Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные этапы эволюции хирургии эхинококкоза печени (обзор литературы) 9
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования 29
2.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 29
2.2. Методы обследования и хирургического лечения 42
Глава 3. Диагностика эхинококкоза печени 50
3.1. Клинико-лабораторная диагностика 50
3.2. Инструментальная диагностика 56
Глава 4. Хирургическое лечение гидатидного эхинококкоза печени 83
4.1. Определение тактики хирургического лечения и уточнение показаний к различным способам операций: эхинококкэктомии, перицистэктомии и резекции печени ... 83
4.2. Результаты хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печени 108
4.2.1. Интраоперационные осложнения 108
4.2.2. Динамика основных общеклинических и биохимических показателей в послеоперационном периоде 112
4.2.3. Анализ осложнений ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационного периода 118
Заключение 132
выводы 142
практические рекомендации 144
литература 145
- Клиническая характеристика исследуемых больных
- Клинико-лабораторная диагностика
- Инструментальная диагностика
- тактики хирургического лечения и уточнение показаний к различным способам операций: эхинококкэктомии, перицистэктомии и резекции печени
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эхинококкоз продолжает оставаться серьезной медицинской и социальной проблемой, актуальность которой обусловлена отсутствием тенденции к снижению числа больных и существованием эндемичных регионов, где показатель заболеваемости варьирует от 1,2 до 9,0 на 100 000 населения [36,133, 151,183,211,228,232,297].
Социальная значимость заболевания обусловлена преимущественным поражением пациентов молодого трудоспособного возраста, значительной стоимостью лечения и длительной утратой трудоспособности [54,151,232].
Наблюдающееся в последнее десятилетие усиление процесса миграции населения привело к заметному увеличению числа больных и в неэндемичной географической зоне. Отсутствие настороженности в отношении эхинококкоза способствует поздней диагностике, а, следовательно, увеличению осложненных форм заболевания [151,173,211,228,232,242,248, 275,343].
На современном этапе диагностика гидатидного эхинококкоза печени (ГЭП) не представляет значительных трудностей, во многом благодаря появлению методов неинвазивной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ), информативность комплексного применения которых достигает 95-100% [19,78,108,181,182,214, 252,262,268,274,305,346].
Лечение гидатидного эхинококкоза печени является серьезной хирургической проблемой. Наиболее распространенным способом операции остается эхинококкэктомия с различными вариантами ликвидации остаточной полости, которая выполняется в подавляющем большинстве (90,6%) случаев. Количество резекций печени при данной патологии, не превышает 1-2% [25,118, 140,174,284,348].
Вместе с тем, результаты эхинококкэктомии нельзя считать удовлетворительными: частота специфических послеоперационных осложнений, обу словленных персистенцией остаточной полости (нагноение, желчеистечение, наружные гнойные и желчные свищи), достигает 6 - 80%, летальность составляет 3-8%), рецидивный и резидуальный эхипококкоз наблюдается у 3 - 54% пациентов [131,133,196,232,235,333,335,336,348,360,363,365,366,367].
Низкая радикальность эхинококкэктомии стала основанием для пересмотра причин рецидива заболевания [9,20,40,42,49,94,204]. На протяжении длительного времени основными причинами нерадикальности хирургического лечения считали трудности диагностики и технические погрешности операции. В настоящее время значительную роль в генезе рецидива придают морфобио-логическим особенностям возбудителя, в частности, его способности к метастазированию и экзогенному почкованию по типу альвеолярного эхинококка [22, 23,72,98,104,128,131,162,163,235,256,298,373]. В этой связи возникает необходимость пересмотра критериев радикальности различных способов операций при ГЭП в зависимости от структурных особенностей ларвоіВдашвкая информативность неинвазивных методов медицинской визуализации позволяет на предоперационном этапе оценить особенности структуры паразита и выявить признаки агрессии заболевания (экзогенный рост), в связи с чем, особенно актуальной становиться оптимизация алгоритма диагностики с целью выбора наиболее радикальной тактики хирургического лечения в каждом конкретном случае.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печени путем оптимизации алгоритма инструментальной диагностики и выбора радикальной тактики хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений у пациентов с гидатидным эхинококкозом печени в условиях неэндемичного региона.
