Содержание к диссертации
Введение
Глава I Психическое здоровье и качество жизни больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (обзор литературных данных) 10
1.1. Распространенность опийной наркомании с ВИЧ/СПИД-инфицированием 10
1.2. Психические нарушения при опийных наркоманиях 18
1.3. Качество жизни больных опийной наркоманией, с ВИЧ-СПИДом 27
Глава II Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика материала 37
2.2. Методы исследования 41
2.3. Методы статистического анализа 43
Глава III Социально-демографические и клинические характеристики больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами 45
3.1. Социально-биографические характеристики больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ 45
3.2. Клинические особенности состояния отмены (абстинентного синдрома) у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ 52
3.3. Психические расстройства у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ 57
3.4. Клинико-психологические особенности больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ 62
Глава IV Аффективные нарушения у больных опийной наркоманией в зависимости от стадии принятия факта ВИЧ-инфицирования 66
4.1. Стадии принятия факта наличия неизлечимого заболевания больными опийной наркоманией 66
4.2. Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в зависимости от стадии принятия болезни 76
4.3. Динамика характера наркотического опьянения у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ 80
Глава V Динамика аффективных расстройств в процессе принятия ВИЧ-заболевания больными опийной наркоманией и их качество жизни 92
5.1. Клинические и социально-демографические характеристики больных опийной наркоманией, имеющих ВИЧ/СПИД, участников клинического эксперимента на момент его начала 93
5.2. Динамика превалентности аффективных расстройств настроения у ВИЧ-позитивных больных опийной наркоманией ... 97
5.3. Динамика стадий принятия факта наличия неизлечимой болезни и качество жизни у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ 111
Заключение 128
Выводы 148
Список использованной литературы 151
- Качество жизни больных опийной наркоманией, с ВИЧ-СПИДом
- Клинические особенности состояния отмены (абстинентного синдрома) у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ
- Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в зависимости от стадии принятия болезни
- Динамика превалентности аффективных расстройств настроения у ВИЧ-позитивных больных опийной наркоманией
Введение к работе
Актуальность исследования
Масштабы распространения зависимости от психоактивных веществ среди населения Республики Казахстан в 2001 году достигли критического уровня: 4,8 % от населения РК являются зависимыми от ПАВ, из них 1,7 % -наркозависимыми. Абсолютное число наркопотребителей составило 165— 186 тысяч человек (Алтынбеков С. А., Катков А. Л., Мусинов С. Р., 2003). Среди зарегистрированных в Республике Казахстан людей с ВИЧ 77 % приходится на постоянных потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), 76 % - на мужчин, 72 % - на лиц, не имеющих работы, 64 % — на лиц в возрасте 15—29 лет (Алтынбеков С. А., 2004). В последние годы неуклонно возрастает регистрация передачи ВИЧ половым путем, на долю которой в структуре впервые зарегистрированных случаев в 2004 г. пришлось 29 % (2001 год - 5 %) (Кузнецов Н. П. и др., 2004—2005).
Общими тенденциями распространения являются следующие: неконтролируемый рост заболеваемости и болезненности по данному профилю; основным наркотиком, особенно для внутривенного употребления, становится героин плохого качества, внутривенное потребление наркотиков - основная причина стремительного распространения ВИЧ/СПИДа и других заболевании, передающихся через кровь (Кумпл Ф., Франки С, 2002). Быстрое расширение злоупотребления наркотиками в СНГ было связано с: 1) устойчивым увеличением использования героина и других «тяжелых» наркотиков; 2) внутривенного способа введения наркотиков, распространением ВИЧ-инфекции среди инъекционных наркоманов; 3) резким снижением возраста вовлекаемых в наркозависимость (подростки, дети) (ООН, 2002). Коморбид-ность наркомании и ВИЧ-инфекции доказана многими авторами (Должан-ская Н. А. и др., 2000; Бохан Н. А. и др., 2003; Лобзин Ю. В. и др., 2003; Па-хунова И. И. и др., 2003; Sternhell. P. S et al., 2002).
