские и зарубежные криминальные связи. В отличие от потребителей алкоголя, потребители наркотиков создают базу спроса и активно стимулируют формирование наркотической мафии, включающих производителей наркотиков и многоступенчатую сеть посредников.
Данные Государственной статистики и эпидемиологические исследования последнего десятилетия свидетельствуют о 2-х основных тенденциях наркологии. Первая - это быстрое увеличение потребителей наркотиков, включая рост опийной наркомании, в частности героина с увеличением внутривенного употребления наркотиков и рост эпидемии ВИЧ-инфекции. Вторая — рост смертности, вследствие употребления наркотиков и других психоактивных веществ (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., 2002). Так в г. Оренбурге с 1994 по 2001г.г. смертность, связанная с употреблением наркотиков и других ПАВ выросла с 0,4 до 23,8% на 100 тыс. населения -почти в 60 раз (Карапец А.В., 2001); на территории Приморского края за последний десятилетний период увеличение смертности у инъекционных наркоманов выросла более, чем в 143 раза (Кидряпкина А.В., 2001; Галактионов O.K., Кидряпкина А.В., 2001). При этом насильственная смерть составила 73,7%, ненасильственная - 26,3%. Среди случаев насильственной смерти более половины приходится на острое отравление, далее среди причин насильственной смерти выявлены убийства, самоубийства с исключением случаев от передозировки наркотика и несчастные случаи (около 1/3 наркозависимых, погибших от несчастного случая управляли автотранспортом или были его пассажиром). Среди наиболее частых причин ненасильственной смерти (Кидряпкина А.В., 2001; Галактионов O.K., Кидряпкина А.В., 2001) у инъекционных наркоманов отмечены острая коронарная недостаточность, бактериальный эндокардит или другие гнойно-септические осложнения. По данным зарубежных авторов не менее 25% наркоманов умирают в первые 10 лет активного употребления наркотика, при этом причинами их смерти обычно становятся самоубийства, несчастные случаи, туберкулез, вирусный гепатит.
Инъекционные наркоманы относятся к группе наибольшего риска инфицирования вирусным гепатитом (ВГ), особенно ВГ С. Отмечается широкая распространенность одновременного инфицирования вирусами гепатита В, С и Д (Антонова Т.В., Николаенко С.Л., Большакова А.И., 1998). Обнаружена зависимость между частотой микст-инфекции и стажем парентерального употребления наркотиков. После 10-летнего употребления наркотиков у большинства инъекционных наркоманов выявляются несколько ВГ (Dube S.R., et al., 2003).
Согласно исследованиям отечественных авторов среди больных опийной наркоманий, осложненной парентеральными вирусными гепатитами, вирусный гепатит С встречается в 44,7%, микст-гепатиты В+С — 41,05%, гепатит В - 13,15%, микст-гепатиты В+С+Д — 1,05% случаев (Молькина Л.Г., 2002). Основным фактором риска инфицирования ВГ при парентеральном введении наркотических средств является использование инструментов, кон-таминированных кровью. Контаминирование иглы или шприца происходит при групповом использовании инструментов, взятие растворов препарата в стерильный или индивидуальный шприц из общей емкости, либо при приобретении готового наркотика, который может быть заражен инфицированной кровью. Более детально в группе больных опийной наркоманией, осложненной ВГ, путь инфицирования выглядит следующим образом: в 100% хотя бы 1 раз употреблялся наркотик в группе с общим шприцом и иглой; 54% практикует совместное использование фильтров, контейнеров, ложек; 94,4% вводят опиаты без стерилизации; 60% набирают наркотик из общей емкости с другими; 61% - при инъекции наркотика в группе промывают шприц и иглу холодной водой из под крана и никто не использует дезинфицирующие средства (Молькина Л.Г., 2002).
Под влиянием присоединившегося вирусного гепатита в клинике наркомании выявляется быстрое падение толерантности, нарастание признаков органического поражения головного мозга, сокращение сроков ремиссии, появление симптомов заболевания сердечно-сосудистой системы и выраженная дисфункция печени (Молькина Л.Г., 2002). Инфицирование обычно происходит в течение 1 года парентерального употребления психоактивных препаратов (Кожевникова Г.М., Рослых И.М., Чуйкова К.И., 1999). По данным Молькиной Л.Г. (2002), средний возраст диагностики парентерального вирусного гепатита взаимосвязан с возрастом первой пробы наркотика. С увеличением стажа наркотизации инфицированность парантеральными вирусными гепатитами приближается к 100% (Бохан Н.А., Мандель А.И., Воеводин И.В. и соавт., 2001).
