Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Решенные и спорные вопросы резекции печени при эхинококкозе (обзор литературы) 9
1.1 .Современное состояние хирургии эхинококкоза печени 9
1.1 . Вопросы совершенствования технологии и техники резекции печени при эхинококкозе 18
Глава 2. Материал и методы исследования 27
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 27
2.2. Методики лечения эхинококкоза печени 32
2.3. Характеристика методов исследования 38
Глава 3. Показания и совершенствование техники резекции печени при эхинококкозе 43
3.1. Показания к резекции печени при эхинококкозе 43
3.2. Совершенствование техники резекции печени при эхинококкозе 45
3.2.1 .Техника больших резекций печени при эхинококкозе 58
3.2.2. Малые резекции печени при эхинококкозе 69
Глава 4. Пути профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и результаты резекции печени при эхинококкозе 75
4.1. Анализ эффективности различных способов введения азтреонама в профилактике послеоперационных гнойных осложнений резекции печени при эхинококкозе 75
4.2. Диагностика и пункционное лечение жидкостных скоплений околопеченочного пространства после резекции печени 82
4.3. Исходы оперативных вмешательств и анализ послеоперационных осложнений резекции печени при эхинококкозе 85
4.4. Отдаленные результаты резекции печени при эхинококкозе 90
Заключение 92
Выводы 101
Практические рекомендации 102
Указатель литературы 103
- Вопросы совершенствования технологии и техники резекции печени при эхинококкозе
- Характеристика методов исследования
- Малые резекции печени при эхинококкозе
- Диагностика и пункционное лечение жидкостных скоплений околопеченочного пространства после резекции печени
Введение к работе
Актуальность темы. В структуре очаговых поражений печени эхинококкоз занимает ведущее место и представляет серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему. С внедрением таких совершенных методов диагно- стики, как ультразвуковое исследование (УЗИ), интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) и компьютерная томография (КТ), стала возможна не только раннее выявление этой патологии, но и полноценное проведение хирургического пособия, а также динамический контроль за областью операционной раны в послеоперационном периоде [31, 44, 82, 102, 130, 153, 184].
По данным литературы, эхинококкоз печени у 18-52% больных сопровождается развитием различных дооперационных гнойно-воспалительных осложнений, что не только затрудняет выбор хирургической коррекции эхино-коккоза, но и является неблагоприятным фактором развития послеоперационных (до 60%) осложнений, рецидивов и летальных исходов [19, 29, 50, 79, 94, ПО, 139].
Хирургическое лечение эхинококкоза печени предусматривает несколько вариантов эхинококкэктомий: закрытой, полузакрытой, открытой, цистопе-рицистэктомии и резекции печени (РП). Выполненная традиционными способами эхинококкотомия (закрытая, полузакрытая, открытая) сопряжена с высоким риском нагноения остаточной полости, зачастую поддерживаемого гнойно-желчным свищом и длительным течением послеоперационного периода [12,69,88].
Более того, при осложненном варианте эхинококкоза, когда деструкция кутикулярной оболочки и частично фиброзной капсулы создает условия для миграции дочерних клеток за пределы гидатиды в ткань печени, выполнение вышеприведенных операций чревато высоким риском рецидива заболевания [39, 46, 54, 74].
В свете вышеизложенного лишь отдельные авторы [35, 54, 59, 74, 107, 118] справедливо указывают на необходимость первичной резекции печени при эхинококкозе, хотя при этом нет четкой рекомендации относительно показаний техники и особенностей самой РП, эффективных методов борьбы с гнойными осложнениями со стороны печени и свободной брюшной полости. Цель исследования. Целью настоящего исследования является улучшение результатов резекции печени при эхинококкозе путем совершенствования техники и применения эффективных методов борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями. Задачи исследования
1. Определить критерии показания и противопоказания к выполнению различных вариантов резекции печени при эхинококкозе.
2. Изучить клинические возможности применения аспиратор-диссектора, гид-робомбексного вакуум-отсоса, пневмотермокоагулятора и интраоперационно-го ультразвукового исследования на этапах резекции печени при эхинококкозе.
3. Разработать меры профилактики послеоперационных гнойных осложнений при эхинококкозе печени.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты резекции печени при эхинококкозе.
