Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс] Никитин Олег Викторович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные взгляды на проблему диагностики и лечения, больных эхинококкозом печени (обзор литературы) 11

1.1. Методы диагностики эхинококкоза печени 11

1.1.1. Клинико-лабораторные исследования 11

1.1.2. Иммунологические исследования 13

1.1.3. Рентгенологические исследования 14

1.1.4. Ультразвуковая диагностика 15

1.1.5. Ультразвуковая доплерография печеночного кровотока 17

1.1.6. Компьютерная и магнитно-резонансная томография 18

1.1.7. Ангиографические исследования 21

1.1.8. Лапароскопический метод 24

1.2. Проблемы хирургического лечения больных эхинококкозом печени 25

1.2.1. Спорные вопросы в терминологии и классификации оперативных вмешательств при эхинококкозе печени 25

1.2.2. Основные принципы хиругического лечения больных эхинококкозом печени 26

1.2.3. Различия в подходах при выборе способа хирургического лечения больных эхинококкозом печени 28

1.2.4. Варианты антипаразитарной обработки остаточных полостей...29

1.2.5. Значение криохирургического метода в лечении больных эхинококкозом печени 31

1.2.6. Современные взгляды на проблему ликвидации остаточной полости 36

1.2.7. Роль малоинвазивных вмешательств в лечении больных эхинококкозом печени 37

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 41

2.1. Общая характеристика больных эхинококкозом печени 41

2.2. Общая характеристика методов исследования больных эхинококкозом печени 43

2.3. Характеристика использованных способов хирургического лечения больных эхинококкозом печени 48

2.4. Методы анализа фактических данных 55

ГЛАВА 3. Изучение диагностических возможностей инструментальных и иммунологических методов при эхинококкозе печени и разработка диагностического алгоритма 57

3.1. Возможности ультразвуковых исследований в диагностике больных эхинококкозом печени 57

3.2. Изучение результатов использования компьютерной томографии у больных эхинококкозом печени 67

3.3. Возможности ангиографических исследований в диагностике больных эхинококкозом печени 76

3.4. Результаты применения ультразвуковой доплерографии печеночного кровотока у больных эхинококкозом печени 81

3.5. Иммунологические исследования в диагностике эхинококкоза печени 84

3.6. Разработка диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени 87

ГЛАВА 4. Клиническое применение способа криодеструкции парожидкостной смесью азота в лечении больных эхинококкозом печени при центральной локализацией кист 92

• Методы диагностики эхинококкоза печени
• Проблемы хирургического лечения больных эхинококкозом печени
• Общая характеристика больных эхинококкозом печени
• Возможности ультразвуковых исследований в диагностике больных эхинококкозом печени

Введение к работе

Актуальность проблемы. Эхинококкоз является одним из самых тяжёлых паразитарных заболеваний человека. Длительное бессимптомное течение обусловливает позднюю обращаемость больных и приводит к развитию опасных осложнений [8, 10, 11,16, 34, 80, 156, 225,245].

Большинство авторов, рассматривая проблему диагностики эхинококкоза печени (ЭП), указывают на необходимость комплексного подхода, так как ни один из известных в настоящее время методов не обладает абсолютной информативностью [46, 52,111,120, 155, 202,298, 300].

Между тем использование всех известных методов диагностики эхинококкоза печени нецелесообразно, поскольку чувствительность и специфичность ряда методик невелика и их применение может быть ограничено. Поэтому существует необходимость разработки диагностического алгоритма учитывающего чувствительность и специфичность отдельных методов, позволяющего не только установить верный диагноз, но и определить топографию кисты, её взаиморасположение с сосудисто-секреторными элементами печени, период жизнедеятельности паразита. Это дало бы возможность выбрать оптимальный способ хирургического лечения.