В России за последние 10 лет число смертельных случаев в результате
5 употребления ПАВ возросло в 12 раз, а среди детей - в 42 раза (Герасименко Н., Зыков О., Пелипас В., 1998). Зарубежными авторами указывается на повышенный суицидальный риск и высокую смертность у больных наркоманиями (Groughau J. Z., Miller J. P., Wagelin D., Whitman B. J., 1982; ShufmanN. E. et al., 1994). Склонность лиц, злоупотребляющих ПАВ, к рискованному поведению и поиску ощущений может усугубить риск ВИЧ-инфекции и стать фактором, препятствующим успешности профилактических мероприятий (Бузина Т. С, 1998).
Многие авторы отмечают у больных наркоманиями расстройства эмоциональной сферы в виде депрессии и дистимии (Пятницкая И. Н., Рохлина М. Л., Врублевский А. Г., 1990; Зерником Е. Ц. и др., 2000). В период установления диагноза ВИЧ-инфекции наблюдаются проявления крайней степени социально-психологической дезадаптации пациентов в виде суицидального поведения (Беляева В. В., Покровский В. В., Ручкина Е. В., 1996). Аффективные расстройства в ряде случаев предполагают к злоупотреблению психоактивными веществами, что также создает определенный риск инфицирования ВИЧ (М. Constantini-Ferrado et al., 1997). У людей с депрессивными расстройствами в преморбиде и при этом еще злоупотребляющих наркотиками риск инфицирования ВИЧ в 1,4 раза выше, чем в общей популяции (Stosropf С. Н. et al., 2001). Низкая эффективность реабилитационных программ для больных наркоманией, практическое отсутствие патогенетически обоснованных мероприятий для лиц с коморбидной патологией (ВИЧ - наркомания) определяют актуальность настоящего исследования.
Цель и задачи исследования Цель - изучение психического здоровья и качества жизни больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, и разработка основных направлений реабилитации данного контингента.
В связи с поставленной целью определены следующие задачи:
Изучить распространенность случаев депрессивных расстройств с различной степенью выраженности и суицидальных тенденций у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.
Определить клинические особенности наркотического опьянения и абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.
Изучить индивидуальные реакции на факт инфицирования ВИЧ больными опийной наркоманией и определить типологию стадий процесса принятия факта неизлечимой болезни данным контингентом.
Изучить взаимосвязи динамики аффективных нарушений со стадиями процесса принятия факта неизлечимой болезни.
Разработать основные направления психотерапевтической работы с больными опийной наркоманией, инфицированными ВИЧ, с учетом принятия факта неизлечимой болезни.
Провести анализ качества жизни ВИЧ-инфицированных больных с опийной зависимостью, прошедших курс психотерапии, центрированной на принятие факта неизлечимой болезни.
Научная новизна
Комплексное исследование по изучению распространенности эмоциональных расстройств у ВИЧ-инфицированных больных опийной наркоманией позволило показать клинико-динамические и социально-психологические особенности в субпопуляциях больных наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами. Впервые разработана типология индивидуальных процессов принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ/СПИДа) больными опийной наркоманией, на основе которых определены стадии принятия неизлечимой болезни. Установлены закономерности распределения расстройств эмоциональной сферы по степени их тяжести в зависимости от типа принятия факта неизлечимой болезни. Описаны особенности абстинентного син-
7 дрома и наркотического опьянения у больных наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами.
Практическая значимость
Выделенные мишени психотерапевтического воздействия и стадии принятия неизлечимой болезни позволили разработать основные направления психотерапии, центрированной на процессах принятия факта неизлечимой болезни больными опийной наркоманией, инфицированными ВИЧ, способствующие повышению качества жизни.
Основные положения, выносимые на защиту
Высокая распространенность тяжелых случаев депрессии у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, зависит от наличия комор-бидной патологии (опийная наркомания, ВИЧ-инфекция) и принятия факта наличия неизлечимой болезни, закономерно ведущей к смерти.
