Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Общая характеристика клижчвского материала и методов исследования
2.1 Общая характеристика обследованных больных 31
2.2 Характеристика методов исследования 49
Глава 3 Особенности качества жизни и социального функционирования больных с зависимостью от опиатов
3.1 Характеристика социального статуса пациентов 57
3.2 Сравнительная характеристика показателей качества жизни в основной и контрольной группах 60
3.3 Корреляция показателей качества жизни и выраженности патологического влечения к наркотику в динамике 66
3.4 Социально-демографическая и клиническая характеристики, а также показатели качества жизни больных, досрочно прекративших лечение 70
3.5 Показатели качества жизни на этапах становления и стабилизации ремиссии 75
3.6 С оциально-дем о графическая и клиническая характеристики, а также показатели качества жизни больных, ремиссия у которых составила год и более 80
Глава 4. Методы дифференцированной терапии 91
Заключение 121
Выводы 135
Приложение 137
Список литературы 156
- Характеристика методов исследования
- Сравнительная характеристика показателей качества жизни в основной и контрольной группах
- Социально-демографическая и клиническая характеристики, а также показатели качества жизни больных, досрочно прекративших лечение
- С оциально-дем о графическая и клиническая характеристики, а также показатели качества жизни больных, ремиссия у которых составила год и более
Введение к работе
Актуальность проблемы. - На протяжении последних лет в Российской Федерации показатели заболеваемости наркоманией остаются на высоком уровне, а связанные с потреблением психоактивных веществ (ПАВ) медицинские, социальные и экономические аспекты являются одной из актуальных и трудноразрешимых проблем (К.В. Вышинский, 1999; JLE. Кессельман, 1999; ГЛ. Корчагина, 2000; ВВ. Чирко, 2001; H.R Иванец, 2002; Т.Б. Дмитриева и соавт., 2002, 2003; СИ, Богданов, 2002; М.А, Винникова, 2004; Е.А, Кошкина, В.В. Киржанова, 2005; Ganguli К.К. et al., 1995; Robles R,R. el aL, 1995). Первое место в структуре заболеваемости и болезненности наркоманиями в России занимает опиатная зависимость (M.JL Рохлина, 1999; Н.Н. Иванец, М.А. Винникова, 2001; КН. Пятницкая, Н.Г. Найденова, 2002).
Пациенты, страдающие опийной наркоманией, выявляют очень низкий уровень социального функционирования и обнаруживают выраженную социальную несостоятельность (М.Г. Цетлин, Е.А. Кошкина, М.В, Шведова, 1992; Н,Я. Оруджев, 2002; Vojtik V., Brichasek V., 1987; Pickworth W.B,, Brown B.S., Hickey J.E., Maimtaner C, 1990). Непосредственным результатом потребления наркотиков является нарушение социальных связей и контактов, что в конечном итоге, при отсутствии лечебных и реабилитационных мер, приводит к полкой дезадаптации больных (В.Е. Пелипас, Л. Д. Мирошниченко, 1995; А.Г. Врублевский, Т.Б, Гречаная, В.Ф. Егоров, 1996; Т.Б, Дмитриева с соавт., 2000; АЛ Игонин с соавт., 2002).
Вопросы социального функционирования пациентов врача психиатра-нарколога и восстановление их в социальной среде широко обсуждаются в научной литературе (Т.Б. Дмитриева с соавт., 2003; Ю.А. Российский, 2005; А.Т. Еекалиева, 2006; Т.Н. Дудко с соавт., 2006; Merril J., Aftermann А., CaccioJa J , Ruteford M., 1999). Однако клинические работы, отражающие одновременно разносторонность нарушения социального статуса, а также его субъективную оценку самими пациентами остаются единичными (Д.В. Четвериков с соавт., 1999; Coulehan J.L. et aL, 1997).