Высокий процент рецидивов заболевания (2,4-54%), большое количество послеоперационных осложнений (7,3-37,7%), длительный послеоперационный кой-ко-день (21,9-62) указывают на недостаточную эффективность существующих методов лечения [101, 123, 125, 127, 142, 207].

По мнению [167, 200] проблемой радикального оперативного лечения эхинококкоза печени является уничтожение зародышевых элементов паразита, как в полости кисты, так и за пределами фиброзной капсулы.

На сегодняшний день разработано и используется большое количество различных способов хирургического лечения эхинококкоза печени. При этом одни авторы предлагают более агрессивный подход, отдавая предпочтение резекциям печени и перицистэктомиям [27, 118, 202, 224, 225].

Другие [8, 19, 190, 192, 252, 273], используют преимущественно органосо-храняющие варианты, дополняя хирургическое лечение криодеструкцией, плазменной коагуляцией и другими способами физического воздействия.

Все это обусловливает значительные трудности в выборе адекватного способа хирургического лечения эхинококкоза печени в каждом конкретном случае, что отражается на результатах лечения пациентов с этой нозологией и требует определения четких показаний к применению того или иного вида оперативного вмешательства.

Криохирургический метод отвечает современным требованиям, являясь радикальным и органосохраняющим. При этом случаи рецидивов эхинококкоза связаны с недостатками отдельных способов криовоздействия, а также отсутствием четких показаний к применению того или иного способа криодеструкции. Это указывает на необходимость разработки более совершенных способов криовоздействия, а также определения показаний и противопоказаний к использованию различных способов криодеструкции [7, 8, 168, 192, 200].

Одной из наиболее сложных проблем в лечении больных эхинококкозом печени являются случаи центральной локализации эхинококковых кист (ЭК) и контакте с крупными сосудисто-секреторными элементами печени. Большинство из используемых в настоящее время физических методов антипаразитарной обработки не могут гарантировать безопасность при работе на магистральных сосудисто-секреторных элементах. На основании большого экспериментально-клинического материала было доказано, что криохирургический метод безопасен для крупных сосудов и может быть использован в лечении эхинококковых кист расположенных в воротах печени [7, 47, 200, 201, 203].

Однако существующие способы криохирургического лечения эхинококкоза печени с локализацией кист в воротах печени имеют ряд недостатков, что ограничивает использование криометода в данной ситуации [20]. Это требует разработки нового способа криовоздействия лишённого указанных недостатков.

Цель исследования: совершенствование комплексной диагностики и улучшение результатов лечения больных эхинококкозом печени. Задачи исследования:

1. Оценить возможности различных инструментальных и иммунологических методов в диагностике эхинококкоза печени с учетом их чувствительности и специфичности. Разработать алгоритм комплексного обследования больных с эхинококкозом печени.

2. Обосновать возможность применения и внедрить в клиническую практику способ криовоздействия парожидкостной смесью азота при центральной локализации эхинококковых кист и контакте их с крупными сосудисто-секреторными элементами печени.

3. Разработать алгоритм хирургического лечения больных эхинококкозом печени в зависимости от периода жизнедеятельности паразита, его локализации и обширности поражения и оценить его эффективность по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна работы. У больных эхинококкозом печени определены чувствительность и специфичность УЗИ, КТ, МРТ, ИФА, УЗДГ, а также возможности этих методов в диагностике стадии паразитарного процесса, топографии кисты и её взаимоотношений с сосудисто-секреторными элементами. С учётом полученных данных выработан алгоритм комплексного обследования больных эхинококкозом печени.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ криохирургического лечения больных эхинококкозом печени парожидкостной смесью азота (патент РФ на изобретение № 2178988) при центральной локализации кист и контакте их с крупными сосудисто-секреторными элементами печени. Изучены ближайшие и отдаленные результаты его использования.

Разработан алгоритм хирургического лечения больных эхинококкозом печени, позволяющий выбрать оптимальный объем и метод оперативного вмеша-

тельства в зависимости от периода жизнедеятельности паразита, его локализации и обширности поражения.

