Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности анатомического строения брюшной стенки 12
1.2. Послеоперационные переднебоковые и боковые грыжи живота. Частота, причины и особенности их клинического течения 17
1.3. Способы и результаты хирургического лечения послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота 19
1.4. Строение, физические, химические и биологические свойства эндопротезов, используемых для пластики грыж 25
1.5. Способы оценки биологических свойств имплантатов для герниопластики 32
Глава 2. Материал и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика больных с послеоперационным переднебоковыми и боковыми грыжами живота 36
2.2. Клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования в оценке состояния больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота 42
2.3. Способы хирургического лечения больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота 44
2.4. Морфологические исследования 57
2.4.1. Морфологические методы оценки переднебоковой стенки живота у больных с грыжами 57
2.4.2. Методика клеточного мониторинга 57
2.5. Статистические методы 62
Глава 3. Результаты клинических исследований 64
3.1. Причины формирования послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота 64
3.2. Инструментальные методы диагностики послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота 74
Глава 4. Обоснование техники операций у больных с послеоперационными переднебоковыми грыжами и сравнительная оценка их результатов 82
4.1. Результаты натяжных способов пластики у больных контрольной группы .! 87
4.2. Результаты ненатяжных способов пластики у больных основной группы ..93
4.2.1. Использование синтетических имплантатов при лечении больных основной группы 93
4.2.2. Результаты ненатяжных способов пластики у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами 118
Глава 5. Результаты морфологических исследований 124
5.1. Характеристика культуры дермальных фибробластов человека в норме 124
5.2. Исследование влияния эндопротеза «Vypro» Ethicon на культуру клеток дермальных фибробластов человека ..126
5.2.1. I серия экспериментов — I модель — помещение образца эндопротеза «Vypro» Ethicon на монослой клеток 126
5.2.2.1 серия экспериментов - II модель - помещение образца эндопротеза «Vypro» Ethicon в культуральную чашку Петри одновременно с высевом клеток 130
5.3. Исследование влияния эндопротеза «Эсфил» Линтекс на культуру клеток дермальных фибробластов человека 134
5.3.1. II серия экспериментов — I модель — помещение образца эндопротеза «Эсфил» Линтекс на монослой клеток 134
5.3.2. II серия экспериментов - II модель - помещение образца эндопротеза «Эсфил» Линтекс в культуральную чашку Петри одновременно с высевом клеток 139
5.4. Исследование влияния эндопротеза «Prolen» Ethicon на культуру клеток дермальных фибробластов человека 143
5.4.1. III серия экспериментов — I модель — помещение образца эндопротеза «Prolen» Ethicon на монослой клеток 143
5.4.2. III серия экспериментов — П модель - помещение образца эндопротеза «Prolen» Ethicon в культуральную чашку Петри одновременно с высевом клеток 147
Глава 6. Обсуждение 151
Выводы 167
Практические рекомендации 168
Библиографический указатель 169
Приложение 197
- Особенности анатомического строения брюшной стенки
- Общая характеристика больных с послеоперационным переднебоковыми и боковыми грыжами живота
- Причины формирования послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота
- Результаты натяжных способов пластики у больных контрольной группы
Введение к работе
