Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 8
1.1. Хирургические доступы, применяемые при лечении ПН 17
1.2. Методы оперативного лечения ПН 20
1.2. Дренирующие операции 21
1.2.1 Открытые методы дренирующих операций 21
1.2.2 Полуоткрытые методы дренирующих операций 23
1.2.3 Закрытые методы дренирующих операций 26
Глава II. Материалы и методы исследования 34
2.1 Топографо-анатомическое исследование 34
2.2 Характеристика групп обследованных больных 39
2.3 Характеристика методов исследования 42
Глава III. Экспериментальное топографо-анатомическое исследование 46
3.1. Изучение клетчатки забрюшинного пространства 46
3.2. Сравнительная оценка миниинвазивных внебрюшинных доступов к ЗЖК 59
Глава IV. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом с поражением клетчатки забрюшинного пространства
4.1. Миниинвазивные методы в лечении больных панкреонекрозом с поражением ЗЖК 77
4.2. Сравнительный анализ миниинвазивных и традиционных методов санации ЗЖК
Заключение 96
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
- Хирургические доступы, применяемые при лечении ПН
- Топографо-анатомическое исследование
- Изучение клетчатки забрюшинного пространства
- Миниинвазивные методы в лечении больных панкреонекрозом с поражением ЗЖК
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Заболеваемость острым панкреатитом продолжает расти, и в настоящее время составляет 5-10% от общего числа пациентов хирургического профиля[73, 95, 125]. Отмечается относительное увеличение тяжелых форм с исходом в панкреонекроз и развитием осложнений (абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатические флегмоны, арро-зивные кровотечения, сепсис, формирование псевдокист, внутренних и наружных панкреатических свищей)[72,73]. Деструктивные формы панкреатита осложняются гнойными поражениями различных отделов забрюшинной клетчатки, что является основной причиной летальности. Почти у каждого десятого больного с панкреонекрозом диагностируется забрюшинная флегмона - осложнение, наиболее трудное для лечения, сопровождающееся наивысшей летальностью.
Одним из методов лечения деструктивного панкреатита в настоящее время остается хирургическое вмешательство. Диапазон операций широк: от наружного дренирования очагов некроза до обширной резекции пораженного органа. Показания к оперативному лечению, оптимальные сроки и объемы хирургического вмешательства остаются дискутабельными[3].
В течение последних лет, летальность при деструктивных формах острого панкреатита остается высокой составляя 28-79% [3]. Тотальный панкреонекроз приводит к гибели 80-93,5% больных [3,72,98,127,204].
Неудовлетворительные результаты и отсутствие единого подхода к лечению гнойных осложнений панкреонекроза заставляют хирургов продолжать поиск новых путей решения этой проблемы. В настоящее время появились данные об оперативных возможностях миниинвазивных методов, таких как пункционные вмешательства под контролем ультразвука, санации из минидоступов, некрсеквестрэктомиии под видеоконтролем с использованием специализированного инструментария. Вместе с тем, имеются сомнения в радикальности подобных вмешательств, а методика их выполнения подлежит
5 дальнейшему усовершенствованию, что и явилось основанием для проведения данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: на основании топографо-анатомического исследования обосновать адекватность миниинвазивных доступов для хирургического лечения больных панкреонекрозом с поражением ЗЖК в зависимости от их характера и локализации.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить на трупах методом наливок основные направления
распрастранения контрастных масс по ЗЖК.
Определить в эксперименте адекватные способы внебрюшинного дренирования панкреатогенных гнойников ЗЖК с учетом их локализации.
Оценить возможности миниинвазивных методов санации панкреатогенных гнойников ЗЖК в клинической практике.
Сравнить результаты лечения миниинвазивных методов санации панкреатогенных гнойников ЗЖК с традиционными оперативными вмешательствами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА: дана клинико-анатомическая оценка использования миниинвазивных вмешательств, как одного из перспективных методов лечения больных с панкреатогенными забрюшинными гнойниками.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: На основании экспериментального и клинического материала разработан методологический подход к лечению больных панкреонекрозом с поражением забрюшинной клетчатки.
