Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 9
Глава 2. Материалы и методы. 43
Глава 3. Анатомия и краниометрия основания передней и средней черепных ямок, околоносовых пазух . 50
3.1. Анатомия и краниометрия костных структур основания передней, средней черепных ямок, околоносовых пазух . 50
3.2. Сравнительная краниометрическая характеристика традиционных доступов к основанию черепа с низкими субфронтальными доступами 62
3.3. Анатомия оболочек, сосудов и нервов медиальных отделов основания передней черепной ямки . 64
3.4. Анатомия мягких тканей лобно-височно-орбитальной области 66
Глава 4. Низкие субфронтальные доступы: техника выполнения, микрохирургическая анатомия. 69
4.1 Доступ через лобную пазуху 69
4.2 Расширенный субфронтальный доступ
Глава 5. Низкие субфронтальные доступы к опухолям основания черепа. Клинические примеры. Результаты. 86
5.1 Доступ к опухолям передней черепной ямки через лобную пазуху. 89
5.1.1 Доступ через лобную пазуху в комбинации с орбитозигоматическим 109
5.2 Расширенный субфронтальный доступ к опухолям основания черепа. 116
5.2.1 Расширенный субфронтальный доступ в комбинации с орбитозигоматическим 146
5.3 Результаты хирургического лечения. 156
Заключение. 163
Выводы. 173
Библиография.
- Анатомия и краниометрия костных структур основания передней, средней черепных ямок, околоносовых пазух
- Анатомия оболочек, сосудов и нервов медиальных отделов основания передней черепной ямки
- Расширенный субфронтальный доступ
- Доступ через лобную пазуху в комбинации с орбитозигоматическим
Анатомия и краниометрия костных структур основания передней, средней черепных ямок, околоносовых пазух
Нейрохирурги в целях радикального удаления опухолей основания черепа постоянно совершенствовали хирургические доступы, оставаясь при этом в границах мозгового черепа. Первое описание опухоли ольфакторной ямки было представлено в Traite d anatomie Cruveilher в 1835 году. Первое успешное удаление подобной опухоли приписывают итальянскому хирургу Francisco Durante в 1885 году (92). Cushing в 1938 году сообщил о 28 больных, оперированных с использованием односторонней лобной краниотомии с летальностью 19% (67, 68). Некоторые авторы всегда отдают предпочтение односторонней лобной краниотомии, иногда сочетающейся с резекцией края орбиты для уменьшения тракции мозга. Этот доступ позволяет с самого начала контролировать артериальное кровоснабжение опухоли на основании черепа и сохранить противоположный обонятельный нерв. Однако, широкая тракция лобной доли, распространение опухоли на противоположную сторону может сопровождаться сложностями при удалении опухоли.
Однако опыт показывал, что только с дополнительной резекцией костей лицевого скелета можно максимально расширить угол операционного обзора, уменьшая при этом тракционное воздействие на ткань мозга.
Нередко необходимость резекции костей лицевого скелета продиктовывалась интраоперационной ситуацией, когда объемный процесс распространялся из полости черепа в глазницу и околоносовые пазухи. Так, например, еще в 1982 году К.М.Сапежко продемонстрировал больного с остеомой лобной пазухи, сдавливающей структуры передней черепной ямки и глазницы. Опухоль была успешно удалена с резекцией крыши орбиты и канала зрительного нерва.
Комбинированный транскраниальный-лицевой доступ к опухолям околоносовых пазух локализация опухоли, кожные разрезы, границы трепанации О новом подходе к опухолям гипофиза в 1911 сообщил Н.Ф.Богоявленский, затем в 1912 году L.McArthur ив 1913 году C.Frazier (рис. 16) (79). Эти авторы дополнили низкий субфронтальный доступ резекцией супраорбитального края и крыши орбиты вплоть до зрительного отверстия, что позволило близко подойти к селлярной области с наименьшей тракцией мозга. Предложенная методика не получила должного внимания, и в дальнейшем появлялись только отдельные публикации по ее применению.