2. Оценить возможности комплексного применения инструментальных методов неинвазивной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) для выявления структурных признаков агрессии заболевания.
3. Уточнить показания к различным способам операций - эхинококкэктомии, перицистэктомии, а также обосновать эффективность резекции печени при лечении гидатидного эхинококкоза.
4. Дать анализ ближайших и отдаленных результатов различных способов операций при гидатидном эхинококкозе печени с выяснением причин послеоперационных осложнений и летальности.
Научная новизна исследования.
Впервые показаны особенности клинического течения, диагностики и хирургической тактики у пациентов с гидатидным эхинококкозом печени в условиях неэндемичного региона.
Оптимизация алгоритма инструментальной диагностики, направленного на уточнение структурных особенностей паразитарного очага, позволила на предоперационном этапе выявлять феномен экзогенной везикуляции и в связи с этим, обосновать необходимость расширения показаний к резекции печени.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения эхинококкоза печени после различных способов операций - эхинококкэктомии, перицистэктомии и резекции печени.
Установлено, что резекция печени позволяет добиться радикального излечения у 91,5% пациентов, в том числе в случаях экзогенного роста паразита.
Практическая значимость исследования.
Практическое внедрение комплекса инструментальной диагностики позволяет на дооперационном этапе оценить структурные особенности ларвоци-сты и выявить факторы риска рецидива заболевания. Полученная информация помогает выбрать оптимальную тактику хирургического лечения в каждом конкретном случае.
При выявлении феномена экзогенной везикуляции резекция печени позволяет радикально удалить эхинококковую кисту в пределах интактной печеночной паренхимы, предупреждая рецидив заболевания. Перицистэктомия в данном случае не может считаться радикальной операцией.
Благодаря резекции печени ликвидируется «остаточная полость», которая при других способах операций при эхинококкозе (эхинококкэктомии, перици-стэктомии) служит основным источником многочисленных специфических послеоперационных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Многообразие и неспецифический характер клинических проявлений ги-датидного эхинококкоза печени, а также продолжительный латентный период служат основными причинами поздней диагностики эхинококкоза у пациентов, проживающих в неэндемичной географической зоне.
2. Комплексное обследование пациентов с использованием современных неинвазивных методов инструментальной диагностики позволяет не только с высокой точностью поставить диагноз заболевания, но и оценить структурные особенности паразитарного очага в зависимости от стадии его эволюции и характера осложнений, а также выявить феномен экзогенной везикуляции - основной фактор риска рецидива заболевания.
3. Резекция печени служит наиболее радикальным способом хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печени. Она позволяет удалить эхинококковую кисту в пределах интактной печеночной паренхимы вме сте с экстракапсулярными паразитарными элементами и способствует профилактике специфических послеоперационных осложнений, обусловленных персистенцией остаточной полости.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в практику учебного процесса кафедры хирургии ИПО Кировской ГМА и в практическую деятельность Кировского Зонального центра хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ.
Апробация работы.
Основные положения и выводы диссертации доложены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины (Епифановские чтения)» (Киров, 2003г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004г.), на совместном заседании кафедр хирургии ИПО, госпитальной и факультетской хирургии Кировской государственной медицинской академии (11.05.2005г.), на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской хирургии, био-хмии, хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии (14.05.2005г.).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 185 машинописных страницы и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 381 наименования работ, в том числе 209 отечественных и 172 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 41 рисунком, содержит 22 таблицы.