Помимо этого, отсутствуют единые и всесторонние критерии, отражающие динамику психического и социального статуса наркологических больных под влиянием терапии. Одними из них могли бы стать показатели качества жизни (КЖ), которые характеризуют в комплексе социально-психологический и физический аспекты адаптации пациентов (Г.В. Бурковский, АЛ. Коцюбинский, Е.В. Левченко, 1998; Д.В. Четвериков, А,А. Уткин, И.Я. Ирлицина, 1999; А/В. Бараненко, 2003; М.А. Винникова, 2004; Piatt JJ.f 1995; Foster LR, Marshall E, J., Peters T. J., 2000; Polak K., 2001; Riehter D.5 Venzke A, Settelmayer J., Reker S., 2002).
Чтобы объективизировать получаемые данные, рекомендуется соотносить показатели качества жизни с показателями социальной адаптации или проводить пол и модальные исследования. Подобные работы являются пока единичными (А.В. Бараненко, 2003; Katschnig Н., 3997).
Кроме того, несмотря на большое количество исследований, посвященных особенностям качества жизни больных при различных синдромологических образованиях (депрессивная симптоматика, диссомнии, личностная патология у больных опийной наркоманией) и терапевтических подходах, комплексная интегративная оценка показателей КЖ в их взаимосвязи, как правило, не осуществляется (Kelly R, Delaliaye С, Le Gal М., 1993; Pinard GD., 1993; Okuma Т., 1994; Roth Т., 1994; Coulehan J.L., 1997; Atkinson M„ Zibin 3., Chuang H., 1997; Orley J., Saxena S., Herrman H., 1998; Taylor R.E., Leese M., Thomicroft G., 2000; Fassino S, Abbate Daga a, Delsedime N.s Rogna L., Boggio S., 2004).
Изучение параметров КЖ помогает определить объем медицинской помощи, которая необходима пациенту для более скорой реадаптации, позволяет оценить эффективность терапии, добиться оптимизации лечения, открывает возможности воздействия на такие показатели, как мотивация к лечению и установление эффективного психотерапевтического контакта, так называемого комплаенса (А.В. Бараненко, 2003; Baker F„ Intagliata J., 1982; Kalsching H., 1997, 1998; Kleban M ,, LowtonM.P., Winter L., Ruckdeschel K,,1999). С учетом показателей КЖ возможно осуществить направленное, сбалансированное медикаментозное и психосоциальное воздействие. К сожалению, в России подобного рода исследований в отношении больных наркоманией практически нет. л
Все вышесказанное свидетельствует об актуальности темы, ее важной научной и практической значимости.
Цель исследования:
Изучить корреляции показатели качества жизни и социального функционирования у больных с зависимостью от опиатов с клинико-динамическими характеристиками заболевания (тяжесть заболевания, длительность ремиссий) и разработать на этой основе комплексные программы терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели качества жизни и социальное функционирование у больных с зависимостью от опиатов.
2. Оценить динамику показателей качества жизни и социальное функционирование на различных этапах заболевания: в абстинентный период, в постабстинентном состоянии, на этапе становления и этапе устойчивой ремиссий.
3. Разработать дифференцированные терапевтические программы, направленные на повышение качества жизни больных с зависимостью от опиатов. fjb, л л
Научная новизна. В работе впервые осуществлен интегративный подход к оценке состояния больных с опийной наркоманией, включающий, наравне с уровнем клинической и социальной адаптации пациента, качество его жизни — субъективный показатель, отражающий удовлетворенность пациентом своим состоянием и положением. Впервые выявлена связь клинико-динамических показателей заболевания с показателями качества жизни больных. Усовершенствованы терапевтические программы: 1. с учетом динамики показателей КЖ определен оптимальный стационарный курс терапии; 2. установлено, что длительность терапевтической программы должна составлять не менее 12 месяцев; 3. доказана рациональность комплексного подхода, сочетающего фармакологические, психотерапевтические и социальные методы.
Практическая значимость. Выявленные закономерности уровня социального функционирования и качества жизни пациентов, наряду с клиническими особенностями могут служить основой для создания комплексных лечебно-реабилитационных программ биологического и социально-психологического уровней, учитывающих интересы самого индивида как получателя наркологической помощи. Все это позволяет повысить эффективность лечения, предупредить рецидивы заболевания, улучшить социальную адаптацию больных,
Положения, выносимые на защиту,
1. Показатели качества жизни и социального функционирования больных с зависимостью от опиатов ниже показателей качества жизни здоровых людей.
