Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 4
1.1. Желчнокаменная болезнь как социальная, экономическая и медицинская проблема у больных пожилого и старческого возраста
1.2. Постарение населения - социальная проблема современности 15
1.3. Гериатрическая хирургия на современном этапе 17
1.4. Желчнокаменная болезнь в пожилом и старческом возрасте 19
1.5. Сроки оперативного вмешательства и выбор хирургической 26 тактики при остром холецистите
1.6. Современные принципы лечения ЖКБ у лиц пожилого возраста 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика групп больных 39
2.2. Предоперационное обследование и предоперационная 41 подготовка
2.3. Анестезиологическое пособие при выполнении операций 44
2.4. Техника холецистэктомий 45
2.5. Интенсивная терапия послеоперационного периода 51
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 52
ГЛАВА 3. Результаты холецистэктомий у пациентов пожилого и старческого возраста, выполненных в плановом порядке, с позиции выбора операционного доступа 53
3.1. Показатели эффективности лечения ЖКБ у пациентов пожилого и старческого возраста при плановых операциях из минидоступа и традиционного доступа 53
3.2. Влияние операционного доступа при хирургическом лечении ЖКБ на течение сопутствующей патологии66
3.2.1. Влияние ХЭМД на сократительную способность з миокарда
3.2.2. Влияние ТХЭ на сократительную способность миокарда70
3.3. Обсуждение результатов 72
ГЛАВА 4. Результаты холецистэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста, выполненных в экстренном порядке, с позиции выбора операционного доступа 75
4.1. Общая характеристика групп больных с острым холециститом и классификация оперативных вмешательств при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сроков их выполнения 75
4.2. Результаты экстренных операций при остром холецистите у больных 80 пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа
4.3. Результаты срочных операций при остром холецистите у больных 89 пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа
4.4. Результаты вынужденных операций при остром холецистите у 96 больных пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа
4.5. Результаты отсроченных операций при остром холецистите у 102 больных пожилого и старческого возраста в зависимости от выбора операционного доступа
4.6. Обсуждение результатов 112
Заключение 114
Выводы 118
Практические
Рекомендации 120
Список Литературы 122
- Желчнокаменная болезнь как социальная, экономическая и медицинская проблема у больных пожилого и старческого возраста
- Общая характеристика групп больных
- Показатели эффективности лечения ЖКБ у пациентов пожилого и старческого возраста при плановых операциях из минидоступа и традиционного доступа
- Общая характеристика групп больных с острым холециститом и классификация оперативных вмешательств при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сроков их выполнения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу широко распространенных заболеваний. В хирургических стационарах среди пациентов с заболеваниями органов брюшной полости больные с ЖКБ занимают первое место. К началу XXI века значительно возросло число пациентов, страдающих калькулезным холециститом, что послужило основанием говорить о его «тихой эпидемии» (Кузнецов Н.А. с соавт., 2003). Данные VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов свидетельствуют, что холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире.
Необходимость избавления больного от ЖКБ продиктована не только повторяющимися приступами желчных колик, но и опасностью развития тяжелых осложнений: острого холецистита, механической желтухи, деструктивного панкреатита и др., которые могут потребовать срочного оперативного вмешательства. Поэтому оперативному лечению подлежат как больные с симптоматической ЖКБ, так и с латентно протекающей ее формой, при которой всегда существует угроза внезапного тяжелого осложнения патологического процесса.
Как отмечает Шабанов А.Н. (1974) и другие авторы, одной из причин роста заболеваемости ЖКБ является повышение средней продолжительности жизни населения и качественное изменение характера питания.