Эмоционально-поведенческое реагирование на факт наличия неизлечимого заболевания является индикатором стадий процесса принятия факта неизлечимого заболевания больными опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ: психологической защиты; фрустрации (стадия слома психологической защиты) и компенсации (стадия принятия болезни).
Смещение депрессии по степени выраженности зависит от стадии принятия факта ВИЧ-инфицирования.
Психотерапия, центрированная на процессах принятия факта неизлечимой болезни больными опийной наркоманией, является фактором, повышающим качество жизни.
Внедрение результатов
Разработанная программа реабилитации больных опийной наркоманией с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в условиях терапевтического сообщества внедрена в Республиканском научно-практическом Центре медико-социальных проблем наркомании (Павлодар); Областном наркологическом центре (Караганда), Областном центре по профилактике и борьбе со СПИД
8 (Караганда), Областном наркологическом диспансере (Астана), Областном
медицинском центре по лечению зависимостей (Кзыл-Орды); Областном наркологическом диспансере (Алматы), Областном наркологическом диспансере (Шымкент); на кафедре психотерапии и наркологии Медакадемии (Семипалатинск); Кафедре психологии Университета (Павлодар), в Образовательном проекте Управления по Контролю за Наркотиками и Преступлениями ООН, Региональном Представительстве по Центральной Азии.
Апробация работы
Доклады, сообщения по теме диссертации сделаны на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения, реабилитации, профилактики наркозависимости и организация современной наркологической службы» (24—25 января 2002 г., Павлодар); Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы наркологии» (25—26 апреля 2002 г., Павлодар); Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики, лечения и реабилитации наркозависимости у детей и подростков» (27—28 марта 2003 г., Павлодар); Республиканском семинаре Комитета по борьбе с наркоманией и наркобизнесом Министерства юстиции Республики Казахстан «Актуальные вопросы лечения и реабилитации наркозависимых в Казахстане» (15 октября 2003 г., Семипалатинск); Международном семинаре (совместно с Управлением по Наркотикам и Преступности ООН и Глобальной Программой по Оценке Наркомании) «Развитие сети услуг по профилактике ВИЧ/СПИДа и лечению потребителей инъекционных и других наркотиков в Казахстане, Кыргызстане, Таджикистане, Туркменистане и Узбекистане» (23—25 марта 2004 г., Павлодар); II Казахстанском съезде психиатров, наркологов, психотерапевтов с международным участием (9—10 сентября 2004 г., Павлодар); Международной конференции «Актуальные проблемы профилактики распространения наркомании и ВИЧ/СПИДа в Республике Казахстан и Центральной Азии» (29—30 сентября 2005 г., Павлодар).
9 Публикация результатов исследования
По материалам исследования опубликовано 19 работ.
Объем и структура
Работа изложена на 170 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 239 источников, в том числе 189 отечественных и 50 иностранных. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 18 рисунками.
Качество жизни больных опийной наркоманией, с ВИЧ-СПИДом
По определению В. Я. Семке, М. Ф. Белокрыловой (2001), качество жизни понимается как «достигаемость желаемого и удовлетворенность дос тигнутым», т. е. способность личности ставить перед собой значимые цели в контексте актуальных индивидуально-личностных потребностей, способ ность достигать эти цели и способность получать удовлетворение от достиг нутых целей, позволяющих удовлетворить актуальные потребности. Таким образом, индикатором качества жизни является такая характеристика психи ческого здоровья, как удовлетворенность жизнью. Формулу обобщенной удовлетворенности можно представить как частное (результат отношения), где в качестве делимого (числителя) выступает «объем реально полученного блага», а в качестве делителя (знаменателя) - «сила соответствующей по требности». , Обобщенная удовлетворенность находится в прямой зависимости от получаемого блага и в обратной — от силы актуальной потребности. «Получаемое благо» как результат деятельности личности, с одной стороны, зависит от адаптационных способностей личности или самоорганизующих способностей и внешней ситуации или внешних условий, которые могут способствовать или препятствовать - с другой (Березин Ф. Б., 1995; Катков А. Л., 2003). Если препятствия внешней ситуации сильнее адаптационных возможностей личности, и соответственно аллопсихическая адаптация не является результативной, то уровень полученного блага не будет отвечать силе актуальной потребности. Если притязания не будут оправдываться в силу низкой результативности деятельности личности, то самоуважение так же будет снижаться по отношению к самому себе, что является причиной депрессии.