Клиническая характеристика исследуемых больных
Работа основана на анализе опыта обследования и хирургического лечения 70 пациентов: 67 больных с гидатидным эхинококкозом печени и 3 пациентов со специфическими послеоперационными осложнениями, которые находились на лечении в Кировском Зональном центре хирургии печени и желчных путей МЗ и СР РФ с 1970 по 2004 гг. включительно (руководитель - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Журавлев), на базе Кировской областной клинической больницы (главный врач - Заслуженный врач РФ В.И. Агалаков)
Из числа госпитализированных больных мужчин было 34 (48,6%), женщин - 36 (51,4 %). Возраст пациентов варьировал от 11 до 78 лет (в среднем 38,0 ± 2,0). Группу до 19 лет составили 10 больных (14,3%); от 20-29 лет - 11 больных (15,7%); от 30-39 лет - 23 больных (32,9%); от 40-49 лет - 7 больных (10,0%); от 50-59 лет - 12 больных (17,1%); от 60 лет и старше - 7 больных (10,0%) (рис.2.1).
Как видно из представленной диаграммы, наибольшее число пациентов (32,9%о) составили лица в возрасте - 30-39 лет, что, в определенной степени, характеризовало социальную значимость изучаемой проблемы.
Городских жителей среди наших пациентов было - 46(69,0 %), жителей села - 21(31,0%)). Длительность заболевания с момента появления первых симптомов до постановки диагноза варьировала от нескольких недель до 28 лет. В подавляющем большинстве случаев (97,0% ) пациенты были госпитализированы по самообращаемости и лишь у 3,0% больных эхинококкоз выявили случайно в доклиническую стадию заболевания.
У 49(73,1%) из 67 пациентов отягощенным фактором эпиданамнеза было постоянное или временное проживание на эндемичной по эхинококкозу территории бывших республик Советского Союза: Средней Азии, Казахстана, Кавказа, Украины, Молдавии, а также южных регионов России - Самарской области и Ставропольского края.
С 1996г. мы наблюдали появление новой группы пациентов, эмигрировавших из стран ближнего зарубежья на территорию Центральной России. В этой связи представляла интерес сравнительная характеристика больных, госпитализированных на протяжении двух периодов: первого - с 1970 по 1995 гг. и второго - с 1996 по 2004гг.
За первый период из 36 госпитализированных пациентов - 12 прибыли из эндемичных регионов: из Узбекистана - 3, Азербайджана -2, Молдавии -2, и по одному больному из Туркмении, Таджикистана, Казахстана, Дагестана и Ставропольского края. На неэндемичной по эхинококкозу территории проживали 24 пациента: в Кировской области - 8, в Пермской области - 4, в Свердловской области - 4, и по одному больному - в Красноярском крае, Оренбургской, Московской и Калининградской областях, республиках Мордовии, Удмуртии, Коми и Марий Эл. Отягощенный эпиданамнез был выяснен у 10 из 24 пациентов, проживающих в неэндемичном регионе.
Из 31 больных, госпитализированных во второй период (с 1996-2004гг.), в Кировской области проживали - 14, в Свердловской области - 9 и в Удмуртии -3 пациента. По 1 больному прибыли из Оренбургской и Вологодской областей, Красноярского края, Карелии и республики Коми. Эмигрантами из стран ближнего зарубежья, эндемичных по эхинококкозу, были 16 из 31 больных. Эпизодически в эндемичном регионе ранее проживали 11 пациентов.
На рисунках 2.2, 2.3 представлена динамика общего поступления пациентов с эхинококкозом печени, а также больных, проживающих на территории Кировской области за период наблюдения с 1970 по 2004гг. включительно.
Клинико-лабораторная диагностика
Клиническая картина эхинококкоза печени у обследуемых нами пациентов была представлена достаточно типичным для всех очаговых заболеваний печени комплексом симптомов. Клинические проявления зависели от количества паразитарных очагов, их размера и локализации в печени, наличия осложнений, а также степени выраженности системных проявлений, обусловленных аллергической перестройкой и паразитарной интоксикацией организма больного.