Актуальность проблемы ЖКБ в настоящее время обусловлена тем, что она все чаще выявляется у пациентов пожилого и старческого возраста. Многие отечественные и зарубежные исследователи приходят к выводу, что хирургия желчных путей все в большей степени становится хирургией пожилого и старческого возраста (Норенберг-Чарквиани А.Е., I960; Лидский А.Т., 1963; Dowdy G. et ah, 1964; Климов Ю.С., 1983; Иванов СВ. с соавт., 1999). По данным Шугаева А.И. (2000), среди 3994 больных с острым
холециститом, наблюдавшихся с 1964 по 1994 г.г., число лиц старше 60 лет за последние годы составило 72,2%. Удельный вес больных пожилого и старческого возраста вырос за этот период на 5,4%. По данным института им. Н.В. Склифосовского, больные с ЖКБ старше 60 лет составляют 51,2% всех пациентов с данной патологией. Другие авторы указывают на еще больший процент больных пожилого и старческого возраста от общего количества пациентов, поступающих в стационары с этим заболеванием: от 42,5% до 64,4% (Кукош В.И., 1976; Климов Ю.С., 1983; Ашрафов А.А. с соавт., 1989; Буянов В.М. с соавт., 1990, Шулутко A.M. с соавт., 1999).
В этой категории пациентов, состояние которых усугубляется, как правило, рядом тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии субкомпенсации и декомпенсации, показатель летальности при остром холецистите нередко достигает 11,3 - 13,6% (Кукош В.И., 1976; Кукош М.В., 1988) и даже 27% (Затевахин И.И. с соавт, 2000).
В связи с таким положением необходимость изучения особенностей клинического течения и оперативного лечения заболеваний желчного пузыря у лиц пожилого и старческого возраста всегда остро ставится в ведущих клиниках (Zierold et al.,1966; Пиковский Д.Л., 1964; Королев Б.А., 1971; Кукош В.И., 1976, 1988; Климов Ю.С., 1983; Панцырев Ю.М. с соавт., 1990; Буянов В.М. с соавт.,1990; Галеев М.А„ 1997).
Несмотря на огромное количество публикаций по данной проблеме, в доступной литературе до сих пор нет единого мнения о клинических проявлениях острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. Ряд отечественных и зарубежных исследователей считают, что холецистит у пожилых пациентов протекает с целым рядом особенностей. Клиническая картина зачастую стерта, неотчетлива, не соответствует морфологическим изменениям желчного пузыря, в результате чего наблюдается большой процент диагностических ошибок (Королев Б.А., Пиковский Д.Л., 1971; Климов Ю.С., 1983; Kunz, 1962). Еще Kehr в 1913г. писал, что нет ни одной области медицины, где бы ставилось столько ложных и ошибочных
7 диагнозов, как при патологии желчного пузыря. Известно, что эту точку
зрения целиком и полностью разделял С.П.Федоров (1934), указывая в своих
работах, что редко встречаются случаи, где можно «с маху» (uant Anhieb, по
выражению Kehr) поставить диагноз желчнокаменной болезни.
У больных пожилого и старческого возраста, кроме возрастных
изменений со стороны внутренних органов, в 64-100% случаев отмечаются
тяжелые сопутствующие заболевания. Между тем, опасность оперативного
вмешательства и результаты хирургического лечения ЖКБ в значительной
степени обусловлены сочетанием патологии печени и желчевыводящих
путей с различными сопутствующими заболеваниями: ишемической
болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, общим атеросклерозом
с поражением сосудов головного мозга, почек, конечностей;
гипертонической болезнью, сахарным диабетом и др. (Виноградов В.В. с
соавт., 1978; Дедерер Ю.М., Прохоров В.И., 1981; Петровский Б.В., Милонов
О.В., 1982; Галеев М.А., 1987; Милонов О.В. с соавт., 1988). Причем
известно, что среди всех видов сопутствующей патологии у этой возрастной
группы до 90% приходится на заболевания сердечно-сосудистой и
дыхательной системы (Нурмухамедова Р.Н., 1973; Климов Ю.С., 1988;
Галлеев М.А., Тимербулатов В.М., 1997; Савцова С.А., 2003). Операционная
травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих
интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые
осложнения послеоперационного или интраоперационного периода. В связи
с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи хирургии
желчных путей, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и
интенсивной терапии, результаты хирургического лечения холецистита не
могут считаться удовлетворительными из-за большого количества
послеоперационных осложнений и относительно высоким процентом
летальных исходов в этой возрастной группе. Если среди лиц до 60 лет
послеоперационная летальность составляет 4%, то в группе старше 60 лет -
14-26%, а в группе пациентов старше 80 лет достигает 50% (Родионов В.В. с
8 соавт., 1989; Виноградов В.В. с соавт., 1977; Тагиева М.М., 1988; Галеев
М.А., 1997). По другим данным, у больных старше 80 лет при деструктивных формах острого холецистита она составляет 94,1% (Борисов А.Е. с соавт., 2000). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения больных с острым холециститом, поиск эффективных путей снижения послеоперационных осложнений и летальности, побуждает хирургов вновь и вновь изучать особенности течения заболевания, обсуждать различные его аспекты. Опыт показывает, что снижению послеоперационных осложнений и летальности может способствовать выявление всех сопутствующих заболеваний, правильная оценка тяжести общего состояния пациента до оперативного вмешательства, адекватная предоперационная подготовка больного, оптимальный метод оперативного вмешательства и целенаправленная терапия раннего послеоперационного периода. Только такой комплексный подход с участием в процессе лечения целого круга специалистов позволит решить проблему оперативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста.