Таким образом, конечным индикатором качества жизни, является такая характеристика психического здоровья, как удовлетворенность жизнью и удовлетворенность самим собой. Следовательно, все возможные факторы, влияющие на качество жизни индивидуума, можно разделить на две большие группы: те, которые зависят от самого индивидуума или личности, и те, которые от последнего не зависят.
И. Е. Куприянова, В. Я. Семке (2004) выделяют следующие факторы, играющие роль в формировании невротических расстройств - расстройств, связанных с неудовлетворительным качеством жизни: личностный фактор (конституционально-биологическая предиспозиция), социальные факторы. В качестве отднльгого выделяется социально-психологический фактор - пси-хотравмирующие ситуации, соматоорганический фактор.
И. А. Гундаров (1995) предлагает исследовать качество жизни с помощью диаграммы «Роза качества жизни» (рис. 1). Отсутствие конфликтов или наличия проблем в определенной категории определяет стопроцентное качество жизни в данной сфере. Следовательно, стопроцентному качеству жизни будет соответствовать стопроцентное содержание каждой шкалы.
Практически все категории модели И. А. Гундарова можно разместить по четырем сферам модели Н. Пезешкиана. Так, например, к сфере «тело» относятся потребности, связанные с нашим телом, а именно физиологические потребности (питание, комфорт, секс, выведение продуктов жизнедеятельности, активность, сон, отдых) и соответствующие им формы жизнедеятельности: режим и распорядок дня и ночи - нагрузок и отдыха; уход за своим телом — личная гигиена, спорт, внешний вид, питание и т. д. К сфере «деятельность» относятся формы нашей жизненной активности, связанные с интеллектуальным, педагогическим, личностным, профессиональным и творческим развитием и соответствующие этому развитию формы жизнедеятельности: работа, материальный достаток, жилищные условия, условия проживания, отдых, развлечение. Сфера «контакты» включает те формы жизнедеятельности, которые удовлетворяют психосоциальные потребности, связанные с общением со значимыми другими лицами, такими как супруги, дети, родители, близкие друзья и т. д. (потребности в любви, принадлежности, заботе, уважении). К сфере «будущее» относятся формы жизнедеятельности, связанные с духовными потребностями: личностная религия, философия, планирование далекого будущего, личностный миф или личностная экзи-стенциальность (мысли о жизни, о смерти, о смысле жизни, смысле смерти и жизни после смерти, мысли о любви и одиночестве, об ответственности и т. п.).
По мнению Н. Пезешкиана, человек всю свою энергию, время и внимание должен равномерно распределять по этим четырем сферам, т. е. на каждую сферу отводится примерно по 25 %. И если жизнь индивида структурирована таким образом, что на каждую сферу приходится равное количество энергии, внимания, заботы, то качество жизни также является удовлетворительным. Если же перераспределение энергетики неравномерное, то это приводит к деформации одной или нескольких жизненных сфер, снижая тем самым общее качество жизни.
Клинические особенности состояния отмены (абстинентного синдрома) у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным статусами ВИЧ
Для определения качественных различий форм абстинентного синдрома его основные проявления были распределены по двум главным сферам: психической и физической. К расстройствам психической сферы мы отнесли эмоционально-поведенческие нарушения, а также расстройства сна и сон-бодрствующего цикла. В числе нарушений эмоциональной сферы были следующие: депрессивные, тревожные расстройства, дисфория, а также связанные с ними нарушения поведения (агрессия, апатия, ажитация, акатизия, раздражительность). Из соматических жалоб, возникающих при состоянии отмены, нами регистрировались алгический синдром (боли в суставах, мышечные боли и пр.), сеностопатии, парестезии, вегетативные расстройства (тремор, тахикардия, озноб, ринорея, потливость, слезотечение, повышение/понижение артериального давления, заложенность носа, диарея и т. д).