Дано клинико-анатомическое обоснование целесообразности применения миниинвазивных санационных методик (дренирования под контролем ультразвука, видеоассистированные санации панкреатогенных гнойников
6 ЗЖК).
Разработаны оптимальные варианты оперативного доступа к очагу поражения в зависимости от локализации и распространения гнойного процесса в забрюпшнной клетчатке, усовершенствованы методы секвестрэктомии, санации и дренирования забрюшинного пространства с использованием ми-ниинвазивных методов.
Доказано, что применение данных методов позволило снизить уровень летальности и осложнений, возникающих при применении традиционных оперативных вмешательств в лечении больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГКБ №55 г. Москвы, ЦКБ МО РАН.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Состоялась на совместном заседании кафедр «Оперативной хирургии и Топографической анатомии» и «Клинической и Экспериментальной Хирургии» РГМУ 16 декабря 2003 года.
МАТЕРИАЛЫ ДИССЕРТАЦИИ ДОЛОЖЕНЫ НА:
1. VI Московском Международном конгрессе по эндоскопической
хирургии. Москва, 24-26 апреля 2002 г.
2. Международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы со
временной хирургии» в разделе «Панкреонекроз. Возможности миниинва-
зивной хирургии». Москва 22-25 февраля 2003 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, снабжена 25 таблицами, 40 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспериментального исследований, клинического раздела, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография содержит 249 источников из них 138 отечественных и 111 зарубежных.
Хирургические доступы, применяемые при лечении ПН
Основные принщшы оперативного вмешательства при септических осложнениях панкреонекроза сформулированы Altemeier и Alexander в 1963 г.: срединная лапаротомия, тщательная ревизия брюшной полости и забрюшинного пространства, удаление всех девитализированных тканей и выполнение наружного дренирования.
Выбор оптимального доступа является непременным условием адекватной санации гнойных полостей. Выбрать доступ позволяет точность доопе-рационного диагноза. При неясном топическом диагнозе у больного с симптомами перитонита (отсутствие данных ультрасонографии желчевыводя-щих путей, поджелудочной железы и забрюшинного пространства, лапароскопии, КТ) показана срединная лапаротомия, которая в случае необходимости может быть расширена. Несмотря на широкий арсенал инструментальных методов диагностики, частота диагностических лапаротомий при панкреатите составляет 5% [226]. Одни хирурги предпочитают срединную лапа-ротомию [111, 150], другие являются приверженцами подреберного или прямого ретроперитонеального [19, 21, 159, 186] или комбинированных доступов [60, 61,247].
Сторонники срединной лапаротомий считают, что при продольном разрезе, обеспечивающем условия полноценной ревизии брюшной полости и за-брюшинной клетчатки, доступ всегда может быть дополнен синхронной люмботомией («латеральный» подреберный или «задний» с резекцией ХП ребра доступы) для адекватного дренирования забрюшинного пространства [57, 247]. Через срединный доступ и разрезы в подреберьях можно лишь сформировать чрезбрюшинную ретроперитонеостому [19, 20, 21]. Комбинированная ретроперитонеостомия применяется при обширном септическом поражении забрюшинной клетчатки и сочетает в себе срединную лапаротомию с синхронными разрезами в области боковых отделов живота, обеспечивающими внебрюшинный подход в забрюшинное пространство[19, 21, 61]. По данным Т. V. Berne и A. J. Donovan (1981), сочетанные доступы имеют явные преимущества перед травматичной поперечной лапаротомией, предложенной N. V. Miller и соавт. (1974).
По мнению французских хирургов[186], прямой подреберный латеральный доступ кпереди от ХП ребра является весьма удобным для мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки и, соответственно, полноценной ревизии всех отделов забрюшинного пространства. При необходимости этот доступ может быть выполнен при ранее произведенной срединной лапа-ротомии , использоваться многократно для этапной некрсеквестрэктомии, а для полноценной ревизии брюшной полости может быть продолжен вправо в виде билатерального подреберного [186]. Кроме того, этот доступ может быть расширен в направлении поясничной области в виде люмботомии для последующего адекватного дренирования всех отлогих мест брюшной полости и забрюшинной клетчатки, особенно расположенных позади ПЖ и толстой кишки [45,186]. При поражении тела и хвоста ПЖ и распространении процесса по левому флангу ЗЖК, левосторонний внебрюшинный подреберный доступ позволяет достаточно удобно и наименее травматично манипулировать в области тела и хвоста поджелудочной железы, селезенки, па-раободочной зоны, особенно у тучных больных, а также надежно отграничить зону вмешательства и произвести дренирование изолированно от свободной брюшной полости.