2. Показатели качества жизни и социального функционирования больных с зависимостью от опиатов определяются этапом заболевания и степенью выраженности патологического влечения к наркотику,
3. Индивидуальная комплексная терапевтическая тактика больных с зависимостью от опиатов должна быть направлена на повышение качества жизни.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 167 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, приложения, указателя литературы, содержит 3 клинических примера. Диссертация включает в себя 32 таблицы, 18 диаграмм.
Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель н задачи, показана его научная новизна и практическая значимость.
Глава 1 посвящена анализу научной литературы по проблеме. Глава 2 содержит общую характеристику наблюдавшихся пациентов и методов исследования. Глава 3 описывает особенности качества жизни и социального функционирования больных с зависимостью от опиатов. Глава 4 посвящена вопросам разработки дифференцированной терапии больных, В заключении обсуждаются полученные результаты. В приложении приводятся использованные в работе инструменты исследования (опросник SF-36, клиническая шкала оценки патологического влечения к наркотику, шкала оценки уровня реабилитационного потенциала больных наркоманией, схема оценки уровня социальной адаптации),
Материалы диссертации доложены на клинических конференциях ННЦ наркологии Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ,
Характеристика методов исследования
Собственные наблюдения и данные, полученные в процессе расспроса больных и их ближайших родственников, дополненные информацией из медицинской документации (клинических историй болезни, амбулаторных карт), сведениями от врачей других специальностей, занимавшихся лечением этих пациентов, позволили тщательно изучить клиническую картину болезни каждого пациента, На всех пациентов была заполнена специально адаптированная в соответствии с целью и задачами исследования «Индивидуальная карта клинико-психопатологического исследования», созданная на основе ранее разработанных аналогичных карт, используемых для стандартизации исследований (Иванец Н.Н., 1980; Рохлина M.JL, 1990; Винникова М.А., 1999). Карта включала общие данные, информацию о наследственной отягощенности, раннем развитии больных, особенностях воспитания и внутрисемейных отношениях, сведения о иреморбидных особенностях личности, социокультурном статусе больных, сомато-невро логической отягощенности. Более подробно изучались особенности становления наркомании: микросоциальные факторы, мотивация первого употребления наркотика, сроки формирования основных симптомов и синдромов героиновой наркомании, интенсивность и формы патологического влечения к наркотику, а также стаж болезни, динамика толерантности, характер и длительность предшествующих ремиссий, медицинские и социальные последствия наркомании. Диагностические критерии зависимости проводились по МКБ-10.
В исследование включались больные со средней стадией зависимости от опиатов (FI 3,2), характеризующейся наличием: а) сильного желания принять психоактивное вещество (ПАВ), б) снижения способности контролировать прием ПАВ, в) абстинентного состояния, г) повышения толерантности к ПАВ, д) «поглощенности» больного употреблением ПАВ, е) употребления ПАВ вопреки вызываемым им вредным последствиям.
При клинической оценке возникающего у больных того или иного состояния использовались работы И-R Пятницкой (1994), Т,В, Клименко (1996), КН. Иванца (1999), М.Л. Рохлиной (1999), МЛ, Винниковой (1999, 2004). При оценке характера течения наркомании использовалось понятие степень прогрелиентности, под которым понималась быстрота формирования и прогрессирования наркологического заболевания (Морозов Г.В., Иванец Н.Н., Ї98Ї). В зависимости от длительности этапа употребления наркотикой до формирования наркомании, длительность этапа начальной стадии до формирования средней, а также быстрота появления и тяжести отрицательных соматических и социальных последствий применительно к каждому больному устанавливалась низкая, средняя и высокая прогредиентность заболевания.
Оценка патологического влечения к наркотику проводилась с помощью клинической шкалы, разработанной Винниковой М.А., 1999, отражающей психопатологическую структуру данного синдрома (см, приложение).