Согласно периодам клинического течения заболевания, выделенным в классификации А. В. Мельникова (1935г), все пациенты с гидатидным эхино-коккозом печени были разделены на 3 группы: первая (латентная) стадия заболевания наблюдалась у 2(2,9%) пациентов, вторая (клинически выраженная) стадия - у 20 (29,9%), третья стадия (осложнений) была выявлена у 45 (67,2%) больных.
В первой группе у пациентов отсутствовали какие-либо субъективные клинические симптомы, вследствие чего заболевание было выявлено случайно: у одного больного при плановом УЗИ-обследовании брюшной полости, у второго - интраоперационно, во время хирургического вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита.
При лабораторном обследовании в общем анализе крови содержание гемоглобина составило 152 и 162г/л; эритроцитов - 4,64 и 5,61х 1012/л; лейкоцитов - 4,40 и 6,42 х 10%; лейкоцитарная формула у всех пациентов была без отклонений от нормы (эозинофилы -1%); СОЭ - от 14 и 15 мм/час.
Были исследованы основные биохимические показатели, характеризующие функциональное состояние гепатобилиарной системы: аминотрансферазы ACT - 18,20 и 28,0 ЕД/л; АЛТ- 19,12 и 20,0 ЕД/л; общий билирубин- 6,43 и 11,97мкмоль/л; общий белок- 75,61 и 79,72 г/л; протеинограмма - альбумины 57,51 и 58,12%; глобулины- 41,86 и 42,43%: а ,- 3,90 и 4,62%; а2- 9,81 %; р-9,80 и 13,0%; у - 14,41 и 15,62%; альбумино-глобулиновый коэффициент-1,35 и 1,39; протромбиновый индекс 89 и 91%.
Таким образом, полученные результаты общего и биохимического анализов крови у пациентов первой группы не отличались от нормальных значений.
Во второй группе пациентов были выявлены следующие клинические синдромы: 1) синдром болевой, 2) синдром диспепсии, 3) синдром гепатомегалии, 4) синдром объемного образования, 5) синдром паразитарной интоксикации, 6) синдром аллергии.
Болевой синдром наблюдали у 19 (95,0%) пациентов. Наиболее характерной была постоянная распирающая боль, чувство тяжести в правом подреберье или в области эпигастрия. Локализация боли в эпигастральной области отмечалась у 3 больных и была обусловлена паразитарным поражением левой доли печени.
Боли в большинстве наблюдений носили локализованный характер, у 4 пациентов иррадиировали в правую поясничную область, межлопаточное пространство, правое надплечье. Во время предпринятого оперативного вмешательства было выявлено, что у всех пациентов с правосторонним френикус-симптомом эхинококковая киста выходила на дорсальную поверхность печени и была интимно спаяна с диафрагмой.
Болевой синдром как начальное проявление заболевания отмечался у 18 больных. Боли в начале заболевания носили кратковременный характер, возникали при физической нагрузке или погрешности в диете.
Диспепсические симптомы различного характера (снижение аппетита, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота и др.) были выявлены у 4 (20,0 %) пациентов и свидетельствовали об экскреторной дисфункции печени.
Увеличение размеров печени наблюдалось у 5 (25,0 %) больных: у 2 -правой доли, у 1- левой, диффузная гепатомегалия определялась у 2 пациентов. При этом увеличение только правой или левой половины печени было обусловлено наличием паразитарной кисты, тогда как диффузная гепатомегалия, стала также следствием компенсаторной гипертрофии интактных отделов печени.
У 3(15,0%) больных достаточно отчетливо определялось связанное с печенью округлое образование плотноэластичной консистенции, умеренно болезненное при пальпации (у 2 больных оно располагалось в проекции правой половины печени, у 1- в проекции левой половины печени). У 1 пациента четко пропальпировать эхинококковую кисту не удалось, однако поверхность увеличенной печени была крупнобугристой, что наряду с другими клиническими проявлениями свидетельствовало в пользу очагового поражения.