Актуальность темы. Послеоперационные вентральные грыжи наблюдаются у 20-26% больных хирургического профиля (Жебровский В.В. с соавт., 1996). К настоящему времени уже достаточно полно изучены многие вопросы этиологии и патогенеза послеоперационной вентральной грыжи (ПВГ) срединной локализации (Окулов А.Б, 1978; Кукуджанов Н.И., 1969; Никольский В.И., 1987; Тоскин К.Д. с соавт., 1990, 1993; Амренов М.Т., 1991; Орфаниди А.Х., 1992; Ороховский В.И. с соавт, 1992; Дуданов ИЛ. с соавт., 1997; Баулин Н.А. с соавт., 1999; Рехачев В.П., 1999; Кошев В.И. с соавт., 2002; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Хитарьян А.Г. с соавт., 2008; Franke A. et al., 1990; Read R.C., 1992). Разработаны принципы ее диагностики, тактики и способов лечения (Жебровский В.В. с соавт. 2002; Лещенко И.Г., Галкин Р.А., 2004; Ахтамов Ж.А. с соавт., 2008; Блынский А.И. с соавт., 2008; Богдан В.Г., 2008; Ромашкин-Тиманов М.В. с соавт., 2008; Schumpelick V. et al., 1996; Langer С. et al., 2003; Ammaturo C, Bassini G., 2004), проведен анализ осложнений и причин рецидивов заболевания (Еремеев В.П. с соавт., 1984; Рехачев В.П.,1999; Землянкин А.А., 1991; Рудин Э.П. с соавт., 1991; Галкин Р.А., Лещенко ИХ., 2008; Любых Б.Н., 2008) после выполненных операций, которые в зависимости от примененного способа операции достигают 50% (Харламов Х.Х. с соавт., 1990; Юпатов СИ. с соавт., 1990; Барков Б.А., Мовган К.Н., 1995; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996; Hesselink VJ. et al., 1993; Luijendijk R.W. et al., 2000; Bauer JJ. et al, 2002; de Vries Reiligh T.S. et al., 2003). Убедительно доказано, что добиться хороших не только непосредственных, но и отдаленных результатов невозможно без использования синтетических эндопротезов, которые позволяют ликвидировать дефект в переднебоковой стенке живота без натяжения (Егиев В.Н., 2003).
Среди больных с данной патологией особое место занимают грыжи, локализующиеся в переднебоковых и боковых отделах живота (Богдан В.Г. с
соавт., 2008). Особенность их состоит в том, что, в отличие от срединных грыж, в боковых отделах живота отсутствуют тканевые элементы, позволяющие надежно фиксировать синтетические эндопротезы в грыжевых воротах. В этой связи большое практическое значение имеет оценка рекомендуемых к применению синтетических материалов с точки зрения возможности развития нежелательных реакций на месте их имплантации (Гогия Б.Ш., 2006; Ярема И.В. с соавт., 2008; Ануров М.В. с соавт., 2008). Большое значение имеет углубленная оценка разрешенных к применению на территории РФ синтетических материалов с точки зрения развития нежелательных реакций на месте их имплантации, но получить ее можно лишь за счет использования новых технологий. Перспективными являются исследования на культурах клеток in vitro. Анализ различных медицинских средств на культурах клеток, участвующих в репаративных процессах, показал, что использование комплекса морфологических методов позволяет получить разносторонние и достоверные данные о структурно-функциональных изменениях таких живых систем при воздействии определенных факторов (Волова Л.Т., 2004; 2007). Использование культуральных методов при оценке синтетических имплантатов позволяет обосновать выбор эндопротеза с заведомо известными и подходящими в конкретной ситуации свойствами.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота путем совершенствования техники операций и обоснования выбора синтетических эндопротезов с помощью клеточных технологий. Задачи исследования
Изучить частоту и причины образования послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота.
Установить анатомические особенности и характер морфофункциональных изменений в тканях брюпшой стенки при
послеоперационных переднебоковых и боковых грыжах, оказывающие влияние на способы хирургического лечения.
3. Разработать методологию исследования синтетических материалов,
применяемых для закрытия грыжевых ворот у больных с
послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами, на культурах
клеток фибробластов человека in vitro.
Провести тестирование синтетических эндопротезов на культурах клеток дермальных фибробластов человека с помощью комплекса обзорных морфологических, гистохимических, энзимогистохимических, морфометрических и биохимических методов исследования.
Усовершенствовать способы закрытия грыжевых ворот у больных с переднебоковыми и боковыми грыжами живота.
Провести сравнительную оценку предложенных способов закрытия грыжевых ворот и известных вариантов операций с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Определена частота послеоперационных переднебоковых и боковых грыж среди послеоперационных грыж других локализаций.