Практическая значимость работы. Разработанный алгоритм комплексного обследования больных эхинококкозом печени позволяет в 100 % случаев установить нозологический и топический диагноз с учетом сегментарного строения печени. В 96,7% случаев определить период жизнедеятельности паразита и степень морфологических изменений в стенке паразитарной кисты. В 98,3% случаев установить взаиморасположение кисты с крупными сосудисто-секреторными элементами печени и характер развившихся вследствие этого осложнений. Что позволяет выбрать адекватный способ хирургического лечения на дооперацион-ном этапе.

Способ криохирургического лечения больных эхинококкозом печени па-рожидкостной смесью азота позволяет провести равномерную криодеструкцию остаточной полости на необходимую глубину. При этом параметры криовоздей-ствия позволяют эффективно использовать данный способ криохирургического лечения при центральной локализации эхинококковых кист и контакте их с крупными сосудисто-секреторными элементами печени.

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет выбрать оптимальный объём и метод хирургического лечения больных эхинококкозом печени в зависимости от периода жизнедеятельности паразита, топографии кисты и обширности поражения.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм, а также новый способ криохирургического лечения больных эхинококкозом печени парожидкостной смесью азота внедрены и используются в отделении портальной гипертензии МСЧ №10, Омской Областной Клинической Больнице.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждены на 11 международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ, г.Омск, 2004; на 12 международной конференции хирургов - гепатологов

России и стран СНГ, г.Ташкент, 2005; заседании проблемной комиссии ОмГМА «Фундаментальные основы новых технологий хирургии, онкологии, акушерства» 25 октября 2005 г.; заседании Совета лечебного факультета ОмГМА 1 ноября 2005.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Получен патент на изобретение РФ № 2178988.

Положения, выносимые на защиту.

4. Использование разработанного диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени позволяет установить точный нозологический диагноз, определить топографию кисты, её взаиморасположение с сосудисто-секреторными элементами печени и период жизнедеятельности паразита. Это даёт возможность выбрать оптимальный способ хирургического лечения.

5. Применение парожидкостного способа криодеструкции у больных с центральной локализацией эхинококковых кист и контакте их с крупными сосудисто-секреторными элементами печени обеспечивает радикальность лечения и снижает частоту послеоперационных осложнений.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм позволяет добиться радикальности хирургического лечения у больных эхинококкозом печени и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Методы диагностики эхинококкоза печени

