Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Актуальные проблемы диагностики и прогноза в клинике алкогольной зависимости 12
1.2. Клинические и клинико-психологические характеристики A3, протекающей коморбидно с другими психическими расстройствами 16
1.2.1. Сочетание A3 и шизофрении 20
1.2.2. Сочетание A3 с расстройствами личности 25
1.2.3. Сочетание A3 с органическими расстройствами 28
1.2.4. Сочетание A3 с аффективными расстройствами 31
1.2.5. Сочетание A3 с невротическими расстройствами 33
1.3. Поведенческие феномены, связанные с употреблением алкоголя 35
1.3.1. Варианты коллективного пьянства, как традиционной формы употребления алкоголя 36
1.3.2. Феномен одиночного пьянства в клинике алкогольной зависимости 43
1.3.2.1. Распространенность одиночного пьянства среди различных популяций 44
1.3.2.2. Клиническое и клинико-психологическое значение одиночного пьянства 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 53
2.1. Характеристика исследуемых больных 53
2.2. Методы исследования 56
2.2.1. Методы клинического исследования 56
2.2.1.1. Основные социально-демографические и клинические данные 57
2.2.1.2. Характеристики одиночного пьянства 58
2.2.1.3. Катамнестические сведения 58
2.2.2. Методы психологического исследования 59
2.2.2.1.16-ти факторный личностный опросник Кеттелла 60
2.2.2.2. Опросник типов межличностных отношений Т.Лири 61
2.2.2.3. Личностный дифференциал 62
2.2.2.4. Цветовой тест отношений 63
2.2.2.5. Шкала мотивов потребления алкоголя В.Ю.Завьялова 65
2.2.3. Методы статистической обработки материала 67
2.3. Этапы исследования 67
2.3.1. Исследование распространенности одиночного пьянства и некоторых его проявлений среди больных алкогольной зависимостью 68
2.3.2. Исследование клинических и клинико-психологических характеристики больных алкоголизмом с одиночным вариантом пьянства и его отдельными разновидностями в сравнении с пациентами с преобладанием коллективного пьянства 69
2.3.2.1. Критерии разделения больных на группы 71
Глава 3. Результаты исследования распространенности одиночного пьянства и некоторых его проявлений среди больных алкогольной зависимостью 75
3.1. Частота употребления алкоголя в одиночку среди исследуемых больных 75
3.2. Субъективное предпочтение употребления алкоголя в одиночку 76
3.3. Различные обстоятельства употребления алкоголя в одиночку 78
3.4. Динамические характеристики одиночного пьянства 80
3.5. Описание пациентами причин и мотивов употребления алкоголя в одиночку и в компании 81
3.6. Распространенность феномена одиночного пьянства и его отдельных вариантов 84
3.7. Обсуждение результатов 85
Глава 4. Результаты исследования клинических и клинико- психологических характеристики пациентов с одиночным вариантом пьянства в сравнении с пациентами с преобладанием коллективного пьянства 91
4.1. Результаты исследования социально-демографических характеристик 91
4.2. Результаты исследования клинических характеристик одиночного пьянства 94
4.2.1. Результаты сравнения общих клинических характеристик 94
4.2.2. Результаты исследования уровня и структуры коморбидности среди больных различных групп 96
4.2.3. Результаты исследования особенностей лечения 100
4.2.4. Результаты катамнестического исследования 103
4.3. Результаты исследования дискриптивных характеристик одиночного пьянства 104
4.4. Результаты клинико-психологического исследования 114
4.4.1. Результаты исследования личностного профиля с помощью опросника Кеттелла 114
4.4.2. Результаты исследования типов межличностных отношений с помощью опросника Лири 118
4.4.3. Результаты исследования отношения к эмоционально- значимым и тематическим (в отношении алкогольной зависимости) стимулам на вербальном и невербальном уровнях 119
4.4.4. Результаты исследования мотивации потребления алкоголя с помощью шкалы Завьялова 122
4.5. Обсуждение результатов 124
Заключение 128
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложения 183
- Клинические и клинико-психологические характеристики A3, протекающей коморбидно с другими психическими расстройствами
- Основные социально-демографические и клинические данные
- Описание пациентами причин и мотивов употребления алкоголя в одиночку и в компании
- Результаты исследования отношения к эмоционально- значимым и тематическим (в отношении алкогольной зависимости) стимулам на вербальном и невербальном уровнях
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительная распространенность, негативные социальные последствия, а так же недостаточная, эффективность терапии алкогольной зависимости (A3) обуславливают актуальность дальнейших исследований этого заболевания (Ерышев О.Ф. с соавт., 2002). Углубление научных представлений о биологических механизмах A3 (Анохина И.П., 1999, 2006; Поплевченков Н.А., 1999), ее взаимосвязи с другими заболеваниями (Менделевич В.Д., 2003; Шумский Н.Г., 1983; Cornelius J.R. et al., 2003; Drake R.E., 1998;) и особенностями преморбидной личности (Личко А.С., 1983; Немчин Т.А., Цыцарев СВ., 1989) делают важным^ комплексное изучение отдельных вариантов ее клинических проявлений. Одним из вариантов течения A3 является одиночное' пьянство (ОП), которое характеризуется специфическим, отличным от традиционного поведением, связанным с ситуацией употребления алкоголя.