Научная новизна. Определены конкретные показания к выполнению резекции печени при эхинококкозе с учетом объема и стадии развития заболевания.
Усовершенствована техника резекции печени при эхинококкозе путем: -выключения резецируемой доли и (или) сегмента из кровообращения, что наряду с уменьшением интраоперационной кровопотери позволило избежать внутри- и внеорганной диссеминации паразита;
-повышения радикальности операций и профилактики повреждений крупных сосудисто-секреторных структур резецируемой части печени с применением интраоперационной ультразвуковой эхолокации;
-бескровного разделения паренхимы печени и трубчатых структур аспиратором-диссектором;
-предотвращения интраоперационной диссеминации эхинококкоза использованием герметического гидробомбексного вакуум-отсоса;
-обеспечения окончательного гемостаза и уничтожения элементов эхинококкоза на срезе печени потоком горячего воздуха, подаваемого из пневмо-термокоогулятора «Гармбод».
Достигнута профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложненный печени внутрипортальным направленным транспортом антибактериальных препаратов.
Практическая значимость. Автором разработаны показания и усовершенствована техника РП при эхинококкозе.
На этапах РП предложен комплекс технологических мер, направленных на улучшение временного и окончательного гемостаза, профилактику внутри-и внеорганнои диссеминации эхинококкоза, снижение травматичности самих оперативных вмешательств и частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (турникет, аспиратор-диссектор, вакуум-отсос, пневмотермокоагулятор), что позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени.
Тщательный контроль области операционной раны путем динамического УЗИ, органоизбирательная транспортировка фармокоцитов путем катетеризации пупочной вены сделали доступными раннее выявление и удаление жидкостных скоплений, послеоперационных специфических осложнений задолго до их клинических проявлений.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Наличие массивной, ригидной, многокамерной фиброзной капсулы эхинококковой кисты с перфорантными желчными свищами, занимающей долю и (или) сегмент, ликвидация которой закрытым и открытым способами сопряжена с высоким риском развития гнойно-воспалительных осложнений оста точной полости и желчно-гнойным свищем, является показанием к резекции печени.
2. Резекция печени при эхинококкозе обязательно проводится с соблюдением мер, направленных на улучшение временного и окончательного гемостаза, профилактику внутри- и внеорганной диссеминации эхинококкоза, снижение травматичности самих оперативных вмешательств и частоту возникновения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, что обеспечивается использованием турникета, аспиратора-диссектора, гидробомбексного вакуум-отсоса и пневмотермокоагулятора.
3. Внутрипортальный направленный транспорт антибактериальных препаратов, ранняя диагностика и удаление жидкостных скоплений из околопеченочного пространства под контролем УЗИ, MPT снижает частоту развития гнойно-воспалительных осложнений в околопеченочном пространстве. Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: IV -съезде хирургов Таджикистана (Душанбе, 2005), VII, X и XI- годичных научно-практических конференциях ТІШПМК, XII - Международном конгрессе хирургов-гепатологов (Ташкент, 2005), заседании экспертной проблемной комиссии ТГМУ по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 2007). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение и одна справка на патентирование.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 39 рисунков, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 202 источника, из них 131 на русском и 71 на иностранном языке.
Вопросы совершенствования технологии и техники резекции печени при эхинококкозе
Резекцией печени при эхинококкозе является удаление части печени с эхинококковой кистой или кистами в пределах здоровой паренхимы. Хотя первая резекция печени при эхинококкозе выполнена 1887 году (Loretta) при краевом расположении кисты и, по данным О.Б. Милонова с соавт. к 1968 г. было произведено 165 резекций печени при эхинококкозе, на протяжении многих лет показания к резекции печени ограничивали и ставили лишь при множественной локализации кист, занимающих доли, половину печени и краевое расположение [10, 32, 102 ].