Эхинококкоз, являющийся тяжелым паразитарным заболеванием, и в настоящее время остается серьезной медицинской проблемой [5, 19, 34, 35, 40, 39, 119, 124, 148,176,188, 189,206, 209, 211, 222, 235, 246, 282]. Благодаря работам целого ряда отечественных и зарубежных учёных подробно изучены вопросы, касающиеся эпидемиологии, патогенеза и патоморфоло-гии паразита [7, 8, 9, 43, 57, 151, 214, 241, 265, 292]. Большинство авторов, рассматривая проблему диагностики ЭП, указывают на необходимость комплексного подхода, так как ни один из известных в настоящее время методов не обладает абсолютной информативностью [1, 3, 8, 10, 14, 15, 35, 49, 50, 66, 73, 227,244,245, 288]. Эхинококкоз печени не имеет строго специфических клинических и лабораторных признаков. Однако клинико-лабораторные методы исследования позволяют уточнить стадию развития паразита, возникновение осложнений, а также определить функциональное состояние печени и организма в целом [9, 40, 151, 272]. По данным [9] в бессимптомном периоде, пока киста не достигает больших размеров, могут выявляться признаки аллергизации и интоксикации организма: кожный зуд, крапивница, иногда беспричинные поносы, недомогание. По мере роста кисты она сдавливает окружающие органы и ткани, что может проявляться появлением чувства тяжести, дискомфорта, болей, вплоть до развития механической желтухи и портальной гипертензии. При объективном осмотре у больных ЭП встречается гепатомегалия, однако, этот симптом не является специфичным и появляется при достижении ЭК значительных размеров [9, 10, 40, 151]. По мнению [199], это связано с перераспределением кровотока от пораженных сегментов к интактным, вследствие чего развивается компенсаторная гипертрофия здоровых отделов печени. Определить кисту пальпаторно удается нечасто, что зависит от её расположения. Выделяют четыре варианта локализации ЭК в печени: переднюю, нисходящую, восходящую и центральную [152]. При передней локализации киста пальпируется в эпигастральной области и правом подреберье, во - втором в брюшной полости под печенью. В третьем случае киста недоступна пальпации, так как расположена поддиафрагмально. При центральном расположении кисты находятся внутрипеченочно и пропальпировать их невозможно. Лабораторные методы диагностики основываются на выявлении изменений возникающих вследствие токсико-аллергического воздействия паразита на организм человека, наличия очага воспаления в печени. Довольно постоянным при эхинококкозе является ускорение СОЭ. По данным разным авторов изменение этого показателя наблюдается у 52-83 % больных [9, 34, 40, 80, 134]. Эхинококкоз приводит к аллергической перестройке организма. Лабораторно это проявляется эозинофилией в периферической крови, что по разным данным встречается в 18-83 % случаев [9, 31, 40, 152]. Эозинофилия является признаком живого паразита, что подтверждается [120], который отметил увеличение эозинофилов в периферической крови при пальпации только живой ЭК. В послеоперационном периоде нормализация этого показателя происходит к 4-6 месяцу. Если этого не происходит в течение года, не исключен рецидив заболевания. В случаях развития осложнённых форм эхинококкоза, наблюдается увеличение количества лейкоцитов периферической крови в 27-48 % случаев [9, 39, 40, 56]. При ЭП биохимические показатели работы печени длительное время остаются без изменений, что объясняется её значительными функциональными резервами. Встречающиеся при эхинококкозе гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия, увеличение уровня билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, снижение протромбина, изменения углеводного обмена указывают на развитие печеночной недостаточности. Эти изменения неспецифичны и выявляются при других заболеваниях сопровождающихся поражением печени. Развитие печёночной недостаточности при ЭП говорит о длительности заболевания и развитии осложнений. Ведущую роль в диагностике ЭП большинство авторов отводят инструментальным методам в сочетании с иммунологическими реакциями. Первая иммунологическая реакция при эхинококкозе была разработана итальянцем Т.Кацони в 1912 году, который использовал эхинококковую жидкость, вводя её внутрикожно. Она получила широкое распространение благодаря своей простоте, доступности и достаточно высокой чувствительности 60-98 %. Однако вводимый эхинококковый антиген вызывает аллергизацию организма, вплоть до развития анафилактического шока при повторном введении. Между тем [7, 9] не встретил подобных реакций, указывая при этом, что не применял пробу Кацони повторно. У [151] приводятся данные сборной статистики 1665 реакций при эхинококкозе печени и ряде других заболеваний. При этом в 8,3 % случаев положительный результат отмечен у больных с другой патологией. Это потребовало разработки более специфичных и безвредных для организма методов иммунодиагностики. Используемые в настоящее время реакции латекс-агглютинации (РЛА), непрямой гемагглютинации (РИГА), двойной диффузии в геле (РДДГ), иммуноферментного анализа (ИФА) по данным разных авторов позволяют установить диагноз эхинококкоза у 61 - 98,6 % больных [5, 9, 14, 49, 165, 244, 263, 270, 272]. Анализируя эффективность отдельных иммунологических реакций было отмечено наибольшее количество ложноотрицательных результатов у больных с поражением лёгких, селезёнки, мозга, а также при наличии у больных молодых ещё не сформировавшихся или погибших петрифицированных кист [65]. Одновременное применение нескольких серологических реакций повышает надежность иммунологической диагностики до 89,7-100% [5, 19, 65, 145, 151 170, 172]. В послеоперационном периоде, при радикально выполненной операции, отмечается снижение титра антител в течение 1-3 лет до полного исчезновения. Это позволяет проводить динамическое наблюдение за пациентом с целью раннего выявления рецидивов заболевания [5, 92, 103, 120, 135, 145, 151, 175]. Поскольку эхинококкоз печени не имеет строго специфичных клинико-лабораторных признаков, ведущая роль в диагностике принадлежит инструментальным методам [9, 39, 49, 51, 80, 87, 89, 111, 119, 122, 145, 163, 166, 176, 177, 183].