Выявлены особенности анатомических изменений, возникающих в области грыжевых ворот при формировании грыжи.
Разработана методология тестирования синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов человека, позволяющая проводить комплексную оценку их биосовместимости и прогнозировать эффективность применения их в клинике.
Впервые усовершенствованы способы закрытия грыжевых ворот при переднебоковых и боковых грыжах, в том числе и при больших дефектах брюшной стенки (рационализаторские предложения №581, №582 от 12.03.2008 и №631 от 17.12.2008).
Проведена сравнительная оценка способов операций у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами, позволившая обосновать выбор оптимального варианта закрытия грыжевых ворот с помощью синтетических эндопротезов, эффективность которых доказана клинико-морфологическими и культуральными исследованиями. Практическая значимость
Разработанные модели для тестирования синтетических имплантатов на культуре клеток дермальных фибробластов человека позволяют эффективно и качественно оценить применяемый материал для лечения больных с грыжами, а также выбрать наиболее оптимальный имплантат для лечения больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота.
Разработанная техника закрытия дефектов брюшной стенки комбинированным способом у больных с переднебоковыми и боковыми грыжами позволяет уменьшить число рецидивов грыжи у больных. Внедрение результатов
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» г.о. Самара, ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», НУЗ «Узловая больница на ст. Владикавказ» ОАО РЖД. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». Публикации
По материалам исследования опубликовано 20 научных работ, в том числе в центральной печати - 14, из них 3 - в журналах из перечня ВАК. Получены 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на V международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому
применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 2006); на VI научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии грыж» (Саратов, 2006); на V научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2006); на VII научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской областей (Бугуруслан, 2007); на Всероссийской конференции с международным участием «Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток» (Самара, 2008); на 858-м заседании Самарского областного научно-практического общества хирургов (11 февраля 2009).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Библиографический список содержит 251 источник, из них 183 - отечественных, 68 - зарубежных. Работа иллюстрирована 82 рисунками и 37 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
Выделение переднебоковых и боковых грыж живота в отдельную группу обусловлено особенностями их клинической картины, необходимостью использования дополнительных методов диагностики и специальных технических приемов для закрытия дефектов в брюшной стенке.
Применение усовершенствованных приемов комбинированных способов пластики позволяет устранить дефекты брюшной стенки при послеоперационных переднебоковых и боковых грыжах, улучшить непосредственные и отдаленные результаты их лечения.
Результаты операций с использованием синтетических имплантатов зависят не только от техники их исполнения, но и от имплантируемых в ткани синтетических эндопротезов.
Оценка синтетических имплантатов на культуре клеток фибробластов человека позволяет in vitro изучить цитотоксичность и биосовместимость материала.