Клиническая шкала определения ПВН состоит из 4-х «больших» диагностических критериев: выраженность цдеаторного f мысли.. воспоминания, представления о наркотике), аффективного (сниженный фон настроения, тоска, дисфория, эмоциональная лабильность), поведенческого компонентов и нарушений сна и 4-х «малых» диагностических критериев; наличие соматовегетативных нарушений, установок на лечение, критики к заболеванию, сновидений с наркотической тематикой. «Большие» диагностические критерии оцениваются по 3-х бальной шкале: I- слабо выраженный симптом; 2- умеренно выраженный симптом; 3- сильно выраженный симптом, Для диагностики патологического влечения к наркотику достаточно (как минимум) трех больших критериев или двух больших и двух малых критериев. При повышении баллов выше 8 можно с уверенностью говорить о том, что влечение к наркотику носит осознанный характер, даже если пациент это отрицает. Диагностика ПВН проводилась у пациентов на всех этапах исследования. Социальные последствия наркомании оценивались по «Схеме оценки уровня социальной адаптации» (Рустанович А.В., 1998). Схема содержит 6 пунктов, ранжированных по 5-ти балльной системе, определяющих образовательный уровень, семейный статус, трудовую занятость, характер межличностных отношений, досуг, общее отношение к жизни. В зависимости от интегрального показателя выделяются 4 группы: с низким ( 2 баллов), удовлетворительным (2-2,5 балла), хорошим (2,5-3 балла) и высоким (3 и баллов) уровнем социальной адаптации. Данная схема проста в использовании и обладает достаточной чувствительностью. Информация для изучения социальных последствий наркомании у всех пациентов собиралась на момент поступления на лечение и в процессе катамнестического наблюдения (см. приложение).
Оценка уровня реабилитационного потенциала пациентов (УРП) производилась по специально разработанной шкале (Дудко Т.Н., 2006). Она состоит из четырех блоков в виде конкретных вопросов: 1 блок - преморбид, И блок - клинические особенности заболевания, III блок - особенности социального статуса и социальных последствий, IV блок - личностные изменения (приобретенные в процессе заболевания). Шкала базируется на объективных данных о наследственности, преморбиде, соматическом состоянии, тяжести и последствиях наркологического заболевания, особенностях личностного развития и социальном статусе больных. Ответ на каждый вопрос подвержен квалификации от +5 до -3 баллов, В зависимости от суммарной цифровой оценки выделяют 3 уровня: высокий (83 балла (±6) при «идеале» ПО), средний (62 балла (±10)) и низкий (45 баллов (±10)) реабилитационного потенциала. В практическом отношении - это терапевтическая и медико-социальная перспектива (см. приложение). Диагностика УРП у всех пациентов проводилась при поступлении в стационар.
Сравнительная характеристика показателей качества жизни в основной и контрольной группах
При сравнении КЖ по опроснику SF-36 при поступлении в стационар рассматриваемая выборка оказалась по всем векторам достоверно хуже, чем контрольная группа (таблица 22). При поступлении в клинику наибольшее отражение в субъективных показателях КЖ находило состояние, напрямую связанное с физическим страданием и эмоциональным дискомфортом, которые больные испытывали в абстинентном периоде. Несомненно, болевые расстройства в синдроме отмены опийной наркомании относятся к категории наиболее тяжело переживаемых (диаграмма 9). Развитие ал ги ческой симптоматики у обследованных больных начиналось с мышечной гипертензии, неприятных ощущений в мышцах конечностей в среднем уже через 10-12 часов после отнятия наркотика, К концу вторых суток у большинства пациентов болевые ощущения в суставах, в спине, пояснице достигали своей максимальной интенсивности. По полученным нами данным, все больные оценивали выраженность боли в пределах от умеренно выраженной до очень сильной. Пациенты также отмечали, что боль «не давала» возможности заниматься даже элементарной работой, включая работу по дому. Оценивая свое «физическое здоровье», пациенты отмечали, что даже вне абстинентных расстройств они не справлялись с выраженными физическими нагрузками, испытывали затруднения при выполнении j упражнений, требующих длительных силовых затрат, были ограничены в поднятии тяжести, но были полностью способны выполнять нетяжелую работу, выдержать умеренные нагрузки. При этом пациенты, как правило, не прогнозировали дальнейшего ухудшения своего здоровья, надеялись даже улучшить имеющиеся показатели (диаграмма 10).