Как видно из таблицы 5, проявления абстинентного синдрома у больных опийной наркоманией с положительным и отрицательным ВИЧ-статусами имеют как общие тенденции, так и достоверные различия. У пациентов обеих групп жалобы, частота жалоб, относящихся к психической сфере, превалируют над жалобами, относящимися к сфере физической.
У больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом частота жалоб, относящихся к психической сфере, составила 77,8 % (±8,8 %), а частота жалоб, относящихся к физической сфере, - 54,9 % (±8,1 %). Следовательно, относительная разница или соотношение шансов составили 1,4 раза (Р 0,05) в пользу жалоб психической сферы.
У больных опийной наркоманией с положительным ВИЧ-статусом частота жалоб, относящихся к психической сфере, составила 98,1 % {90,8 %о99,3 %}, в то время как частота жалоб, относящихся к физической сфере, составила всего лишь 2,7 % {1,4 6,9}. Следовательно, относительная разница или соотношение шансов составили 36,3 раза (Р 0,05) в пользу жалоб психической сферы. С нашей точки зрения, такая низкая превалентность со 54 матических жалоб в рамках абстинентного синдрома зависит от того факта, что соматические жалобы у данных больных являются перманентными и, соответственно, не играют существенной роли в их восприятии в период состояния отмены. О неудовлетворительном физическом самочувствии и его влиянии на наркотическое поведение больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, говорят факты, которые приведены в таблице 6.
Среди ВИЧ-позитивных наркозависимых лица, употребляющие героин, составили 9,5 % (±4,7 %), а опий, который по субъективному восприятию состояния отмены является более «мягким» наркотиком, — 88,5 % (±5,1 %), что в среднем в 9,3 раза чаще. В то время как среди опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом более чем в 55 % случаев отмечено употребление героина. В этом плане необходимо отметить, что опий на рынке сбыта приобрести труднее, чем героин.
В ходе исследования установлено, что средняя суточная доза потребляемого наркотика в 2 раза меньше у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ (1,1% 2,0 % 6,1 % и 0,7 % 1,4 % 5,3 %, при Р 0,05). Представленные данные свидетельствуют о «щадящем» употреблении нар 55 котика ВИЧ-инфицированными наркозависимыми, что обусловлено переживаниями нездоровья на соматическом уровне. Еще одним подтверждением влияния соматического состояния ВИЧ-инфицированных наркозависимых на их наркотическое поведение является тот факт, что в 23,5 % (±6,8 %) случаев ухудшение физического самочувствия является фактором, способствующим обострению влечения к наркотикам в ремиссии, а резкое ухудшение состояния физического здоровья в 42,3 % (±7,9 %) случаев явилось мотивом прекращения употребления наркотиков перед последним воздержанием. Хотя в группе опийных наркозависимых с отрицательным ВИЧ-статусом ухудшение физического самочувствия как фактор, способствующий обострению влечения к наркотикам в ремиссии, зарегистрирован всего в 10,4 % (±5 %) случаев, что достоверно реже в 2,3 раза, а резкое ухудшение состояния физического здоровья как мотив прекращения употребления наркотиков зарегистрирован всего в 0,7 % {0,404,3} случаев, что достоверно реже в 60,4 раза (Р 0,01).
Несмотря на единую тенденцию в отношении превалирования психических жалоб над физическими, относительная разница или соотношение шансов в исследуемых подгруппах разные. Так, например, у больных опийной наркоманией с отрицательным ВИЧ-статусом частота психических жалоб в рамках состояния отмены в среднем в 1,4 раза больше, чем частота физических жалоб. В группе больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, аналогичное соотношение составило 36,3 раза (Р 0,01).
