Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы - 16
История лечения злокачественных опухолей основания черепа - 16
Морфо-биологические характеристики и классификационные данные основных злокачественных опухолей, поражающих основание черепа - 20
Диагностика злокачественных опухолей, поражающих основание черепа. - 30
Основные методы хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа. - 34
Реконструктивная хирургия при лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа -41
Лучевая и химиотерапия в комбинированном лечении злокачественных опухолей, поражающих основание черепа. - 46
Глава II. Характеристика собственного материала и методы исследования - 57
Глава III. Клинико-диагностические критерии злокачественных опухолей, поражающих основание черепа - 83
Клинические признаки развития злокачественных опухолей, поражающих основание черепа . - 83
Нейровизуализационные исследования - 93
Предоперационная верификация гистологической структуры опухоли - 106
Глава IV. Радикальные хирургические вмешательства при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа . - 120
Показания и противопоказания к хирургическому лечению злокачественных опухолей, поражающих основание черепа. - 120
Основные виды и методика радикальных хирургических вмешательств при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа -126
Глава V. Паллиативные хирургические вмешательства при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа - 158
Показания к паллиативным операциям - 158
Операции удаления (уменьшения объема) опухоли -161
Эмболизация сосудов опухоли - 180
Глава VI. Реконструктивные операции после удаления опухолей основания черепа - 186
Использование лоскутов местных тканей - 187
Показания и техника использования островковых лоскутов - 195
Показания и техника использования свободных лоскутов - 199
Глава VII. Результаты хирургического лечения - 222
Осложнения - 222
Летальность - 228
Результаты лечения - 234
Заключение - 262
Выводы - 280
Список литературы - 283
Приложение - 320
- Морфо-биологические характеристики и классификационные данные основных злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
- Клинические признаки развития злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
- Основные виды и методика радикальных хирургических вмешательств при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа
- Показания и техника использования островковых лоскутов
Введение к работе
Актуальность темы. Злокачественные опухоли, поражающие основание черепа (ЗООЧ) довольно редко исходят непосредственно из структур из основания черепа, за исключением опухолей хрящевой и костной ткани [Габибов 1991, Ольшанский 1998, Сдвижков 1997]. Большинство злокачественных новообразований, обычно группируемых как "опухоли головы и шеи", растут из слизистой оболочки верхнего отдела дыхательного тракта (нос и околоносовые пазухи, носо- и ротоглотка) и прилежащих к этой области слюнных желез (в основном околоушной, реже подчелюстных) [Блохин 1979, AJCC 1997]. Вся группа злокачественных опухолей, поражающих основание черепа многообразна, как по органной локализации, так и по морфологической структуре [Ольшанский 1992, Barnes 1994, Bartley 1989, Beahrs 1992, Robertson 2000].
Основание черепа, как известно, является границей между полостью черепа и костным скелетом и мягкими тканями лица, головы и шеи. Все вышеназванные анатомические структуры полностью или частично либо прилежат непосредственно к основанию черепа, либо являются его частью. В процессе роста опухоль быстро выходит за пределы одной анатомической зоны и, в значительной части случаев, поражает основание черепа и внедряется в интракраниальное пространство [Сдвижков 1997, Черекаев 1995, Чиссов 1996, Barnes 1994, Bourgouin 1992, Sisson 1989, Smeele 1994]. 75-90% больных со злокачественными опухолями полости носа, околоносовых пазух и верхней челюсти к моменту начала специализированного лечения имеют 3-4 стадию заболевания, когда опухоль поражает смежные анатомические структуры, в том числе и распространяются на основание черепа [Ольшанский 1992, Стиоп 1989].
Рост опухоли может происходить как путем прямого прорастания структур
основания, так и по периневральным пространствам, исходящих из черепа нервов
[Barnes 1986, Laine 1990. Som 1994, ^oo^t)^l^^M >
С Петербург
Злокачественные опухоли головы и шеи составляют 1-2% среди злокачественных новообразований организма. Из них злокачественные опухоли глаза и орбиты составляют 0,4-1,1%, верхней челюсти 1,5-2,0%, полости носа и придаточных пазух 0,5-2,0%, опухоли мягких покровов и костей черепа, среднего уха - 0,8-1,5%. [Быков 1991, Исаков 1993, Кабаков 1978, Ольшанский 1998, Осипова 1998, Сдвижков 1997, Стиоп 1989, Чиссов 2001, Штиль 1979, 1983].
Доступ к основанию черепа может осуществляться как со стороны интракраниального пространства, так и экстракраниально. До относительно недавнего времени, а хирургия основания черепа как самостоятельный раздел нейрохирургии существует последние 10-15 лет, нейрохирурги традиционно избегали вмешательств на околоносовых пазухах, орбите, и других экстракранальных структурах. Вовлечение в процесс твердой мозговой оболочки и распространение опухоли интракраниально, значительно ограничивали возможности для онкологов, отоларингологов и офтальмологов.