При выборе способа хирургического лечения эхинококкоза печени необходимо исходить из того научного факта, что укоренившееся среди хирургов положение о том, что кнаружи от материнской кисты никогда не встречаются элементы зародыша паразита, перетерпело резкие изменения за по-следние годы. В.А. Журавлев на XII Международном конгрессе хирургов- ге-патологов предоставил данные КТ эхинококковой кисты с наружными дочерними пузырями в пределах здоровой паренхимы, располагающиеся за фиброзной капсулой, что считали основанием для расширения показаний к резекции печени при гидатидной болезни. Проведенные патоморфологические исследования показали, что экзогенные везикуляты могут располагаться за пределами фиброзной капсулы материнской паразитарной кисти. При гистологических исследованиях в прилегающих к эхинококковой кисте участках печени обнаруживаются патологические изменения различной степени выраженности, в том числе и необратимые, наблюдаемые преимущественно в поздних стадиях гидатида. С учетом этих данных чрескожные малоинвазив-ные вмешательства, а также эхинококкэктомии (закрытая, полузакрытая, открытая) следует считать недостаточно радикальными. Спорным является и утверждение об абсолютной радикальности перицистэктомии. Наиболее радикальным оперативным вмешательством при эхинококкозе печени является резекция печени, удаляющая гидатидную кисту и все ее жизнеспособные зародышевые элементы с фиброзной капсулой в пределах здоровой ткани [39, 54].
Вместе с тем высокий процент показателей неудовлетворительных результатов традиционных методов лечения эхинококкоза и, как следствие, последующих осложнений (рецидива, нагноение остаточной полости, гнойно-желчные свищи и т.д.) явился причиной расширения показаний к резекции печени независимо от объема и локализации поражения.
По мнению ряда авторов, резекция печени при эхинококкозе связана с повышенным операционным риском, сопровождается массивным интраопе-рационным кровотечением, а также технически трудно выполнима [12, 31, 53], но с появлением новых технологий и тактических подходов в последние годы эту операцию все чаше стали применять в хирургии эхинококкоза печени. Выполненная по показаниям резекция печени является оптимальным вариантом лечения эхинококкоза [12, 54].
Основная проблема резекция печени - это проблема гемостаза, что на долгое время задержало ее клиническое применение. Истинная история резекции печени началась 1894 г. с предложенного Е М. Кузнецовым и В. Р. Пенским печеночного шва. Шов Кузнецова-Пенского основан на том, что печеночная ткань легко прорезывается нитью, а сосуды и протоки, имеющие значительно большую плотность, собираются в пучок и после пересечения печеночной ткани из них не бывает кровотечения и излияния желчи. Позже возникло множество модификацией этого шва, что широко освещено в литературе. Главным недостатком этих швов является нагноение и секвестрация лишенных питания участков печени дистальнее наложенных швов и не всегда удается добиться надежной остановки кровотечения, так как нити прорезают ткань печени [32, 82, 88].
С целью уменьшения объема кровопотери и профилактики ранений внутрипеченочных сосудов, Auschuts и Quotelaun (1903) предложили тупое разделение паренхимы. На основе этих работ Е.И. Березнеговский (1913) предложил перевязку сосудов в плоскости разреза. Этот метод является основой ряда методик резекции, успешно применяющихся в настоящее время в хирургии печени. Борон (Boron) сообщил в 1910 г. о "новом методе" бескровных операций на печени, о сдавлении печеночно-двенадцатиперстной связки. В последующем выяснилось, что эта методика имеет свои недостатки, главным из которых являются: вынужденное обескровливание не подлежащих резекции участков печени; портальный застой и связанные с ним последствия нарушения общей гемодинамики и гемостаза. З.И. Духинова на опытах доказала, что 15 - минутное сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки "проходит для организма бесследно".
Ли Поо Хуа применил сдавление печеночно-двенадцатиперстной связки в сочетании с гипотермией на 40 минут с хорошим клиническим эффектом.
Е.Е. Требинский предлагал периодически сдавливать печеночно-двенадцатиперстную связку на 5-6 минут и повторно же восстановить доступ крови к органу на 2-3 минуты. Этот способ не теряет свое значение и в настоящее время.
Пальцевое сдавление печени легко осуществимо, если резекция проводится в пределах краевых и небольших клиновидных резекций [53, 116]. Ми-цуками (Mizukami) с целью предварительного гемостаза применял сдавление печени длинным зажимом, но без разрыва капсулы Глиссона. Недостатком данной методики является неравномерное распределение силы давления на разных концах зажимов.
