Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Пневмоперитонеум в эндохирургии и его осложнения. . 11
1.2. Лапаролифтинг в хирургии 15
1.3. Выбор оперативного доступа в эндохирургии 20
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Краткая клиническая характеристика больных 29
2.2. Методы исследования 32
2.3. Техническое оснащение и основные этапы ЛХЭ 41
Глава 3. ДАННЫЕ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Оценка эффективности лапаролифта в обеспечении эндохирургического подхода к желчному пузырю 46
3.2. Типовые особенности параметров эндохирургического доступа к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга. 54
3.3. Выбор оптимальных оперативных доступов при лапароскопической холецистэктомии 58
3.4. Результаты эндохирургического лечения больных калькулезным холециститом 69
ЗАКЛЮЧЕНИЕ .78
ВЫВОДЫ 94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 96
- Пневмоперитонеум в эндохирургии и его осложнения.
- Краткая клиническая характеристика больных
- Оценка эффективности лапаролифта в обеспечении эндохирургического подхода к желчному пузырю
Введение к работе
Актуальность. Стремительное развитие эндоскопических технологий в хирургии привело к признанию лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита (Савельев B.C., Кригер А.Г., 1999; Basso N. et al., 1999; Cresienzo D. et al., 1999). Тем не менее, необходимость использования при лапароскопии пневмоперитонеума для создания операционного доступа к желчному пузырю способствовало увеличению числа осложнений,- связанных с гипо вентиляцией легких и дислокацией і сердца, особенно <. у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Шулутко A.M. и соавт., 1998; Давлиев М. К., 2001; Slim К. etal., 1999; Bennett A.A.etaL, 2000).
Для преодоления негативного воздействия пневмоперитонеума на пациентов используют специальные устройства - эндолифты (Федоров И.В. и соавт., 1997; Nande A.G. et al., 2002). Несмотря на многолетнюю практику использования лифтинговых. устройств в хирургии, в литературе отсутствует обоснование особенностей доступа к желчному пузырю с использованием подъемников брюшной стенки у лиц разного типа телосложения.
Большинство из эндолифтов не отвечают таким требованиям практики, как способность создавать в- брюшной полости объем, адекватный получаемому при пневмоперитонеуме; удобство и безопасность в эксатуатации. Стремление к разработке универсальных подъемников брюшной стенки дтя лиц различного телосложения приводит к увеличению габаритов и массы данных устройств, а также - к существенному возрастанию их стоимости.
Сложным остается вопрос о наиболее, целесообразной схеме размещения операционных портов ЛХЭ (Емельянов СИ., 1997; Федоров И.В. и соавт, 1998; Leggett P.L. et al., 2000). Одной из причин, способствовавшей этому, явилось отсутствие эффективных способов оценки условий эндохирургического подхода к объекту операции, не требующих выполнения многочисленных специальных измерений (Устинов О. Г. и соавт., 2003).
Несмотря на определенную фиксацию манипуляционных портов в местах проколов брюшной стенки, при смене инструментов каждый раз требуется их визуальная «доводка» к зоне хирургического воздействия, приводящая к нерациональным.затратам времени. В этой связи возникает необходимость в разработке устройства, способного фиксировать троакары, инструменты и оптические приборы в необходимом по ходу операции положении.
Нередко при - ушивании троакарных ран брюшной стенки возникают технические затруднения. Использование для этих целей традиционных хирургических игл на иглодержателе имеет ряд недостатков, связанных с трудностями манипулирования в условиях ограниченного визуального и тактильного контроля (Гатимов О.В. и соавт., 1997).
Стремление способствовать решению данных насущных проблем побудило нас к проведению данного исследования.
Целью исследования явилось обоснование выбора рационального эндоскопического доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии.
3 | РОС НАЦИОНАЛЬНА* ;
БИБЛИОТЕКА {
Для достижения дайной цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать эндолифт и оценить в условиях анатомического эксперимента его эффективность в обеспечении лапароскопического подхода к желчному пузырю в сравнении с пневмоперитонеумом
Разработать способ определения параметров операционных доступов ЛХЭ на основе компьютерного моделирования и определить типовые особенности характеристик эндохирургического подхода к желчному пузырю в условиях использования подъемников брюшной стенки,
Разработать устройство для фиксации троакаров, оптических приборов, эндоскопических инструментов и иглу для ушивания троакарныхран.
Определить условия оптимального эндоскопического подхода к желчному пузырю при лапаролифтинге и разработать на их основе способ определения рациональных оперативных доступов ЛХЭ.
Оценить клинические результаты эндохирургического лечения больных калькулезным холециститом, оперированных в условиях напряженного пневмоперитонеума и лапаролифтинга с использованием разработанных ретракторов и устройств.
Научная новизна. Разработаны и внедрены в клиническую практику способ определения оптимальных операционных доступов для ЛХЭ (заявка №2003112095 на получение патента от 24.04.2003 г.) и способ определения параметров операционного доступа к желчному пузырю (патент №2205599).