По данным проведенных популяционных исследований среди лиц, употребляющих алкоголь, распространенность ОП в различных регионах варьирует в широких пределах: от 2% (в Новой Зеландии) (Martin С , Casswell S., 1987) до 31 % (в Канаде) (Demers A., Bourgault С, 1996). Авторы этих и ряда других популяционных исследований (Cutter H.S., O'Farrell T.J., 1984; Hughes S.O. et al., 1992; Neff J.A., 1997; Mohr C D et al., 2001) описывают ОП как устойчивый поведенческий феномен, который лица, употребляющие алкоголь, используют для дезактуализации проблем в эмоциональной и коммуникативной сферах.
В исследовании больных с A3 распространенность ОП была несколько выше, чем в популяционных исследованиях и составила 37% (Neve R J . et al., 1997). В ряде работ описывается формирование ОП в случае сочетания A3 с эндогенными процессуальными или тревожнодепрессивными расстройствами, а так же у больных с шизоидным типом патологического развития личности при A3 (Жислин Г., 1965; Ойфе И.А., 1990; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Binswanger К., 1920; Neve R.J. et al., 1997). Переход «на систему ОП» рассматривается некоторыми авторами как показатель более сохранной критики больных с A3 к своему заболеванию (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971). По мнению других авторов ОП является одним из признаков социальной дезадаптации и утраты моральных качеств личности при переходе к третьей стадии алкоголизма (Братусь Б.С., 1974). Подробно описано ОП у женщин с A3, которое формируется под влиянием культуральных стереотипов отношения к пьющим женщинам (Гузиков Б.М., Мейроян А.А., 1988). Однако, конкретные клинические и психологические предпосылки и проявления феномена ОП, его диагностическое, прогностическое и терапевтическое значение, особенно среди лиц мужского пола, изучены недостаточно. Наличие более детальных и систематизированных данных о клинико-психологических характеристиках пациентов с ОП может способствовать формированию индивидуального подхода к пациентам с данным вариантом A3 и оптимизации комплексного лечения этого заболевания.
Цель исследования. Целью настоящей работы является изучение клинических и клинико-психологических характеристик, свойственных больным с A3, которые употребляют алкоголь преимущественно в одиночку, в сравнении с больными, употребляющими алкоголь преимущественно в коллективе.
Задачи исследования:
1. Оценить распространенность феномена ОП среди пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу A3;
2. Выявить клинические и психологические особенности пациентов с ОП, в сравнении с пациентами, преимущественно употребляющими алкоголь в коллективе;
3. Выделить отдельные варианты ОП и провести сравнительный анализ их клинико-психологических характеристик;
4. Изучить диагностическую, прогностическую и терапевтическую значимость феномена ОП и его отдельных вариантов.
Научная новизна и научная значимость работы. Впервые осуществлено комплексное клиническое и психологическое исследование феномена ОП у больных с A3. Выделены и описаны такие варианты, как облигатное и факультативное ОП. Впервые детально изучены социально-демографические, клинические и психологические характеристики больных с облигатным и факультативным вариантами ОП. На основании полученных результатов разработаны представления о механизмах формирования феномена ОП и его отдельных вариантов. Полученные в настоящем исследовании данные расширяют и углубляют современные представления о клинике A3 и различных вариантах ее течения.