В тот же период (1910-1914 гг.) зародилось новое направление в хирургии аденом гипофиза - транссфеноидальная хирургия, у истоков которой стояли J.Schloffer, O.Hirsch, A.Halstead, H.Cushing (3). Об истории развития этого направления сказано в разделе, посвященном доступам к околоносовым пазухам. Большой вклад в хирургию опухолей гипофиза и хиазмально-селлярной области внесен отечественными нейрохирургами (М.А.Салазкин, 1964; А.И.Арутюнов, Ю.М.Филатов, 1966; А.Н.Коновалов, С.Н.Федоров, А.Ф.Соколов, 1976; В.А.Хилько, 1976; Б.А.Самотокин с соавт., 1976 и др.).
В 1954 году R.R.Smith с соавт. впервые описал комбинированный транскраниальный лицевой доступ к опухолям околоносовых пазух (рис. 17). В 1963 году тот доступ клинически обосновал и дополнил A.S.Ketcham (111). После субфронтальной краниотомии осуществлялся доступ к интракраниальной части опухоли, вдоль границ которой производилась остеотомия. Затем выполнялся подход к нижней (эндоназальной) части опухоли через лицевой разрез вдоль боковой поверхности носа. Опухоль мобилизовывалась и удалялась единым блоком (рис. 18). Радикальность операции была значительно выше, чем при традиционных доступах.
В 1967 году болгарским нейрохирургом Л.Карагезовым был разработан новый транскраниальный доступ к орбите, который также был удобен для подхода к медиальным отделам основания черепа (рис. 19) (13). После бифронтального разреза кожи лоскут отслаивали кпереди до обнажения супраорбитального края. Выполняли лобно-височную трепанацию. Скелетировали крышу орбиты интракраниально и интраорбитально до верхней глазничной щели, через которую проводили пилу Джигли. Крыша орбиты распиливалась кпереди. Затем пилу проводили через нижнюю глазничную щель, и производили второй распил боковой стенки орбиты чуть выше скуловой дуги. Участок большого крыла основной кости и латеральной стенки орбиты скусывался и образованный костный блок выделялся, сохраняя связь с височной мышцей. После этого открывался широкий обзор полости орбиты, основания передней и средней черепных ямок. Автор сообщил об успешном применении данного доступа у 26 больных с орбитальными и краниоорбитальными новообразованиями. Об осложнениях, связанных с доступом, автор данных не привел. Трудно представить, чтобы работа пилой Джигли в области верхней глазничной щели не приводила к глазодвигательным нарушениям и расстройству венозного оттока из орбиты.
Применяя элементы краниофациальной хирургической техники, P.Derome в 1977 году первым в нейрохирургической практике предложил широкий доступ к основанию черепа и околоносовым пазухам, названный трансбазальным (75 - 77) (рис. 20). Операция начинается с отделения слизистой носоглотки, как при первых этапах классического транссфеноидального доступа. Между отслоенной слизистой и костью основания черепа оставляются тампон с целью защиты слизистой и как ориентир. Производится низкая бифронтальная трепанация и экстрадуральный доступ к передней черепной ямке до малых крыльев основной кости.
Анатомия оболочек, сосудов и нервов медиальных отделов основания передней черепной ямки
Микрохирургическую анатомию изучали на 10 анатомических препаратах головы у взрослых, смерть которых не была связана с нейрохирургической патологией. На двух препаратах артерии были инъецированы окрашенным латексом по общепринятым методикам.
Этапы препаровки выполнялись в проекции анализируемых хирургических доступов под операционным микроскопом Olympus (модель ОМЕ-5000) с увеличением от 4-кратного до 12-кратного с применением бора "Aesculap" и микроинструментария. Фотографирование производилось фотоаппаратом Olympus SC-35 через приставку к микроскопу. Костные структуры глазницы и смежных с ней отделов основания черепа изучались на 20 черепах взрослых людей с крайней формой изменчивости (10 брахицефалов, 10 долихоцефалов) в анатомическом музее Московской медицинской академии им И.М.Сеченова. Угловые измерения в плоскости хирургических доступов производились на указанных выше черепах и 100 краниограммах взрослых людей с разной формой строения черепа из рентгенологического архива НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко.
Анатомический часть исследования включала следующие разделы: 1. Изучение анатомии костных структур глазницы, основания передней черепной ямки, околоносовых пазух у брахицефалов и долихоцефалов. 2. Изучение анатомии оболочек, сосудов и нервов медиальных отделов передней черепной ямки. 3. Изучение анатомии мягких тканей лобно-орбитальной области. 4. Изучение анатомии сосудов и нервов. 5. Сравнительная характеристика традиционных передних доступов к основанию черепа и современных низких базальных доступов на основе краниометрического исследования. 6. Моделирование на анатомических препаратах низких субфронтальных доступов (расширенный субфронтальный и доступ через лобную пазуху).