Особенности локализации ЗООЧ вели к тому, что лечение этих опухолей в течение длительного времени заключалось в лучевой терапии и/или полихимиотерапии. Хирургическое лечение, в большинстве случаев, не применялось из-за технических ограничений, как стороны нейрохирургов, так и хирургов-онкологов. Вследствие, этого, результаты лечения - непосредственные и отдаленные оставались неудовлетворительными, а доля развития летальных осложнений после оперативных вмешательств, таких как послеоперационная ликворрея и менингит, высокой [Catalano 1994. Dillon 1986].
Основными принципом хирургической онкологии является, как известно, широкое иссечение субстрата новообразования в блоке с окружающими неизмененными тканями, и проведение комбинированного и комплексного лечения. С этой точки зрения хирургические манипуляции в зоне основания
. I.H.K і I
* «*,**"*»( .
черепа могут вступать в противоречие с основным нейрохирургическим принципом физиологической дозволенности.
Для хирургического лечения ЗООЧ необходима выработка таких методов оперативного лечения, которые сочетали бы в себе широту и радикальность онкологических вмешательств, с возможностью сохранения функционально важных зон и анатомических структур в области основания черепа.
Одновременное применение обоих этих принципов на практике вынуждает с одной стороны искать некую «золотую середину» в методическом и техническом сочетании широкой радикальности и физиологической дозволенности и с другой стороны использовать принцип кооперативной деятельности специалистов различных специальностей. Поэтому, на практике подход к хирургическому лечению ЗООЧ реализуется в виде «team-work surgery» - «командной хирургии», когда операция осуществляется одной или несколькими бригадами с участием специалистов смежных хирургических дисциплин, в данном случае нейрохирурга, онколога, отоларинголога, офтальмолога и пластического хирурга.
Соответственно и разработка методов оперативного пособия, предшествующих и следующих за операцией лечебных мероприятий основывается на этом же принципе [Габибов 1987, Габибов 1991, Janecka 1993, Janecka 1996, Robertson 2000]. Кроме того, немаловажное значение имеет и качество жизни пациента после операции, чему в последнее время уделяется существенное внимание большинством специалистов [Решетов 1995, Fliss 2002, Robertson 2000].
Проведение радикальных операций, которые сопровождаются широким иссечением не только опухолевого узла, но прилежащих мягких тканей и костных структур основания черепа требует адекватной реконструкции, так как в результате радикального удаления опухоли, имеющей распространение в полость
черепа, возникает дефект, имеющий терминологическое определение как «травма несовместимая с жизнью» и, чтобы избежать фатальных последствий резекции, необходимо надежное послойное восстановление резецированных и поврежденных анатомических структур [Белов 2001, Решетов 1995, Решетов 1997, Решетов 1998, Чиссов 2000, Чиссов 2001].
Далеко не все ЗООЧ могут быть радикально удалены. В достаточно большом проценте случаев, особенно при широкой инвазии основания черепа, значительном разрушении костных структур, вовлечении в процесс функционально важных образований, радикальные операции, в том числе и блок-резекции невозможны. Кроме того, быстрое лимфо- и гематогенное метастазирование опухолей, особенности их морфологического строения, не только ограничивают возможность выполнения радикальных оперативных вмешательств, но и в могут явиться противопоказанием к хирургическому лечению [Ольшанский 1998. Осипова 1998, Чиссов 2000].
В связи с этим хирургическое лечение ограничивается выполнением паллиативных операций, либо на первый план выходит лучевое или химиотерапевтическое лечение. До конца не изучены вопросы, связанные с определением показаний и противопоказаний хирургическому лечению при ЗООЧ, выбору методики радикального или паллиативного вмешательства, в зависимости от локализации и распространения процесса в области основания черепа.
При определении показаний к радикальному вмешательству необходимо определение анатомических ориентиров, которые ограничивают возможности радикальной резекции. При применении паллиативного хирургического лечения важно определить в какой объем оперативного пособия необходим для повышения эффективности комбинированного и комплексного лечения, в зависимости от стадии заболевания, гистологии опухоли и степени вовлечения в
патологический процесс основания черепа. Анализ литературных источников не позволяет определить четких критериев применения радикальной или паллиативной хирургии, а также факторов, влияющих на результативность лечения [Jones 1986, LoRusso 1988, Post 1997, Robertson 2000].
Таким образом, актуальность настоящего исследования обусловлена:
Отсутствием единого методического подхода к определению возможности лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа и критериев применения различных вариантов необходимых хирургических методов, входящих в арсенал комбинированного и комплексного лечения;
Отсутствием четких критериев диагностики, основанных на данных современных инструментальных методов обследования и необходимых для выбора одного или более методов лечения;
Отсутствием разработанных показаний и противопоказаний к радикальным и паллиативным хирургическим вмешательствам в области основнаия, вопросов специфической предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;
Отсутствием адекватных методов реконструкции дефектов основания черепа для избежания фатальных осложнений и достижения надежных анатомических, функциональных и косметических результатов;
Отсутствием объективной оценки ближайших и отдаленных результатов различных видов оперативных вмешательств и сочетания их с другими компонентами комплексного лечения злокачественных опухолей поражающих основание черепа.