Необходимо отметить, что за последние тридцать лет достигнуты значительные успехи в вопросах диагностики и лечения ЖКБ, во многом обусловленные прогрессом в вопросах разработки медицинской техники и фундаментальных наук. Благодаря этим достижениям, в хирургической практике появились эффективные методы диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), компьютерная томография, магнитно-ядерная томография, прямые методы контрастирования билиарного тракта. К традиционным методам операции (открытой холецистэктомии) добавились методы лапароскопических вмешательств и малотравматичные операции из минидоступа. Кроме того, в распоряжении врачей появились и неоперативные методы лечения: медикаментозное растворение и дробление камней. Широкий спектр диагностических и лечебных методов приводит к пересмотру стратегии и тактики при ЖКБ. Возникла необходимость выбора оптимального метода лечения,
9 индивидуального для каждого больного. Вероятно, применение того или
иного метода оперативного вмешательства должно определяться не
возрастом пациента, а его физическим состоянием и степенью операционно-
анестезиологического риска. К такому же выводу приходят и другие авторы,
так, М.И.Филимоиов с соавт. (2004) считает, что выбор метода лечения
должен быть основан на оценке физического состояния больного, характера
заболевания, сопутствующих изменений в желчных протоках (камни,
стриктуры).
На сегодняшний день существуют три основных способа радикального хирургического лечения желчнокаменной болезни и острого холецистита: традиционная холецистэктомия из широкого лапаротомного доступа (ТХЭ), эндовидеохирургическая или лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и холецистэктомия из минидоступа (ХЭМД). Однако, как справедливо указывают многие исследователи, выполнение лапароскопических операций в условиях напряженного карбоксиперитонеума сопровождается рядом негативных моментов и абсолютно противопоказано больным с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы (Ходаков В.В., 2001). Следовательно, для возрастной категории пожилого и старческого возраста допустимыми являются только две методики оперативного вмешательства; ТХЭ или ХЭМД.
Все вышеизложенное и побудило нас к поискам оптимального метода оперативного вмешательства при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. На сегодняшний день лучшим вариантом оперативного вмешательства мы считаем холецистэктомию из минидоступа, которая состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Применение данного вмешательства особенно показано у больных с сопутствующей патологией, являющейся противопоказанием к лапароскопическому вмешательству.
10 Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась
оптимизация лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ЖКБ
путем внедрения оперативных вмешательств из минилапаротомного доступа.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Провести анализ непосредственных результатов традиционных холецистэктомии и холецистэктомии из минилапаротомного доступа, выполненных в плановом и экстренном порядке у пациентов пожилого и старческого возраста;
Изучить состояние сократительной функции миокарда и динамику течения сопутствующих заболеваний у больных пожилого и старческого возраста до и после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа;
Определить среднюю продолжительность оперативных вмешательств и средние сроки лечения в стационаре у пациентов пожилого и старческого возраста при выполнении традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа;
Определить противопоказания к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ;
Рассчитать экономическую эффективность холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ.