Манифестация заболевания с синдрома паразитарной интоксикации наблюдалась у 2 пациентов. При этом первым симптомом стало повышение температуры тела до фебрильных цифр, которое сопровождалось выраженными астеновегетативными симптомами (слабость, недомогание, снижение аппетита).
Лишь у 2 (10%) пациентов наряду с болевым синдромом и синдромом паразитарной интоксикации присутствовали аллергические проявления: уртикар-ная сыпь и кожный зуд.
В общем анализе крови у пациентов второй группы гемоглобин, в сред-нем, составил 135,75+5,0 г/л; эритроциты - 4,70±0,12x10 7л; лейкоциты -6,62±0,53х109/л; в лейкоцитарной формуле эозинофилия наблюдалась у 5(25,0%о) пациентов, при этом показатель эозинофилов варьировал от 1 до 23% (4,86±1,52%). Увеличение СОЭ было выявлено у 5(25%) больных (18,0+4,51 мм/час).
Таким образом, у пациентов второй группы в 25% случаев наблюдалась эозинофилия, а также увеличение показателя СОЭ. В биохимическом анализе крови отмечалась дисглобулинемия преимущественно за счет у-глобулиновой фракции (22,30±2,0%), остальные показатели не превышали значений нормы.
В третьей группе болевой синдром наблюдался у 81,4% пациентов, синдром диспепсии - у 23,2%), синдром гепатомегалии - у 48,8%, синдром объемного образования - у 16,3%, синдром паразитарной интоксикации - у 25,6%, синдром аллергии - у 4,6% больных. Помимо синдромов, характерных для неосложненного эхинококкоза печени, у 9,3%) пациентов отмечалась механическая желтуха и у 11,6%) - интоксикационно-воспалительный синдром.
В общем анализе крови содержание гемоглобина составило 133,69±2,80г/л; эритроцитов - 4,71±0,08х 1012/л; лейкоцитов - 6,92±0,41х 109/л; эозинофилов - 3,63+4,41%; СОЭ - 19,40± 2,92 мм/час. Не значительно выраженными были и изменения биохимических показателей печеночного профиля: ACT- 21,52±2,90 ЕД/л; АЛТ - 26,05±12,70 ЕД/л; общий билирубин -18,27±5,10 мкмоль/л; общий белок - 81,34±1,42 г/л; альбумины - 48,59± 1,72%; глобулины -52,26±1,97%: а,- 5,38+0,41%; а2 - 9,22±0,30%; (3 - 12,61±0,50%; у -24,04+1,21%, альбумино-глобулиновый коэффициент - 0,97+0,01; протромбиновый индекс -87,67±1,31%.
Таким образом, в целом, выраженные лабораторные изменения даже в группе пациентов с осложненным заболеванием были не характерны: средние значения показателей общего анализа крови, помимо увеличения СОЭ, не выходили за пределы нормы. В тоже время биохимические показатели белково-образующей функции печени также, лишь незначительно, отличались от нормальных значений, что, в свою очередь, свидетельствовало о высокой компенсаторной способности интактной печеночной паренхимы.
Инструментальная диагностика
Учитывая малоспецифичный характер клинико-лабораторных изменений при гидатидном эхинококкозе печени, основная роль в диагностике этого заболевания принадлежала инструментальным методам исследования.
Рутинные рентгенологические исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография области печени) были выполнены у 35 пациентов, при этом лишь у 3 (8,5%) из них удалось выявить косвенные признаки заболевания, такие как: увеличение размеров печени, высокое стояние и деформацию правого купола диафрагмы, ограничение её подвижности (рис.3.1).
Типичные рентгенологические симптомы при обызвествлении эхинококковой кисты печени - образование замкнутой кольцевидной тени или кальцифи-кацию типа толченой скорлупы наблюдали в 2(5,7%) случаях.
Более актуальным было рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое выполнили всем пациентам с целью диагностики эхинококкоза легких. При этом у 2 больных выявили первично сочетанное поражение печени и легких, у 3 - множественные, двухсторонние метастазы эхинококкоза печени в легкие (рис.3.2).