Выявлены особенности клинического течения инфекционного эндокардита (ИЭ) в сочетании с вирусными гепатитами (ВГ) у инъекционных наркоманов. Частота ВГ у больных ИЭ инъекционных наркоманов составляет 65% (Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю., 2002). Сочетанное течение ВГ и ИЭ у инъекционных наркоманов обуславливает большую частоту тромбогеморрагических и тромбоэмболических осложнений ИЭ.
Длительное употребление наркотиков приводит к развитию фиброти-ческих и склеротических изменений в крупных, средних и мелких бронхах с формированием необратимой обструкции (Новоженов В.Г., 2001). Рентгенологическое обследование, исследование вентиляционной функции легких, применение фармакологических тестов выявило у инъекционных наркоманов (героин и его производные, в том числе приготовленные кустарным способом) поражение легких в 48,4% случаях.
Наркомания в структуре психических расстройств, как при чина освобождения призывников от военной службы
В итоговых документах Конгресса по детской психиатрии (25-28 сентября 2001 г.) выделены 2 основных актуальных направления в изучении психической патологии детско-подросткового возраста (Волошин В.М., Ка-заковцев Б.А., Шевченко Ю.С., Северный А.А., 2002). Значительные микросоциальные потрясения в стране за последние десятилетия, связанные с перестройкой, социально-экономическим кризисом, морально-идеологическим сдвигом диктуют необходимость изучения психической патологии, обусловленной негативной социально-экономической динамикой общества. Прежде всего, это различные формы поведенческих нарушений, включающих антисоциальные, противоправные, аутоагрессивные и клинико-социальные девиации. Второй аспект детско-подростковой психопатологии включает обширные негативные социалыю-популяционные последствия. Под этим имеется в виду различные формы интеллектуальной недостаточности, детско-подростковой наркомании, токсикомания, злоупотребление психоактивными веществами, делинквентность и асоциалыюсть поведения.
Немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ за последние десять лет выросло более чем в 20 раз и продолжает увеличиваться. В России в 2001 году на учете состояло более 478 тысяч лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами, ПАВ, сильнодействующими веществами из них 249,5 тысяч - с диагнозом «наркомания» (Кошкина Е.А., Киржано-ва В.В., Гуртовеико В.М., 2002). По экспертным оценкам, реальное количество потребителей наркотиков превышает данные показатели в 5-Ю раз.
На сегодняшний день наибольшее количество больных наркоманиями приходится на возрастную группу 18-30 лет, хотя средний возраст приобщения к потреблению наркотиков снизился до 13-14 лет (Скворцова Е.С., 2002). Выборочные эпидемиологические исследования с анонимным анкетированием учащихся школ показали, что среди учеников 5-8 классов пробовали наркотики 4,7% опрошенных, а среди старшеклассников -16%, т.е. около 2 миллионов подростков (Скворцова Е.С., 2002).
Показатели наркологической заболеваемости подростков и населения в целом свидетельствуют о том, что в 1998 году уровень заболеваемости наркоманией среди подростков был в 2,5 раза выше, чем среди населения в целом, а заболеваемость токсикоманией - в 8 раз. Подростки злоупотребляли наркотиками в 7,5 раза чаще, чем другие возрастные группы, а психотропными веществами - в 11,4 раза. Всего в 1999 году на учете в учреждениях органов здравоохранения состояло 42 500 обучающихся и студентов, допускающих немедицинское потребление наркологических средств и психотропных веществ (в том числе 13 200 - несовершеннолетние) и 7 200 употребляющих сильнодействующие и одурманивающие вещества (4 500 - несовершеннолетние) (Литвинцев СВ., Рубановнч А.В., Литаев А.А., 2002).