Практическая значимость работы. Результаты данного исследования систематизируют диагностические критерии различных вариантов ОП, позволяют описать некоторые психологические механизмы, лежащие в его основе, а также оценить прогностическое значение ОП, что может способствовать индивидуализации и повышению эффективности проводимой терапии A3.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Среди пациентов с A3 существует категория больных, обладающая специфическими клинико-психологическими характеристиками, для которой характерно употребление алкоголя преимущественно в одиночку;
2. Среди пациентов с одиночной формой пьянства можно выделить облигатный и факультативный варианты ОП, которые отличаются по своим клинико-психологическим, диагностическим и прогностическим характеристикам, а также требуют дифференцированных подходов к лечению.
Внедрение. Результаты исследования с 2001 г. внедрены в лечебную практику отделения лечения больных алкоголизмом научноисследовательского психоневрологического института им.
В.М.Бехтерева и Ленинградского областного наркологического диспансера.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Биопсихосоциальная парадигма медицины», С-Петербург, 2002 г.; международной научно-практической конференции «Профилактика потребления психоактивных веществ», С-Петербург, 2002 г.; на научнопрактической конференции молодых ученых в НИПНИ им.
В.М.Бехтерева, С-Петербург, 2004; на конференции «Психиатрия консультирования и взаимодействия», С-Петербург, 2006; на Юбилейной научной сессии НИПНИ им. В.М.Бехтерева «Психоневрология в современном мире», С-Петербург, 2007.
По теме диссертационной работы опубликовано 6 печатных работ в отечественных изданиях.
Личное участие автора. Личное участие автора в получении научных результатов осуществлялось на всех этапах работы и заключалось в составлении плана исследования, проведении клинического и клинико-психологического обследования, проведении статистической обработки и анализа полученных результатов, написании диссертации Структура и объем и работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения полученных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 182 страницах, включает 7 таблиц и указатель цитируемой литературы (345
источников).
Клинические и клинико-психологические характеристики A3, протекающей коморбидно с другими психическими расстройствами
Смешанные заболевания занимают заметное место в общей структуре психической патологии. О возможности существования смешанных форм психической патологии свидетельствуют работы В.П. Осипова (1923), С.Г. Жислина (1965), утверждавших важную роль «патологически измененной почвы» в патопластических механизмах психических заболеваний, для объяснения своеобразных, атипичных вариантов тех или иных психических болезней.
В патопластических и патокинетических механизмах формирования психической патологии при коморбидности происходит не простое сложение симптомов, а взаимосвязь форм с обоюдным влиянием их проявлений. Б.Н.Пивень (1998) на основании проведенных исследований выделил следующие клинико-динамические особенности смешанных заболеваний: 1) полиморфизм клинической картины за счет сосуществования нарушений, относящихся к разным нозологическим единицам. 2) наложение внешне сходных расстройств, относящихся к разным заболеваниям. 3) чередование доминирования в разные временные периоды признаков одного какого-то заболевания. 4) превалирование на протяжении длительных отрезков времени проявлений одного заболевания при минимальной выраженности симптоматики другого. 5) взаимовлияние сосуществующих заболеваний в сторону их утяжеления либо смягчения.
В проведенных в США популяционном исследовании генеральной совокупности были определенны высокие уровни коморбидности ПР, что обусловило повышенный интерес изучения причин и закономерностей коморбидности (Grant B.F., 1995; Helzer J.E., 1988; Kessler, R.C., 1996). Действительно, исследование коморбидности описывалось как «основной вызов, стоящий перед профессионалами в области психического здоровья в 90-х» (Kendall Р.С, Clarkin J., 1992). Один из аспектов интереса был сфокусирован на описании предположительных предпосылок коморбидности между различными расстройствами (Lynskey М.Т., 1998). Согласно обзору С. Сагоп (1991), изначально существуют четыре широких класса объяснений сочетания двух расстройств: (а) одно состояние создает повышенный риск развития другого; (б) состояния могут быть коморбидными, когда они связаны со сходными факторами риска; (в) факторы риска этих двух состояний могут быть отдельными и отличными, но тем не менее взаимосвязанными; (г) состояния могут быть взаимосвязанными и коморбидными, так как они являются отражением общего патогенетического синдрома или сферы уязвимости.
