Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении дуоденальной язвы, осложненной стенозом, проблема выбора вида оперативного вмешательства при этом осложнении язвенной болезни остается нерешенной. В отечественной и зарубежной литературе продолжает дискутироваться вопрос о патогенетическом обосновании различных видов оперативных вмешательств при этом заболевании (Панцырев Ю.М. и соавт., 1989; Кузин Н.М., Алимов АН., 1997; Кутяков М.Г. и соавт., 1997; Курбанов Ф.С и соавт., 2000; Окоемов М.Н., 2001; Dittrich et. al., 1995).
Резекция желудка до недавнего времени оставалась традиционной операцией при стенозе двенадцатиперстной кишки. Сторонники резекции считают ее единственным надежным способом оперативного лечения дуоденальной язвы, осложненной стенозом (Русанов АА, 1981; Земляной А.Г., 1986; Abrashev D. cl, al, 1993).
По мере внедрения ваготомии в арсенал оперативных вмешательств при язвенном пилородуоденальном стенозе показания к резекции желудка значительно сократились. Являясь патофизиологически обоснованным оперативным вмешательством при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ваготомия обеспечивает адекватное снижение желудочной секреции, нормализует моторно-эвакуаторную функцию желудка (Панцырев Ю.М., Гринберг АА, 1979; Кузин М.И. и соавт., 1985; Курыгин АА, Румянцев В.В., 1992; Кочетков АВ., 1997). Существенными ее преимуществами являются минимальная летальность, небольшое число ранних послеоперационных осложнений и патологических синдромов в отдаленном периоде (Козак И.А, 1989; Хараберюш В.А, Кондратенко П.Г., 1991; Мамчич В.И. и соавт., 1992; lhasz М. ct. al, 1987; Sabo S.Y., Amch E.A, 1999). Одним из спорных остается вопрос об использовании ваготомии при суб- и декомпенсированном дуоденальном стенозе. Сдержанное отношение как сторонников резекции желудка, так и сторонников ваготомии, к применению этой операции при осложненных стенозом язвах связано с возможным развитием постваготомической гипотонии (атонии) желудка (Утешев Н.С. и соавт., 1975; Горбашко АИ., 1985; Вардинец И.С., 1995; Петров В.П. и др., 1998; Baton! J. d. al, 1992-93). Возникновение этого осложнения, как правило, связывают с расширением и атонией желудка, существовавшими до операции и вызванными нарушением эвакуации пищи из желудка на фоне стеноза.
Опьп других исследователей показывает, что у больных с суб- и
декомпенсированным стенозом после ваготомии при условии правильного
выбора дренирующей операции расширение и атония желудка постепенно
исчезают и происходит постепенное восстановление тонуса, моторной и
эвакуаторной функций желудка (Чернякевич С.А, 1981; Зуев В.К, 1993;
Курыгин АА, Румянцев В.В., IMcvert*: и. и!.. 1ВДІ) hi S-Y. al.,
10094 ' I *OC НАЦИОНАЛЬНАЯ
lyyZ>- І БИМИОГЕЖА
о»
т.
Отсутствие единого подхода к лечению дуоденальной язвы, осложненной суб и декомпенсированным стенозом, определило необходимость дальнейшего научного поиска критериев, с учетом которых будет возможно осуществить выбор оптимального оперативного вмешательства при этом заболевании. Учитывая опасность развития моторно-эвакуаторных расстройств в послеоперационном периоде, представилось актуальным изучение возможности их прогнозирования на основе оценки дооперационного состояния сократительной функции желудка.
Целью настоящей работы является обоснование выбора вида оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом кислотообразующей и моторной функций желудка.
Для реализации указанной цели в ходе исследования решались следующие задачи:
Оценить информативность реогастрографической импедансометрии, в том числе с использованием медикаментозных проб, в оценке кислотообразующей и моторной функций желудка до и после операций по поводу дуоденальной язвы, осложненной стенозом.
Определить критерии для выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, с учетом оценки кислотообразующей и моторной функций желудка методом импедансометрии.
Исследовать секреторную и моторную функции желудка в послеоперационном периоде после ваготомии по поводу дуоденальной язвы, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом.
Сравнить результаты ваготомии, выполненной по поводу различных степеней рубцово-язвенного стеноза.
Оценить результаты хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом, в отдаленные сроки наблюдения.
Научная новизна. Обосновано применение в хирургической гастроэнтерологии метода реогастрографической интрагастральной импедансометрии для оценки состояния кислотообразующей и моторной функций желудка. Доказана высокая информативность импедансометрии при обследовании пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом.