Цель исследования: Разработать принципы и методы хирургического лечения больных с местнораспространенными злокачественными опухолями, поражающими основание черепа и оценить эффективность этих методов.
Задачи исследования: 1. Систематизировать внемозговые
злокачественные опухоли, поражающие основание черепа по исходной локализации и гистогенезу;
2. Разработать адекватный алгоритм применения диагностических методов
для утсановления предоперационного топического и морфологического диагноза;
3. Выработать показания и противопоказания к различным видам
хирургического лечения больных с внемозговыми злокачественными опухолями,
поражающими основание черепа;
-
Определить возможности и границы радикальной резекции основания черепа при внемозговых злокачественных опухолях, поражающих основание черепа
-
Разработать методы радикального и паллиативного хирургического лечения ЗООЧ в зависимости от локализации, гистологической структуры опухоли и стадии развития заболевания;
-
Разработать адекватные реконструктивные хирургические методики восстановления костных и мягкотканных дефектов области основания черепа;
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты применения различных методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения при ЗООЧ.
-
Определить факторы, влияющие на отдаленные результаты, а именно, на показатели продолжительности жизни и безрецидивного периода больных;
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное клиническое исследование вопросов диаі носійки и хирургического лечения ЗООЧ на большом клиническом материале. Сформулированы показания и противопоказания к проведению хирургического лечения при ЗООЧ в зависимости от гистологической структуры опухоли, стадии заболевания и локализации опухоли в пределах основания черепа. Разработаны методики хирургических вмешательств при внемозговых
злокачественных опухолях, поражающих основание черепа, включающие в себя две основные группы операций - радикальные и паллиативные. Разработаны методики одномоментной реконструкции основания черепа после резекции злокачественных опухолей с использованием аутотрансплантатов местных и отдаленных тканей на питающей ножке. Проведен многофакторный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, для определения показателей влияющих на продолжительность жизни и безрецидивного периода Практическая значимость. В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:
алгоритмы диагностики и лечения больных с внемозговыми злокачественными опухолями, поражающими основание черепа;
- принципы определения показаний и противопоказаний к различным
методикам хирургического лечения
методики предоперационной подготовки, профилактики послеоперационных осложнений, особенностей послеоперационного ведения больных при хирургическом лечении внемозговых злокачественных опухолей, поражающих основание черепа;
методики хирургического лечения злокачественных опухолей, поражающих основание черепа;
- методы реконструкции дефектов основания черепа, при лечении
злокачественных опухолей, поражающих основание черепа.
Все результаты исследования используются в повседневной практике Института нейрохирургии им. Н Н Бурденко РАМН, Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, Онкологическом клиническом диспансере N 1 Департамента здравоохранения г. Москвы. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Внемозговые злокачественные опухоли, поражающие основание черепа
составляют разнородную по гистологическим типам группу новообразований, большинство из которых, являются эпителиальными опухолями исходящими из анатомических структур лицевого скелета и околоушной области.
2. При подавляющем большинстве ЗООЧ необходимо и возможно
проведение хирургического лечения, которое реализуется в виде радикальных
или паллиативных операций. Радикальные операции осуществляются методом
блоковой резекции опухоли или удалением опухоли в пределах неизмененных
здоровых тканей. Группу, вмешательств, определяемых как паллиативные,
составляют операции уменьшения объема опухоли, выключение кровоснабжения
опухоли путем эмболизации сосудов и симптоматические операции.
Паллиативные вмешательства направлены на создание наиболее благоприятных
условий проведения комбинированного или комплексного лечения.
3. Принципы междисциплинарного подхода к хирургическому лечению
ЗООЧ, позволяют проводить оперативное лечение с учетом максимального
радикализма и физиологической дозволенности вмешательств. Обязательным
условием проведения операций удаления ЗООЧ является участие комплексной
хирургической бригады включающей нейрохируга, онколога и пластического
хирурга.
3. При формулировке показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения при злокачественных опухолях поражающих основание черепа, возможность оперативного вмешательства определяется на основании морфологии опухоли, стадии развития заболевания, распространения патологического процесса в пределах основания черепа, и исходным уровнем состояния пациента.
Распространение опухоли в пределах основания черепа является основным критерием для разграничения показаний к радикальной или паллиативной операции.
4. Методы радикального удаления ЗООЧ, осуществляются путем
экстракраниальной, транскраниальной или комбинированной резекции.
Паллиативные операции, при которых используются принятые
нейрохирургические подходы, модифицируемые в зависимости от степени
поражения структур основания черепа, реализуются в виде уменьшения объема
опухоли. Выбор методики как радикальной, так и паллиативной операции
определяется, в первую очередь, локализацией большей части новообразования
по отношению к основанию черепа (экстра- или интракраниально).