Характеристика методов исследования
Всем поступившим больным производился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований. При сборе клинической информации уделяли внимание характеру проявлений заболевания, их динамике в процессе развития болезни, выявляли признаки возможных осложнений (болевой синдром, температурная реакция, кожные высыпания, желтуха и др.), а также признаки сочетанных поражений и сопутствующих заболеваний.
При осмотре акцентировали внимание на выраженность общих и местных симптомов, таких как наружные контуры, размеры печени и печеночной тупости, желчно - гнойных свищей.
Основные направления лабораторного мониторинга сводились к определению следующих показателей: оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ).
В план обследования были включены развернутые общие анализы крови и мочи, комплекс биохимических анализов, содержание белка, билирубина, мочевины, сахара крови и т.д. Количество эритроцитов подсчитывали на целоскопе, показатель гематокрита определяли на высокоскоростной центрифуге «Аутокрит» (США), концентрацию гемоглобина - цианметгемоглобули-новым методом с использованием спектрофотометра «FP-9» (Финляндия). Все биохимические исследования выполнены на биохимическом анализаторе фирмы «Korning» (Англия).
Для оценки состояния системы гемостаза определяли время свертывания крови по Ли-Уайту, время рекальцификации, протромбиновый индекс, концентрацию фибриногена, тромбиновое время, тромботест, толерантность плазмы к гепарину, содержание свободного гепарина, фибринолитическую активность крови, время ретракции. Исследования производились в период предоперационной подготовки и в динамике до нормализации показателей в послеоперационном периоде.
Среди инструментальных методов исследования применялись рентгенография, УЗИ и КТ.
Обзорная рентгенография грудной клетки с-целью исключения соче-танного эхинококкового поражения легких производилась на стационарном полипозиционном рентгеновском аппарате «Fresinius» (Франция) и с помощью рентгеновского палатного аппарата 10Л6-01 («АРМАН»). Одновременно с этим оценивали высоту стояния куполов диафрагмы, наличие участков обызвествления в проекции печени.
Ультразвуковую диагностику эхинококкоза печени, включая и интрао-перационные исследования, осуществляли контактным и иммерсионным методом, проводя многопроекционное сканирование на аппарате «Aloka SSD-500» с датчиками 5 и 7,5 МГц. Для улучшения качества была использована система «ACUSON», платформа «128 ХР» (США).
Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппарате «Somatom- CR» фирмы «Siemens», при этом время сканирования составило 45,5±2,0 с, направление сканирования краниокаудальное, толщина выделяемого слоя - от 5 до 10 мм, время цикла - 0,75 с, интервал реконструкции - 5 мм.
Антибиотикопрофилактика: проведен сравнительный анализ эффективности внутримышечного и НТЭ способов введения антибиотиков для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при эхино-коккозе печени по предложенной нами методике.
В трех группах больных, сопоставимых по полу, возрасту, объему и стадии развития эхинококкоза печени, проведена антибиотикопрофилактика. Сведения об оперативных вмешательствах в исследуемых группах представлены в IV гл.
Для антибиотикопрофилактики использовали азтреонам. Выбор последнего был обусловлен высокой чувствительностью микрофлоры печени к антибиотикам группы монобактамов. При этом больным 1 группы (15) он вводился внутримышечно, второй группы (15) - с помощью направленного транспорта в аутоэритроцитах (НТЭ).
Известно, что эритроциты улавливаются звездчатыми эндотелиоцитами печени (клетки Купфера) и синусоидами селезенки. Последнее обстоятельст 41
во побудило нас использовать эритроцитарные тени в качестве транспортировщика фармпрепаратов при эхинококкозе печени (Удостоверение на рационализаторское предложение № 14 от 10.06.97 г., выданное Таджикским институтом последипломной подготовки медицинских кадров «Способ внут-рипортального транспорта лекарственных веществ в хирургической гепатоло-гии»). Методика заключалась в следующем. Пробы периферической венозной крови (5-8 мл) получали в пробирку с гепарином (25 ед./мл). После удаления плазмы крови эритроциты дважды отмывали физиологическим раствором хлористого натрия путем центрифугирования при 3000 об/мин в течение 5 мин при температуре 4 С. К осадку эритроцитов добавляли семикратный объем дистиллированной воды, охлажденный до 0 С, и центрифугировали при 8000 об/ мин в течение 25 минут при 4 С. К полученным теням эритроцитов приливали семикратный объем антибиотика (разовая либо терапевтическая доза), растворенного в охлажденной до 0 С дистиллированной воде. Взвесь инкубировали в течение 15-20 мин при 4С. Затем добавляли 1/9 объема хлористого натрия для восстановления целостности мембраны эритроцитарных теней и инкубировали в течение 30 мин при комнатной температуре. Гипоос-мосные эритроцитарные тени с антибиотиком вводили через канюлирован-ную пупочную вену.
