Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным канцер-регистра МЦУД Президента РФ за 1990-2001 годы злокачественные опухоли лицевого скелета, носовых пазух, орбит составляют 5% от всех злокачественных новообразований человеческого организма. По данным отечественных авторов злокачественные опухоли лицевого скелета и околоносовых пазух составляют -2-3% среди всех злокачественных новообразований (А.И.Пачес, 1983; А.М.Сдвижков, 1997).
В зарубежной литературе приводятся более высокие цифры: краниофациальные злокачественные опухоли составляют приблизительно 8% от всех злокачественных опухолей головы и шеи, среди них злокачественные опухоли глаза и орбиты - 0,5-1,8%, верхней челюсти - 1,5-3,0%, полости носа и околоносовых пазух - 0,2-1,4%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5% (D.T. Cody, D.Lawrence, 1999; C.M.Miriam et al., 2000).
Злокачественные опухоли краниофациальной локализации в основном исходят из экстракраниальных тканей (эпителиальной выстилки околоносовых пазух, слезных и слюнных желез, экстракраниальной мышечной ткани, периферических нервов, лимфоидной ткани). Они характеризуются агрессивным деструктивным ростом, за счет чего быстро выходят за пределы одной анатомической зоны, поражая кости лицевого скелета, мягкие ткани лица, структуры орбиты, околоносовые пазухи, подвисочную, крылонебную ямки, поражают основание черепа и внедряются в интракраниальное пространство.
В настоящее время, согласно универсальной онкологической
і ггігтаїині
льнмп
классификации TNM ( Т- рялгг|уігтряш-нріуг^»ггуугіпи- -Г|Г /-»г,^^гг
РОСНАЦИОКАЛЬНАЯ]
1 БИБЛИОТЕКА
СП 4»
-l.j .л - і її rjrtrr'
лимфатических узлов, регионарных и отдаленных; М- метастазирование опухоли) все оперируемые больные (75-90%) относятся к 3 стадии заболевания (ТЗ N-0 М-0), в которой нет регионарных и отдаленных метастазов, а на первом плане стоит местное распространение процесса и вовлечение в нее нескольких анатомических зон.
Подход к лечению злокачественных опухолей является многоплановым и имеет существенные отличия от такового при доброкачественных образованиях основания черепа. Комбинированный метод лечения, применение которого является обязательным при злокачественных опухолях, включает в себя хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор способа лечения, комбинация их и последовательность применения зависят от гистологической природы и распространения патологического процесса.
В топической диагностике и определении стадии опухолевого процесса ведущую роль играют методы КТ, МРТ, УЗИ головы и шеи.
Для установления гистологической природы применяется предоперационная биопсия опухоли, которая рассматривается как неотъемлемая часть диагностического комплекса. В зависимости от локализации патологического процесса производятся следующие виды биопсий - открытая, пункционная, трансназальная, эндоскопическая и стереотаксическая.
По литературным данным правильно выбранная тактика лечения позволяет добиться 5-летнего безрецидивного периода в 40-60% наблюдений (Janecka, Ketcham, Kraus, McCuteheon). Однако, опыт накопленный в мире представлен единичными публикациями. Они показывают перспективность этого направления краниофациальной хирургии и актуальность дальнейших исследований. Необходимо дальнейшее развитие комплексных методов лечения злокачественных опухолей основания черепа, вместе с пластической реконструкцией
дефектов мягких тканей и основания черепа. Таким образом, все вышеуказанное обосновывает актуальность данного исследования.
Цель работы
Совершенствование хирургического этапа комплексного лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями, распространяющимися на основание черепа.
Задачи работы
Сформулировать показания и противопоказания к выполнению блок-резекций у больных со злокачественными опухолями, поражающими основание черепа.
Совершенствовать существующие варианты краниофациальных блок-резекций злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Обосновать целесообразность применения различных методов пластики дефектов основания черепа после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа в зависимости от распространенности дефекта.
Обосновать методику ведения больных со злокачественными краниофациальными опухолями до и после операции.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты у больных со злокачественными краниофациальными опухолями после блок-резекций.