Многочисленные исследования проблемы коморбидности привели к тому, что мононозологический подход стал оказывать сдерживающее влияние на развитие психиатрии и обеднять практическую врачебную деятельность. В его рамках и в исследовательской деятельности, и в повседневной врачебной работе диагностический процесс невольно сводился к попыткам вместить всю имеющуюся у больного симптоматику в узкие и жесткие рамки какой-то одной нозологической формы. Вследствие этого распознавалось, как правило, только одно из сосуществующих заболеваний. Причем предпочтение в таком случае отдается тому из них, признаки которого более рельефны и значимы в социальном или клиническом плане, хотя в биологическим отношении не выявленное заболевание может быть не менее серьезным (Пивень Б.Н., Шереметьева И.И., 2003). Особенно часто такая ситуация возникает при сосуществовании A3 с другими психическими расстройствами (Менделевич В.Д., 2003; Овчинников А.А., 2008). Алкоголизм, как социально более значимое заболевание маскирует проявления другого психического расстройства, протекающего коморбидно с ним.
Еще К. Bonhoeffer (1926) указывал на наличие среди больных алкоголизмом большого количества врожденной или приобретенной неполноценности (психопатий, дефектных состояний, психических заболеваний). По данным исследования проведенного в 1963 г. H.Lindenger, до 89% больных алкоголизмом страдали психопатиями неврозами и психотическими состояниями. По другим данным, от 3% до 65% больных алкоголизмом имеют хотя бы одно психическое расстройство (Freed Е.Х., 1975; Regier D.A. et al., 1990).
Для обозначения этого явления И.И.Лукомским в 1974 году был предложен термин «вторичный алкоголизм», под которым подразумевались случаи алкоголизма, развивающегося на фоне гетерогенных психических заболеваний. Г.М.Энтин (1979) предложил разделять симптоматический и истинный алкоголизм. Под вторичным, симптоматическим алкоголизмом он понимал симптом, связанный с определенной фазой основного заболевания. В более поздних работах авторы рекомендуют избегать терминов «первичный» и «вторичный» алкоголизм, как недостаточно определенных, и указывают на более частое сосуществование психического и алкогольного заболевания, особенно при наличии в анамнезе наследственной отягощенности алкоголизмом (Blankfield А., 1987).
Основные социально-демографические и клинические данные
Клинические и социально-демографические сведения о пациентах были собраны путем интервьюирования больных, их родственников и оценки медицинской документации.
В ходе беседы с больными и их родственниками была получена информация об уровне образования, характере трудоустройства, семейном положении, длительности и характере течения заболевания, форме пьянства, наличии коморбидных A3 психических расстройств, предыдущих обращениях за наркологической помощью (амбулаторных или стационарных), длительности ремиссий (более 6 месяцев) в анамнезе. Наличие и характер сопутствующих A3 психических расстройств уточнялись и верифицировались в соответствии с критериями МКБ-10 в ходе комиссионных осмотров или клинических разборов отдельных пациентов.
В ходе оценки медицинской документации (амбулаторных карт, историй болезни, дневника наблюдений) уточнялись некоторые из вышеописанных переменных, а так же были собраны сведения о поведении пациентов в стационаре в ходе текущей госпитализации и характере проводимой терапии. Характер проводимой в ходе текущей госпитализации терапии оценивался по общему количеству назначенных больным психотропных препаратов и по факту назначения препаратов, относящихся к таким клиническим группам, как нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, транквилизаторы, ноотропы.
Методом интервьюирования больных и их родственников были собраны сведения, касающиеся различных проявлений и характеристик собственно ОП — его интенсивности, предпочтительности, длительности, динамики, мотивации и обстоятельств, с ним связанных, а так же атрибуции пациентами одиночной и коллективной форм употребления алкоголя. В качестве основы для интервьюирования, была использована анкета, разработанная для пилотажного исследования (См. пп. 2.3. и Приложение 1.). Внесенные в нее данные уточнялись в ходе бесед с родственниками больных и дополнялись подробными описаниями и объяснениями самих пациентов.
Катамнестические сведения были получены путем ежемесячного сбора информации о течении заболевания после выписки в ходе опроса самих пациентов, их близких родственников, коллег по работе, а также посредством текущего патронажа медсестрами районных наркологических кабинетов.