-
Одномоментная реконструкция основания черепа после резекции злокачественных опухолей является обязательным условием выполнения радикальных вмешательств и возможным при паллиативных операциях, необходимым для герметизации полости черепа и восстановления косметического дефекта. Наиболее адекватным методом реконструкции является аутотрансплантация местных или отдаленных тканей на питающей ножке.
-
Хирургическое, комбинированное и комплексное лечение ЗООЧ достоверно улучшает состояние больных. При этом клиническое состояние больных в раннем послеоперационном периоде достоверно лучше при любом используемом методе оперативного лечения, а наличие послеоперационных осложнений достоверно ухудшает результаты лечения.
-
Факторами, достоверно влияющими на продолжительность жизни пациента и срок безрецидивного периода, являются морфология опухоли, методика хирургического лечения и сроки применения лучевой терапии. Прорастание опухолью твердой мозговой оболочки и/или ткани головного мозга достоверно не влияет на отдаленные результаты.
8. После радикальных резекций срок продолжительности жизни больных во
всех случаях достоверно больше, чем после операций уменьшения объема
опухоли. Однако при применении до- и послеоперационной лучевой терапии,
продолжительность жизни после операций уменьшения объема сопоставимы с таковым после радикальных вмешательств. После радикальных операций продолжительность безрецидивного периода также больше, чем после операций по уменьшению объема. Сочетание дооперационной лучевой терапии с операцией уменьшения объема опухоли, позволяет достичь среднего срока безрецидивного периода сопоставимого с таковым после радикальных резекций.
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на П Международном конгрессе хирургии основания черепа (Сан-Диего, США 1996 г.), на I Междисциплинарном конгрессе краниофациальнои хирургии и хирургии основания черепа (Иерусалим, Израиль 1996 г.), на I Международном конгрессе краниофациальных хирургов (Цюрих, Швейцария 1996 г.), на IY Международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Исламабад, Пакистан 1997 г.), на YI Конгрессе Всемирной ассоциации нейрохирургов (Амстердам, Нидерланды 1997 г.), на международной конференции по пластической хирургии в онкологии (Москва 1997 г.). на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород 1998 г.), на II Съезде нейрохирургов Украины (Киев 1998 г.), на XI конгрессе Европейской ассоциации нейрохирургов (Копенгаген, Дания 1999 г.), на научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва 1998 г.), на региональной конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково 1999 г.), на YI международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Токио, Япония 2001 г.), на Y научно-практической конференции "Актуальные вопросы нейроофтальмологии" (Москва, 2001 г.), на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Санкт-Петербург 2002 г.), на XII кошрессе Европейской ассоциации кейрохирурі ов (Лиссабон, Португалия 2003 г), на межрегиональных конференциях «Научные чтения памяти академика Н.Н.Бурденко» (Пенза 1998, 2000, 2002, 2004 гг.), на межрегиональной
научно-практической конференции Юга России «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии», (Ростов-на-Дону, 2002 г.), на YII международном конгрессе хирургии основания черепа стран Азии и Океании (Тайпей, Тайвань
-
г.), на научных конференциях Института нейрохирургии (Москва 2000,
-
гг.), на заседании Общества нейрохирургов Москвы и Московской области (Москва 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 70 научных работ (в отечественной печати 44, зарубежной 26). Публикации включают 5 отдельных глав и разделов монографий, ] 1 статей в периодической нейрохирургической и онкологической печати и 54 работы в виде тезисов на отечественных и зарубежных съездах, конфренциях, симпозумах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 328 страницах текста, иллюстрирована 156 рисунками и 38 таблицами и содержит введение, 7 глав, заключение, выводы, список литературы, который охватывает названия работ 77 отечественных и 381 зарубежных авторов, и приложение.
Морфо-биологические характеристики и классификационные данные основных злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
Развитие любой злокачественной опухоли осуществляется следующими путями: инфильтрация окружающих тканей, метастазирование по лимфатическим протокам, диссеминация с током крови и имплантация в серозные полости [146]. В большинстве случаев имеет место комбинация путей распространения опухоли и поэтому точное предсказание путей распространения и локализации метастазирования крайне затруднено [310].