Научная новизна. Впервые доказано отсутствие отрицательных эффектов на кардиогемодинамику операций из минилапаротомного доступа, изучена динамика сократительной способности миокарда до и после традиционной холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа. Изучено положительное влияние холецистэктомии из минидоступа на течение сопутствующей патологии у лиц пожилого и старческого возраста.
Обоснованы показания и противопоказания к проведению операций из минилапаротомного доступа на желчных путях у больных пожилого и старческого возраста.
Доказана возможность расширения показаний к холецистэктомии из минилапаротомного доступа у больных пожилого и старческого возраста с множественной сопутствующей патологией: заболеваниями сердечнососудистой системы, сахарным диабетом, хронической легочной патологией и т.д.
Теоретическая и практическая значимость полученных результатов и внедрение их в практику. Полученные результаты позволили расширить показания к оперативному лечению ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста из минилапаротомного доступа, как менее травматичного и опасного по развитию осложнений, в том числе, и для использования при тяжелых, осложненных формах заболевания
Использование минилапаротомного доступа при ЖКБ позволяет устранить один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии: несоответствие между продолжительным и травматичным доступом к желчному пузырю и минимальным по травматичности и времени основным этапом операции на самом желчном пузыре. Большая часть осложнений при традиционной холецистэктомии связана непосредственно с оперативным доступом: нагноение раны, эвентрация, формирование послеоперационных грыж, лигатурных свищей и т.д.
Методика минилапаротомных операций на желчных путях после соответствующего освоения техники операции и при наличии инструментария может быть доступна к применению в любом общехирургическом стационаре.
В результате проведения работы и внедрения методики минилапаротомной холецистэктомии в практику в клинике госпитальной хирургии им.академика Б.А.Королева на базе ГКБ №5, а также
12 хирургических отделений города и области отмечено снижение показателей
послеоперационных осложнений и летальности у больных пожилого и
старческого возраста с ЖКБ.
Несомненным достоинством холецистэктомии из минидоступа
является визуальный контроль за этапами операции, что позволяет хирургу
легко преодолеть психологический барьер и перейти к широкой
лапаротомии при возникновении технических сложностей и избежать, тем
самым, ятрогенных повреждений желчевыводящих путей. .
Положения, выносимые на защиту
Показаниями для оперативного вмешательства из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста является необходимость оперативного лечения ЖКБ и острого холецистита.
При плановых операциях по поводу ЖКБ у лиц пожилого и старческого возраста противопоказания к минилапаротомной холецистэктомии отсутствуют.
Противопоказанием к минилапаротомной холецистэктомии в экстренных случаях является клиника перитонита.
Малая травматичность оперативного вмешательства из минидоступа, ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений.
Холецистэктомия из минидоступа у лиц пожилого и старческого возраста способствует сокращению длительности стационарного лечения пациентов.
Апробация работы, публикация результатов исследования. Апробация проведена на межкафедральном совещании кафедр факультетской хирургии, общей хирургии им.А.ИЛСожевникова, госпитальной хирургии им.Б.А.Королева НГМА, кафедры хирургических болезней ВМИ ФСБ РФ 30 сентября 2005 г. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 4 - в центральной печати:
1. Королев Б.А., Климов Ю.С., Хавина Е.М., Орлова Н.Е., Тезяев В.В.
Хирургическое лечение холецистита. Нижегородский медицинский журнал, 1992г., № 4, С.44-48.
Сидоров М.А., Тезяев В.В. Применение эндовидеохирургии в лечении ЖКБ и поджелудочной железы. Нижегородский медицинский журнал, 1999г., № 4, С.62-65.
Королев Б.А., Корепанова Н.В., Медведев АЛ., Хавина Е.М., Тезяев В.В. Эволюция в хирургическом лечении острого холецистита. Нижегородский медицинский журнал, 2001 г., № 1, С.56-60.