Проведенные угловые измерения на 10 черепах взрослых людей с крайней формой изменчивости (5 долихоцефалов и 5 брахицефалов) и 100 краниограммах взрослых людей дали возможность объективно оценить «угол атаки» различных доступов к основанию черепа. Субфронтальный доступ сравнивался с расширенным субфронтальным и доступом через лобную пазуху. Общей мишенью была выбрана гипофизарная ямка.
Угол обзора на черепах определялся по правилу решения треугольников. Стороны треугольника измерялись (от точки мишени до границ трепанационного окна) в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. По теореме косинусов находился косинус угла обзора (CosA=b2+c2-a2/2bc, где b и с - величины отрезков от точки мишени до противоположных точек трепанационного окна, а - величина трепанационного окна). Соответствующее ему значение угла в градусах определялось по таблице. На краниограммах угол измерялся с помощью транспортира.
Характеристика клинического материала. С 1997 по 2002 годы в 6 клиническом отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН было оперировано 208 больных с опухолями передней черепной ямки различными вариантами субфронтального доступа (Табл. 1)
В данной работе анализируется 58 больных из этой группы с опухолями передних отделов основания черепа с интра- и экстракраниальным распространением в возрасте от 11 до 72 лет, 32 женщины и 26 мужчин. Все эти больные были оперированы с использованием низких субфронтальных доступов: доступ через лобную пазуху, доступ через лобную пазуху в комбинации с орбитозигоматическим, расширенный субфронтальный доступ, расширенный субфронтальный доступ в комбинации с орбитозигоматическим.
По возрастным группам больные распределялись следующим образом (Табл.2): Таблица 2. Распределение больных по возрастным группам.
Нами была разработана карта обследования больных с опухолями основания черепа (Приложение 1). План обследования больных включал неврологическое, отоневрологическое, офтальмоневрологическое обследования, ренгенографию околоносовых пазух. Компьютерную томографию в аксиальной и фронтальной проекциях без и с контрастным усилением выполняли всем больным. В 12 наблюдениях производили - 3-D КТ реконструкцию, в 10 случаях - КТ ангиографию, в 33 - магнитно-резонансную томографию. В 28 наблюдениях производилась каротидная ангиография. У 4 больных проведена предоперационная эмболизация сосудов, питающих опухоль.
При КТ в аксиальной и фронтальной проекциях определяется соотношение гиперостотической и мягкой части опухоли, наличие деструкции основания черепа, взаимоотношение с кавернозным синусом, околоносовыми пазухами, глазницей.
По степени контрастного усиления при КТ косвенно можно судить о васкуляризации опухоли. 3-D КТ реконструкция помогает при планировании доступа. Мы можем увидеть объемные взаимоотношения опухоли со структурами основания черепа, поражение костных структур, точные размеры опухоли. При этом становится возможным смоделировать «угол атаки», этапы доступа (Рис. 34).
МРТ исследование дает ценную информацию о степени вовлечения в патологический процесс структур основания, околоносовых пазух, тканей глазницы, кавернозного синуса, носоглотки, а также взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами.
Ангиографическое исследование при опухолях основания черепа, распространяющихся в околоносовые пазухи, дает информацию о взаимоотношениях опухоли с магистральными сосудами, источниках и степени кровоснабжения, оценивает возможность предоперационной эмболизации сосудов опухоли для уменьшения кровопотери в ходе оперативного вмешательства.