Таким образом, метод обзорной рентгенографии области печени позволял обнаружить лишь косвенные признаки заболевания при гигантских эхинококковых кистах, локализованных в правой доле печени, либо в случае их обызвествления. Это исключало возможность своевременной диагностики заболевания, вследствие чего рентгенологические методы исследования для диагностики эхинококкоза печени на современном этапе мы не выполняли.
Ультразвуковое исследование оказалось наиболее доступным, быстрым и высокоинформативным методом инструментальной диагностики очаговых поражений печени, что дало возможность его использование в качестве скрининга на начальном диагностическом этапе у пациентов с гидатидным эхинококкозом.
В нашем исследовании ультрасонография была выполнена у 38 пациентов и позволила не только с высокой точностью выявить эхинококковую кисту в печени, но и уточнить её размеры, локализацию, характер взаимоотношения с основными сосудисто-секреторными элементами печени, а также на основании особенностей эхоструктуры ларвоцисты определить стадию эволюции последней.
С помощью эхографии солитарные кисты печени были выявлены у 28 пациентов, мультифокальное поражение печени - у 6 и диссеминированный эхи-нококкоз брюшной полости у 4 больных. Размер эхинококковой кисты по УЗИ варьировал от 10 до 150мм и, в среднем, составил 88,5±7,5 мм. Точная локализация ларвоцисты с указанием пораженных сегментов печени была установлена у 28 (73,7%) из 38 пациентов.
Применение в ходе исследования различных режимов ультрасонографии (В-режима, импульсной допплерографии, дуплексного сканирования) позволило в 19 случаях уточнить особенности взаимоотношения паразитарного очага с крупными сосудами печени, а у 4 больных - оценить характер печеночного кровотока.
Так, у 4 пациентов при УЗИ удалось выявить локализацию эхинококковой кисты в непосредственной близости к сосудистым элементам ворот печени и нижней полой вене. Эхопризнаки дислокации сосудистого контура очагом поражения наблюдались в 6 случаях.
Экстравазальная компрессия крупных сосудов печени паразитарной кистой была выявлена у 10 больных и определялась в виде равномерного сужения видимого просвета заинтересованного сосуда. С помощью режима импульсной допплерографии на участке сдавления также были зарегистрированы характерные признаки нарушения гемодинамики: снижение объемной скорости и увеличение линейной скорости кровотока, появление турбулентного тока крови.
Прорастание стенки сосуда диагностировали в случае неравномерной деформации и значительного сужения его просвета, а также визуализации интра-васкулярных пристеночных образований.
тактики хирургического лечения и уточнение показаний к различным способам операций: эхинококкэктомии, перицистэктомии и резекции печени
Задачей данной главы стало обсуждение основных проблемных вопросов хирургического лечения гидатидного эхинококкоза печени на примере опыта нашей клиники, а именно:
1) ведущих факторов (морфологических и технических), оказывающих непосредственное влияние на результаты операции;
2) уточнение показаний к различным видам операций при эхинококкозе печени - резекции, перицистэктомии, эхинококкэктомии;
3) рассмотрение способов профилактики интраоперационных осложнений, а также ближайшего, раннего и отдаленного послеоперационного периода. Неоднократно многие авторы, занимающиеся проблемой хирургии эхи нококкоза, высказывались о необходимости индивидуализированного подхода при выборе тактики хирургического лечения у каждого конкретного пациента в зависимости от стадии развития заболевания, распространенности паразитарно го процесса, размеров и локализации эхинококковых кист в печени [13,33,113]. Вместе с тем, нередко, этим факторам не уделяется должного внимания, след ствием чего и являются неудовлетворительные результаты операций: леталь ность от 2,5 до 7%, специфические послеоперационные осложнения от 12 до 15% и рецидивы заболевания от 3 до 54% [8,9,33,43,64,97,161,163].