Полученные катамнестические данные включали: длительность ремиссии (воздержания от употребления алкоголя) с момента обследования и до первого рецидива A3, общий срок ремиссии и количество повторных обращений за амбулаторной или стационарной наркологической помощью в течение года наблюдения. Для регистрации и систематизации полученных сведений использовалась Карта сбора катамнестических данных (Приложение 3).
Клинико-психологические методы играют существенную роль в научных исследованиях аддиктивных расстройств (Вассерман Л.И. с соавт., 1993; Мягер В.К. с соавт., 1987; Овчинников А.А. с соавт., 2002; Цыцарев СВ., 1983) В данной работе психологическое исследование было предпринято с целью дополнить клинические данные и оценить личностные характеристики пациентов выделенных групп. Выбранные для психологического обследования методики направлены на изучение характерологических черт и коммуникативных особенностей больных (Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю., 2003; Карвасарский Б.Д., 1982). Так же изучались характеристики системы отношений обследуемых пациентов в личностно значимым и клинически значимым понятиям выявляемые как на вербальном (преимущественно осознаваемом), так и на невербальном (преимущественно неосознаваемом) уровнях, с целью их последующего сравнения. Изучение мотивации потребления алкоголя у исследуемых больных позволило оценить взаимосвязь между клиническими и психологическими характеристиками. Полученные с помощью психологического обследования данные позволили сделать предположение о механизмах выбора больными тех или иных поведенческих паттернов, связанных с употреблением алкоголя.
В ходе психологического обследования были использованы следующие методики: 16-ти факторный личностный опросник Кеттелла, форма В (Капустина А.Н., 2001); Опросник Т.Лири для исследования типов межличностных отношений (Собчик Л.Н., 1990); Шкала Мотивации потребления алкоголя (Завьялов В.Ю., 1988); Личностный дифференциал (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M., 1983) по отношению к таким тематическим стимульным понятиям, как «состояние опьянения в компании», «состояние опьянения в одиночку» и «состояние трезвости»; Модифицированный вариант методики Цветовой тест отношений (ЦТО) (Бажин Е.Ф., Эткинд A.M., 1985) с включением как стандартных (среди них — «Детство», «Родительская семья»), так и тематических стимульных понятий (см. выше в описании методики Личностный дифференциал).
Описание пациентами причин и мотивов употребления алкоголя в одиночку и в компании
В ходе интервьюирования больным предлагалось выбрать, в качестве основной (наиболее часто встречающейся), одну из трех причин одиночного пьянства: 1) «тяжелый вариант течения A3» — со значительной выраженностью влечения к алкоголю, явлений утратой контроля и моральных качеств личности пьющего; 2) своеобразие черт характера; 3) различные «социальные обстоятельства», препятствующие употреблению пьющим человеком алкоголя в коллективе — отсутствие или утрата устойчивой и доступной компании, соответствующей пьющему по социальному уровню, интересам и т.п. (Приложение 1.). Более половины прошенных больных (56%) в качестве причины ОП назвали «особенности характера» пьющего. Чуть более четверти больных (28%) в качестве причины употребления алкоголя в одиночку назвали «тяжелый вариант течения A3» и наименее часто (в 16% случаев) называлась такая причина ОП как «социальные обстоятельства».
При исследовании мотивов употребления алкоголя в одиночку спонтанные высказывания больных в результате сортировки были отнесены к одной из групп мотивов. За основу была взята классификация мотивов потребления алкоголя (МПА) В.Ю. Завьялова (1988). Наиболее часто в качестве причины ОП упоминались аддиктивные и атарактические мотивы употребления алкоголя (рис.4). Под ОП в силу аддиктивных мотивов подразумевались те ситуации, когда выраженное влечение к алкоголю у пациентов возникало в отсутствии подходящей компании. В группу атарактических мотивов ОП вошли те ситуации, когда у пациентов возникало желание избавиться от эмоционального дискомфорта - расслабиться, снять напряжение, уменьшить раздраженность. При таком употреблении алкоголя, являющимся вариантом самолечения, по мнению пациентов, присутствие компании является не обязательным и, даже, может вызывать дискомфорт.