Несомненно, что абстинентный период сопровождался и достаточно выраженными эмоциональными переживаниями: больные были беспокойны, эмоционально лабильны, настроение имело выраженный дисфорическиЙ или тревожный оттенок. Сами пациенты, оценивая свое психическое состояние, отмечали, что «очень часто» или даже «большую часть времени» сильно нервничали, испытывали чувство подавленности, тяжести и тоски. Ретроспективно же пациенты не скрывали, что их психическое состояние зависело напрямую от наличия или отсутствие наркотического вещества, косвенно - от наличия денег на его приобретение, компании и т.д. Наиболее сохранные пациенты отмечали, что за время болезни «иногда», а чаще «очень редко», ощущали полное спокойствие и «нехимическое» счастье. Большинство больных связывали чувство спокойствия и умиротворения только с эйфорией во время наркотического опьянения. Но и в этом случае пациенты часто оценивали ее продолжительность в интервале «иногда» и «редко», что на наш взгляд связано с общим сниженным фоном настроения пациентов, с переносом на события прошлого, а также и с особенностями течения самого заболевания, с изменением реактивности в процессе употребления опиатов. Помимо этого, большинство больных отличались высоким уровнем алекситимии, что в свою очередь приводило к ухудшению показателей КЖ.
Оценивая степень «жизненной активности» при поступлении пациенты говорили, что чувствовали себя «бодрыми», «полными сил и энергии» -«иногда» или достаточно «редко», А больных выбрали ответ «ни разу». В тоже время состояние «усталости», а у половины пациентов «измучен и ости» наблюдалось «часто» или «большую часть времени» (диаграмма 11).
Полученные данные отражали особенности течения заболевания и подтверждали тот факт, что у большинства пациентов имелись преимущественно прагматические мотивы на лечение, они поступали в состоянии так называемой «наркотической усталости»,
По оценке самих больных по большей части неровное эмоциональное состояние, перепады настроения (у всех), а также общее физическое самочувствие (у 3/4 больных) во время употребления наркотиков, мешали им заниматься обычной работой (включая работу по дому). Пациенты сокращали общее количество времени затрачиваемого на работу, выполняли меньше положенного, испытывали трудности при исполнении работы, требовалась затрата дополнительных усилий. Нередко больные допускали серьезные ошибки в работе, недовольство руководства, совершали хищения и т.д. Пациенты рассказывали, что за время болезни неоднократно нарушали трудовую дисциплину, «прогуливали», отличались неаккуратностью, часто брали «больничные», предпочитали постоянной занятости работу со «свободным» графиком, часто меняли место работы, У большинства пациентов даже не было желания продвигаться по служебной лестнице, быть социально успешным, либо получить новое образование и сменить профессию (диаграмма 12).
Пациенты не скрывали, что во время активного употребления наркотика на половину сокращалась «нормальная», социально приемлемая повседневная деятельность. Все исследуемые отмечали, что быстро изменился круг общения, который состоял исключительно из людей, злоупотребляющих наркотиками, с которыми они проводили большую часть времени (так называемое погружение в наркоманическую субкультуру). В период активного употребления опиатами значительно сокращалось время, которое больные уделяли родным и близким, отношения с ними стали эмоционально холодными, больные практически переставали по собственной инициативе проявлять интерес к знакомым, которые никак не связаны с наркотиками. Большинство пациентов (60,8%) сообщали о том, что испытывали дискомфорт в ситуациях социального взаимодействия, чувствовали страх, боялись быть осужденными, что свидетельствовало о наличии у них социофобического синдрома. Практически у всех пациентов наблюдалось отчетливое неблагополучие в семейной жизни: пренебрежение обязанностями, снижение участия в воспитании детей, ссоры, скандалы. Многие женатые пациенты не скрывали, что поводом для получения медицинской помощи являлись настойчивые (даже ультимативные — развод или лечение) просьбы жены (диаграмма 13),
Несмотря на достаточно широкий круг медико-социальных проблем, по шкале оценки уровня социальной адаптации (Рустагтович А.В., 1998) показатели у пациентов при поступлении в среднем составили 2 балла, что соответствует удовлетворительному уровню.
