Введение к работе
Актуальность темы. Вынося суждения о расстройствах психики субъекта, личности, психиатрия по своему существу является личностной наукой. Однако четкой концепции относительно нормальной личности она до сих пор не имеет, хотя, несомненно, существенным измерением психического заболевания является сама личность с ее ценностными критериями и жизненной позицией. Логика развития психиатрии однозначно указывает на необходимость введения в нее определенной психологической теории личности. "Безличностная" психопатология должна быть дополнена личностно ориентированной психопатологией, способствующей более углубленному познанию "диагноза больного" (Полищук Ю.И., 1988).
И в наркологии полнота психиатрической квалификации алкоголизма как болезни невозможна без оценки роли психических механизмов формирования патологической зависимости от алкоголя: медико-биологический подход к решению проблемы алкоголігзма не охватывает все значимые ее аспекты и в целом оказывается неэффективным (Иванец Н.Н., 1980, 1988, 1995; Бобров А.Е., 1984; Минков Е.Г., 1996). Тем не менее обстоятельных исследований психологии злоупотребления алкоголем и алкоголизма проведено не много (Братусь Б.С., 1974; Завьялов В.Ю., 1988, 1993; Немчин Т.А., Цыцарев СВ., 1989; Rost W.-D., 1985). До сих пор нет ясного понимания того, какая именно структура личности влияет на развитие алкогольной зависимости, хотя в целом роль личностного фактора в алкоголизме несомненна (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1981, 1983; Валентик Ю.В., 1984, 1985, 1995; Бехтель Э.Е., 1986; Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1987; Иванец Н.Н., Валентик Ю.В., 1988; Пятницкая И.Н., 1988, 1994; Макаров В.В., 1990; Альтшулер В.Б., 1994; Solms Н., 1972; Limering S., Calhoum I., 1976; Zimberg S., 1978; Clemmons P., 1979; Scoufis P., Walker M., 1982; Kxystal H., Raskin H.A., 1983; Burian W., 1984; Morgan P., 1987).
В последние десятилетия многие авторы все более настойчиво подчеркивают, что изучение личности в ее деятельности есть, по сути дела, изучение мотивационных процессов у человека (Рубинштейн С.Л., 1973; Братусь Б.С., 1974; Симонов П.В., 1987, 1989; Obuchowski К., 1972; Meili R., 1975 и др.). Было выдвинуто немало гипотез и концепций мотивации (Симонов П.В. 1987; Hall G., 1961; Madsen К.В., 1974; Atkinson J.W., 1978; Deci E.L., Ryan R.M., 1985; Heckhausen H., 1986; Fromm E., 1990; Maslow A., 1995 и мн. др.), но говорить о сколько-нибудь завершенной теории, удовлетворяющей запросам современной науки, пока еще рано. Многие вопросы по-прежнему ставятся в самой общей форме, остается все еще не выясненным психологическое содержание некоторых фундаментальных понятий, относящихся к мотивационному плану исследования личности.
В последние годы все более утверждается тезис о том, что проблема формирования мотиваций человека может быть решена только при
подходе к ней с эволюционно-генетических позиций (Судаков К.В., 1971; Вилюнас В.К., 1986, 1990; Колесов Д.В., 1991). Предполагается, что организация поведенческого континуума человека имеет те же законы и детерминирована такими же межсистемиыми отношениями, которые наблюдаются у животных, в силу того, что поведение человека в конечном итоге детерминировано активностью его генов (Gaito J., 1969; Швырков В.Б., 1993). Все более ясным становится также то, что между психозами и поведенческими реакциями животных существует некоторая гомология, и функциональные психозы человека являются чрезмерным проявлением древних защитных или адаптивных реакций (Колпаков В.Г., Рицнер М.С., Корнетов Н.А. и др., 1985; Колпаков В.Г., 1987). По мнению авторитетных генетиков, существование наследственных, генетически контролируемых репертуаров поведения человека - факт бесспорный (Беляев Д.К., 1981, 1989; Lenz W., 1984; Vogel F., Motulsky A., 1990). Установлена генетическая детерминация ряда личностных характеристик (Гинзбург Э.Х. и др., 1987; Horn J.M. et al., 1976; Ahem F.M. et al., 1982; Ruschton J.P. et al., 1986; Loehlin J.C. et al.,1987; Tellegen A. et al., 1988; Plomin P., 1989 и др.), а также наследуемость психологических признаков в семьях психически больных (Колоскова М.В., Баженова А.В., 1990; Трубников В.И. и др., 1993, 1994; Shenton М.Е. et al., 1989 и др.).