Пациентам третьей группы (20 наблюдений) НТЭ азтреонама осуществлялся внутрипортально через канюлированную во время операции пупочную вену по предложенной нами методике (Удостоверение на рационализаторское предложение № 37 от 12.04.2000 г., выданное Таджикским институтом последипломной подготовки медицинских кадров «Органоизбирательная антибио-тикотерапия в аутоэритроцитах через канюлированную пупочную вену в ге-патологии»).
Фармакокинетика антибиотика изучена в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Бактериологические исследования микрофлоры из гнойных ран проводили с помощью посевов исходного материала на 3 чашки Петри со следующими средами: молочно-желточно-солевая среда, 5% кровяной агар и среда ЭНДО по СМ. Навашину (1982).
Методы статистического анализа. Математическая обработка регистрируемых параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM/ PC/AT с пакетом прикладных программ CSS/3 и CSS for Windows методом дискриминантного анализа по F-критерию Фишера и корреляционного анализа по t-критерию Стьюдента. Для сравнения относительных величин использовали метод арксинусного преобразования.
Малые резекции печени при эхинококкозе
Малые (экономные) резекции печени при эхинококкозе произведены 23 (38,9%) больным. С осложненным эхинококкозом было 9, с не осложненным - 14 больных. Основными осложнениями являлись нагноение рецидивных кист и ригидная фиброзная капсула спаянная с диафрагмой. Бисег-ментзктомия произведена - 15, сегментэктомия - 8 в том числе и при краевом расположении кисты - 3 больным (табл. 12).
В 8 наблюдениях применяли верхнесрединную лапаротомию, в 15 -правоподреберную. Из 23 малых резекций в 2 случаях произведена пункция и эвакуация содержимого кисты. В 21 случае резекция произведена без предварительного вскрытия кисты, когда небольшая киста или множество мелких кист находились на периферии.
Малые резекции печени произведены по атипичному способу, отступая от края кисты на 1,5 - 2,0 см. При проведении ИОУЗИ установлено, что в большинстве случаев в кистах средних и крупных размеров на расстоянии до 2-3 см вокруг них наблюдается бессосудистая зона. Это объясняется тем, что за счет сдавления кисты происходит атрофия окружающей печеночной ткани и сосудов, что облегчало технику атипичных резекций. Резекция печени осуществлялась с предварительным наложением кетгутовых блоко-видных швов на ткань печени по линии предполагаемой резекции. Турникет на печени использовали в 12 случаях. Разделение паренхимы осуществля лось с помощью аспиратора-диссектора, с последующей визуальной интра-паренхиматозной перевязкой сосудистых структур. При выполнении СЭ и БиСЭ с помощью ИОУЗИ предварительно находили сегментарные ССН и поэтапным наложением блоковидных швов интрапаренхиматозно добирались до них и перевязывали. В 8 случаях при краевых и малых по объему резекциях удалось произвести гепатизацию среза печени собственной капсулой, в 9 случаях, когда после операций возникали большие поля среза печени, произведена пневмотермокоагуляция раневой поверхности. В 3 случаях раневую поверхность 8 сегмента дополнительно укрепляли биологическим клеем "Рабром", в 3-х - пластинкой «Тахокомб».