Нами были рассмотрены корреляционные взаимосвязи между отдельными осями КЖ с уровнем патологического влечения к наркотику (ПВН), Методом ранговой корреляции Спирмана была установлена средняя обратная связь ПВН с осями эмоционального статуса (-0,41) и адаптации в социуме (-0,33) и слабая обратная связь с осью физического функционирования (-0,14) и жизненной активностью (-0,15). То есть, чем выше баллы по клинической шкале ПВН, тем ниже показатели по осям КЖ, чем более выражено влечение к наркотику, тем хуже КЖ. Наличие связей между осями КЖ и ПВН позволило оценить эффективность проводимой терапии, В процессе индивидуально подобранной психофармакотерапии наибольшее улучшение показателей КЖ у пациентов происходило именно по осям, связанным обратной связью со стержневым синдромом зависимости.
Так, полученные нами данные показали, что 3-х недельный курс лечения в стационаре (в среднем 22,02+6,23 дня) действительно достоверно улучшил показатели КЖ пациентов по осям; эмоциональный статус и адаптация в социуме (шкала жизненной активности и психического здоровья), т.е. именно по тем осям, которые связаны со стержневым синдромом зависимости (таблица 23, диаграмма 14).
Социально-демографическая и клиническая характеристики, а также показатели качества жизни больных, досрочно прекративших лечение
Средний возраст этой группы больных составил 27,54±4,25 лет. Интересным представляется распределение больных по возрастным группам. Доля пациентов в возрасте 18-21 год в данной группе составила 11,5%, в возрасте 30-35 лет - 30,7%, тогда как в основной группе пациентов эти доли составляли 6,06% и 8Д)8% соответственно. Более 84% в основной группе приходилось на возраст от 22 до 29 лет, в то время как у досрочно выписанных пациентов на него приходилось 43,8%. Таким образом, в группе больных, досрочно прекративших лечение, преобладали пациенты более ранней и более зрелой возрастных групп.
Особенности преморбидного личностного фона у этой группы больных характеризовались повышенной возбудимостью, демонстративным поведением и неустойчивостью интересов. Пациентам были свойственны: крайняя изменчивость поведения в зависимости от внешних обстоятельств, повышенная внушаемость, чрезмерное стремление к получению волевых функций. У 30,77% пациентов в преморбиде выявлялись истерические черты, у 34,62% - возбудимые черты, у 42,3% - неустойчивые. 19,23% больных отличались слабыми критико-про гностически ми способностями, преобладанием в поведении гедонистических мотиваций, аффективной окрашенностью мышления, что позволяло говорить о наличии психического инфантилизма. Психопатия в преморбиде выявлялась у 34т6% пациентов, в то время как в основной группе диагностировалась не более 9% случаев. Особенности преморбидного характерологического радикала, психоп ато подобные формы реагирования в дальнейшем определяли картину аффективных и поведенческих расстройств в структуре ПВН.
Доля пациентов, имевших высшее образование в данной группе составила 7,7%, в то время как в основной этот процент составил 21%. В сферах трудовой занятости, семейного положения и криминального поведения существенных различий между труппами выявлено не было.
Начало злоупотребления опиатами имело следующие особенности: 34% больных начали употреблять опиаты до 17 лет (27% в основной), 30% - уже после 20 лет (20% в основной). У подавляющего большинства пациентов данной группы было выявлено стремительное формирование всех синдромов зависимости. ТТроіредиентность заболевания в 92,3% случаев расценивалась как высокая. Влечение к наркотику было крайне интенсивным, мощным. Толерантность к наркотику у всех больных данной группы составляла не менее 1 грамма героина в сутки. Впервые обратились за специализированной медицинской помощью 19,2% больных (27% в основной группе), остальные пациенты неоднократно лечились в НБ. Длительность заболевания составила 8,15 3,53 лет, в 38,5% случаев в данной группе длительность превышала 10 лет (в основной-у 17,4% пациентов),
Анализ изменении личности, наступивших в процессе заболевания, показал, что у всех больных данной группы сформировались психопатоподобные расстройства, морально-этическое снижение отмечалось у 73,1% пациентов (57,6% в основной группе).