Расширенный субфронтальный доступ
Результаты препарирования показали, что толщина кожи в лобно-височной области в среднем составляет 5,5 мм. Она легко смещается из-за наличия рыхлой волокнистой ткани, лежащей под апоневрозом. Сразу под кожей лба лежит лобное брюшко надчерепной мышцы (epicranium), которое не имеет прикрепления к кости и кпереди вплетается соединительнотканными волокнами в кожу бровей и переносицы, а кзади переходит в надчерепной апоневроз (galea aponeurotica, сухожильный шлем). При сокращении эта мышца наморщивает кожу лба и поднимает брови. В височной области под кожей лежит височно-теменная мышца, идущая от сухожильного шлема к ушной раковине. Под тонкой кожей век располагается круговая мышца глаза (orbicularis oculi). Она образована циркулярными волокнами и состоит из трех частей: глазничной, вековой и слезной. Глазничная часть охватывает орбитальный край. Вековая часть покрывает веки, соединяясь в области связок. Слезная часть идет к заднему слезному гребешку, охватывает слезный мешок и переходи г в вековую часть. К круговой мышце глаза прилегает ряд мышц, которые участвуют в мимике и в движениях крыльев носа. Мышца, сморщивающая бровь (corrigator supercilii) начинается от носовой части лобной кости, проходит под круговой мышцей глаза и заканчивается в коже середины брови. Мышца, опускающая бровь (depressor supercilii) начинается от лобного отростка верхней челюсти над медиальной связкой век и прикрепляется в медиальном крае брови. Мышца гордецов (procerus) идет от спинки носа и заканчивается в коже чуть выше переносицы, действует как предыдущая мышца. Носовая мышца (nasalis) состоит из двух частей: поперечной и крыльной. Первая сжимает ноздрю, вторая расширяет. Все перечисленные мышцы иннервируются ветвями лицевого нерва. Кроме того, в структуре верхнего века залегают гладкомышечные волокна, которые получают симпатическую иннервацию от периартериальных сплетений. Полуптоз при синдроме Горнера обусловлен нарушением этой иннервации. Основными чувствительными нервами лобной области являются надглазничный и надблоковый нервы (из I ветви V нерва). Височная область получает чувствительную иннервацию от ветвей скулового нерва (II ветвь V нерва): скуловисочного и скулолицевого нервов. Задние отделы височной области иннервируются ушно-височным нервом (III ветвь V нерва). Кровоснабжение мягких тканей лобно-височно-орбитальной области осуществляется надглазничной, надблоковой, скуловисочной, поверхностной височной артериями, в подглазничной области - подглазничной и лицевой артериями. Все перечисленные артерии имеют многочисленные анастомозы между собой. Венозный отток происходит по одноименным с артериями венам в венозные стволы глазницы, лица и ретромандибулярной области. Резюме.
Техника выполнения и микрохирургическая анатомия в зоне доступа. Препарат головы фиксировался жесткой фиксацией. После бикоронарного кожного разреза (рис.40), лоскут отворачивается кпереди. Затем формируется лоскут надкостницы в лобно-теменной области основанием к лицу размерами 10x6 см. После этого кожный и надкостничный лоскуты смещаются вниз до места перехода надкостницы лобной области в надкостницу глазниц через верхние края орбитальных колец и лобно-носового шва с сохранением супраорбитальных и супратрохлеарных сосудисто-нервных пучков (рис.41а). Для определения границ передней стенки лобной пазухи используется диафаноскопия. Изогнутый конец световода вводится через небольшое фрезевое отверстие в нижней стенке лобной пазухи (рис.416), и производится ее просвечивание (рис.42). При этом четко определяются границы передней стенки пазухи. Эти границы отмечаются маркером (рис.43 а), и по отмеченному контуру производится выпиливание передней стенки лобной пазухи (рис.43п). Резецированный фрагмент вынимается (рис.44а), а слизистая и задняя стенка пазухи удаляется (рис.446). Легкая тракция покрытых твердой мозговой оболочкой лобных долей открывает доступ к крыше решетчатой пазухи. Если петушиный гребень ограничивает обзор, он резецируется. Обонятельные нити пересекаются с одной или двух сторон, в зависимости от целей доступа, и твердая мозговая оболочка отделяется от ольфакторной ямки. Резецируется крыша решетчатого Рис.39 Костнопластическая резекция передней стенки лобной пазухи.