Следует отметить, что люмботомия в чистом виде используется хирургами достаточно редко и ограничена лишь случаями достоверной топической диагностики одиночных очагов некроза и панкреатогенных абсцессов [186]. Косой переднебоковой подреберный доступ к ПЖ без вскрытия брюшной полости лежит в основе способа внебрюшинной ретроперитонеостомии при ограниченном поражении забрюшинной клетчатки или преимущественном некрозе левых отделов ПЖ [19,21]. По методике Е. L. Van Vyve и соавт. (1992) прямой ретроперитонеальный доступ осуществляют из разреза длиной 20 см, расположенного на 2 см ниже XII ребра. Преимущества этого доступа авторы формулируют так: 1) брюшная полость остается интактной что позволяет избежать травмати зации кишечника, инфицирования брюшины, заживления раны вторичным натяжением и, соответственно, образования вентральных грыж; 2) способствует ликвидации пареза кишечника в ранние сроки, что обес печивает раннее энтеральное питание [186]. Из сказанного можно сделать вывод, что доступы к поджелудочной железе через серозную полость имеют большие размеры, являются травматичными и по своему характеру еще больше усугубляют тяжелое состояние больного. Количество летальных исходов после применения чрезбрюшинных доступов к ПЖ составляет высокий процент (табл. I) [54, 55].
Топографо-анатомическое исследование
Топографо-анатомическое исследование проводилось на базе судебного морга №6. Для изучения клетчаточных пространств и адекватных способов вне брюшинного дренирования забрюшинного пространства с использованием миниинвазивных технологий использовали метод «прицельных» наливок.
Первым этапом экспериментального исследования было изучение клетчаточных пространств. При введении растворов в забрюшинное пространство придерживались последовательности, которая была предложенной Г.Г Стромбергом, В.И. Бобровым и В.Н. Шевкуненко, А.М. Лебедев[71]. Введение окрашенных и контрастных масс в клетчаточные пространства является методом исследования, который позволяет создать до известной меры модель гнойника, выяснить ограниченность и распространенность того или иного фасциально-клетчаточного пространства или щели, сообщение их между собой и закономерность распространения масс в определенных фасциаль-ных футлярах и проверить данные, полученные другими методиками.
Для изучения нормальной анатомии ЗЖК провели введение растворов и воздуха в забрюшинное клетчаточное пространство на 52 трупах (97 опытов) обоего пола от 28 до 85 лет, со сроком смерти до 24 часов. (Таблица 2) Для наливок использовали водный раствор бриллиантового зеленого, водные растворы, окрашенные водорастворимыми красками, подкрашенный раствор желатина. В 15 случаях, перед введением окрашенных растворов, нагнетали воздух в забрюпшнное пространство аквапуратором ЭФА с целью более полного и равномерного заполнения отделов забрюшинного пространства.
Растворы вводили при вскрытой брюшной и грудной полостях по задней поверхности поджелудочной железы в области головки и на границе тела и хвоста ПЖ. Дополнительно растворы вводили в околотолстокишечные пространства (43 опыта), околопочечное клетчаточное пространство (17 опытов), собственно забрюпшнное пространство (7 опытов) (ТаблицаЗ).
Для наливки околотолстокишечной клетчатки иглу вводили тотчас кнаружи или кнутри от стенки, на уровне середины восходящей или нисходящей кишок.
Околопочечное клетчаточное пространство инъецировали через поясничную область по методике проведения паранефральной блокады.