На основании экспериментальных и клинических наблюдении обоснованы условия осуществления рационального доступа к желчному пузырю в условиях использования эндолифта оригинальной конструкции (заявка №2003114122 на получение патента от 13.05.2003).
Впервые определены параметры эндоскопического подхода к желчному пузырю в условиях использования подъемников брюшной стенки у пациентов различной конституции.
Предложены игла для ушивания троакарных ран (свидетельство на полезную модель №15268) и устройство для фиксации троакаров, эндоскопических инструментов и оптических приборов (свидетельство на полезную модель №15269), облегчающие выполнение отдельных этапов ЛХЭ.
Практическая значимость работы. Получены конкретные данные для решения вопроса о возможности расширения показании к применению подъемников передней брюшной стенки при лапароскопии.
На основании опыта применения лифтинговой методики ЛХЭ у больных холециститом показана необходимость < индивидуального подхода к выбору эндохирургических доступов к желчному пузырю.
Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные способы определения параметров эндохирургического подхода к желчному пузырю и оптимальных оперативных доступов ЛХЭ.
Изучены характеристики эндоскопического подхода к желчному пузырю в условиях лапаролифтинга у пациентов различной конституции, на основании которых определены условия осуществления рациональных доступов ЛХЭ.
Предложены оригинальные инструменты и устройства для выполнения
лапароскопических операций.
Реализация полученных результатов. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, получены патент и 2 авторских свидетельства на полезную модель, 2 приоритетные справки на получение патента.
Методики определения параметров эндоскопического подхода к желчному пузырю и оптимальных доступов ЛХЭ, а также разработанные образцы хирургического инструментария применяются в работе хирургических отделений медико-санитарной части Стойленского горно-обогатительного комбината и городской больницы № 1 г. Старый Оскол.
Основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования» и «Данные собственных исследований», заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста и иллюстрирована 9 таблицами, 13 рисунками, 2 выписками из историй болезни.
Пневмоперитонеум в эндохирургии и его осложнения
Результаты применения эндоскопической холецистэктомии при различных формах холецистита широко освещены в литературе (Кротов Н.Ф. и соавт., 1999; Луцевич Э.В. и соавт., 1999; Larson J.M. et al., 1992; Bodnar S. et al., 1999; Friel CM. et al., 1999; Poole G.H., Yellapu S., 2000).
Авторы свидетельствуют о сокращении сроков выздоровления и реабилитации больных после ЛХЭ, снижении числа осложнений и летальности в сравнении с традиционной холецистэктомией, хорошем косметическом результате эндоскопических вмешательств (Галкин В.Н., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000; Dolan S. et al., 1999).
В пределах показаний к ее проведению, ЛХЭ стала операцией выбора в лечении калькулезного холецистита (Patino J.F., 1996; Araujoeixeira J.P. et al., 1999; Coelho J.C. et al., 1999; Manger T. et al., 1999).
В то же время, отечественные и зарубежные хирурги сообщают о серьезных осложнениях лапароскопии, связанных с необходимостью использования пневмоперитонеума для создания операционной экспозиции (Алиев М.А. и соавт., 1999; Ярема И.В. и соавт., 1997; Лобанов С.Л., Размахнин Е.В., 2003; Soper N.J. et al., 1992).
Наиболее часто для этих целей используют очищенный углекислый газ и воздух (De Plater R.M.H., Jones I.S.C, 1989). Применение кислорода, азота и закиси азота в эндохирургии ограничено в связи с их взрьтвоопасностью (Diakum Т.А., 1991; Cuschieri А., 1998).
Использование инертных газов - аргона и гелия для наложения пневмоперитонеума также не получило широкого распространения (Eisenhauer D.M et al., 1994; Declan Fleming R.Y. et al., 1997).
Накопленный клинический опыт применения карбоксиперитонеума і свидетельствует о том, что использование на протяжении лапароскопии углекислоты, даже при небольшом давлении (12-15 мм рт. ст.) газа, вызывает изменение физиологических параметров и может оказаться непереносимым, особенно у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Баранов Д.В., 1998; Кулик Я.П. и соавт., 2000; Goodale R.L. et al., 1993; Wolf J.S., Stoller M.L.,1994; Cunningham A.J., 1999; Hong J.Y. et al., 1999).
Побочные явления карбоксиперитонеума обусловлены адсорбцией углекислоты в ткани и кровь, давлением на диафрагму и внутрибрюшные сосуды, приводящие суммарно к снижению сердечного выброса, уменьшению остаточной емкости легких, нарушению кровотока в органах брюшной полости и в венах нижних конечностей (Емельянов СИ. и соавт., 1997; Старков Ю.Г., Шишин К.В., 1999; Ido К. et al., 1995; Chang Y. et al., 1997; Ben-David B. et al., 1999; De Cosmo G. et al., 1999; Ploner F., Theiner Т., 1999). Все это создает условия для тромбоэмболических осложнений операций, частота которых после эндоскопических вмешательств достигает в среднем 0,6% (Caprini J.A., Arcelus J.I., 1994; Takagi S., 1998).