Особенности анатомического строения брюшной стенки
Переднебоковая стенка живота сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева - задней подмышечной линией, снизу - симфизом лобковых костей, паховой складкой и гребнем подвздошной кости до задней подмышечной линии. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота (Максименков А.Н., 1972). Переднебоковую стенку живота условными линиями принято делить на несколько отделов и областей. Две из них проводятся горизонтально: одна соединяет концы X ребер, а другая - обе верхние передние ости подвздошных костей. Таким образом, в переднебоковой стенке живота выделяют 3 отдела. Верхний отдел - надчревная область, средний — чревная область, нижний -подчревная область. В свою очередь, каждый из трех отделов двумя вертикальными линиями, проведенными вдоль наружных краев прямых мышц живота до лонных бугорков, делится на три области. В верхнем отделе живота средняя область носит название собственно надчревной, а две боковые - правой и левой подреберной области. Средний отдел переднебоковой стенки живота подразделяется на центральную область, или пупочную, и две боковые области живота. Нижний отдел подразделяется на срединную, или лобковую область, и две боковые — правую и левую паховые (Валькер Ф.И., 1935; Золотарева Т.В., 1957; Максименков А.Н., 1972). Кожа переднебоковой стенки живота тонкая и подвижная, за исключением пупка, где она прочно сращена с подлежащими слоями. Подкожно-жировая клетчатка рыхлая и наиболее выражена в нижних отделах живота, особенно у женщин. Поверхностная фасция состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок простирается книзу с переходом на переднюю поверхность бедра, а глубокий прикрепляется к паховой связке. Расположенная глубже поверхностная фасция покрывает наружную косую мышцу живота, а также ее апоневроз, переднюю стенку влагалища прямой мышцы и прикрепляется к паховой связке (рис. 1). Мышечный слой представлен наружной косой, внутренней косой, поперечной, прямой и пирамидальной мышцами. Все они парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемой ими функции. Для понимания анатомических особенностей переднебоковых и боковых грыж особое значение имеет строение наружной и внутренней косых и поперечной мышц живота. Наружная косая мышца живота начинается отдельными пучками от наружной поверхности 8 нижних ребер. Ее волокна идут сверху вниз и снаружи кнутри. Большая же часть верхних волокон переходит на уровне середины в апоневроз, который в нижнемедиальной своей части прикрепляется к лобковой кости и передней верхней ости подвздошной кости. Граница между мышечной и сухожильной частями наружной косой мышцы проходит вверх, на 3 см медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, и представляет собой линию, выпуклую кпереди и внутрь (Бобров А.А., 1911). С.С. Бобыкин (1957) установил, что наружная косая мышца не доходит своей мышечной частью до прямой мышцы, а переходит в ее в апоневроз на расстоянии от 1 до 3,8 см от наружного края последней. При этом апоневротический участок у женщин намного шире (Семенова Л.К., 1959). Внутренняя косая мышца лежит глубже наружной и является самой толстой среди широких мышц боковой стенки живота, однако она по площади меньше наружной косой мышцы. Ее мышечные волокна имеют обратное направление и начинаются от поверхностного листка пояснично-спинной фасции, от средней линии гребешка подвздошной кости и от латеральных двух третей паховой связки. Задние волокна этой мышцы направляются вверх и вперед к нижним краям X-XII ребер, средние -горизонтально, нижние - вниз и вперед. Мышечные пучки, не прикрепляющиеся к ребрам, переходят, не доходя до прямой мышцы, в апоневроз. Поперечная мышца живота составляет наиболее глубокий мышечный слой переднебоковой стенки. Она начинается вверху от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер, в средней части - от глубокого листка пояснично-спинной фасции, а внизу - от внутренней губы гребня подвздошной кости и от латеральной половины паховой связки. Направление мышечных волокон поперечное, кпереди они переходят в апоневроз по S-образной линии (Линия Спигелия). Исследования В.И. Ларина (1937) показали отсутствие явно выраженных щелей и отверстий в апоневрозе поперечной мышцы у полулунной линии, а, напротив, наличие их у наружного края дугообразной линии (линии Дугласа), поэтому грыжи этой зоны правильнее называть грыжами дугласовой линии. Поперечная фасция является частью общей фасции живота, покрывающей мышцы изнутри. Она представляет собой тонкую, прозрачную соединительнотканную пластинку, хорошо выраженную на протяжении мышечной части поперечной мышцы (Ким-Цон-Сик, 1960). В настоящее время большое практическое значение имеет витальное изучение мышц переднебоковой стенки живота при помощи ультрасонографии (УЗИ) (Когут Б.М., 1990; Пушкин С.Ю., 1999; Белоусов Д.В., 1999; Чебышева Э.Н., Гогия Б.Ш.,2006; Микитюк СР., 2008; Bruno D. Fornege, 1996) и компьютерной томографии (КТ) (Тадуа Ф.И. с соавт. 1991; Кармазановский Г.Г. с соавт., 1995; Васильев Н.А. с соавт., 1995; Никитаев Н.С. с соавт., 2006; Никольский В.И. с соавт., 2008; К. Andrew, Poznanski, 1995). Эти методы позволили определить структуру и толщину мышц с точностью до 2 мм в зависимости от типа телосложения (ориентиром при этом служит поперечный индекс живота) (Лаврова Т.Ф., 1979). Установлено, что ширина боковых мышц колеблется от 16 до 20 мм, толщина от 8 до 12 мм, ширина линии Спигелия от 10 до 15 мм. С возрастом повышается эхогенность мышечных структур и уменьшается их толщина. Повышение эхогенности свидетельствует о процессах атрофии и замещении мышечной ткани жировой. При развитии переднебоковых и боковых грыж живота, грыжевые ворота которых образуются вышеуказанными мышцами, размеры ворот также значительно изменяются, но уже в результате нарушения биомеханики сокращения мышечных волокон, что объясняется процессами замещения соединительной и жировой тканью (Нагапетян С. В., 2002).