Наливка собственно забрюшинной клетчатки производили непосредственно над гребнем подвздошной кости на 3-4 см от наружного края разгибателя спины, иглу вводили через заднюю брюшную стенку и фиксировали после прокола апоневроза поперечной мышцы живота. При данных методиках учитывали возможность диффундирования окрашенных растворов, поэтому распространение краски изучались путем тщательной препаровки непосредственно после введения раствора (52 трупа).
На начальных этапах раствор вводили во все три слоя ЗЖК (7 опытов). Изучение ЗЖК производилось применительно к проблеме гнойных осложнений панкреонекроза, поэтому в дальнейшем прицельно изучали парапанкреа-тическую, околотолстокишечную клетчатку, клетчатку брыжейки поперечной ободочной кишки, клетчатку корня брыжейки тонкой кишки.
На втором этапе экспериментального исследования изучали внебрюшин-ные доступы к ЗЖК, для оценки применяемых в клинической практике двух видеоассистированных минидоступов с целью дренирования гнойно-некротических очагов при ПН.
Этот этап исследования проведен на 35 нефиксированных трупах, обоего пола в возрасте от 16 до 80 лет. Мужчин было 21, женщин - 14.(Таблица 4)
Все трупы разделили на три группы, придерживаясь классификации М.Н.Черноруцкого (1928) - астеник, гиперстеник, нормостеник. Трупов астенического телосложения было 7, нормостенического - 18, ги-перстенического - 10. У 15 трупов был избыточный слой подкожной и за-брюшинной клетчатки. (Таблица 5) Перед выполнением доступа в 15 случаях нагнетали окрашенные растворы в ЗЖК. После чего делался минидоступ, через который в последующем выполнялась ретрорперитонеоскопия.
Ретроперитонеоскопию проводили инструментами фирмы "STORZ" (Германия), лапароскопами 0, 30 с использование лапароскопического инструмента фирмы «АКСИОМА» (Россия) или стандартного хирургического инструментария. Особенностью выполнения доступов в клиники являлось то, что в большинстве случаев они выполнялись прицельно, т.е. по месту стояния дренажных трубок в зоне наибольшего поражения ЗЖК. При локализации гнойного очага в I и Ш областях выполнялся минидоступ в XI межреберье, а при поражении нижележащих областей II и IV,V производили паховый доступ (деление ЗЖК на области описано в Ш главе).
Для сравнения с доступом в XI межреберье в эксперименте был выбран доступ в X межреберье с целью определния оптимального подхода для осмотра отделов ПЖ и наиболее часто поражаемых областей ЗЖК. На каждом трупе выполняли три доступа в забрюшинное пространство в X, XI меж-реберьях и в подвздошно-паховой области с двух сторон.
Изучение клетчатки забрюшинного пространства
Топографо-анатомическое исследование состояло из двух разделов. На первом этапе изучали нормальную анатомию забрюшинного пространства. Результаты опытов, клинические сведения, а также данные аутопсий, послужили основанием для проведения второго этапа работы — оценки миниинвазивных внебрюшинных доступов в забрюнпшное пространство.
Задачи топографо-анатомического исследования: 1. Изучение клетчаточных слоев забрюшинного пространства и их связей с соседними клетчаточными пространствами методом наливок; 2. Воспроизвести на трупах модель панкреатогенных гнойников и изучить основные тенденции их распространения по клетчаточным слоям забрюшинного пространства; 3. Предложить условную схему деления ЗЖК с целью выбора тактики хирургического лечения в зависимости от распространения поражения; 4. Дать топографо-анатомическую оценку миниинвазивным внебрюшин-ным доступам для дренирования забрюшинной клетчатки. Изучение нормальной анатомии забрюшинного пространства проводили на нефиксированных трупах, при вскрытых брюшной и грудной полостей. После проведения антропометрии производили наливки с последующей тщательной препаровкой каждого из изучаемых пространств с обеих стороны.
Правое околотолстокишечное пространство - ограничено сзади правой предпочечной, предмочеточниковой и вперединадпочечниковой фасциями, спереди f. retroperitoneale с париетальной брюшиной. Правое пространство 15,32±3,94 см шире левого, т.к. разделяющая их граница проходит влево от средней линии. Выше брыжейки ободочной кишки левую границу пространства образует фиброзная ткань около магистральных сосудов и прочная фиксация париетальной брюшины с вперединадпочечниковой фасцией. Клетчатка печеночно-двенадцатиперстной связки хотя и примыкает к правому околотолстокишечному пространству, но отделена от него тонкой соединительно-тканой пластинкой, сращенной своими краями с брюшиной.