Задняя стенка резецирована. Видны петушиный гребень, решетчатая пазуха. лабиринта (рис.45), после чего открываются верхние носовые раковины и носовая перегородка. Удаление с помощью бора клиновидной площадки и передней стенки основной пазухи широко открывает ее полость. Зрительные нервы выделяются из зрительных каналов (рис.46, 47). Задняя стенка основной пазухи, образованная передними отделами ската удаляется бором и резекция продолжается вглубь до большого затылочного отверстия (рис.48-50). Через дефект в скате открывается базальная оболочка, вскрытие которой обнажает венозное сплетение, основную и вертебральные артерии. Латеральными границами доступа являются интрапетрозные и интракавернозные сегменты внутренних сонных артерий, покрытые изнутри периостальным листком твердой мозговой оболочки. Медиальная стенка внутренней сонной артерии от рваного отверстия до супраклиноидного отдела может быть полностью выделена, она хорошо визуализируется на контралатеральной стороне (рис.50). Резекция дна гипофизарной ямки открывает гипофиз. После вскрытия твердой мозговой оболочки в лобно-базальной области четко визуализируются взаимоотношения внутренних сонных артерий, зрительных нервов, хиазмы, гипофиза, передних мозговых артерий, а в более глубоких отделах - базилярной и вертебральных артерий. Тщательная пластика дефектов твердой мозговой оболочки и основания черепа с применением фибрин-тромбинового клея в конце операции позволяет избежать назальной ликвореи и инфекционных осложнений.
Доступ через лобную пазуху в комбинации с орбитозигоматическим
Больной Г-в М. П., 44 лет, (и/б N /01) находился в 6 клиническом отделении института с 20.11.2001 года по 14.12.2001 года. Жалобы при поступлении на ухудшение обоняния, на периодические головные боли, эпизоды выключения сознания. Анамнез: головные боли беспокоят в течение 10 лет. С июля 2001 года эпи-припадки с утратой сознания, стало ухудшаться обоняние. При обследовании в Институте со стороны внутренних органов патологии не выявлено. В неврологическом статусе - очаговых, чувствительных и двигательных нарушений нет. Нейроофтальмолог: VOD=1.0, VOS=1.0. Поля зрения в норме на все цвета. Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы нечеткие, с выраженным отеком, кровоизлияниями, вены полнокровны. Отоневролог: Слабое системное головокружение.
На КТ головного мозга выявлена больших размеров ольфакторная менингиома (Рис.61а). 3-D реконструкция до операции (Рис.61 в) позволяет детально определить взаимоотношения опухоли со структурами основания, визуализировать лобную пазуху. 28.11.2001 произведена операция - удаление ольфакторной менингиомы.
Описание операции: Установлен лююмбальный дренаж. Разрез мягких тканей по краю волосистой части головы, сформирован надкостничный лоскут в лобно-теменной области 10x5 см основанием к лицу. Наложено отверстие в нижне-медиальных отделах правой половины лобной пазухи, произведена диафаноскопия , определены ее границы, размеры всей лобной пазухи 11,5x7,5. Произведено выпиливание передней стенки лобной пазухи. Затем резецирована задняя стенка лобной пазухи. Твердая оболочка лобных долей напряжена, не пульсировала. Основание передней черепной ямки инфильтрировано кровоточивой опухолью. Сначала произведено удаление петушиного гребня и коагуляция Рис. 61 КТ больного Г-ва с ольфакторной менингиомой до(а) и после(б) операции.
3-D реконструкция больного Г-ва с ольфакторной менингиомои до операции(в) позволяет детально определить взаимоотношения опухоли со структурами основания, визуализировать лобную пазуху. После операции отсутствует косметический дефект(г). гипертровированных решетчатых артерий, шедших в опухоль и удаление части опухоли, инфильтрировавшей крышу решетчатой пазухи, при этом открылись ячеи решетчатой пазухи. Затем произведен разрез твердой оболочки по обе стороны верхнего сагиттального синуса, синус перевязан и пересечен. Выявлена опухоль серовато-малинового цвета, умеренной плотности, умеренно кровоточивая, отдавливавшая кверху и кзади лобные доли, раздвигавшая межполушарную щель(Рис.61д). При срочной биопсии - менигиома. Сначала по мере отделения от коры произведено уменьшение ультразвуковым отсосом правой половины опухоли, затем по мере коагуляции базальных отделов опухоли , связанных с основанием уменьшена левая половина, затем после дополнительного рассечения фалькса уменьшены отделы опухоли в межполушарной