Тезяев В.В. Возможности использования минилапаротомной холецистэктомии при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Нижегородский медицинский журнал, 2005г., №4.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обзора материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 135 машинописных листах и содержит 40 таблиц, 14 рисунков и 7 фотографий. Указатель литературы включает 104 отечественных и 26 зарубежных авторов.
Желчнокаменная болезнь как социальная, экономическая и 14 медицинская проблема у больных пожилого и старческого возраста
ЖКБ относится к числу широко распространенных заболеваний. В настоящее время ее совершенно справедливо называют «болезнью века», «болезнью цивилизации». Имеются сведения, что распространенность данной патологии в странах Европы и Америки составляет от 10,5 до 15% взрослого населении, а в возрастных группах старше 40 лет заболеваемость составляет 15-20% всего контингента (Майстренко Н.А.. Нечай А.И., 1999). По некоторым статистическим данным, в США почти 15 миллионов человек являются носителями желчных камней и около б тысяч человек ежегодно умирают от осложнений ЖКБ, в том числе и после проводимых по этому поводу операций. В западной Европе среди взрослого населения заболевания желчного пузыря и желчных путей поражают каждую пятую женщину и каждого десятого мужчину. Наиболее низкая заболеваемость из европейских стран отмечена в Ирландии (5%), а самая высокая - в Швеции (32%). Наиболее редко ЖКБ встречается среди коренного населения Африки -менее 1%. В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5-6 человек на 1000 населения, т.е. около 1 миллиона пациентов в год.
О распространенности ЖКБ свидетельствуют и данные Всемирного союза хирургов: в мире ежегодно выполняется более 1,5 миллионов холецистэктомий, в том числе, в США - 400-500 тысяч, в России - 250-300 тысяч. В такой стране, как Чехословакия, с населением около 18 млн человек, ежегодно выполняется 40 тысяч холецистэктомий. У женщин ЖКБ встречается в 5-6 раз чаще, чем у мужчин. Холелитиаз обнаруживается в любом возрасте (Майстренко Н.А. с соавт., 1999).
Таким образом, учитывая распространенность патологии, лечение заболеваний желчного пузыря и желчных путей является актуальной современной проблемой.
Основной закономерностью изменения структуры населения многих экономически развитых стран в последние десятилетия явился выраженный рост числа людей старших возрастов - так называемое постарение населения. Пожилые люди становятся отдельной демографической, социальной и медико-биологической категорией, требующей специального подхода к решению своих многочисленных проблем. Известно, что по классификации ВОЗ (1963), люди в возрасте 60-74 лет считаются пожилыми, 75-90 лет -старыми, а старше 90 лет - долгожителями.
В 1982г. под эгидой ООН в Вене была проведена 1-я Всемирная ассамблея по проблемам старения. Выработанный в результате международный план действий стимулировал во многих странах разработку национальных программ по улучшению здоровья и качества жизни людей пожилого и старческого возраста.
Условия жизни современного общества, особенно заболевания, широко распространенные во второй половине жизни; атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС), гипертоническая болезнь (ГБ), сахарный диабет (СД), приводят к преждевременному старению человека. Среди обращающихся за медицинской помощью неуклонно растет доля людей в возрасте 60 лет и старше. По данным социологических исследований, в США уже сегодня средний возраст населения превышает 50 лет (Филатов С.А. с соавт., 2004). В Российской Федерации лица пенсионного возраста составляют 20% населения, из них 3,2 млн. человек - старше 80 лет (Филатов С.А. с соавт., 2004).
Демографический анализ населения России за период с 1959 по 1998 г.г., по данным Российского НИИ геронтологии Минздрава РФ, показал увеличение лиц старше 60 лет в составе всего населения с 9% до 17% (Филатов С.А. с соавт., 2004). При этом абсолютная численность данной возрастной группы увеличилась с 10,6 до 25,8 млн. человек.
Общая характеристика групп больных
Клиника госпитальной хирургии им. Б.А. Королева располагает опытом выполнения 16 тысяч холецистэктомий, из них более 1000 выполнено из минилапаротомного доступа без летальных исходов. Минилапаротомныи доступ для выполнения холецистэктомий внедрен в клиническую практику в ГКБ№5в1996г.