У 100% больных был обнаружен вирусный гепатит С, в 23,1% случаев ассоциированный с вирусным гепатитом В. У II ,5% пациентов диагностировалась ВИЧ-инфекция. Поражение других систем было отмечено в 53,8% наблюдений (в основной группе не более 30%).
Ремиссии отсутствовали у 19,2% больных, у 26,9% не превышала 3-х месяцев. Ремиссии продолжительностью более 1 года отмечались у 23,1% пациентов (вынужденные, ситуационно-обусловленные, в более половины случаев связанные с уголовным наказанием). Спонтанные ремиссии были крайне редки - у 7,7% больных. Распределение больных данной группы по УРП было следующим: у 18 пациентов (69,2%) - низкий УРП, у 8 (30,8%) - средний. Ни у одного пациента в этой группе не было высокого УРП, В основной же группе эти показатели были соответственно 33,3%, 47,5% и 19,2% пациентов имели высокий УРП. Эти данные свидетельствуют о максимальной выраженности клинических синдромов, характерных для наркомании и о злокачественности течения болезни у данной группы пациентов, У подавляющего большинства больных (более 80%) данной группы в структуре ОАС преобладали психопатологические расстройства (не более 30% в основной группе), алгическая симптоматика у всех пациентов оценивалась как умеренно выраженная. Влечение к наркотику было сильно выраженным, проявлялось постоянными мыслями и воспоминаниями об опиатах, психоп ато подобным поведением, чувством внутренней напряженности, высоким уровнем тревоги, повышенной раздражительностью» сопровождалось преувеличением и непостоянством предъявляемых жалоб, требованием повышенного внимания к себе, реакциями группирования с другими наркозависимыми. Больные были шумными, назойливыми, не могли сами себя занять, постоянно выпрашивали у врача и среднего медицинского персонала разнообразные дополнительные медикаментозные средства (в большинстве случаев обезболивающие и снотворные средства), особые привилегии (частые телефонные звонки, внеурочные посещения родственников и т.д.). Аффективные расстройства, выступающие в рамках ОАС, проявлялись преимущественно аффектами раздражительности и дисфории. 19% пациентов данной группы из-за непреодолимого влечения к наркотику, сопровождаемого враждебностью и оппозиционностью по отношению к родственникам, медперсоналу и проводимой терапии в ультимативной форме отказались продолжать лечение. Они покинули клинику, не дожидаясь купирования ОАС. Эта часть пациентов сразу же возобновила прием наркотика, У оставшихся пациентов этой группы длительность проявлений ОАС составила в среднем 7,5±0,9 дня. В клинической картине постабстинентного состояния у данной группы больных превалировали поведенческие расстройства. Специфично, что у половины пациентов улучшение физического состояния сопровождалось обострением ПВН. Влечение на этом этапе проявлялось интенсивным поведенческим и идеаторньш компонентами, оттесняя аффективные проявления на второй план. Большинство пациентов не скрывали желания употребить наркотик, которое «занимало все мысли», в разговоре с врачом постоянно возвращались к теме своего употребления, «смаковали» приятные подробности, детально описывали каждый шаг от поиска и приготовления наркотика до первых «приятных ощущений», каждый раз словно «прокручивая в голове» все до мелочей. При этом отмечался мимико-эмоциональный резонанс, выраженные вегетативные реакции, У всех больных данной группы в постабстинентном периоде отмечалось ухудшение ночного сна, В сновидениях присутствовали картины употребления наркотиков или алкоголя. Начиная с І0-12 дня, пациенты говорили о том, что лечь в больницу их «вынудили родственники»; для себя помощь от лечения видели только в легком снятии симптомов абстиненции, планов на поддержание трезвеннического образа жизни не строили. По шкале оценки тяжести ГЮН суммарный показатель составлял 11,08±1,57 баллов, что соответствовало тяжелой степени тяжести. Характерными были раздражительность, напряженность, зачастую негативизм к получаемой терапии. 46% больных из группы пытались пронести наркотические средства в стационар (не исключая возможностей» сопряженных с риском для жизни), либо покинуть отделение «на время», иногда не скрывая желания «поправить здоровье наркотиком».