Разработана и внедрена в клиническую практику импедансометрическая проба с атропином. Предложены критерии оценки ее результатов для выбора вида оперативного вмешательства; доказана прогностическая значимость пробы при исследовании состояния моторики желудка до операции.
{*
С помощью имнедансометрин щлчсны закономерности восстанов зения моторной активности жеЛ)дка после ваготомин но поводу язвы двенадцатиперстной кишки с суб- и дскомненсированным стенозом.
Произведена оценка эффективности ваготомин и реакции жел>дка. выпотненныч по повод) дуоденальной яіви. осложненной стенозом, из і чены ранние и отдаленные результаты, качество жими больных после тгих оперативных вмешательств.
Определены некоторые критерии выбора вида оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и дскомпенсированным стенозом, с \ четом рез)льтатов исследования кислотообразующей и моторной функции желллка.
Практическая ценность полученных результатов. Проведенная работа направлена ил. >лучшение и совершенствование диагностики и оказания лочоши больным с язвой двенадцати персті і ой кишки, осложненной суб- и дскомпенсированным стенолом.
Полученные на большом клиническом материале результаты позволили сформулировать и обосновать показания к ваготомин с дренирующей операцией и реіскиии желудка при стенозе с учетом оценки секреторной и моторной функций желудка.
Внедрение в новселневную деятельность хнр> ргического отделения диагностического компьютерного комплекса "Гастролог" на основе метода реогастрографическон имнедансометрин значительно повысило эффективность опенки функционального состояния желудка. Предложенные критерии оценки кислой желудочной секреции и моторной активности желудка имеют паж нос практическое значение при выборе вида оперативного вмешательства Применение импедансомстрической пробы с атропином позволило прогнозировать изменение моторики желудка в раннем послеоперационном периоде после ваготомин.
Знание состояния кислотообразующей и моторной функций желудка, отдаленных результатов и качества жкши больных после различных оперативных вмешательств по поводу осложненной стеноюм дуоденальной язвы полезно как для хиру pi ов, tjk и для терапевтов гастроэнтерологическою профиля, занимающихся реабилитацией больных в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защит):
Выбор вида оперативного вмешательства у больных дуоденальной язвой, осложненной суй- и дсхомпенсированиьпн стенозом, должен осуществляться с учетом результатов им пела нсомстри чес ко го исследования кислотообразующей и моторной функций желудка
Основным оперативным вмешательством при суб- и дс компенсирован и ом р\бцово-язвенноч дуоденальном стсноте является стволовая ваготомия в сочетании с дренирующей желудок операцией, откат от нес в полыу резекции желудка возможен при выявлении > больных
гиперсекрешш соляной кислоты, отрицательном реілльтате
тіпсдансометрнческого атроиннової о теста и выраженной
гипокинетической, аритмичной сократительной активности жел)дка. подтвержденным!: данными ичпедаїїеочеірни.
Восстановление моторной фчнчипп желудка и снижение секреции соляной кислоты, по результатам импедансочстрического исследования, происходит в течение 3 месяцев после органосихраняющих операций по поводу с} б- или декомпенсированного дуоденального стеноза.
Результаты лечения больных ваготомией с дренирующими операциями от степени предшествовавшего стеноза не зависят.
При использованном алгоритме лечения у 87% больных в отдаленные сроки после ваготочни и рсіскцпи желудка отмечаются отличные и хорошие функциональные результаты.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Северо-Кавкаїской научно-практической конференции "Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии" (Ростов-на-Дону, 2002); 4-ом Российском научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2002" (Санкт-Петербург, 2002); 5-ом Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург - Гастро-2003'* (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской конференции хирургов "Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003).
По материалам диссертационного исследования опубликовано 12 научных работ в журналах и сборниках, получено 5 удостоверений на рационалиіаторские предложения (№8086/0 ел .. №8087/6 от 14.11.02г., №80«0/6 от -. №8464/6 от ., №К465/6 от 20. і 0.03г.).
Реализации работы. Положения диссертации используются при диагностике и лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной д>оденальным стенозом, в повседневной практической деятельности клиники обшей хирургии Военно-медицинской академии и ее клинических базах: Клиническом госпитале ГУВД. МСЧ №70 г.Санкт-Петербурга, 442 Окружном военном клиническом госпитале имени З.П.Соловьева.
Объем к структура диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов н \катателя литературы, иллюстрирована 29 таблицами и 33 рисунками. Указатель лнтерат)ры содержит 150 работ, из них 94 отечественных и 56 зарубежных авторов.
Похожие диссертации на Клинико-физиологическое обоснование выбора оперативного вмешательства при язве двенадцатиперстной кишки, осложненной суб- и декомпенсированным стенозом