За период 2003-2004 г.г. в ГКБ №5 оперировано 1513 больных с ЖКБ и острым холециститом. Общая летальность у пациентов с данной патологией за 2 года - 0,83%. Количество осложнений — 3,3%- В клинике применяются три вида хирургического лечения ЖКБ и острого холецистита: традиционная лапаротомная холецистэктомия, которая была выполнена 693 больным (45,8%); лапароскопическая холецистэктомия, выполненная 479 пациентам (31,7%); минилапаротомиая холецистэктомия, выполненная за указанный срок 341 больному (22,5%).
В 4 хирургическом отделении из 706 больных в экстренном порядке поступил 551 пациент (78%), из них оперировано 454 (оперативная активность - 82,4%). Среди экстренно поступивших пациентов по экстренным, неотложным и вынужденным показаниям оперировано 238 (52,4%), в отсроченном порядке — 216 (47,6%). За 2 года в плановом порядке было госпитализировано 155 больных (22%), из них оперировано 147, оперативная активность - 94,8%. При плановой госпитализации летальных исходов не было, послеоперационные осложнения имели место в 1,36% случаев.
Пациентов в возрасте от 60 до 74 лет (пожилые) было 43,9% (264 человека), а 75 лет и старше (старческий возраст) - 13,6% (82 человека) от общего количества больных (всего - 57,5%).
С целью выбора оптимальной тактики оперативного лечения ЖКБ у 346 пациентов пожилого и старческого возраста изучены особенности оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, характер послеоперационных осложнений и длительность пребывания в стационаре.
Из 346 историй болезни пациентов пожилого и старческого возраста методом случайной выборки отобрано 200 историй болезни, которые и вошли в настоящее исследование, из них 100 пациентов оперировано традиционным лапаротомным методом, и 100 пациентов -минилапаротомным доступом.
Все пациенты были разделены на 4 группы:
1 контрольная группа: больные с ЖКБ, которым в плановом порядке выполнялось оперативное вмешательство по традиционной методике (п=40);
1 основная группа: больные с ЖКБ, которым в плановом порядке была выполнена холецистэктомия из минилапаротомного доступа (п=40);
2 контрольная группа: пациенты с ЖКБ, поступившие в стационар по экстренным показаниям, которым в разные сроки выполнена операция холецистэктомии из традиционного доступа (п=60);
2 основная группа: пациенты с ЖКБ, поступившие в стационар по экстренным показаниям, которым выполнялась холецистэктомия из минилапаротомного доступа (п=60). Из приведенной таблицы видно, что большая часть пациентов с ЖКБ, как при плановой, так и при экстренной госпитализации представлена женщинами — 79,5%, общее количество мужчин во всех группах - 20,5%.
Причем из общего количества мужчин 73% поступили в стационар в экстренном порядке.
Среди всех больных пациентов пожилого возраста, в возрасте от 60 до 74 лет было 73,5%; 26,5% - больные старческого возраста, 75 лет и старше. Несмотря на преклонный возраст, часть пациентов на момент госпитализации продолжала работать, доля работающих - 13%, что еще раз подчеркивает необходимость особого внимания к данной возрастной группе пациентов, которых нельзя назвать «социально безразличными».
36,5% пациентов имели 2 или 3 группу инвалидности по какому-либо сопутствующему заболеванию или по их совокупности, что подтверждает сложность выбора метода оперативного лечения и общей анестезии у больных пожилого и старческого возраста.
Таким образом, по возрастному и половому признаку, уровню социальной активности все группы пациентов были сравнимы. Особенности сопутствующей патологии каждой группы пациентов приводятся в соответствующей главе.