Общая характеристика больных с послеоперационным переднебоковыми и боковыми грыжами живота
Клиническая часть работы выполнена на кафедре хирургических болезней №2 ГОУ ВІТО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» на базе ММУ «Городская клиническая больница №1» им. Н. И. Пирогова г.о. Самара. Экспериментальная часть работы выполнена в НИИ Экспериментальной медицины и биотехнологий ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».
Работа основана на анализе лечения 680 больных с ПВГ, находившихся в отделениях больницы с 1998 по 2009 г. У 88 (13%) из них были выявлены переднебоковые и боковые грыжи живота, у 9 (1,3%) пациентов патология не подтвердилась, 4 пациентам из-за декомпенсации сопутствующих заболеваний в операции было отказано. Они были направлены в отделения терапевтического профиля и повторно за помощью не обращались. Оперативное лечение проведено у 84 пациентов. Анализ обследования и лечения 53 больных с переднебоковыми и боковыми грыжами проведен ретроспективно, у 31 - проспективно.
С учетом того, что в литературе не выделены переднебоковые и боковые послеоперационные грыжи живота (ПВГ), а в классификации J.P. Chevrel, A.M. Rath (SWR-classification, 1999) выделены только боковые грыжи, нами дано определение этих грыж.
Переднебоковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра- и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные за счет наружной, внутренних косых мышц, поперечной, одной из прямых мышц живота, между указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией.
Боковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра- и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные за счет наружной, внутренних косых мышц, поперечной мышцы живота, широчайшей мышцы спины, между указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией (рис. 2).
Все сведения о больных заносили в базу данных, составленную в программе Microsoft Excel, а также в специально разработанные индивидуальные регистрационные карты больных.
Возраст пациентов колебался от 20 до 83 лет (табл. 1). Среди больных с ПВГ боковой локализации преобладали женщины (79 %). Наиболее часто грыжи переднебоковой и боковой локализаций имели место как у женщин, так и у мужчин в возрасте 50-59 лет, т.е. приходились на трудоспособный возраст.
На этапе сбора анамнеза у 84 больных установлено, что они перенесли ранее 141 операцию, характер которых нашел отражение в таблице 2.