Третье по частоте упоминания место (40%) заняли похмельные мотивы употребления алкоголя в одиночку. Значительно реже больными упоминались гедонистические («желание сделать себе приятное», «порадовать себя» или «вознаградить за успешную деятельность») и гиперактивизирующие (стремление улучшить свое функциональное состояние, повысить уровень активности, работоспособности) мотивы употребления алкоголя в одиночку. Некоторые пациенты (8%) сообщали, что выпивают в одиночку, чтобы побыть наедине с собой, скрыться от окружающих и «прислушаться к себе», к своим чувствам, мыслям, идеям, фантазиям. Такие мотивы употребления алкоголя были объединены в группу «избегающие». В группу «другие» вошли высказывания больных о мотивах потребления алкоголя, которые встречались редко и не могли быть включены ни в одну из вышеперечисленных групп.
В 74% случаев пациенты называли не один, а два мотива употребления алкоголя в одиночку. В этих случаях, как правило, похмельный или аддиктивный мотив дополнялся мотивом из других групп.
В качестве причины популярности именно коллективной формы употребления алкоголя (рис. 5) наиболее часто больные называли «общение». При этом опрашиваемые больные сообщали о том, что общение именно в состоянии опьянения помогает им, не только наиболее эффективно «выговориться и обсудить накопившееся», но и более рельефно оценить и почувствовать обратную связь, реакцию собеседника. Некоторые рассматривали общение с пьющими собеседниками как вариант психотерапии.
На втором месте по частоте упоминания оказалась такая причина популярности употребления алкоголя в компании как «веселье». При этом пациенты говорили о том, что употребление алкоголя в компании сопровождалось более выраженным состоянием эйфории, вероятно, за счет феномена групповой индукции.
Так же упоминались такие причины как стремление следовать традициям и стереотипам потребность в принятии, которую, по мнению больных, можно в полной мере удовлетворить в пьющей компании, а так же отсутствие личной ответственности за факт пьянства, а следовательно и чувства вины по этому поводу, при употреблении алкоголя в компании. Остальные причины, частота упоминания которых оказалась ниже 5% были объединены в группу «Другое». Среди всех пациентов выборки 41% упоминали более одной причины популярности коллективной формы пьянства.
Согласно полученным данным, количество пациентов, которые в течение последнего года употребляли алкоголь преимущественно в одиночку (т.е. у которых регистрировался феномен одиночного пьянства), составило 46%. Количество пациентов с коллективным пьянством составило соответственно 54%.
Собранные при анкетировании данные и сведения, полученные в ходе бесед с больными, свидетельствовали, что группа пациентов с ОП является не гомогенной и в ней можно выделить некоторые варианты. Согласно критериям, описанным в п. 2.3.2.1 Главы 1. и Табл.2, больные с преобладанием ОП были разделены на две подгруппы: облигатного и акультативного ОП. При разделении больных на группы были получены следующие процентные показатели частоты встречаемости пациентов с различными вариантами ОП: облигатное ОП - 24%, факультативное ОП
Результаты исследования отношения к эмоционально- значимым и тематическим (в отношении алкогольной зависимости) стимулам на вербальном и невербальном уровнях
Отношения больных к тематическим в отношении алкогольной зависимости стимулам на вербальном уровне оценивались с помощью методики «Личностный дифференциал». Результатами выполнения методики являются вербализованные, то есть осознанные, рациональные, оценки испытуемыми предложенных стимулов. Такими стимулами для данного исследования были выбраны «Состояние трезвости», «Состояние опьянения в компании» и «Состояние опьянения в одиночку». Последний стимул предлагался для оценки только больным из групп облигатного или факультативного ОП. Данные, полученные с помощью методики «Личностный дифференциал» (рис. 31), свидетельствуют о том, что пациенты с облигатным ОП, в сравнении с пациентами других групп, более негативно оценивали свое состояние в ситуации коллективного пьянства. Об этом могут свидетельствовать достоверно более низкий суммарный балл и значения по факторам «Оценка» и «Активность» при оценке стимула «Состояние опьянения в компании». Различия в оценках больными разных групп стимулов «Состояние абстиненции», а так же различия в оценке стимула «Состояние опьянения в одиночку» больными с исследуемыми вариантами ОП не были статистически достоверными.