Также в таблице 5 показаны достоверные различия в отношении жалоб, относящихся к психической сфере. В частности, в отношении жалоб, относящихся к эмоциональной сфере, можно отметить следующий факт. Из эмоциональных нарушений у пациентов с положительным ВИЧ-статусом наиболее частыми являются жалобы на снижение настроения (42,6±8 %), реже - на тревогу (26,4±7,1 %) и проявления дисфория (29,1±7,3 %).
Аффективные расстройства у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, в зависимости от стадии принятия болезни
В первом разделе, при описании стадий принятия неизлечимого заболевания, мы указали факт, что депрессивные реакции по степени своей выраженности имеют различную превалентность в зависимости от того, на какой стадии принятия факта неизлечимой болезни находится больной. Для этого мы сравнили частоту случаев депрессии той или иной степени выраженности у пациентов, на разных стадиях принятия болезни. В таблицах 11 и 12 отражены данные в отношении превалентности случаев легких, умеренных и тяжелых форм депрессии на стадиях психологической защиты («стадия защиты»), слома психологической защиты («стадия фрустрации») и принятия факта наличия неизлечимой болезни («стадия компенсации»). Оценка состояния проводилась по шкале депрессии Бека.
Как видно из таблицы 11, на стадии психологической защиты у 10 больных, т. е. более чем в 40 % случаев либо не отмечалось признаков депрессии - 8,3 % {1,2 27,6 %}, либо отмечались легкие или умеренные формы депрессии - 41,6 %. На долю выраженной и тяжелой депрессии пришлось 58,4 % наблюдений (10 человек с выраженной депрессией и 4 человека с тяжелой депрессией).
Необходимо отметить, что на данной стадии выявлен достаточно высокий процент больных с суицидальными тенденциями. Так, например, у 10 больных (41,7 %) имели место мысли о нежелании жить, у 9 больных (37,5 %) - мысли о самоубийстве и у 6 больных были попытки самоубийства.
Другая картина характерна для пациентов на стадии фрустрации. Как видно из таблиц 11 и 12, у больных, которые находились на данной стадии принятия болезни, вовсе не было зафиксировано случаев отсутствия депрессии или легких и умеренных степеней ее тяжести. У всех пациентов, которые находились на стадии фрустрации, наблюдалась выраженная либо тяжелая депрессия: у 10 человек (в 15,2 % случаев) отмечались признаки выраженной депрессии, а у 56 (84,8 %) — признаки тяжелой депрессии. Относительные риски тяжелой депрессии у пациентов, находящихся на стадии фрустрации или слома психологической защиты, в 5,1 раза (Р 0,05) выше по сравнению с пациентами, находящимися на стадии психологической защиты (16,7 % {4,1 37,7 %} и 84,8±10 % соответственно).
У пациентов, чье психическое состояние соответствовало стадии компенсации или принятия болезни (ВИЧ), не отмечались случаи тяжелой депрессии, но при этом увеличилось количество случаев выраженной и умеренной депрессии. Данный факт свидетельствует о смещении тяжелых форм депрессии в сторону её более легких форм. Если превалентность случаев выраженной и тяжелой депрессии на второй стадии (стадия фрустрации) составила практически 100 %, то на стадии компенсации (стадии принятия болезни) доля выраженной и тяжелой депрессии составила 37,4 %, т. е. была в 2,7 раза меньше. Особенно яркими являются различия показателей тяжелой депрессии на второй стадии (стадия фрустрации), когда случаи тяжелой депрессии составили 84,8±10 %, а на стадии компенсации или принятия болезни таких случаев не было выявлено.