Таким образом, можно ожидать, что прогресс в исследовании здоровой и больной личности будет осуществлен в двух направлениях: 1) эмпирическое изучение биохимических и генетических основ поведения и 2) развитие концептуальных схем, которые более адекватно объяснят биологическое наследие индивида и то, как оно влияет на различные формы поведения, обычно связываемые со сферой личности, мотиваци-онной сферой (Hjelle L., Zigler D., 1997). Все же подавляющее большинство накопленных к настоящему времени данных о механизмах мотивации касается сравнительно низких ее уровней - биологических потребностей, в регуляции удовлетворения которых решающую роль играют процессы физиологической природы, психологические аспекты этой проблемы остались в тени (Thorp W.H., 1963; Tinbergen N., 1966; Atkinson J., 1978; Eibl-Eibesfeldt J., 1984). Однако в проявлениях высших уровней человеческой мотивации решающее значение имеют процессы и закономерности собственно психологической природы. Возникла очевидная необходимость психологических способов причинного объяснения поведения человека.
В то же время в отечественных науках о человеке сложилась крайне парадоксальная ситуация: тогда как многие психологи и психофизиологи считают вопрос о потребностях и влечениях, их классификации, взаимоподчиненности и взаимодействии первым и основным вопросом, который необходимо поставить перед любой системой взглядов, претендующей на анализ поведения, более того, потребности рассматриваются как ключ к построению междисциплинарной концепции человека (Симо-
нов П.В., 1975, 1989), в клинической психиатрии - науке, изучающей нарушения поведения, мышления, эмоций и стремящейся дать им объяснение, вопрос о сущности расстройств влечений глубоко не рассматривался. Отсутствует общепризнанная концепция влечений, их дефиниция, не очерчены четко границы понятия. Анализ литературы показывает, что даже чисто описательно они редко выделяются в отдельную классификационную рубрику, чаще их описывают в разделах расстройств воли, дви-гательно-волевых, эмоциональных расстройств, патологических привычных действий и т.п. (Гурьева В.А., Морозова И.В., Кузнецов И.В., 1989).
Но если потребности относятся к категории интегральных свойств человека, как бы "пронизывая" всю систему, все уровни психики (Ломов Б.Ф., 1975), если категорию потребностей мы обнаруживаем в фундаменте всех основных психических явлений, будь то мышление, эмоции или воля, не говоря уже о внешне реализуемых поступках (Симонов П.В., 1975; LorenzK., 1980; Heckausen Н., 1986; Nastovi I., 1988), если потребности выступают как такие состояния личности, благодаря которым осуществляется регулирование поведения, определяется направленность мышления, чувств и воли человека (Бачернков Н.Е. с соавт., 1985) и, наконец, если вообще понимание человеческой психики должно основываться на анализе потребностей человека (Fromm Е., 1955), то логично предположить, что мотивационные процессы точно так же играют немаловажную роль и в происхождении нарушений психической деятельности.
Действительно, вслед за открытием S.Freud бессознательной мотивации поведения и мышления неотвратимо выяснилось, что ранее психиатрия была почти исключительно психиатрией сознания и мышления, и что наряду с ней существует также совершенно иная - глубинная, динамическая психиатрия, психиатрия влечений, которые, будучи вытеснены, подавлены или изолированы в бессознательном, тем не менее продолжают динамично, мощно и энергично действовать, определяя душевные движения и моторные действия больного, его обманы чувств и бредовые идеи. Это становится все более понятным и отечественным психиатрам, настоятельно предлагающим дополнить биологическую ориентацию и клинико-описательный подход, традиционные для нашей психиатрии, свойственным западной психиатрии подходом мотивационно-динамическим (Кабанов М.М., Свердлов Л.С., 1992; Полищук Ю.И., 1992; Вид В.Д., 1993; Егоров Б.Е., Валентик Ю.В., 1996; Егоров Б.Е., 1997; Решетников М.М., 1999), однако эта интеграция идет медленно и трудно.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости более глубокой разработки общих и прикладных аспектов изучаемой проблемы и обусловливает актуальность настоящего исследования как в теоретическом, так и в практическом плане. Поскольку мотивационная сфера, безусловно, является внутренне организованным целым, системой, методо-
логически и методически наиболее адекватным в ее изучении нам представляется системный анализ, достоинство которого состоит в сосредоточении внимания на взаимодействии различных подходов к предмету исследования.