При выполнении методики Цветовой тест отношений оценка больными предложенных эмоционально-значимых и тематических стимулов (См. Приложение 6) производилась на невербальном, преимущественно неосознаваемом, эмоциональном уровне. Согласно полученным данным (Рис. 32) больные с одиночным вариантом пьянства при оценке понятий «Детство» (в группе ООП) и «Родительская семья» (в группах ООП и ФОП) отводили им достоверно более низкое ранговое место, чем больные с коллективным вариантом пьянства. Пациенты с ООП, в сравнении с пациентами других групп, более высокое ранговое место отводили понятию «Состояние опьянения в одиночку». При сравнении ранговых мест полученных другими стимулами, в результате оценок испытуемых, достоверных различий обнаружено не было.
Сравнение отношения больных к таким понятиям, как «Состояние трезвости», «Состояние опьянение в компании», «Состояние опьянения в одиночку» с использованием вербальных (Личностный дифференциал) и невербальных (ЦТО) процедур оценки (табл. 6) выявило, что пациенты в группе КП, в отличие от больных других групп, на вербальном уровне оценивают понятия «состояние трезвости» и «коллективное пьянство» достоверно выше, чем на невербальном.
Выполнение пациентами методики «Мотивация потребления алкоголя» (разработанной В.Ю. Завьяловым) показало (табл. 7), что у пациентов с облигатным ОП, в сравнении с пациентами с КП, были достоверно менее выражены традиционные и более выражены атарактические мотивы потребления алкоголя (употребление алкоголя с целью коррекции эмоциональных нарушений). Кроме того, при ООП, в сравнении с пациентами других групп, были достоверно ниже выражены субмиссивные мотивы потребления алкоголя (употребление алкоголя под воздействием влияния референтной группы, «за компанию»).
После сравнения данных опроса больных по изолированным мотивам потребления алкоголя было проведено сравнение суммарных баллов по предложенным автором методики группам мотивов (Завьялов В.Ю., 1988): социально-психологическим, личностно-значимым и собственно патологическим. Полученные результаты свидетельствуют о том, что для пациентов с ООП социально-психологические мотивы потребления алкоголя достоверно менее актуальны, чем для пациентов остальных групп (рис. 33).
Вышеописанные результаты сравнительного клинического исследования свидетельствуют о том, что пациенты с ОП алкоголизировались чаще и были менее способны к длительному воздержанию от алкоголя, что согласуется с литературными данными (Demers A., Bourgaul С, 1996). Для них было характерно сочетание A3 с другими ПР, а в раннем абстинентном периоде они чаще нуждались в седации, упорядочивании мышления и поведения, о чем свидетельствует частота назначения различных психотропных препаратов и, в частности, нейролептиков. Пациенты с ООП характеризовались более короткими сроками формирования основных симптомов A3, а также большой частотой поведенческих и аффективных расстройств различной степени выраженности, дополняющих клиническую картину A3. Однако указанные характеристики больных с ООП не сказывались на уровне социального функционирования и сочетались с более длительными, чем при ФОП, сроками ремиссии. Возможно, регулярное консультативное наблюдение после выписки из стационара и формирование установки на прием психотропных препаратов, подобранных с учетом характера коморбидных ПР, могли бы повысить длительность и качество ремиссий у пациентов этой группы. Больные с ФОП по данным настоящего исследования отличались большей выраженностью проявлений аффективной неустойчивости (о чем свидетельствовала частота назначения нормотимических препаратов) и более частыми рецидивами пьянства, а следовательно они так же нуждаются в тщательно подобранной противорецидивной фармако- и психотерапии.
Полученные данные о характеристиках употребления алкоголя в одиночку позволяют предположить, что у пациентов с ОП тенденция к употреблению алкоголя в одиночку, в качестве варианта пробного опохмеления или способа совладания со стрессовыми ситуациями, проявлялась на более ранних, чем у пациентов с КП, этапах формирования A3. Больные с ОП в меньшей степени были ориентированы на общение как свойство, наделяющее КП привлекательностью. Однако, при этом, пациенты с ФОП сохраняли способность индуцироваться эйфорическим настроением участников пьющего коллектива. При ООП больные предпочитали употреблять алкоголь после рабочего дня, дома, тайком от членов семьи. Мотивы ОП у пациентов с ООП отражали характер клинически актуальных для них поведенческих и аффективных нарушений. Пациенты с ООП затруднялись выделить эмоционально привлекательные свойства коллективной формы употребления алкоголя и приводили псевдорациональные объяснения ее популярности. Предпочтение ОП пациенты этой группы рассматривали как проявление специфичности личностного склада, особенностей эмоциональной и познавательной деятельности.