Научная новизна
Заключается в разработке оптимальных методик хирургического этапа комплексного лечения больных со злокачественными краниофациальными опухолями. В совершенствовании различных методов блок-резекций основания черепа в зависимости от распространенности процесса и методов пластики дефектов. Впервые в нашей стране проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов после блок-резекций и менее радикальных методов хирургического лечения (частичным удалением, полным удалением фрагментированием) у больных со злокачественными краниофациальными опухолями.
Практическая значимость
Разработана оптимальная методика обследования больных со злокачественными, краниофациальными опухолями, позволяющая выбрать радикальный или паллиативный метод лечения в зависимости от характера и стадии процесса. Разработаны и апробированы в клинике варианты краниофациальных блок-резекций и пластики дефектов у больных со злокачественными опухолями основания черепа.
Основные положения, выносимые на защиту
Для определения показаний к краниофациальной блок-резекции злокачественной опухоли основания черепа необходимо тщательное обследование, включая биопсию для определения характера и распространенности процесса, оценки общего состояния больного. При наличии генерализации процесса, метастазирования и тяжелого соматического соматического состояния больного блок-резекция противопоказана. Следует отметить, что окончательное решение о возможности блок-резекции и реальных границах принимается во время операции. Операция, начавшись, как блок-резекция, может закончиться фрагментарным удалением всей опухоли или частичным удалением.
Границы блок-резекции у больных со злокачественными опухолями основания черепа зависят от распространенности процесса. Условно можно выделить три вида блок-резекции: А) передняя или срединная; Б) передне-боковая; В) боковая. При краниофациальных блок-резекциях нет четких рекомендаций, какой слой прилежащих к опухоли тканей, должен быть включен в блок, а все классификации краниофациальных блок-резекций, как говорилось выше, имеют условный характер. После удаления блока целесообразно для повышения радикальности дополнительное иссечение сомнительных тканей, которые могут быть инфильтрированы распространяющейся опухолью.
Разработаны дифференцированные методы пластики дефектов после краниофациальных блок-резекций. У больных со значительной распространенностью опухолевого процесса (две и более анатомических зоны), при наличии большого дефекта после удаления, эффективно применение свободных аутодонорских лоскутов на сосудистой ножке (сальниковый, мышечный, кожно-мышечный, кожко-костно-мышечный), при менее распространенном процессе (одна анатомическая зона) эффективно применение местных перемещенных лоскутов (надкостничный лоскут, височная мышца).. Принципиально важно использование двух инструментальных наборов для нейрохирургического и пластического этапов операции. Если производится забор висцерального лоскута, мы считаем целесообразным разделение поля между бригадами хирургов занавеской.
Наиболее грозным осложнением после краниофациальных блок-резекций является послеоперационная ликворея. Установка люмбального дренажа и адекватная противовоспалительная терапия позволяет уменьшить риск послеоперационной ликвореи и воспалительных осложнений после краниофациальных блок-резекций у больных со злокачественными опухолями основания черепа.
Наш опыт показал, что краниофациальная блок-резекция улучшает общие результаты комплексного лечения краниофациальных злокачественных опухолей.
Сравнение результатов удаления опухоли методом блок-резекции и традиционными методами показывает существенные приемущества данного метода. Пятилетняя выживаемость (с и без рецидивов) составила 53 %. 3-х летний безрецидивный период составил 31,2; 5-летний 21,8.
Внедрение в практику
Результаты настоящего исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, МНИОИ им. П.А.Герцена, ГКБ № 6 г.Москвы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждались на научной конференции молодых ученых НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко ( 2001 г.), на Поленовских чтениях в РНХИ им. Поленова (2001 г.), на обществе нейрохирургов Москвы и Московской области (2003 г.), на Европейском съезде нейрохирургов (Лиссабон 2003 г).
Основные положения работы представлены в публикациях в журнале «Вопросы нейрохирургии» (№ 4, 2001; № 2, 2002; № 2, 2004 (сдана в печать)), сборнике «Актуальные вопросы нейрохирургии» (2001), сборнике «Поленовские чтения» (2001), в материалах III съезда нейрохирургов России (2002).
Апробация диссертационной работы проведена на заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (19.12.2003 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Объем и структура работы