Подчеркивается, что низкий уровень психического здоровья детей и подростков (частота пограничных психических расстройств колеблется но разным регионам от 22,5 до 71%) во многом определяет ограничение возможностей получения полноценного общего, среднего и профессионального образования, снижение уровня годности юношей к военной службе. Так, среди заболеваний, послуживших причиной освобождения юношей от призыва на военную службу в 2000г. более 20% принадлежало психическим расстройствам (Волошин В.М. с соавт., 2002). Комплексное социально-психологические и психофизиологическое обследование допризывников выявило: низкую нервно-психическую устойчивость - 40%, систематическое употребление спиртных напитков - 39%, склонность к употреблению наркотических средств и психотропных веществ у части этого контингента (Погодин Ю.И., Новиков B.C., Боченков А.А., 1998). Нами проведен анализ структуры психических расстройств у призывной молодежи Иркутской области в динамике за 1998-2000г.г. (таблица З.1.).
Умственная отсталость также как по РФ занимает 1-е ранговое место: соответственно 38,7, 33,3, 29,6, 34,7 и 30,0%. Второе место в отличие от показателей РФ занимают расстройства личности, при этом с существенным ростом за последние несколько лет: соответственно 18,3, 16,8, 22,3, 26,8 и 28,2%. Третье и четвертое ранговое место, как и по данным РФ, занимают расстройства, вследствие органического поражения головного мозга, но при существенном увеличении этой патологии в Иркутской области в 2002 г. по сравнению с 1998 г., соответственно 21,6% против 9,1%.
По данным аналитического обзора «Оценка распространенности употребления психоактивных веществ в различных регионах Российской Федерации» (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., Гуртовенко В.М., 2002) (таблица 3.2.). С 1999 г. по 2001 г. по Иркутской области наблюдается значительный рост числа больных наркоманией, состоящий на конец года под наблюдением амбулаторно-поликлинических учреждений: с 300,06 в 1999 г. до 500,95 в 2001 г. на 100 тыс. населения. Аналогичная ситуация, но со значительно меньшим приростом показателей наблюдается в отношении лиц, злоупотребляющих наркотическими веществами с вредными последствиями: 88,05 - 1999 и 88,87 на 100 тыс. населения в 2001 г. (таблица 3.2.). Однако, в соответствии с официальной отчетностью по Иркутской области отмечено снижение частоты наркоманий и токсикомании почти в 2 раза (14,1% - 1998г. и 5,0% - 2002 г.) (таблица 3.1.) среди лиц, освобожденных от призыва на военную службу. Динамика освобожденных от призыва за 1998 г. - 2002 г., вследствие наркомании, по г. Иркутску и его административных округах приведена на диаграмме 3.1. и в таблице 3.3.
Признаки, свойственные военнослужащим наркоманам и злоупотребляющим ПАВ
Проведен анализ определения достоверности различия признаков, свойственных военнослужащим наркоманам и злоупотребляющих ПАВ (без синдрома зависимости). Исходным материалом послужили 144 военнослужащих, среди которых было 95 наркоманов, 49 злоупотребляющих ПАВ. Анализ проводился по 80 признакам. В результате было выявлено 16 признаков, по которым эти группы статистически различимы (таблица 4.3.1). К этим признакам отнесены: стаж употребления ПАВ (до 1 мес, до 6 мес, до 1 года, до 2 лет); уровень образования (9-11 классов, средне-специальное); воспитание в детском доме; лабильный (эмоционально-неустойчивый) вариант расстройства личности; отрицательная характеристика командования; психическая и соматическая патология на момент обследования в госпитале (астения; ВИЧ-инфекция); дислокация воинской части (город, лес, сельская местность); воинское звание (рядовой, сержант).
Эти две группы (военнослужащие наркоманы и злоупотребляющие ПАВ) были проверены с помощью дискриминантного анализа. «Разделимость» по выбранным показателям приведена в Приложении № 4.3.1. Из Приложения № 4.3.1 следует, что пересекаемость групп не превышает 10%, т.е. разделимость — свыше 90%. Этот расчет проводится путем - подсчета количества точек (в нашем случае военнослужащих) не попавших в «свои» изначально заданные группы. В Приложении № 4.3.1 первая группа - наркоманы, вторая - военнослужащие, употребляющие ПАВ. Из Приложения №4.3.1. видно, что количество военнослужащих, не попавших в «свои» группы равно 12 (5 в первой, 7 во второй). Это число составляет 8,8%.
Среди военнослужащих наркоманов, признанных негодными к военной службе, по данным обследования в госпиталях Сибирского региона в каждом случае диагностируется расстройство личности. У военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ (без синдрома зависимости), расстройство личности отмечено у более половины (62,9%). Данное обстоятельство может быть поставлено в связь с актуализацией/ декомпенсацией расстройств личности под влиянием стрессовых факторов, присущих службе в Вооруженных силах (ВС) и их неполной/ недостаточной выявляемое среди контингента, призванного в ВС.