Целью настоящего исследования является теоретико-методологический анализ современного состояния проблемы мотивации поведения человека в психиатрии и изучение роли мотивационных факторов в нарушениях психической деятельности при алкоголизме и поздних эндогенных депрессиях.
Основные задачи исследования:
-
Выделить круг вопросов, относящихся к собственно психологическим аспектам мотивации, провести их теоретико-методологический анализ.
-
Обосновать необходимость введения в психиатрию и наркологию концепции личности как системы отношений, фундамент которой составляет учение о мотивации.
-
Провести изучение структуры мотивационной сферы больных алкоголизмом и взаимосвязи ее особенностей с различным темпом про-гредиентности заболевания.
-
Исследовать основные механизмы психогенеза (мотивационной динамики) непсихотического варианта поздних депрессий эндогенной природы.
-
На основании полученных результатов разработать теоретико-экспериментальное обоснование психодинамической модели алкоголизма и дать практические рекомендации для психотерапии и психопрофилактики исследуемых расстройств психической деятельности.
Научная новизна исследования. Впервые в отечественной психиатрии проведен последовательный теоретико-методологический анализ проблемы мотивации с позиций системного подхода, позволивший утверждать, что психическое заболевание, несомненно, является большим, чем просто нарушением в ходе нормально протекающих психофизиологических процессов (классическая психиатрия). Существенным измерением такого заболевания является сама личность с ее ценностными критериями и позицией, Я как центр и системообразующий фактор структуры личности. Обоснована настоятельная необходимость введения в психиатрию и наркологию определенной теории личности, основу которой должно составлять учение о мотивации, в том числе и бессознательной. С целью устранения существующих разногласий впервые в психологии мотивации предпринята попытка устранить терминологическую неоднозначность и дать четкие определения основных ее понятий: инстинкт, потребность, влечение.
С позиций заявленного подхода прослежен переход от потребностей и реализующих эти потребности инстинктов животных к социально и глубинно-психологически детерминированным потребностям человека.
Анализ проблемы мотивации поведения человека с эволюционно-генетических позиций позволил выстроить внутренне непротиворечивую логическую цепочку от "природных" предпосылок - генетически детерминированных инстинктов - к таким психологическим, социальным и философским категориям, как Я, "выбор", "осознание", "свобода", "духовность", без которых создание полноценной теории психологической регуляции поведения человека невозможно, ибо и в высших проявлениях своих функций - интеллекте, эмоциональности, социальных устремлениях - каждый человек представляет собой совершенно неразделимое единство генетического и социального.
Новизной данного исследования является сопоставительный анализ основных положений теорий мотивации классического психоанализа (S. Freud) и анализа судьбы (L. Szondi). Показано, что сменявшие со временем друг друга и нередко с трудом согласуемые между собой психоаналитические парадигмы, в рамках которых выстраивались аналитические модели расстройств психики (психология влечений, психология Я, психология объектных отношений), не потеряли своего значения до сих пор, и речь идет не о том, чтобы отвергать или принимать их как абсолютно достоверные, сколько о том, чтобы определить их специфическую рабочую ценность и области, на которые распространяется их действие.
Анализ полученных впервые в наркологической и психоаналитической практике результатов экспериментальной диагностики структуры влечений у больных с разной степенью прогредиентности алкоголизма и поздними эндогенными депрессиями позволил установить новые диагностические признаки, глубинно-психологические закономерности течения этих заболеваний, предложить теоретико-экспериментальное обоснование психодинамической модели алкоголизма, органично включающее в себя указанные выше основные психоаналитические подходы.
Совокупность полученных в исследовании данных расширяет представления о глубинных механизмах нарушений мотивационной сферы личности больных с рассматриваемой патологией и может служить основой для дальнейших научных разработок в этом перспективном направлении.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования. Включение в сферу интересов психиатрии проблемы мотивации существенно расширяет представления об этиологии, патогенезе и клинике психических заболеваний. Это, в свою очередь, создает предпосылки для совершенствования их диагностики, психотерапии и психопрофилактики, а также для дальнейшего поиска глубинных механизмов их становления и развития как в плане биологически ориентированных исследований (цепочка ген - фермент), так и в плане психодинамических взаимоотношений (диалектика влечений).