Краткая клиническая характеристика больных
Все больные разделены на две группы: основную и контрольную.
В основную группу включен 61 (36,1%) пациент в возрасте от 25 до 77 лет, которым лапароскопическая холецистэктомия производилась в условиях лифтинговой методики вмешательства.
Вторую (контрольную) группу составили 108 (63,9%) больных в возрасте от 19 до 69 лет, которым ЛХЭ выполнялась с использованием карбоксиперитонеума при давлении газа 8-12 мм рт.ст.
Благодаря тщательному отбору пациентов на лапароскопическое вмешательство, с учетом традиционных противопоказаний к эндохирургическому лечению желчнокаменной болезни (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1992), ЛХЭ удалось выполнить во всех случаях.
Женщины составили большинство от общего числа оперированных лиц-139 человек (82,3%); мужчин было 30 (17,7%).
Средний возраст оперированных больных составил 45,5 лет (соответственно 48,7 и 44,5 лет в основной и контрольной группах).
Распределение больных по полу и возрасту в клинических группах представлено в таблице 1.
Среди 169 пациентов, подвергнутых холецистэктомии, 21 (12,4%) были в возрасте старше 60 лет и имели высокий риск оперативного вмешательства в связи с наличием сопутствующей патологии.
Наличие двух и более сопутствующих заболеваний установлено в среднем у каждого третьего пациента. Среди сопутствующих заболеваний отмечены: сердечно-сосудистые - у 34,9%, алиментарное ожирение - у 72,8%, заболевания легких - у 5,9%, заболевания почек - у 4,7%.
Высокую степень операционно-анестезиологического риска имели 28 (45,9%) пациентов основной группы ввиду наличия у них сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца - 3, артериальная гипертензия II -III ст - 22 человека; врожденный порок сердца - 2; постинфарктный кардиосклероз -1).
В контрольной группе ишемическая болезнь сердца была выявлена у 7,4% больных, артериальная гипертензия - у 23 (21,3%) человек.
Оперативные вмешательства на нижнем этаже брюшной полости ранее были произведены 89 (52,7%) пациентам.
Анамнез желчнокаменной болезни у оперированных больных был от 1 года до 30 лет. Подавляющее большинство составили пациенты с хроническим калькулезным холециститом - 144 (85,2%). ЛХЭ по поводу острого холецистита произведена 21 (12,4%) больному (таблица 2).
Оценка эффективности лапаролифта в обеспечении эндохирургического подхода к желчному пузырю
Для оценки эффективности эндолифта при лапароскопической холецистэктомии прежде всего было необходимо установить наиболее приемлемые точки тракции брюшной стенки в зонах введения операционных портов ЛХЭ, а также - оптимальное количество ретракторов, обеспечивающих адекватный доступ к желчному пузырю.
Одновременное использование доступов и для размещения подъемников брюшной стенки, и для введения манипуляционных портов холецистэктомии позволяло добиться рационального сочетания условий создания необходимой операционной экспозиции и основных принципов эндохирургии, заключающихся в сохранении минимальной травматич-ности и максимального косметического эффекта вмешательства.
Оптимальная схема размещения Т-образных подъемников брюшной стенки установлена нами в экспериментальных исследованиях на 10 трупах мезоморфной конституции.
В экспериментах для тракции брюшной стенки использовали три из четырех классических доступов ЛХЭ - №1,2 и 3 в различных сочетаниях для введения от одного до трех подъемников. Точку по правой передней подмышечной линии (№ 4) для тракции не использовали, так как в ходе предварительных исследований величина подъема брюшной стенки из данного доступа была незначительна и практически не менялась даже при увеличении прикладываемого к ретрактору усилия.
На каждом из 10 трупов изучали следующие три варианта лифтинга: одним подъемником из доступа №3 в правом подреберье; двумя ретракторами, введенными в точках №2 и №3; лапаролифтинг из трех точек фиксации (№№ 1, 2, 3). Тракцию осуществляли со средним усилием в 9 кг до уровня, аналогичного в каждом случае высоте подъема брюшной стенки при использовании пневмоперитонеума 12 мм рт. ст.
При помощи традиционных измерений определяли угол наклона оптической оси эндоскопа, угол между осями операционного действия второго граспера и диссектора, глубину оперативного действия эндоскопа и диссектора; оценивали форму создаваемого операционного пространства и свободу действия инструментами.
Глубину оперативного действия первого и второго грасперов не учитывали, так как величины данных показателей при различных вариантах тракции на одном и том же трупе существенно не изменялись ввиду того, что точка №3 для введения подъемника и первого граспера использовалась во всех случаях, а пространственное положение доступа №4 для второго граспера не менялось из-за практически малозначимого подъема брюшной стенки в данной зоне.
Сопоставимые характеристики подхода к желчному пузырю получены в эксперименте у лиц мезоморфного телосложения при использовании двух и трех точек тракции брюшной стенки (таблица 3).
Похожие диссертации на Топографо-анатомическое обоснование выбора рационального доступа к желчному пузырю в условиях лифтинговой методики лапароскопической холецистэктомии