Пример: Больня Э., 18 лет, история болезни N 702. Поступила в клинику 16.03.2004 г. с жалобами на боли и тяжесть в правом подреберье, сухость во рту, слабость. Из анамнеза: болеет в течение недели. Объективно-дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологии. Ps-98 в 1 мин. А/Д 120/80 мм рт. ст. Со стороны общих и биохимических анализов без отклонений. Пальпаторно определяется край печени в правом подреберье. УЗИ-заключение: напряженная эхинококковая киста правой доли печени (V сегм.) размером 65 х 76 мм. каль\
20.03.2004 г. оперирована под ЭТН. Правосторонним подреберным доступом вскрыта брюшная полость. При ревизии установлено, что 5 сегмент печени поражен эхинококкозом. Ввиду доступности кисты мобилизация связочного аппарата печени не произведена. Эхинококковая киста опорожнена вакуум-отсосом. Удалено около 400 мл эхинококковой жидкости. Антипаразитарная обработка полости кисты произведена 96 спиртом и струей горячего воздуха. Учитывая краевое расположение кисты V сегмента с кальцинированной ригидной фиброзной капсулой и интимное спаивание последней с желчным пузырем, решено произвести экономную резекцию печени вместе с кистой и холецистэктомию. Раздельная перевязка и пересечение пузырной артерии, протока.
Под контролем ИОУЗИ, отступив от края кисты на 1,5 см, наложены блоковидные кетгутовые швы Замощина-Альперовича на паренхиму печени (рис.33). Первыми блоковидньши швами захвачены сегментарные ССН.
Объем кровопотери составил 300 мл. Продолжительность операции 90 минут. Поддиафрагмальное пространство и области культи дренированы Джексон-дренажами. В первые сутки через дренажи выделилось до 50 мл геморрагического выпота. Послеоперационный период протекал гладко. Дренажные трубки удалены на 4 и 6 сутки после контрольного УЗИ. Швы сняты на 6 - 8 сутки. Больная выписана на 10 сутки послеоперационного периода.
Среди больных, которым экономные РП по поводу эхинококкоза выполнены с учетом технологии бескровного разделения паренхимы и профилактики интраоперационной кровопотери, средняя продолжительность операции составила 86,12±10,8 минуты, объем кровопотери 360,45±43,5 мл, в то время как в контрольной группе 145,2±15,2 мин и 726,38±24,6 мл соответственно (таб. 13).
Диагностика и пункционное лечение жидкостных скоплений околопеченочного пространства после резекции печени
После резекции печени среди специфических послеоперационных осложнений превалирующим было наличие жидкостных скоплении в под- и надпеченочном пространствах. Так, с помощью УЗ-диагностики на 3-5-8-е сутки после операции резекции, мы выявляли наличие жидкостных скоплений, и в зависимости от размера последних наша тактика заключалась в следующем. При диагностике жидкостных скоплений до 30 мм в диаметре, не сопровождающихся высокой температурной реакцией, через 2-3 дня повторяли УЗ-мониторинг. В случае сохранения размеров жидкостного скопления, а тем более их увеличения, по данным динамического УЗИ, особенно при появлении субфебрилитета, прибегали к моделированиям страховочных дренажей или диагностической тонкоигольной пункции под контролем УЗИ, она же являлась лечебной в случае небольшого объема жидкостного скопления (до 5-6 см ). В случае отсутствия тенденции к уменьшению размеров неинфи-цированного скопления после пункции и моделированиям страховочных дренажей, производилось его контролируемое чрескожное дренирование (4 случая). При выявлении в результате УЗИ жидкостного скопления диаметром более 7 см сразу же после диагностической тонкоигольной пункции выполнялось чрескожное дренирование (3 случая). Дренажи удаляли по прекращении поступления отделяемого. Осложнений, связанных с выполнением пункции и дренирования брюшной полости под УЗ- контролем, не было.
В случаях образования подпеченочных и поддиафрагмальных абсцессов при наличии раневых каналов вокруг ранее установленных дренажных трубок, их ликвидировали специальным проводником, который устанавливался в полость гнойника, под УЗ контролем. В подтверждение сказанному приводим клиническое наблюдение.