Проблемы хирургического лечения больных эхинококкозом печени

Несмотря на высокий уровень развития современной гепатологии проблема хирургического лечения ЭП по-прежнему актуальна. Высокий процент рецидивов заболевания (2,4-54%), большое количество послеоперационных осложнений (7,3-29,8%), длительный послеоперационный койко-день (21,9-62) указывают на недостаточную эффективность существующих методов лечения [76, 112, 173, 273, 281,292,295].

Операции, используемые при лечении ЭП, из-за их разнообразия и отсутствия общепринятой классификации многими хирургами называются устаревшими терминами. Ряд оперативных вмешательств имеет разные названия, что является причиной терминологической путаницы и создаёт трудности в сравнительном анализе литературных данных [18]. О.Б. Милонов, 1985г., предложил классификацию, в основе которой заложен принцип удаления ЭК и способ устранения остаточной полости. Причём термины «открытая» и «закрытая» обозначают только метод удаления паразита - с рассечением оболочек и без их вскрытия соответственно.

Между тем ряд авторов [9, 169] закрытой эхинококкэктомиеи продолжают называть операцию удаления кисты с последующим ушиванием фиброзной капсулы наглухо, а под открытой эхинококкэктомиеи понимают марсупиализацию остаточной полости. Некоторые авторы предлагают использовать классификацию О.Б. Милонова с рядом дополнений [18]. Так в разделе способов удаления паразита введено понятие «сочетанная эхинококкэктомия», а в группе «закрытая эхино-коккэктомия» введён термин «цистперицистэктомия». В разделе «методы ликвидации остаточной полости» вводится новое понятие «внутреннее дренирование остаточной полости - цистодигестивный анастомоз», а также уточняются отдельные способы. В своих комментариях А.А. Мовчун, 2000г., указывает, что термин «цистперицистэктомия» обозначает тоже, что и «идеальная эхинококкэктомия», когда удаляется ЭК вместе с фиброзной капсулой. А введение понятия «сочетанная эхинококкэктомия» не правомерно, так как не отражает сути выполняемого хирургического вмешательства при множественном эхинококкозе. Также критическую оценку получила идея внесения в классификацию способа ликвидации остаточной полости - «внутреннее дренирование остаточной полости - цистодигестивный анастомоз», поскольку показания к данному вмешательству не обсуждены на расширенных симпозиумах и конференциях, а число таких вмешательств крайне мало.

Таким образом, в настоящее время, наиболее широко используется классификация операций при ЭП, предложенная О.Б. Милоновым, 1985г. Между тем в литературе продолжают использоваться другие классификации (Б.И. Альперович, 1997г.) и отсутствует унифицированный подход в вопросах терминологии.

По мнению большинства авторов, радикальность хирургического лечения ЭП зависит от выполнения принципов антипаразитарности и апаразитарности при удалении ЭК [21, 23,122, 124, 178, 200].

Наиболее дискуссионным вопросом хирургии ЭП является неоднозначное отношение хирургов к фиброзной капсуле образующейся вокруг паразитарной кисты. Исследования К.И.Скрябина и F.Deve показали, что фиброзная капсула образуется как результат реактивных изменений окружающих кисту тканей организма хозяина, вследствие механического и токсического воздействия паразита. При этом одни авторы [74, 152] считают, что за пределами фиброзной капсулы, а также в ней самой не встречаются зародышевые элементы паразита. Другие авторы [95, 201] указывают на то, что сколексы и протосколексы могут располагаться как в фиброзной капсуле, так и за её пределами.