Причины формирования послеоперационных переднебоковых и боковых грыж живота
При сборе анамнеза у 84 больных с переднебоковыми и боковыми ПВГ установлено, что у всех пациентов их образованию предшествовали различные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства через доступы, расположенные в поясничных и переднебоковых отделах живота (см. табл. 2 на стр. 38). Наиболее часто переднебоковые грыжи формировались после аппендэктомии (31/22%) и холецистэктомии, операции Гетца (13/9%), а боковые - после пиелолитотомии и нефрэктомии (45/32%). Следующей группой причин были гинекологические операции (9/6%), операции по поводу грыж других локализаций (18/13%), повреждения органов брюшной полости, выведения кишечных стом, вскрытия абсцессов (20/14%) и прочие операции (5/4%). Обращал на себя внимание и тот факт, что многие из этих больных перенесли несколько операций через доступ, расположенный в одной и той же области. У 84 больных изучаемой группы было выполнено 141 оперативное вмешательство: подробный анализ показал, что среди них было значительное число пациентов, которые перенесли несколько вмешательств. Так, среди больных с грыжами, перенесших аппендэктомию, только у 9 пациентов это была единственная операция. Кроме аппендэктомии, 1 больная с хронической почечной недостаточностью (ХПН) перенесла резекцию желудка по поводу язвенного кровотечения и трехкратную попытку трансплантации почки справа; 1 — аппендэктомию и люмботомию; 1 — ампутацию матки с придатками; 1 — три люмботомии; 1 — грыжесечение; 1 — вскрытие подпеченочного абсцесса; 1 — установку cava-фильтра; 2 — холецистэктомию; 2 — холецистэктомию и люмботомию. У 7 больных с боковыми и переднебоковыми грыжами ранее были выполнены операции по поводу грыж других локализаций. 6 пациентов перенесли гинекологические операции, причем у 5 из них вмешательства носили симультанный характер (ампутация матки с придатками + аппендэктомия или + холецистэктомия). У 9 больных вмешательства на тонкой и ободочной кишках завершились формированием кишечных стом. Из 13 пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, только она произведена у 4 (у 3 применен правый подреберный доступ, у 1 -поперечный), у 9 же сочеталась с другими вмешательствами, в том числе у 1 с операцией Гетца. Как видно из приведенных данных, операции у больных, которые предшествовали формированию грыжи, в подавляющем большинстве носили нестандартный характер, что было обусловлено сложностью устраняемой патологии. Сбор анамнеза показал, что только у больных, которым была выполнена аппендэктомия, а это около 22%, наблюдалась связь осложнения в послеоперационном периоде (нагноение раны) с развитием грыжи. У больных после холецистэктомии такой связи не обнаружили, а поэтому причину грыжеобразования можно связать только с особенностями доступа, выполняемого в правой подреберной области, при котором нарушается иннервация, а следовательно, и трофика в тканях брюшной стенки. Проведен подробный анализ причин образования боковых грыж у больных после урологических операций, выполненных поясничным доступом. Согласно полученным данным, эти больные составили 32% от общего числа больных с грыжами рассматриваемых локализаций. При изучении историй болезни обращали внимание на размеры доступа; на характер устраняемой патологии; на характер и свойства используемого шовного материала; на способы дренирования раны; на характер развившихся осложнений. У 18 пациентов люмботомия была выполнена справа или слева однократно по причине МКБ, у 2 люмботомия сочеталась с вмешательствами на органах брюшной полости, у 1 люмботомия выполнялась трижды у 1 -четырежды. Нефрэктомию в анамнезе имели 9 больных, причем у 2 из них после многочисленных люмботомий по причине МКБ, у 3 - из-за опухоли почки, у 3 — гнойного пиелонефрита, у 1 — поликистоза почки. Из 31 пациентов у 20 было отмечено использование широкой люмботомий (более 15 см), у 11 грыжа сформировалась при люмботомий менее 15 см. У 31 (100%) пациента в качестве шовного материала для закрытия люмботомической раны был использован кетгут. У 19 из 31 больного дренажи были установлены через рану, у 12 - через дополнительный доступ с герметизацией основной раны. Осложнения со стороны раны (истечение мочи, нагноение раны) отмечены у 26 пациентов. Суммируя факторы, связанные с операцией и способствовавшие образованию грыжи, можно утверждать, что ими являются использование в качестве шовного материала кетгута, гнойные осложнения заболеваний почек и истечение мочи через рану с последующим ее нагноением. Все эти факторы имели место у больных с грыжами. С нашей точки зрения оказалось интересным изучить частоту образования грыж среди пациентов, перенесших люмботомию. Для этого были осмотрены и обследованы 48 пациентов урологического отделения, перенесших ранее люмботомию по поводу различных заболеваний почек и мочевыводящих путей. Возраст пациентов колебался от 22 лет до 81 года. Давность перенесенных операций колебалась от 2 месяцев до 8 лет. Хотя у всех осмотренных больных грыжи не были обнаружены, однако у всех без исключения пациентов была отмечена асимметрия живота на стороне операции по сравнению со здоровой стороной.