На рисунке 9 отражена динамика частоты депрессии по степени ее выраженности в зависимости от стадии принятия болезни (ВИЧ). Среди показателей суицидальных проявлений: отмечаются достоверные различия случаев суицидальных мыслей и попыток суицида на разных стадиях принятия болезни. Так, удельный вес параметра «мысли о нежелании жить» у пациентов в стадии компенсации уменьшился в 10,1 раз по сравнению с группой на стадии фрустрации (62,7±13,3 % и 6,2 % (0 34 %), при Р 0,05); количество случаев мыслей о самоубийстве уменьшилось в 12 раз (74,5±12 % и 6,2 % (0о34 %), при Р 0,05). И на стадии компенсации не было выявлено суици дальных попыток, тогда как на стадии фрустрации такие случаи, как мы уже указывали выше, встречались в 56,9±13,6 %. выраженности в зависимости от стадии принятия болезни (ВИЧ).
Таким образом, результаты полученных данных позволяют сделать следующие выводы. Существуют следующие закономерные стадии, отражающие процесс принятия факта неизлечимой болезни (ВИЧ) у больных опийной наркоманией, инфицированных ВИЧ, и расположенные в следующем континууме: стадия психологической защиты —» стадия слома психологической защиты, или стадия фрустрации —» стадия принятия болезни (факта наличия неизлечимой болезни), или стадия компенсации. Для каждой обозначенной стадии характерна депрессивная симптоматика, являющаяся обязательным компонентом различных коморбидных психических расстройств: аффективных расстройств настроения, специфических расстройств зрелой личности, расстройств психической адаптации. Для стадии психологической защиты свойственны легкие и умеренные депрессивные эпизоды. Переход состояния, присущего первой стадии (стадию защиты), к состоянию, типичному для второй стадии принятия болезни - стадии фрустрации (слома психологической защиты), характеризуется положительной динамикой депрессивных расстройств, с более тяжелой степенью выраженности. Переход от второй стадии к завершающей стадии — стадии компенсации, напротив, характеризуется динамикой смещения более выраженных форм депрессии в сторону менее выраженных форм. Знание стадий принятия факта ВИЧ-инфицирования наркозависимыми больными, основных закономерностей формирования эмоционально-волевых нарушений является необходимым условием при работе с данной популяцией, построении реабилитационных и в первую очередь психотерапевтических программ.
Динамика превалентности аффективных расстройств настроения у ВИЧ-позитивных больных опийной наркоманией
В настоящем разделе приводятся данные клинического эксперимента, включающего психотерапевтическую работу с ВИЧ-инфицированными больными опийной наркоманией, и дана оценка их качества жизни. Для этого было сформировано две группы: первая - наркозависимые с ВИЧ-инфекцией, прошедшие полный курс реабилитации, включая психотерапевтические программы, центрированные на процессах принятия факта пациентом неизлечимого заболевания (49 человек), и вторая — наркозависимые с ВИЧ-инфекцией, отказавшиеся от участия в данных программах (50 пациентов).
При терапии ВИЧ-инфицированных больных опийной наркоманией необходимо совмещать терапию, касающуюся непосредственно ВИЧ-инфекции (препараты, восстанавливающие иммунитет; лечебные программы, направленные на подавление инфекции), и лечебные программы по купированию острого абстинентного синдрома, по подавлению патологического влечения к наркотикам, по купированию психических нарушений, характерных для наркомании. В связи с основной целью исследования мы не останавливаемся на данных видах терапевтического вмешательства, оно проводилось пациентам обеих групп.
Целью клинического эксперимента являлось исследование психических особенностей больных опийной наркоманией, живущих с ВИЧ, в том числе психических процессов, связанных с принятием факта неизлечимой болезни, а также исследование качества жизни в процессе психотерапии качества жизни данного контингента. Поэтому с точки зрения целевого воздействия методы терапевтического вмешательства можно обозначить как психотерапию, центрированную на процессах принятия пациентом факта наличия неизлечимого заболевания - ВИЧ.
В качестве наиболее эффективных форм психотерапии наркозависимых используются: рациональная психотерапия, проблемно-ориентированная психотерапия, психическая саморегуляция, тренинг ассертивности, экзистенциальная психотерапия (Валентик Ю. В., Сирота Н. А., 2002). Особых психотерапевтических подходов требуют ВИЧ-инфицированные пациенты с наркотической зависимостью (Власова Ю., Щербаков А., 2001; Козлова С. М., Шахназарова Н. В., 2003).