С оциально-дем о графическая и клиническая характеристики, а также показатели качества жизни больных, ремиссия у которых составила год и более
В эту группу вошло 11 пациентов (11,1% от больных, кто завершил лечение). Средней возраст этой группы больных составил 25,09±3,3 лет, т.е. это были преимущественно люди молодого возраста. Данная группа отличалась полиморфизмом характерологических черт. Возбудимые черты диагностированы в 27% случаев, конформные и гипертимные черты составили по 18% и по 9% приходилось на шизоидные, сенситивные, астенические и циклоидные черты. Степень выраженности личностных девиаций в преморбиде в данной группе была представлена, как максимум, акцентуациями характера. В процентном отношении в сфере наследственной отягощенности, перинатальной патологии, отклонений в раннем развитии особенностей по отношению к основной группе пациентов отмечено не было. Доля пациентов, имеющих высшее образование в данной группе составила 27%, неоконченное высшее - 18%, остальные имели средне специальное образование.
Пациенты не имели судимостей, хотя 45,5% не отрицали, что совершали ненасильственные правонарушения (мелкое воровство у родителей, знакомых). 36,4% пациентов были официально женаты, один пациент был разведен в период наркотизации, у 18% - от брака были дети. Средний возраст начала заболевания составил 17,55±1,81 лет, причем ни один пациент этой группы не начал злоупотребление в раннем подростковом возрасте (ранее 16 лет). Начало злоупотребления опиатами было, как правило, связано с измененным эмоциональным фоном: из-за типа личностного реагирования складывалась определенная мотивация употребления наркотика. Темп прогредиентности заболевания в 63,6% случаев рас сманивался как средний,, в 36.4% как высокий. Толерантность к наркотику у всех больных данной группы составляла до 1 грамма героина в сутки. Среди пациентов преобладали первично госпитализированные (54,5%). Длительность заболевания составила 7,32±2,85 лет, ни у одного пациента длительность заболевания не превысила 10 лет, у 9% (I пациент) длительность заболевания не превышала 1 года). Анализ изменений личности, наступивших в процессе заболевания, показал, что у большинства больных данной группы (82%) наблюдалось заострение преморбидных личностных черт, формировались психопатоподобные расстройства (62,5%), морально-этическое снижение легкой степени тяжести выявлено у 18% пациентов (57,6% в основной группе). У 82% больных обнаружен вирусный гепатит С, в 22,2% случаев ассоциированный с вирусным гепатитом В.
Поражение других систем отмечено в 36,4% наблюдений, Ремиссии отсутствовали у 18,2% больных (причем у одного пациента причина была связана с очень коротким сроком заболевания на момент поступления). Спонтанные ремиссии продолжительностью от 6-ти месяцев были отмечены у 27,3% пациентов. УРП у этих пациентов был следующим: высокий УРП у 54,5%, средний - у 45,5%, что также свидетельствовало об относительно благоприятном течении заболевания у этой группы больных. Длительность госпитализации составила в среднем 3,5 недели.
При выписке показатели КЖ этой группы были несколько лучше относительно показателей КЖ остальных пациентов. Статистически достоверно лучше были показатели по оси физического функционирования (таблица 29, диаграмма 13). После выписки из стационара контакт с врачом осуществлялся минимум 1 раз в месяц, пациенты получали индивидуально подобранную поддерживающую терапию, все пациенты принимали блокаторы опиатных рецепторов от 9-ти месяцев до ] года Все пациенты, находящиеся в ремиссии около года, работали (до госпитализации шестеро не имели работы), один пациент возобновил учебу в институте. По информации, полученной от родственников, пациенты справлялись с обязанностями, проявляли активность в работе, нарушений трудовой дисциплины не отмечалось. Несмотря на субъективно отмечаемые трудности в установлении социальных контактов, все пациенты практически полностью сменили круг общения, завязали новые знакомства, а также принимали активное участие в решении семейных проблем. Большинство из них наладили досуг, преимущественно в виде занятий различными видами спорта. В целом, показатели по шкале оценки уровня социальной адаптации увеличились и составили в среднем 2,5-3 балла (хороший уровень).