Пример: Больная А., 62 года, поступила с рецидивными напряэ/сенными эхинококкковгша кистами обеих долей печени. Жалобы на боли, тяоїсесть и Поддиафрагмального жидкостного скопления 6-й А. до пункции. наличие опухолевидного образования в эпигастрии и в правом подреберье, общую слабость. Объективно: АД 160/100 мм рт. ст. PS 120 в минуту, напряжен. Живот ассиметричен за счет выбухания в правом подреберье и эпигастрии, где пальпируется увеличенная печень, выходящая за край реберной дуги на 8 см. Отмечается болезненность и напряжение мышц. При УЗИ эхинококковые кисты III-IV- сегментов размером 25x18 см и эхинококковые кисты V- VI сегментов размером 20x25 см. Произведена атипичная резекция III-IV-V-V1- сегментов печени вместе с эхинококковыми кистами. В послеоперационном периоде со стороны брюшной полости как клинически, так и при УЗИ в течение первых 5 суток каких-либо изменений не отмечено. По дренажу из подпеченочного пространства отделяемое постепенно уменьшалось к 5-м суткам, дренаж удален на 6-е сутки. Дренажная трубка подди-афрагмального пространства продолжала функционировать, сукровичное отделяемое периодически приобретало геморрагический характер. На 8 сутки после операции у больной отмечалось повышение температуры до 38 с ознобом. При контрольном УЗИ обнаружено .жидкостное образование в правом поддиафрагмальном пространстве щелевидной формы, неоднородной структуры размером 65x43 мм (рис.38). Ввиду расположения образования недалеко от ранее установленного поддиафрагмального дренажа, последний под УЗ контролем по введенному в его просвет проводнику продвинут несколько выше и удалено 80,0 мл гноя с резким запахом, а полость абсцесса санирована (рис.39). Выписана в удовлетворительном состоянии. Послеоперационный койко-день составил 16 дней.
Подциафрагмальное жидкостное скопление 6-й А. после пункции.
Учитывая преимущества УЗИ перед другими методами исследования (неинвазивность, выполнение под местной анестезией, достаточная простота и высокая эффективность), считаем, что УЗИ должно являться методом выбора в своевременной диагностике, профилактике и лечении ограниченных гнойно-воспалительных осложнений после хирургического лечения эхино-коккоза печени. 4.3.Исходы оперативных вмешательств и анализ послеоперационных осложнений резекции печени при эхинококкозе
Критериями эффективности течения послеоперационного периода считали наличие различных специфических и неспецифических осложнений, сроки пребывания больных в стационаре и сроки восстановления функционального состояния печени.
Для сравнительного анализа результатов хирургического лечения больных эхинококкозом печени мы условно разделили их на 2 группы:
В первую (основную) группу вошли 59 больных, которым резекция печени выполнена с использованием кровосберегающей технологии. Во вторую (контрольную) - 24 больных, которым резекция печени произведена традиционным способом то есть сочетанием гепаторафии и дигитоклазии.
Сравнительные результаты резекции печени при эхинококкозе приведены в таблицах 15 и 16.
Как видно из табл.15, в раннем послеоперационном периоде наибольшее число специфических послеоперационных осложнений наблюдалось у 10 (41,66%) больных контрольной группы, то есть практически у каждого второго оперированного. Но необходимо отметить, что основным осложнением были абсцессы и околопеченочные жидкостные скопления, которые, как правило, имеют место вследствие наложения блоковидных швов на паренхиму печени. Околопеченочные жидкостные скопления и абсцессы, диагностированные у 5 больных, которым в 3-х случаях потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств. Санация и открытое дренирование гнойной полости закончились благоприятным исходом в двух случаях. В одном наблюдении после релапаротомии по поводу поддиафрагмального абсцесса у больной на 3-е сутки развилось арозивное кровотечение из зоны культи печени и, несмотря на ре-релапаротомию, ушивание сосуда, закончилось летальным исходом. Также, летальным исходом закончился случай больного М., 26 лет, после правосторонней гемигепатэктомии по поводу прорыва гигантской эхинококковой кисты в билиарное дерево, осложнившегося одновременно и гемобилией. На 3-е сутки после атипично выполненной ПГГЭ больной экзотировал от нарастающей печеночной недостаточности. Формирование наружного желчно-гнойного свища, который функционировал длительное время, наблюдалось в одном случае после атипичной резекции правой доли печени (V-VI сег.). В другом случае желчный свищ закрылся в послеоперационном периоде. У одного больного к концу операции по страховочному дренажу обнаружена картина внутреннего кровотечения, что потребовало выполнения срочной релапаротомии. Кровотечение из среза печени остановлено коагуляцией сосуда. Послеоперационный средний койко-день в группе больных контрольной группы составил 23,6 ±4,2 дня. Общая летальность - 8,3 %.
![Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс]](/i/i/4373/192162.png "Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс] Никитин Олег Викторович")