Нами на этапе амбулаторной реабилитации основными формами психотерапии являлись групповые психотерапевтические сессии - группы поддержки. Частота психотерапевтических сессий составляла одну сессию в неделю в течение года. Психотерапевтическая группа была полузакрытой. Среднее количество участников группы составляло 10—12 человек. В отношении нозологических особенностей участников (больные опийной наркоманией, живущие с ВИЧ), группа являлась моногенной. Помимо групповых сессий, также проводились сессии с родственниками участников основных групп (не реже двух раз в месяц) и индивидуальные семейные сессии. В работе использовались интегративные подходы психотерапии: экзистенциальной; логотерапии по К. Роджерсу, транскультуральной позитивной психотерапии по Н. Пезешкиану, гештальттерапии, психодрамы, трансактного анализа, психотерапии реальностью по Уильяму Глассеру, интегративно-развивающей групповой психотерапии наркозависимых по А. Л. Каткову и др. (2003), континуальной психотерапии наркозависимых по Ю. В. Валенти-ку(2001).
Сводные данные по основным параметрам участников эксперимента представлены в таблице Как видно из таблицы, мы не обнаружили достоверных различий по основным клинико-социальным характеристикам между пациентами групп клинического эксперимента.
Средний возраст участников составил 30,9 года. В отношении количества женщин можно отметить, что абсолютное количество в основной группе эксперимента оказалось практически вдвое больше (11 и 6 человек, или 22,4 и 12 %) в сравнении с контрольной группой. Мужчины распределились следующим образом: исследуемую группу составили 77,6 %, а контрольную — 88 %. По этнической принадлежности группы разделились практически поровну: 73,5 % составили лица европеоидной расы, 74 % - лица монголоидного происхождения. В отношении возраста, связанного с началом наркопотребления, так же не было получено достоверных различий, хотя в абсолютных значениях лица из контрольной группы начали употреблять наркотики практически на год раньше (20,7 и 21,6 года). То же самое касается и общего наркотического стажа, только с той разницей, что у пациентов из исследуемой группы эксперимента в абсолютных значениях стаж в среднем на 11 месяцев больше, чем у пациентов из контрольной группы (9,6 и 8,7 года). Практически одинаковыми оказались количественные показатели случаев прохождения лечения в наркологических стационарах (в среднем приходилось по 0,4 раза в каждой из групп) и случаев попыток самостоятельного воздержания от наркотиков (2,1 и 2,4 раза). Таким образом, по основным клинико-социальным характеристикам достоверных различий, которые могли бы выступить в качестве фрустрирующего фактора, нами не было обнаружено.
В таблице 16 представлены результаты сравнения групп эксперимента по частоте основных психических расстройств у пациентов. Так же в этой таблице приведены результаты сравнения превалентных рисков случаев суицидального поведения.
Мы сравнили группы перед началом эксперимента по показателям шкал депрессии Бека (Beck, 1961) и Цунга (Zung W. К., Durham N. С, 1965). Результаты данных сравнений отражены в таблицах 17 и 18.
Как видно из таблицы 17, не было выявлено достоверных различий (Р 0,05) по всем ранговым показателям депрессии шкалы Бека: отсутствие депрессии, субдепрессия, умеренная депрессия, выраженная (средней тяжести) депрессия и тяжелая депрессия. Необходимо отметить, что наибольшая превалентность приходится на более тяжелые формы депрессии, на выраженную и тяжелую степень тяжести. Так, в исследуемой группе эксперимента встречаемость тяжелой степени депрессии составила больше половины — 56,5 %, встречаемость тяжелой степени и выраженной - средней степени тяжести в совокупности в этой группе составили более 80 %. На легкие формы проявления депрессии пришлось в общей сложности менее 20 %. Приблизительно такое же распределение оказалось в контрольной группе эксперимента.