Результаты натяжных способов пластики у больных контрольной группы
Натяжные способы пластики выполнены у 32 больных с боковыми и переднебоковыми грыжами. Пластическое закрытие грыжевых ворот местными тканями в первую очередь зависело от локализации грыжи и ее размеров. У больных с боковыми и переднебоковыми грыжами возможность сближения тканей зависела от позы больного на операционном столе. Однако возвращение больного в исходное состояние приводило к их натяжению и рецидиву заболевания. В таблице 18 представлены данные о распределении больных контрольной группы по локализации грыж и их размерам. Из таблицы видно, что пластика местными тканями была возможна у больных с большими и огромными грыжами только при локализации грыж в боковых областях (справа или слева), что с анатомической точки зрения объяснимо, т.к. ткани здесь подвижны. Напротив, при локализации грыжи в правой или левой подреберной областях такие возможности практически отсутствовали. При использовании натяжных способов закрытия грыжевых ворот осложнения в послеоперационном периоде возникли у 2 пациентов. У 1 — развилась динамическая ОКН, у 1 - реактивный плеврит. Клиническое наблюдение. Больная Б., 64 лет, и/б №14646/1172, была госпитализирована по поводу переднебоковой послеоперационной вентральной грыжи слева CLW4Ri- В 1994 г. больная перенесла перикардит, в 1995 г. - ОНМК. В 1993 г. была оперирована по поводу острой кишечной непроходимости. Через 1 год после операции сформировалась переднебоковая послеоперационная грыжа, которая быстро увеличивалась в размерах. В 1994 г. больной выполнено грыжесечение с пластикой грыжевых ворот местными тканями. Через 1 год наступил рецидив грыжи, который сопровождался эпизодами ее ущемления. После обследования и подготовки больной (риск по ASA IV степени) под ЭТН было выполнено грыжесечение, холецистэктомия, устранение хронической спаечной кишечной непроходимости, резекция большого сальника, аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Грыжевые ворота были устранены путем рассечения апоневроза наружной косой и левой прямой мышцы живота кнаружи от грыжевых ворот. В дефект между наружным листком апоневроза наружной косой и прямой мышц, а также медиальным листком на границе с белой линией живота был вшит полипропиленовый имплантат 30x20 см нитями викрил 3.00 по периметру большого и малого диаметров. Послеоперационный период осложнился динамической ОКН и двусторонней пневмонией, разрешившихся на фоне консервативной терапии. Рана зажила первичным натяжением. Выписана на амбулаторное лечение. Клиническое наблюдение. Больная Л., 62 года, и/б №32095/2456, госпитализирована с диагнозом: послеоперационная переднебоковая грыжа CLW2R.2. Состояние после аппендэктомии. После операции у больной произошло нагноение раны. Грыжа сформировалась спустя 3 месяца и сопровождалась эпизодами ущемления. Первая операция по поводу грыжи выполнена в 2001 г. Грыжевые ворота были закрыты местными тканями. Через 6 месяцев наступил рецидив грыжи, по поводу чего она оперирована в 2002 г. Грыжевые ворота были вновь закрыты местными тканями, но зона пластики укреплена полипропиленовым имплантатом. Через 1 месяц наступил второй рецидив грыжи. Третья операция закрытия грыжевых ворот диаметром 10 см выполнена разработанным комбинированным способом пластики. Послеоперационный период протекал без осложнений. Попытки применения натяжных способов при грыжах данной локализации приводили к рецидивам грыжи. Подтверждением этого являются сведения, полученные при анализе частоты рецидивов грыжи у больных при использовании натяжных способов в зависимости от их локализации (табл. 19).
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")