Военнослужащих наркоманов достоверно чаще (р 0,01) отличают от военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ (без синдрома зависимости) образование в пределах 9-11 классов, стаж употребления ПАВ до 2-х лет, расстройство личности, отрицательная характеристика командования, звание рядовой, дислокация воинской части в городе, поступление на обследование в госпиталь в состоянии наркотического опьянения, частота ВИЧ-инфекции. Среди военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ (без синдрома зависимости), достоверно чаще (р 0,02 до р 0,01) отличает от военнослужащих наркоманов: стаж употребления ПАВ в пределах 1-6 мес. или года; наличие средне-специального образования; продвижение в звании до сержанта; служба в воинской части с ее дислокацией в сельской местности.
Военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ (без синдрома зависимости), достоверно чаще (р 0,05) отличает от военнослужащих наркоманов: стаж употребления ПАВ в пределах 1-6 мес. или года; наличие средне-специального образования; продвижение в звании до сержанта; служба в воинской части с ее дислокацией в сельской местности.
Военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ, также существенно отличает от военнослужащих наркоманов значительная частота гашишизма (26,5% против 2,1%), при этом ингаляционный способ введения ПАВ занимает 34,6%. С этим обстоятельством, очевидно, связана и меньшая частота у военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ, следов свежих инъекций при поступлении на обследование в госпиталь. Угрожающим является рост среди военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ частоты ВИЧ-инфекции (22,4%). Сближает военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ, с военнослужащими наркоманами частота полинаркомашш (соответственно 20,4 и 37,8%). Частота гепатита у военнослужащих, злоупотребляющих ПАВ (без синдрома зависимости), и наркоманов колеблется незначительно (соответственно 34,6% и 34,7%).
Военнослужащие, злоупотребляющие ПАВ, также как и военнослужащие наркоманы, наиболее часто служили в Сухопутных войсках (соответственно 61,2% и 72,6%).
Признаки, свойственные военнослужащим, совершившим наркопреступления, в том числе наркоманам и злоупотребляющим ПАВ
Проведен анализ признаков, свойственных военнослужащим, совершивших наркопреступления, в том числе наркоманам и злоупотребляющим ПАВ без синдрома зависимости (военнослужащие наркоманы - 37, злоупотребляющие ПАВ - 147, военнослужащие без признаков наркотизации - 93 человека). Из 19 признаков в дискриминантном анализе использованы 12. Ими оказались: полная родительская семья, образование в объеме 9-11 классов, воинское звание - рядовой, срок службы, род войск - сухопутный, дислокация воинской части - город, возраст на момент совершения преступления - 19 лет, стаж употребления ПАВ до 2-х лет, вид преступления подпадает под часть 1 ст.228 УК, преступление совершено в одиночку, соучастники преступления - гражданские лица, мера наказания - дело передано в суд.
Для вышеперечисленных 3-х групп был построен граф расстояний «центров тяжести» (рис.№ 2) по Приложению 5.3.1.
На основании расчета между «центрами тяжести» 3-х групп военнослужащих, совершивших наркопреступления, построен граф их взаимной близости/отдаленности в 12-мерном признаковом пространстве (рис.2).
Наиболее близкими, как и следовало ожидать, оказались группы 1-я и 2я в сравнении с 3-й. К особенностям «портрета» наркомана из числа воєннослужащих, совершивших наркопреступление, относятся: поздний юношеский возраст (19-21 год) привлечения к уголовной ответственности (70,2%), образование в объеме 9-11 классов (64,8%), стаж наркотизации до 1 месяца, либо до 2 лет (соответственно по 35,1%), совершение наркопреступления как в одиночку, так и в группе (соответственно 48,6% и 51,3%).
Наиболее частым мотивом хищения наркотических средств военнослужащими, не имеющими к ним доступа, является потребность употребления ПАВ (66,6%), значительно реже хищения совершались с целью их употребления и сбыта (33,4%). Иное соотношение мотивов хищения ПАВ выявлено среди контингента военнослужащих, имеющих к ним доступ (врачи, фельдшера, медицинские сестры, работники аптечных складов). Большая половина упомянутой категории военнослужащих совершает хищения с целью сбыта.