В области основания черепа и прилежащих к нему структур регистрируются следующие основные типа новообразований. Эпителиальные опухоли. Аденокарцинома - злокачественная опухоль железистого эпителия. Одной из разновидностей этой группы новообразований является аденокистозный рак, происходящий из тканей слезных и слюнных желез. Учитывая большое число этих образований в области головы и шеи и анатомическую близость их к основанию черепа, именно аденокистозный рак (АКР) имеет большее практическое значение. АКР составляет до 12% всех опухолей слюнных желез [433]. Наиболее часто местом исходного роста АКР является небная слюнная железа - 25%, реже назальный тракт и околоносовые пазухи - 17,8%, околоушная и подъязычная слюнные железы соответственно 17% и 15,5%) и миндалины 10,6%. Опухоль примерно одинаково поражает больных обоего пола и всех возрастных групп, (медиана возраста 52 года) [403]. Локальное рецидивирование отмечается примерно в половине наблюдений, описаны гематогенные метастазы в легкие и кости скелета [238]. Прогноз заболевания в определенной степени связан с гистологической структурой опухоли [403]. Прорастание опухоли в основание черепа и периневральное распространение в наибольшей степени ухудшает прогноз заболевания [237, 384]. Рак слизистой оболочки полости носа и придаточных пазух -обобщающий литературный термин, включающий группу эпителиальных опухолей исходящих из слизистой иазофарингеалыюй области (международные термины "nasopharyngeal carcinoma" или "sinonasal cancer") [269, 320]. Гистологическая классификация ВОЗ, введенная в 1979 г., подразделяет эту группу опухолей на три группы - плоскоклеточный рак, неороговевающий рак и низкодифференцированный рак. В 1991 гистологическая классификация была пересмотрена с выделением двух главных типов, а именно, 1 - плоскоклеточный рак и 2 - неороговевающий рак. Второй тип включает два подтипа дифференцированный неороговевающий рак и недифференцированный неороговевающий рак. Эти подтипы объединены в одну группу потому, что не всегда возможно различить их друг от друга, в то же время эпидемиология их практически очень сходна [167, 380]. Плоскоклеточный рак составляет до 25% случаев назофарингеального рака. В группе рака полости носа и околоносовых пазух в 59% случаев местом исходного роста является верхнечелюстная пазуха, 24% - полость носа, в 15% - клетки решетчатого лабиринта и менее 1% слизистая основной и лобной пазух [80, 310, 387]. В литературе имеются описания редких случаев первичной интракраниальной локализации [199, 316, 324]. В основном заболевают люди возрастной группы от 60 лет и старше. [102,104]. Опухоль, как правило, не образует отчетливого узла, имеет деструирующее распространение по мягким тканям и костным структурам. Особенно быстро распространение идет по слизистой оболочке. Только у 10% больных регистрируется метастазирование по шейным лимфатическим узлам, но еще 15-20% имеют распространение опухоли по шейной клетчатке [266]. Около 10% новообразований продуцирует отдаленные метастазы. Локальное рецидивирование чаще, чем метастазирование ухудшает результаты лечения и прогноз [105, 267, 411]. Плоскоклеточный рак рассматриваемой локализации, как правило, представляет собой хорошо или умеренно дифференцированное новообразование. Фактором, более существенно влияющим на прогноз, является не степень дифференцировки, а стадия заболевания [238]. В ряде случаев развитие плоскоклеточной карциномы может происходить при озлокачествлении эпидермоидных кист (в данном случае внутричерепных), однако доля таких опухолей чрезвычайно мала [78, 160, 276, 309]. В основном, диагноз устанавливался при интраоперационной биопсии или на аутопсии. [202, 276, 309, 253]. Учитывая, что распространение опухоли на основание черепа классифицируется как стадия Т3-Т4 логично заключить, что такие случаи прогностически наиболее неблагоприятны. По другим источникам, оба этих фактора достоверно не влияют на прогноз, а длительность выживания больных зависит от ранней диагностики, методов оперативного и комбинированного лечения. В группе неорогоревающего рака большую частоту имеет низкодифференцированный вид, составляя около 60% [294]. Sisson в 1963г. классифицировал назофарингеальиые опухоли по системе TNM, при которой стадии локализации первичного узла (Т-параметр), зависели от включения в процесс анатомических структур лицевого скелета и основания черепа. [385, 402]. Более поздние классификации были предложены Lederman в 1970, Ruben в 1972 и Harrison в 1978 [214, 348]. В 1983 Американский рабочий комитет по раку рекомендовал классификацию, которая основывается на параметрах Ohngren с введением стандартизированного принципа стадийности первичного процесса и регионарного и отдаленного метастазирования. Последняя редакция классификации AJCC для опухолей верхнечелюстной и решетчатой пазух принята в 1997 г [80]. Дополнительные классификационные данные новообразований носа и околоносовых пазух были предложены Carinci и al [136]. Авторы, во-первых, объединили опухоли полости носа и околоносовых пазух в единую группу и, во вторых, определили стадии процесса (Т-параметр) соответственно распространению по костям лицевого скелета. Трехступенчатая система классификации назофарингеалыюго рака, не имеющего причинной связи с верхней челюстью, приводится Parsons в 1988 [331]. Локализацией новообразования в области исходного роста характеризуется как I стадия. К II отнесены опухоли, распространяющиеся на смежные пазухи, кожу, носоглотку, крылонебную ямку и/или глазницу. III стадия отражает вовлечение в опухолевый процесс основания черепа, клиновидной кости и/или внутричерепное распространение опухоли [331].
Клинические признаки развития злокачественных опухолей, поражающих основание черепа
При срединном лицевом доступе манипуляции в области верхней и латеральной части верхней челюсти ограничены [287]. При любом доступе должны быть обнажены передняя часть верхней челюсти. Медиальная стенка глазницы обнажается отслойкой периорбитальных тканей, пересечением слезного мешка и коагуляцией и пересечением передней решетчатой артерии [111, 112, 124]. Резекция кости производится по линии фронтоэтмоидалыюго шва, области соединения боковой стенки носа с твердым небом и передне-медиальной части верхней челюсти для мобилизации резецируемого блока и последующего его удаления. [248, 348].