Содержимым пространства являются 12-ти перстная кишка (кроме конечной части), головка поджелудочной железы и жировая клетчатка. Органы как бы "вложены" в это пространство. В распределении клетчатки в околотол-стокишечном пространстве можно отметить определенные закономерности. Наибольшие скопления ее находятся позади восходящей кишки между собственной фасцией кишки и предпочечной фасцией. Она образует своего рода жировую прокладку ("подушкум)(0,6±0,79 см), на которой лежит кишка. Кнут-ри от кишки имеется тонкий слой рыхлой клетчатки, количество которой увеличивается по ходу кровеносных сосудов. Этот слой расположен на всем протяжении пространства, но лучше всего он выражен на участке, ограниченном восходящей кишкой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. Выше этого уровня количество клетчатки значительно уменьшается и она располагается лишь в виде отдельных долек. Клетчатка околотолстокишечного пространства имеет строение жировых долек, более крупных позади восходящей кишки и мелких кнутри от неё. Количество клетчатки различно в зависимости от развития жировой ткани вообще, в среднем 0,7+0,34 см. Скопление жировой ткани всегда можно выявить позади восходящей кишки и в области илеоцекального угла. Восходящая кишка шире, вдвое короче нисходящей, соответственно этому и околотолстокишечный клетчаточный слой справа шире (15,32±3,94 см) и короче (32±3,21 см), но толщина слоя меньше, чем слева (0,6+0,56 см).
Пространство замкнуто латерально и кверху, менее прочно - книзу и медиально, где сращение предпочечной фасции с брюшиной рыхлое. Данные о правом околотолстокишечном пространстве дополнены наливками контрастными массами.
Для препаровки брюшину рассекали кнаружи от восходящей кишки, которую отводили в медиальную сторону. Контраст располагался кзади и кнутри от восходящей кишки, повторяя её контуры. С увеличением массы смеси или при предварительном введении воздуха контрастное вещество распространялось в медиальную сторону, а его объём увеличивался в переднезаднем направлении.
Внизу масса ограничивалась уровнем перехода брюшины на слепую кишку или опускалась ниже на 2+1,71 см. Латерально она доходила до наружного края восходящей кишки или заходила на 3±3,73 см кнаружи. В медиальную сторону масса, как правило, распространяется в сторону правой брыжеечной пазухи, а иногда простиралась до футляра нижней полой вены. Верхняя граница достигает печеночного угла (верхний край III поясничного позвонка) располагаясь между предпочечной фасцией и 12-ти перстной кишкой.
Миниинвазивные методы в лечении больных панкреонекрозом с поражением ЗЖК
Выбор способа адекватного оперативного пособия при ПН с поражением клетчатки забрюшинного пространства остается окончательно не решенным. Одни авторы предлагают раннее хирургическое лечение тяжелых форм ПН, другие - являются сторонниками максимально консервативной тактики и операции выполняют лишь в поздние сроки при инфицированном ПН[7,27]. При этом хирургические вмешательства производятся как через широкий ла-паротомный доступ — срединный или поперечный[23,51,76], так и через ми-ниинвазивный [34,58,96]. Лечение ПН с поражением жировой клетчатки забрюшинного пространства (12-25%) остается наиболее сложной проблемой. Особенно опасным осложнением ПН является забрюнгинная флегмона, встречающаяся при панкреонекрозе в 39,8%[72,73]. Несмотря на непрерывно обновляющийся арсенал методов интенсивной терапии, оперативных вмешательств и тактических подходов к лечению ПН, летальность при гнойных осложнениях продолжает оставаться высокой и колеблется от 28 до 79% [3].
В хирургической практике лечение ПН всегда предполагает сложную тактическую дилемму, решение которой порой носит эмпирический характер или зависит от субъективной приверженности хирурга тому или иному методу. Но к какой бы тактике не склонялись хирурги, необходимость операции при гнойных осложнениях не вызывает сомнений.