щели, где опухоль на большом протяжении вдавалась в передние отделы мозолистого тела. Опухоль свободно отделялась от коры, имелись лишь 3 корковые ветви шедшие на капсулу опухоли, которые коагулированы и пересечены. Отток из опухоли осуществлялся через 3 гипертрофированные базальные вены, кровотечение из них остановлено коагуляцией и фрагментом суржицеля. Правая часть опухоли была значительно больше чем левая. После уменьшения объема узел опухоли отделен от базальной коры, передних мозговых артерий и зрительных нервов, покрытых арахноидальной оболочкой (Рис.61е). При этом целостность арахноидальной оболочки не нарушена. Ликвор из базальных цистерн поступал свободно, пульсация мозга восстановилась. Размеры опухоли приблизительно 6x7x6 см. Образовалась большая полость. Гемостаз. Кровотечение из мелкой ветви левой передней мозговой артерии остановлено коагуляцией. Кровотечение из гипертрофированных решетчатых артерий экстрадурально остановлено коагуляцией и фрагментом тахакомба. Пластика дефекта твердой оболочки лоскутом жировой клетчатки из передней брюшной стенки с фиксацией швами и фибрин-тромбиновым клеем. Пластика дефекта
Интраоперационные фото больного Г-ва с ольфакторной менингиомой. Опухоль занимает все основание ПЧЯ(д). Опухоль удалена, видны хиазма, зрительные нервы, передние мозговые артерии(е). основания черепа лоскутом надкостницы уложенным на основание с фиксацией швами, фрагментами тахакомба и фибрин-тромбиновым клеем. Костный лоскут уложен и фиксирован. Швы на мягкие ткани. Активный дренаж под кожным лоскутом.За время операции по люмбальному дренажу выведено около 50 мл чистого, прозрачного ликвора.
Гистологический диагноз: Смешанная менингиома. Послеоперационный период протекал гладко. С целью профилактики ликвореи в течение 7 дней больной был с люмбальным дренажем. Рана зажила первичным натяжением. В неврологическом статусе отмечено улучшение эмоциональной и двигательной активности, регрессировали головные боли.
При контрольной КТ остатков опухоли не выявлено. В ложе удаленной опухоли определяется трансплантат надкостницы и жира (616). После операции отсутствует косметический дефект(Рис.61г).
Таким образом, доступ через лобную пазуху позволил радикально удалить менингиому площадки основной кости и бугорка турецкого седла
При экстрадуральных опухолях передней черепной ямки, таких как хондромы, фибромы, распространяющихся в решетчатую пазуху, медиальные отделы глазниц, доступ через переднюю стенку лобной пазухи позволяет радикально удалить как интра-, так и экстракраниальную часть опухоли с закрытием дефекта надкостничным лоскутом .
Клинический пример. Больная 3-на Е. М., 38 лет, находилась на стационарном лечении в 6-ом клиническом отделении с 19.01.2000г. по 02.02.2000г. Из анамнеза известно, что первые симптомы заболевания появились в ноябре 1997 года, когда после переохлаждения появилось увеличение левого глазного яблока, его покраснение. Больная лечилась по месту жительства, без эффекта. Обследовалась в МОНИКИ, где после выполненного КТ-исследования выявлено объемное образование краниоорбитальной локализации с деструкцией костных структур и распространяющееся на задние клетки решетчатого лабиринта. Направлена в ИНХ.
При обследовании в настоящее время соматический статус без острой патологии. Неврологический статус: ограничение движений левого глазного яблока кверху и кнаружи.
Нейроофтальмолог: при остроте зрения OD=0,9, OS=0,8 выявляется экзофтальм слева 8мм, ограничение движений левого глазного яблока кверху и кнаружи.
На представленных КТ-выявляется объемное образование вышеуказанной локализации (Рис.62а). 24.01.00 произведена операция - удаление краниофациальной опухоли слева.
Описание операции: Разрез кожи по краю волосистой части головы, кожный лоскут отслоен кпереди до верхних краев глазниц и переносья, сформирован лоскут надкостницы 7x6 см, который отслоен до обнажения опухоли в области в медиальных отделах левой глазницы и крыши глазницы. При срочной биопсии- хондрома. Опухоль неоднородной консистенции, состояла из гиперостоза и мягкой части. После резекции наружных отделов гиперостоза, до мягкой части опухоли сформирован и выточен бором костный лоскут 3x4 см, включавший левую лобно-орбитальную область и верхнюю треть левой половины костной спинки носа. В передней черепной ямке обнаружена мягкая часть опухоли 3x3 см серовато-малинового цвета, расположенная над гиперостозом