Panje и соавт. использовали боковой и верхний ринотомические доступы с продолжением их на лобную область и формированием васкуляризированного лобного лоскута. По их мнению, это позволяет снизить количество осложнений но сравнению с другими доступами [327]. Для патологических процессов, распространяющихся на средние и каудальные отделы передней черепной ямки, требующих значительной тракции лобных долей, рекомендуется использовать бифронтальную лобную остеотомию [201]. Последняя дополняется резекцией супраорбитальной части лобной кости. При выполнении этого подхода важным является выделение супраорбиталыюго сосудисто-нервного пучка для сохранения иннервации и кровоснабжения мягкотканного лоскута [324].
Глазница имеет непосредственное взаимоотношение с полостью носа и всеми околоносовыми пазухами и очень часто вовлекается в патологический процесс при синоназальных злокачественных опухолях [248, 335, 438]. В более ранних работах орбитальная эвисцерация считалась необходимой при экзофтальме и поражении экстраокулярных мышц, а резекция глазницы при вовлечении в процесс ее костных стенок [106, 211, 214, 326]. В 1970 г. Sisson одним из первых высказал мнение, что глазное яблоко может быть сохранено в некоторых случаях при условии использования предоперационной лучевой терапии, без ухудшения прогноза лечения [386]. Другие авторы также представляли подобный опыт [263,295, 296].
Интраорбитальные ткани вовлекаются в опухолевый процесс значительно реже [149, 151]. Основными признаками для резекции глазницы являются вовлечение в процесс интраорбитальных тканей, инфраорбитального нерва и вершины орбиты [8, 263]. Однако дооперационная оценка опухолевой инфильтрации интраорбитальных тканей значительно затруднена [12, 13, 245]. На небольших сериях КТ-оценка орбитального распространения опухоли была ошибочной почти в половине наблюдений [206].
Сохранение глазного яблока и тканей глазницы является существенным косметическим фактором, однако, при предоперационной лучевой терапии, несет в себе опасность развития ряда послеоперационных осложнений. Некоторые из них требуют восстановления роговицы, коррекции катаракты или осуществления дакроцисториностомии [9]. При отсутствии дооперациопного облучения процент глазных осложнений и потери зрения существенно ниже [296,411].
Значительная часть злокачественных опухолей, поражающих передние отделы основания черепа имеют столь широкое распространение в границах последнего, что не могут быть удалены использованием только трансфациальных или транскраниальных доступов [14, 336, 394]. В течение продолжительного времени последовательные изменения и усовершенствования трансфациальных и транкраниальных методик операций привели к широкому применению комбинированных резекций, включающих оба этих метода с удовлетворительными послеоперационными результатами [237, 378, 386, 436].
Однако до сих пор сохраняется обоснованное мнение, что комбинированная краниофациальная резекция несет большую потенциальную опасность развития осложнений за счет внутричереного распространения назальной флоры во время операции (в случаях вскрытия или резекции твердой оболочки), поэтому требуют тщательного восстановления целостности и герметичности интракрапиального пространства [5, 6, 13, 256, 285, 438].
Ряд других авторов отмечают тенденцию улучшения результатов при комбинированных краниофациальных резекциях, что связано с накоплением хирургического опыта и совершенствование инструментальных методов обследования [159, 260, 338, 339, 395, 397, 398,].
Накопление практического опыта способствует лучшему пониманию хирургической анатомии передней черепной ямки [262], совершенствованию реконструктивных операций [135, 413], повышению эффективности профилактической антибиотикотерапии [394].
Таким образом, возможность предсказуемости ранних и поздних послеоперационных осложнений, более строгое формулирование показаний к комбинированным резекциям делают эту методику вполне жизнеспособной и эффективной с перспективой дальнейшего совершенствования [394, 421]. Многочисленные клинические исследования признают первостепенное значение хирургических методов в комбинированном лечении ольфакторпых нейробластом [140, 294, 317, 401]. Вопрос, какой из хирургических методов более адекватен с точки зрения онкологической эффективности и минимизации послеоперационных осложнений остается дискутабельным [123, 165, 166, 246, 375]. Одни авторы считают, что краниофациальный подход снижает количество послеоперационных осложнений и локальных рецидивов опухоли [177]. Zappia и соавт. сообщали, что применение крапиофациальных подходов улучшили показатели выживаемости и рецидивирования у больных с пейробластомами С-стадии (по Kadish), в то же время не имели значительного преимущества у больных с опухолью В-стадии [458]. Применение транскраниальных доступов выгодно отличается отсутствием косметических дефектов на лице [11, 246, 375], но неудобно из-за ограниченной визуализации нижних и медиальных отделов фациалыюй части опухоли [178]. Частота и временной фактор регионарного метастазирования для опухолей носа и околоносовых пазух в целом ниже чем при раке других отделов верхних дыхательных путей. В среднем регионарное метастазирование происходит в 3-16% наблюдений, появление его указывает на распространение процесса в носоглотку, полость рта или мягкие ткани лица и в целом существенно ухудшает прогноз заболевания [445].