По мнению [175] в процессе гибели ЭК в фиброзной капсуле образуются микротрещины, куда и устремляются сколексы. Что подтверждено морфологическими исследованиями 2748 препаратов. При этом в 52 случаях он выявил сколексы, как в фиброзной капсуле, так и на расстоянии до 1,5 см за её пределами.

В зависимости от состояния фиброзной капсулы и морфологических изменений в самой кисте предлагается выделять три периода жизнедеятельности паразита: 1. Стадия «живого» паразита - ЭК содержит прозрачную жидкость. Кути-кулярная оболочка хорошо развита, структуры её не изменены, дочерние пузыри отсутствуют.

Общая характеристика больных эхинококкозом печени

Обязательным исследованием в биохимическом анализе крови было определение уровня остаточного азота по методу Къельдаля, количество натрия и калия - методом пламенной фотометрии и автоматом анализатором «Эсшвайлер», кальция - унифицированным методом по цветной реакции с крезолфталеинком-плексоном и полуавтоматом анализатором «Скринмастер», хлора - меркуримет-рическим методом. Определение диастазы мочи проводили методом Каравея.

Эти показатели взяты нами с тем расчетом, что они широко используются в клинической практике. Поэтому оценка этих исследований позволяет максимально приблизить их трактовку к потребностям клиники.

У всех больных с ЭП перед операцией выполнялось полипроекционное полипозиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. Традиционное УЗИ проводили на аппаратах «Алока -ССД-630» и «Алока-ССД-2000» в масштабе реального времени с серо-шкальным изображением (А.Н.Карпов). Для осмотра печени использовались датчики линейного и конвексного сканирования с частотой 3,5 МГц. Данные УЗИ протоколировались по схеме сегментарного строения печени по Куино. В послеоперционном периоде УЗИ применялось для динамического наблюдения за процессами регенерации печени и закрытия остаточных полостей. А также раннего выявления возможных осложнений.

Для определения чувствительности и специфичности сонографии при эхи-нококкозе печени были использованы результаты УЗИ 512 больных с другими очаговыми образованиями печени.

Для исследования печеночного кровотока использовался метод ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) с цветовым доплеровским картированием (ЦДК) в комбинации с анализом дуплексного спектра и энергетическим доплером (ЭД). Исследования проводились в МСЧ № 10 г. Омска и в диагностическом центре г. Омска (гл. врач В.К.Стороженко, В.Г.Колоколов) на аппаратах «Алока-ССД-2000» и «Комбизон-530» с использованием конвексных датчиков 3,5 МГц с встроенными спектральными и цветовыми модулями. Угол инсонации составлял от 30 до 60 градусов. Доступ для исследования выбирали таким образом, чтобы расстояние от датчика до очагового образования печени было минимальным. Пациенты обследовались натощак, на спине, при задержке дыхания не более 5 секунд. Проводилось косое, поперечное и продольное сканирование. Обследование печени начинали с двухмерного сканирования печени, селезенки, поджелудочной железы и печеночно-двенадцатиперстной связки. Обращалось внимание на наличие свободной жидкости в брюшной полости. При цветном картировании определялось наличие порто-кавальных коллатералей. Состояние портального кровотока оценивалось по общепринятым показателям: измеряли диаметр и линейную скорость кровотока (ЛСК) в воротной, печеночных, селезеночных венах и печеночной артерии. Уделяли внимание степени компенсаторной гипертрофии и характеру кровоснабжения очагового образования печени.