Использующиеся в настоящее время традиционные оперативные хирургические вмешательства характеризуются высоким травматизмом, большим количеством осложнений и сопровождаются высокой летально-стью[3,72,98,204]. Для этих методов характерна высокая степень хирургической агрессии, это обстоятельство приводит к повреждению интактных тканей и вовлечение в деструктивный процесс глубже лежащих слоев забрю-шинной клетчатки, что усугубляет состояние больного. Данный факт можно объяснить тем, что в клинической практике не всегда уделяют должное вни 97 мание топографо-анатомическому строению ЗЖК при выборе способа санации, что приводит к отрицательным результатам.
Неудовлетворительные результаты лечения требуют поиска новых путей в лечении гнойных поражений клетчатки забрюппшного пространства при ПН. В последнее время в литературе все чаще говорится о положительных результатах в лечении ПН с использованием миниинвазивных методов. Положительной чертой этих методик является то, что они выполняются с минимальной хирургической агрессией и дают возможность провести санацию и дренирование в пределах одного анатомического слоя клетчатки за-брюшинного пространства (парапанкреатическая, околотолстокишечная клетчатка) при этом, не увеличивая объем поражения ЗЖК и не усугубляя состояние больного.
Для оценки адекватности санации при миниинвазивных доступах и выбора их в зависимости от локализации поражения ЗЖК было проведено топо-графо-анатомическое исследование и сравнение его результатов с имеющимися клиническими данными.
Первым этапом экспериментального исследования было изучение нормальной анатомии клетчаточных пространств забрюшинного пространства. Для изучения клетчаточных пространств и адекватных способов вне-брюшинного дренирования забрюшинного пространства с использованием миниинвазивных технологий использовали метод «прицельных» наливок. Введение растворов и воздуха в забрюшинное клетчаточное пространство выполняли на 52 трупах (97опытов) обоего пола от 28 до 85 лет, со сроком смерти до 24 часов. Растворы вводили при вскрытой брюшной и грудной полости по задней поверхности поджелудочной железы в области головки и на границе тела и хвоста ПЖ Дополнительно растворы вводили в околотолсто-кишечные пространства (43 опыта), околопочечное клетчаточное пространство (17 опытов), собственно забрюшинное пространство (7 опытов). В качестве массы для наливок использовали водный раствор бриллиантового зеле 98 ного, водные растворы, окрашенные водорастворимыми красками, подкрашенный раствор желатина. В 15 случаях перед введением окрашенных растворов нагнетали воздух в забрюшинное пространство аквапуратором ЭФА с целью более полного и равномерного заполнения отделов забрюшинного пространства.
При анализе данных распространения растворов по клетчаточным пространствам и сравнение с клиническим материалом определяются следующие тенденции. В зависимости от локализации поражения поджелудочной железы, гнойный очаг распространяется в пределах парапанкреатическои клетчатки с возможным вовлечение в процесс клетчатки брыжейки поперечной ободочной кишки. При прогрессировании процесса поражается около-толстокишечная клетчатка, при этом частота поражения левых отделов встречается в большем числе случаев (44,3%). В ранние сроки процесс ограничен естественными анатомическими границами, располагаясь в пределах одного слоя ЗЖК. При дальнейшем прогрессировании заболевания (ферментная аутоагрессия, в какой-то мере хирургические манипуляции) процесс может распространяться на близлежащие клетчаточные пространства, что прогностически крайне не благоприятно.
Материалы топографо-анатомического исследования подтвердили имеющиеся сведения о строении забрюшинного пространства и дали представление о тенденциях распространения окрашенных растворов при введении их в области задней поверхности ПЖ, на основании чего была предложена кли-нико-анатомическая схема деления забрюшинной клетчатки. В настоящее время в литературе описаны различные варианты деления ЗЖК (М.И. Прудков), мы, в предложенной нами схеме, объективизированы ориентиры для деления ЗЖК на области, удовлетворяющие запросам клиники. Она позволяет выбрать тот или иной доступ в зависимости от локализации и протяженности поражения ЗЖК.