Методологическая адаптация в отечественной медицинской психологии и психиатрии в общем достаточно сложной системы взглядов
L.Szondi на мотивацию поведения человека и патологию влечений значительно облегчает практикующим врачам психиатрам, психиатрам-наркологам и психотерапевтам усвоение глубинно-психиатрических воззрений, дает возможность пополнить свой профессиональный багаж за счет психоаналитически-ориентированных концепций и техник.
Практическое использование теста экспериментальной диагностики влечений в повседневной работе специалиста объективизирует постановку диагноза и, с учетом выявленных психологических угроз и защит, позволяет проводить целенаправленную и дифференцированную психотерапевтическую и психопрофилактическую работу с периодическим контролем лечебного эффекта.
По материалам диссертации подготовлены и опубликованы методические рекомендации, внедренные в практику психиатрических и наркологических учреждений г.Рязани, г.г.Фрязино и Щелково Московской области, г.Липецка: 1. "Психология и патология влечений в клинике психических заболеваний и алкоголизма" (Рязань, 1993 г.), 2. "Экспериментальная диагностика влечений в практике врача-психиатра, психотерапевта, нарколога" (Рязань, 1993 г.), 3. " Особенности личности как фактор риска развития алкоголизма" (Рязань, 1994 г.), 4. "Аналитическая психология К.Г.Юнга" (Рязань, 1995 г.).
Результаты работы используются в преподавании психиатрии, психотерапии и наркологии на кафедре психиатрии и кафедре психиатрии и психотерапии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.ПЛавлова.
Публикации. Основные материалы диссертации опубликованы в 30 печатных работах, одна из них - монография.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на городских и областных конференциях и семинарах врачей психиатров, психиатров-наркологов (1990-1998 г.г.), Всесоюзной конференции "Психогенные и психосоматические расстройства" (Тарту, 1988 г.), Всесоюзном симпозиуме, посвященном проблеме пищевой аллергии (Рязань, 1989 г.), Всероссийской конференции "Психолого-деонтологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии" (Смоленск, 1991 г.), научно-практической конференции "Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов" (Рязань, 1995 г.), 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (1995 г.), 12-м съезде психиатров России (Москва, 1995 г.), на межкафедральной конференции в Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова 19.03.96 г., на заседании Проблемной комиссии по клинической наркологии НИИ наркологии Минздрава России 29.04.99 г.
Положения, выносимые на зашиту:
1. Одной из задач психиатрии должна стать разработка модели познания, объединяющей как естественно-научный, так и гуманитарный аспекты. Реальные возможности для этого дает использование новейших
теоретико-методологических достижений наук о человеке, особенно психологии личности.
-
Базис личности как в норме, так и в патологии составляет мо-тивационная сфера индивидуума. Таким образом, основной проблемой структуры здоровой и больной личности является проблема глубинных, часто бессознательных источников мотивации - потребностей и влечений, представляющих собой систему, внутренне организованное целостное множество взаимосвязанных элементов.
-
Экспериментально-психологическое исследование мотиваци-онной сферы позволяет получить диагностически и прогностически значимую информацию, лежащую вне рамок традиционного клинико-психопатологического анализа, а также дает возможность более полно раскрыть патогенез психического расстройства.
-
Как при алкоголизме, так и при поздних депрессиях наблюдаются нарушения системы мотивации в целом, - своеобразные в зависимости от вида патологии и требующие от исследователя системного, "панорамного" охвата проявлений нарушений влечений в их взаимосвязи и взаимодействии.
-
Независимо от преимущественно эндогенного генезиса поздних депрессий и преимущественно экзогенного - алкоголизма, глубинно-психологические корни обоих заболеваний уходят в раннее детство пациентов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 разделов, 10 глав, заключения, 11 выводов, указателя литературы. Материалы диссертации изложены на 299 страницах машинописного текста, включая 42 таблицы и 6 рисунков. Указатель литературы содержит 459 наименований: 197 работ отечественных и 262 иностранных авторов.