Основные виды и методика радикальных хирургических вмешательств при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа
Для опухолей краниофациального, краниоорбитального распространения и локализации в пределах основания передней черепной ямки проведение радикального хирургического лечения возможно при распространении опухоли в пределы околоносовых пазух, полости носа и носоглотки, полости рта (с вовлечением в процесс твердого неба или без такового), полости орбиты и решетчатого лабиринта (рис 64А). В области основания черепа это зона дна передней черепной ямки, т.е расположение края опухоли по условной линии проведенной в не менее чем 1 см - латерально от уровня внутреннего края верхней глазничной щели и крыла основной кости, медиально от уровня задних отделов ситовидной пластинки, сзади от линии соединяющей внутренние края верхних глазничных щелей (рис 58А, 59Б);
При локализации опухоли в области передне-латеральных отделов основания черепа радикальная операция показана при распространении ее по основанию средней черепной ямки, по медиальному краю до условной линии, соединяющей основание переднего наклоненного отростка овальное и круглое отверстия и до передней грани пирамиды височной кости; распространение опухоли на область крьиіонебной ямки до слизистой носоглотки, включая последнюю и распространение опухоли на мягкие ткани шеи (рис 58Б, 60Б);
В случаях развития злокачественных опухолей латеральных отделов основания черепа (околоушная область и пирамида височной кости) радикальная операция показана: при распространении новообразования по мягким тканям в Краниофациальное распространение опухоли околоушной области, в направлении книзу до нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прорастании костных структур по чешуе височной кости (рис 60А), по пирамиде до уровня интрапетрозной части внутренней сонной артерии, в задней черепной ямке до уровня яремного отверстия, а также при распространении опухоли на сосцевидный и шиловидный отростки (рис 58В, 61 Б).
В случаях распространения опухоли на область турецкого седла, ската, большого затылочного и краниовертебрального сочленения проведение радикальной операции представляется невозможным (рис 58Г). Остается дискутабельным вопрос о возможности резекции интрапетрозной части внутренней сонной артерии. В литературе имеются единичные сообщения о положительном опыте подобных операций с пластикой этой части ВСА аутовеной. Однако в случае злокачественной природы процесса, когда максимально радикальное удаление опухоли не позволяет полностью исключить рецидивирование основного процесса, возможность метастатического поражения, проведение столь сложного опасного и трудоемкого вмешательства представляется нерациональным, т.к. не влияет на повышение показателей отдаленной выживаемости больных. В то же время резекция и аутопластика ВСА на шее применяются довольно широко.
Таким образом, прямые показания к радикальному хирургическому вмешательству могут быть сформулированы при всех основных гистологических типах злокачественных опухолей, поражающих основание черепа, исключая опухоли лимфоретикулярного ряда, при характеристиках стадии заболевания T3.4N0.xM0 и распространении опухоли в пределах основания черепа по перечисленным выше границам (рис. 58).
Основные виды и методика радикальных хирургических вмешательств при злокачественных опухолях, поражающих основание черепа. Основные виды хирургических вмешательств, применяемых при злокачественных новообразованиях основания черепа, составляют две основных группы -радикальные операции (в том числе, блок-резекции) и паллиативные операции.
Основой для систематизации радикальных вмешательств являлся принцип локализации опухоли в пределах основания черепа. В имеющихся в литературе сообщениях рассматриваются в основном две большие группы операция - блок-резекции краниофациальной области и основания передней черепной ямки. При этом описание этих групп практически всегда приводится вне связи между собой. Это обусловлено, по-видимому, преимущественной специализацией конкретных специалистов или клиник (общая онкология, ЛОР-хирургия). С точки зрения нейрохирургии такое разделение является нецелесообразным, т.к., во всех случаях, в процесс включаются различные отделы основания черепа. При этом, общие принципы определения показаний к операции не различаются между собой и основные хирургические принципы и методы одинаковы, как для удаления опухоли вместе с прилежащими тканями, так и для реконструкции образующихся дефектов. Аналогичными являются меры предупреждения послеоперационных осложнений.