УЗДГ печеночного кровотока выполнена перед операцией у 75 пациентов с эхинококкозом печени.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно - резонансная томография (МРТ) были выполнены у 98 пациентов. Из них КТ выполнены у 72 больных, МРТ у 17. Исследования проводились в диагностическом центре на компьютерном томографе ЦТ-9000 HP «Дженерал электрик», в областной клинической больнице г.Омска (гл.врач А.Г. Малыхин, К.Л. Полежаев) на компьютерном томографе фирмы «Сименс» «Somatom AR» и магнитно-ядерном резонансном томографе фирмы «Сименс» «Magnetom open», по стандартным методикам с толщиной аксиального среза 5-10 мм. При КТ использовалась методика «усиления» изображения, основанная на внутривенном введении рентгеноконтрастного вещества. При этом происходило повышение денситометрической разницы между патологической и нормальной тканью печени вследствие их различного кровенаполнения. При этом оценивались контуры органов брюшной полости, структура печени, её размеры. При наличии очага (очагов) в печени определяли их количество, размеры, сегментарную локализацию по Куино, характер содержимого, его плотность. Выявляли наличие капсулы, её состояние и толщину. Определяли взаимоотношение очагового образования с крупными сосудисто-секреторными элементами печени.

В послеоперационном периоде при помощи КТ и МРТ обследовано 11 больных после резекций печени и 12 пациентов после открытой эхинококкэкто-мии криодеструкции и абдоминизации остаточной полости.

Для определения чувствительности и специфичности КТ (МРТ) при эхино-коккозе печени были использованы результаты исследований у 218 больных с очаговыми образованиями печени.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнена 101 больному для изучения состояния желудочно-кишечного тракта. Эндоскопические исследования выполняли в эндоскопическом отделении МСЧ №10 (зав.отд. А.В.Егоренко) и в диагностическом центре (гл. врач В.Г.Колоколов). Исследования проводились фиброгастроскопами и фиброгастродуоденоскопами «Олимпус». Для определения причины механической желтухи у 5 больных применялась эндоскопическая ретроградная панкреатико-холангиография (ЭРПХГ), которая в 3 случаях, дополнена эндоскопической папиллосфинктеротомией. Исследование проводили дуоденоскопом ИФ-Б4 «Олимпус». После катетеризации большого дуоденального сосочка и общего желчного протока вводили водорастворимый контраст (10-20 мл) и выполняли холангиограммы.

Возможности ультразвуковых исследований в диагностике больных эхинококкозом печени