При оценке экономических затрат и оценке медико-экономической эффективности мы пользовались приказом МЗ РФ №163 от 27.08.02 об утверждении отраслевого стандарта «Клинико-экономические исследования. Общие положения», регламентирующего проведение клинико-экономических исследований. В расчет стоимости лечения пациента включали: стоимость оперативного вмешательства; стоимость общей анестезии (характер анестезии одинаков во всех группах пациентов, количество затраченных медикаментов определялось продолжительностью операции); стоимость послеоперационного лечения, в том числе - в ОРИТ; стоимость пребывания в стационаре (оплата койко-дня по расценкам и тарифам ФОМС), оплату труда медицинского персонала. 2.2. Предоперационное обследование и предоперационная подготовка
Показатели эффективности лечения ЖКБ у пациентов пожилого и старческого возраста при плановых операциях из минидоступа и традиционного доступа
В настоящей главе представлены результаты оперативного лечения 80 пациентов, оперированных по поводу ЖКБ в плановом порядке. Из них 40 пациентов вошли в контрольную группу №1 - этим больным оперативное лечение осуществлялось из традиционного лапаротомного доступа (ТХЭ); 40 пациентов - основная группа №1, им оперативное вмешательство выполнено из минилапаротомного доступа (ХЭМД). Характеристика групп по полу, возрасту, представлена в главе 2.
В основной группе пациенты старше 75 лет составили 22,5%, в контрольной — 15%. В основной группе работающих пенсионеров было 10% (4 человека), инвалидность по сопутствующей патологии на момент поступления в стационар была у 40% больных (16 пациентов). В контрольной работающие составили 15% (6 человек), инвалидность по различным хроническим заболеваниям определена у 35% больных (14 пациентов).
Пациенты обеих групп имели достаточно длительный анамнез ЖКБ, наблюдались в условиях поликлиники, периодически лечились в терапевтических стационарах. Распределение пациентов обеих групп в зависимости от длительности анамнеза приведено в табл.3.1.
Только 35 пациентов из 80 (44%) в обеих группах оперированы в течение первого года после выявления ЖКБ, оперативное вмешательство остальным 56% выполнено значительно позже, что, возможно, способствовало ухудшению общего состояния пациентов по сопутствующей патологии. Из общего количества больных поступили по направлению поликлиники 75% пациентов основной группы и 85% пациентов контрольной группы. Это еще раз подтверждает положение, что отбор больных в поликлиниках, как первичном звене, куда обращается пациент, должен быть более тщательным с быстрым обследованием и направлением в хирургический стационар.
Таким образом, оценивая характер клинических диагнозов в обеих группах, можно утверждать, что в группах «плановых оперативных вмешательств» по сути дела, истинно плановыми были лишь 19 из 80 (24%), остальные же вмешательства, несмотря на плановый характер госпитализации по направлениям из поликлиники, выполнены по поводу экстренной патологии желчных путей.
Основной жалобой, побудившей больных обратиться в поликлинику, являлся умеренный болевой синдром, локализация которого была различной. Так, умеренные боли в правом подреберье беспокоили 34 пациентов основной группы и 29 пациентов контрольной; боли с локализацией в правом подреберье и эпигастрии отмечали 5 пациентов основной и 10 - контрольной группы. Преходящая желтуха в анамнезе наблюдалась у 3 больных основной и 2 - контрольной групп.
Длительность стационарного лечения у больных с операциями из минидоступа составила 11,2±1,0 суток, из них дооперационное лечение и подготовка занимали 2,6±0,5 дней, послеоперационное лечение - 8,6±0,9 дней. В контрольной группе длительность предоперационной подготовки и обследования составила 5,5±2,3 дня; послеоперационное лечение продолжалось в среднем 13,3±3,2 суток; общая продолжительность стационарного лечения составила 18,7±4,7 дней, все показатели достоверно выше, чем в основной группе.
Как известно, наиболее эффективно и, вместе с тем, экономически значимо для МЛПУ лечение пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Из 40 пациентов контрольной группы госпитализация в ОРИТ потребовалась 38, средняя продолжительность пребывания составила 1,2±0,4 дня. В основной группе госпитализированы в ОРИТ 32 пациента из 40, средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации составила 0,8+0,3 дня, что достоверно меньше, чем в группе контроля. Данные отражены на рис.3.2.