Наиболее рациональным мы считаем подразделение радикальных вмешательств на следующие группы - экзентерация орбиты, передние (краниофациальные), переднелатеральные и латеральные блок-резекции, соответственно распространению опухоли (рис 64). ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ ОРБИТЫ - наиболее простой и широко распространенный вид радикальной операции, суть которого заключается в полном удалении тканей глазницы. Применительно к случаям распространения орбитальных опухолей на основание черепа чаще всего поражаются верхняя или медиальная стенки Б-я А. 2646/95.Компьютерная томография в аксиальной проекции, демонстрирующая локализация опухоли в пределах полости глазницы глазницы. Распространенность опухоли в полости орбиты и вовлечение в патологический процесс костных стенок глазницы оценивается по данным компьютерной или MP-томографии (рис. 62). Техника операции экзентерации в основном традиционна. В случае интактности век производился разрез в области наружной спайки век, последние при помощи расширителя или острых крючков
Показания и техника использования островковых лоскутов
Показания к паллиативным операциям ограничены в случаях диагностирования эпителиальных опухолей и различных видов сарком. Частичное удаление этих новообразований малоэффективно и применяется только при наличии дополнительных клинических проявлений, таких, например, как нагноение опухоли, кровотечение из опухолевой ткани угрожающие жизни больного, на фоне проводимой химио- и/или лучевой терапии. В ряде случаев при наличии значительного распространения опухолевого процесса интракраниально и появления внутричерепной гипертензии, возможность проведения лучевой терапии значительно ограничена этим фактором. Поэтому невозможность в этих случаях проведения радикальной операции, но возможность и необходимость проведения других видов комбинированного лечения делает показанным проведение паллиативного хирургического вмешательства. Правда в таких случаях планирование хирургического лечения осуществляется только на фоне предварительно проведенной химиотерапии. Формулировка показаний к паллиативным операциям в зависимости от стадии заболевания аналогичны таковым при радикальных вмешательствах. И соответственно они значительно шире по параметрам локализации опухоли в пределах основания черепа.
По такие факторы как объективное состояние больного, возраст, сопутствующая патология и других, общие принципы показаний и противопоказаний при данном виде вмешательств, сходны с таковыми при всех нейрохирургических операциях. В целом мы считаем, что операция не показана при уровне активности менее 30 % по шкале Карновского. Следует отметить, что в отличие от доброкачественных опухолей, при злокачественных процессах (в наибольшей степени это относится к краниофациальным процессам) наличие местных гнойно-воспалительных изменений, особенно в связи с распадом и нагноением опухоли не может служить противопоказанием к операции. Группа паллиативных операций включает не только удаление опухоли, но и такие виды хирургических вмешательств как эмболизация сосудов опухоли при некупируемых кровотечения из новообразованной ткани. Эти паллиативные вмешательства могут осуществляться как изолированно, так и в комбинации с радикальными методами резекции.
Группу паллиативных вмешательств, при злокачественных опухолях поражающих основание черепа в нашем материале составили следующие основные виды хирургических операций - уменьшение объема опухоли, эмболизация сосудов опухоли, перевязка магистральных сосудов шеи, лимфаденоэктомия (табл. 14). При этом операции удаления (уменьшения объема) опухоли производились как единственное, самостоятельное вмешательство, эмболизация сосудов опухоли либо как единственная симптоматическая операция, либо как оперативное пособие, сопутствующее основной операции, операции перевязки сосудов, лимфаденоэктомии и трахеотомии являлись исключительно дополнительными вмешательствами при определенных показаниях. В нашей серии наблюдении произведены 111 операций удаления (уменьшения объема) опухоли. У 8 больных осуществлена эмболизация сосудов опухоли, в том числе в 7 наблюдениях в дооперационном периоде основной операции и у 1 больного как единственно возможных метод хирургического лечения. В 4-х наблюдениях осуществлены
Виды паллиативных вмешательств. перевязки наружной сонной артерии на шее для снижения риска кровотечения и у 4-х больных трахеостомии. Все эти операции служили дополнением к основному хирургическому вмешательству. В соответствии с определенными показаниями к хирургическому лечению операции уменьшения объема опухоли осуществлялись для получения возможности проведения комбинированного лечения и при невозможности проведения радикального вмешательства. Операции уменьшения объема опухоли предпринимались при преимущественной интракраниальной локализации опухоли без значительного экстракраниального компонента. Локализация опухоли в пределах различных отделов основания черепа обуславливала выбор оперативного доступа и тактики удаления новообразования. Основные применявшиеся нейрохирургические доступы представлены в таблице 15.
Операции уменьшения объема опухоли. Для удаления опухолей передних отделов основания черепа и опухолей, имеющих краниофациалыюе распространение, осуществлялись субфронтальный, трансфациальный и транссфеноидальный и комбинированые доступы.
При применении одно- или двустороннего субфронтального доступа производился кожный разрез по краю волосистой части головы с отслоением кожи к надбровным дугам. Надкостнично-апоневротический лоскут также отслаивается книзу с одной или двух сторон. Мягкие ткани отсепаровываются до перехода в ткани глазницы, при этом обнажаются одна или обе надбровные дуга. Важно при этом сохранение супраорбитального и супратрохлеарного сосудисто-нервных пучков, для обеспечения жизнеспособности мягких тканей отслоенного лоскута. В связи с тем, что опухоль, как правило, имеет экстракраниальный компонент, одно- или двусторонняя трепанация (рис 95 А-Б) производится как можно ниже к основанию черепа, но нижняя граница находится, как правило, на уровне лобной пазухи.