В этой связи нами были выделены и проанализированы две основные группы прогностических факторов, оказывающих влияние на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения:
1) группа - факторы, связанные с особенностями строения ларвоцисты, обусловленными стадией её жизнедеятельности, состоянием фиброзной капсулы и перикапсулярной паренхимы печени, назовем их - морфологические факторы; 2) группа - факторы, определяющие технические особенности операции -количество и размеры кист, их локализация и характер взаимоотношения с основными сосудисто-секреторными элементами печени и нижней полой веной, наличие осложнений - технические факторы. Среди морфологических факторов основное прогностическое значение имеет определение стадии эволюции ларвоцисты, так как на основании многочисленных морфологических исследований, проведенных Н.Ф. Мельниковым-Разведенковым (1902), Г.А. Масалитиновым (1909), И.Ф. Пожарисским (1918), Н.И. Напалковым (1926), И.Д. Даниляк (1935), М.Ю. Новиковым (1938), М.С. Ордуян (1959), А.Б. Хейфицом (1960), В.И. Русаковым и М.Ю. Гилевичем (1983), А.З.Вафиным (2003) и др., была установлена возможность миграции жизнеспособных сколексов в фиброзную капсулу и перикапсулярную паренхиму печени.
Кроме того, в случае инвазии сколексов в кровеносные и лимфатические сосуды, билиарные протоки, также и способность их к отдаленному метастази-рованию. В частности, нередким примером гематогенной диссеминации эхинококка служит метастатическое поражение легких, которое мы наблюдали у 3 пациентов с прорастанием эхинококковой кисты в нижнюю полую вену.
Помимо способности к метастазированию, важную роль в генезе послеоперационного рецидива заболевания играет и феномен экзогенной пролиферации (экзогенной везикуляции, экзогенного почкования) герминативного слоя ларвоцисты за пределы фиброзной капсулы. При этом морфологическим субстратом как метастзирования, так и экзогенного почкования служит нарушение целостности кутикулярной оболочки и окружающей соединительнотканной капсулы, которое приводит к несостоятельности их барьерной функции.
Подобные структурные изменения, обусловленные гнойно-некротическим разрушением оболочек кисты, наблюдаются в случае «мертвой» ларвоцисты в стадии поздних «посмертных» изменений и осложнений, по кли-нико-морфологической классификации М.Ю. Гилевича (1990).
Важно подчеркнуть, что экзогенная пролиферация не происходит лишь вследствие пассивного внедрения герминативной мембраны через дефекты в эктоцисте под влиянием механических факторов (повышение давления в кисте при физической нагрузке, перемене положения тела), как предполагалось ранее, а является активным процессом инвазии паразита по типу агрессии альвеолярного эхинококка. Способность гидатидного эхинококка к активному образованию экзогенных кист была подтверждена А.И. Кротовым и Ф.П. Коваленко (1987), Г.Х. Мусаевым и соавт., (1999) на основании экспериментальных исследований.
Если ранее морфологические изменения эхинококковой кисты можно было определить только постфактум при гистологическом исследовании, то в настоящее время использование современных методов инструментальной диагностики, таких как УЗИ, КТ, МРТ позволяет на дооперационном этапе не только уточнить стадию развития ларвоцисты, но и выявить феномен экзогенной пролиферации. Выявление признаков поздних «посмертных» изменений кисты, осложнений, а также наличие экзогенных везикулятов требует наиболее радикального способа удаления эхинококковой кисты.
С целью подтверждения структурной картины паразитарного очага, полученной с помощью визуализационных методов диагностики, нами было выполнено исследование патоморфологической картины паразита, окружающей соединительнотканной капсулы и перифокальной печеночной паренхимы.
Микроскопический срез стенки «живой» паразитарной кисты состоит из двух оболочек: внутреннего герминативного слоя и наружной кутикулярной мембраны. Герминативная оболочка образует множество выводковых капсул, содержащих протосколексы. Зрелые сколексы отделяются от внутренней мембраны и свободно плавают в эхинококковой жидкости в виде гидатидного песка (рис.4.1).