Общая характеристика групп больных с острым холециститом и классификация оперативных вмешательств при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сроков их выполнения
Общая характеристика групп больных с острым холециститом и классификация оперативных вмешательств при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от сроков их выполнения.
Ранее было отмечено, что 80% больных, оперированных по поводу ЖКБ, поступали в клинику в экстренном порядке с диагнозом острый холецистит. В настоящей главе изучены результаты оперативного лечения 120 больных с ЖКБ, поступивших в клинику в экстренном порядке.
60 больным, составившим контрольную группу №2, выполнена операция из традиционного лапаротомного доступа; 60 пациентам, вошедшим в основную группу №2, оперативное лечение по поводу ЖКБ выполнено из минилапаротомного доступа. Общая характеристика обеих групп представлена в главе 2.
29 больных (48%) основной группы и 34 больных (57%) контрольной доставлены в стационар машиной скорой помощи; по направлениям поликлиники поступили 15 пациентов (25%) основной и 12 - контрольной групп (20%); 3 больных основной (5%) и 8 — контрольной (13%) групп переведены из других стационаров города. Обращает на себя внимание, что 19 пациентов (13 из основной и 6 из контрольной группы), или 16% от общего количества пациентов в обеих группах, обратились в стационар самостоятельно ввиду отказа в госпитализации бригадой скорой помощи.
Поступившие больные имели сроки от 1 часа до 14 суток, данные приведены в табл. 4.1.
Изучение тактических ошибок на догоспитальном этапе показало, что у 50% пациентов, независимо от давности заболевания, острый холецистит не был диагностирован1 в условиях поликлиники. Врачами скорой помощи при: выезде на дом диагностические ошибки допущены у 84 больных (70%) обеих групп, когда при наличии болевого синдрома и неясном диагнозе пациентам вводились только анальгетики и спазмолитики, а динамический контрольна состоянием пациентов не осуществлялся, что приводило в дальнейшем к поздней госпитализации и развитию деструктивных форм заболевания.
Большая часть больных имела типичную картину острого холецистита и длительный анамнез заболевания при обращении; за помощью. Длительность анамнеза ЖКБ представлена в табл.4.2. на фоне диагностированной ранее ЖКБ, у остальных 62 (52%) больных длительность анамнеза ЖКБ с периодическими болевыми приступами и транзиторной желтухой составила от 1 года до 20 лет.
Необходимо отметить, что клиника госпитальной хирургии им.Б.А.Королева с момента своего основания (1952г.) на базе ГКБ №5 и до настоящего времени придерживается активной хирургической тактики при остром холецистите, особенно у больных пожилого и старческого возраста. В многочисленных статьях и монографиях, опубликованных руководителями и сотрудниками клиники, неоднократно указывалось, что снижение количества интра- и послеоперационных осложнений у больных пожилого и старческого возраста возможно за счет раннего оперативного вмешательства, а тяжелые сопутствующие поражения печени, поджелудочной железы, почек и сердца не только не являются противопоказаниями, а, напротив, диктуют более активную хирургическую тактику.
Для классификации оперативных вмешательств при остром холецистите в клинике принята следующая терминология, рекомендованная VI Всесоюзным Пленумом хирургов (1956), а также в работах Б.А.Королева и Д.ЛЛиковского (1960, 1991), Ю.С.Климова (1984, 1988) и Б.А.Петрова (1950,1956). Выделяются следующие виды оперативных вмешательств по срокам от момента поступления в стационар:
Экстренные операции (в первые 24 ч с момента поступления). Показаниями к экстренной операции у больных пожилого и старческого возраста являются признаки гнойного воспаления желчного пузыря, острого обтурационного холецистита, а также невозможность исключить данные осложнения. Экстренная операция показана также пациентам с клиникой перитонита.
Срочные (неотложные) операции выполняются через 24-72 ч с момента поступления в стационар, при отрицательной динамике в состоянии пациента, несмотря на активную консервативную терапию или при отсутствии положительной динамики.