В своей работе мы столкнулись с весьма вариабельной эхосемиотикой эхинококковых кист печени. Используя классификацию Демидова В.Н.(1983) полученные эхограммы были распределены на три группы (рис. 7). К первому типу эхограмм относили эхинококковые кисты, имеющие вид однокамерных единичных или множественных жидкостных эхонегативных образований с гладкой поверхностью, лишённые внутренних структур (рис. 8). При втором типе эхинококковые кисты выглядели как эхонегативные образования округлой формы с чёткими контурами с множественными, наподобие пчелиных сот, дочерними кистами (рис.9). При третьем типе ЭК определялась в печеночной паренхиме как округлое жидкостное образование с неоднородным содержимым и утолщенными кальцинированными стенками, дающими акустическую тень (рис. 10). При сравнении результатов УЗИ с интраоперационными находками была установлена определенная зависимость между периодом жизнедеятельности паразита и типом эхографического изображения ЭК. Так у 10 пациентов с первым типом эхографического изображения все кисты находились в стадии живого паразита. Из 21 пациента со вторым типом эхографического изображения у 18 (85,7%) - ЭК выявлены в стадии «мертвого» паразита, у 3 - в стадии осложнений. Из 16 пациентов с третьим типом УЗИ-картины у 14 (87,5%) - ЭК диагностированы в стадии осложнений, у 2 - в стадии «мертвого» паразита (табл. 4). При анализе таблицы 4 можно сделать вывод о том, что первый тип эхо-грамм соответствует стадии «живого паразита»; второй тип эхограмм наиболее характерен для эхинококковой кисты в стадии «мертвого» паразита; третий тип эхограмм наиболее часто встречается при ЭП в стадии осложнений. Наиболее трудной задачей оказалось проведение дифференциального диагноза между эхинококковыми и непаразитарными кистами среди пациентов с первым типом эхографического изображения. Для иллюстрации приводим одно из наших наблюдений: Больная Б., 44 лет, история болезни № 10808, поступила в отделение хирургической гепатологии МСЧ № 10 24.11.97 с жалобами на чувство дискомфорта в правом подреберье, плохой аппетит. Считает себя больной в течение года. На выполненном амбулаторно УЗИ было выявлено кистозное образование правой половины печени. При этом из анамнеза было известно, что при УЗИ обследовании 3 года назад никаких образований в структуре печени не определялось. При поступлении состояние удовлетворительное. Со стороны лёгочной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. При пальпации живота в правом подреберье определяется умеренная болезненность. Печень не увеличена. В анализах крови и мочи без патологии. 2.11.97. УЗИ - в 7-8 сегментах печени определяется округлое гипоэхогенное образование размером 72x68 мм с четкими границами и однородным содержимым 26.11.97 Компьютерная томография установила кистозное образование, располагающееся в 7 - 8 сегментах печени, пониженной плотности, структура однородная. 25 Л 1.97 ФГДС - Поверхностный гастрит. ИФА к эхинококкозу - положительная (1:400). Клинический диагноз: Эхинококкоз печени. Стадия «живого паразита». Эхинококковая киста 7,8 сегментов печени. Данный диагноз выставлен на основании анамнеза заболевания — быстрый, в течение 3 лет, рост этого очагового образования в печени. По результатам УЗИ установлен кистозный характер образования (описание соответствует первому типу изображения), определены его размеры и топография. Иммунологическое исследование указало на паразитарную его природу. 28.11.97 Операция. Доступом Рио - Бранко справа вскрыта брюшная полость. При ревизии обнаружено: в области 7,8 сегментов печени располагается эхинококковая киста. Окружающая паренхима печени не изменена. Выполнена открытая эхинококкэктомия, криодеструкция остаточной полости, дренирование. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление раны первичным натяжением. 9.12.97 больная выписана в удовлетворительном состоянии. В представленном наблюдении проведенное УЗИ позволило установить наличие в печени кистозного образования, определить его размеры и локализацию. Однако судить о природе этой кисты было невозможно, поскольку данная эхо-графическая картина была характерна как для непаразитарной кисты, так и для первого типа ЭП. Что потребовало для проведения дифференциального диагноза использования дополнительных методов исследования.

Похожие диссертации на Применение лечебно-диагностического алгоритма у больных эхинококкозом печени [Электронный ресурс]

Оптимизация методов хирургического лечения эхинококкоза печениГамзатов Рустам Магомедович

Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненного эхинококкоза печениМахмадов, Фарух Исроилович

Совершенствование методов диагностики и хирургического лечения эхинококкоза печениНишанов, Хатам Турсунович

Пути улучшения результатов лечения эхинококкоза печениАхмедов, Горхмаз Хамис оглы

Интраоперационное ультразвуковое исследование при желчнокаменной болезни, эхинококкозе печени, кистах поджелудочной железыИванов, Сергей Анатольевич

Клиническая оценка способов ликвидации остаточных полостей, применяемых в плазменной хирургии эхинококкоза печениКунпан Игорь Анатольевич

Эхинококкоз печени. Новые аспекты диагностики и хирургического леченияКахаров Мубин Абдурауфович

Эндолимфатическая терапия послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при эхинококкозе печениБабаев Равшанджон Сабитджанович

Эхинококкоз печени с поражением желчных путей (диагностика, хирургическое лечение)Агаев Рауф Максуд оглы

Особенности течения и принципы лечения эхинококкоза печени у детейПатахов Сиражудин Патахович