Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 9
1.1. Исторические аспекты хирургического лечения желчнокаменной болезни 9
1.2. Операционные доступы 11
1.3. Малоинвазивная хирургия желчных путей 13
1.4. Особенности гериатрической хирургии у больных желчнокаменной болезнью 18
Глава II. Объект и методы исследования больных желчнокаменной болезнью
2.1. Общая характеристика клинических данных 24
2.2. Методы исследования 26
2.3. Математическая обработка результатов обследования 31 I
Глава III. Сравнительная характеристика эффективности холецистэктомии из мини доступа перед традиционным способом 32
3.1. Техника классической холецистэктомии 32
3.2. Показания к операции из мини-доступа 34
3.3. Методика операции холецистэктомии из мини-доступа
3.3.1. Оборудование и инструментарий 36
3.3.2. Мини-лапаротомия 37
3.3.3. Ревизия подпеченочного пространства, лигирование пузырного протока и пузырной артерии 39
3.3.4. Холецистэктомия 40
3.3.5. Вмешательства на общем желчном протоке 44
Глава IV. Результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью из мини-доступа 47
Глава V. Тепловизионный способ контроля заживления минилапаротомных ран .54
Глава VI. Преимущества МХЭ перед ТХЭ 67
Обсуждение результатов исследования 80
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Малоинвазивная хирургия желчных путей
- Математическая обработка результатов обследования
- Показания к операции из мини-доступа
- Преимущества МХЭ перед ТХЭ
Малоинвазивная хирургия желчных путей
Одной из первых попыток заглянуть в брюшную полость через небольшой разрез была предпринята Российским акушер-гинекологом Д. Оттом (1901) [98, 118, 155]. Он сообщил о разработанной им методике осмотра органов брюшной полости при освещении через лапаротомное отверстие во влагалище. Для освещения использовался лобный рефлектор или электрическая лампочка, вмонтированная в ложкообразное зеркало. Исследование выполнялось без пневмоперитонеума, брюшная стенка приподнималась пулевыми щипцами [118]. Автором метод был назван «вентроскопией», им было выполнено около 2000 подобных осмотров. Светящееся брюшное зеркало предложил в 1939 году И.А. Брегадзе [16, 157]. Оно представляло из себя газосветную стеклянную трубку, выступающую за рабочую часть инструмента.
Свойства тонких фиброволоконных нитей, связанных в пучок в виде кабеля, которые могут проводить свет при любых его изгибах без потери его светопроводящей способности продемонстрировал Н. Lamn в 1930 году [114]. На возможности применения этих свойств фиброволокна в эндоскопии обратили внимание в 1954 году Н. Hopkins и N.S. Kapani. А три года спустя группа ученых и инженеров, возглавляемых Hirschkowitz, создала модель аппарата для осмотра внутренних органов [114].
Первые инструменты были снабжены боковой оптикой, в последующем были созданы эндоскопы с торцевой оптикой, а источник света был перемещен с дистальной части эндоскопа на внешне располагающийся прибор.
Следующие разработки послужили толчком к зарождению минилапаротомной хирургии: в 1972 году Semm изобрел термокоагулятор, a Rioux и Cloutier (1974) разработали биполярную электрохирургическую систему [118].
По мере накопления медицинских знаний, опыта, появления современного наркоза, миорелаксантов хирурги начали выполнять более сложные оперативные вмешательства, что потребовало увеличения операционной бригады до 2 - 3 —х и даже 4-х человек [122], вследствие этого необходимость в очень больших травматических разрезах постепенно отпала, так как рану можно было развести 2-3 крючками [28, 105, 106, 122,131].
Появление ранорасширителей различных конструкций, крючков Сигала в некотором роде высвободило руки хирурга, давая возможность ему заняться манипуляциями непосредственно в брюшной полости, а использование стандартных ранорасширителей позволило уменьшить численность операционной бригады [122].
В начале 70-х годов прошлого века появилась отчетливая тенденция к уменьшению травматичности холецистостомии. Щадящими при лечении ЖКБ считались лапароцентезные операции, при которых длина разреза составляла 4 - 6 см [46, 161].
Только с разработкой и внедрением в 80-х годах XX столетия специальной аппаратуры, инструментов, оптических приборов, световодов открылись пути для проведения стандартных хирургических полостных операций через небольшие разрезы брюшной стенки. Особенно эффективным это оказалось при лечении ЖКБ. Тем не менее, и до появления специального инструментария многие хирурги и раньше подсознательно, чем осознанно, стремились уменьшить длину операционного разреза (например, при выполнении аппендэктомии или холецистэктомии). Но применялись такие доступы эпизодически, и основной их целью было желание хирурга продемонстрировать свое мастерство. Кроме того, малые разрезы в то время официально осуждались, так как не позволяли произвести полноценную интраоперационную диагностику и ревизию брюшной полости [122] .
Еще в 1966 году А.Н Бурцевым [157] был предложен стационарный брюшной многолопастный ранорасширитель с осветителем. Однако из-за своей громоздкости он не нашел должного применения.
Различные модификации холецистэктомии из минимального доступа появились в США. При помощи набора специальных ранорасширителей и инструментов американские хирурги I.R. Goco, L.G. Chambers (1983), G. Morton (1985) начали выполнять холецистэктомии из малого доступа из разрезов в правом подреберье длиной 4 - 5 см [51, 105, 106], а в 1987 году Russell предложил кольцевой ретрактор [23,207]. В конце 80-х годов XX века профессором М.И. Прудковым из г. Екатеринбурга была разработана методика холецистэктомии из мини—доступа с помощью специального ранорасширителя и набора адаптированных инструментов. Основу комплекта составляет сочетание кругового ранорасширителя с набором сменных зеркал. Одно из зеркал имеет осветитель адаптированный к лапароскопическим осветителям. Автором операция была названа мииилапаротомией с элементами «открытой» лапароскопии [105, 106]. Данный метод называют еще «открытой лапароскопией» или «русским методом» [135].
Выполнение вмешательств из мини-достуна с помощью кольца для фиксации крючков и адаптированных инструментов позволило сократить операционную бригаду до 2 -х человек (оператора и помощника), так как роль других ассистентов стало исполнять само кольцо. При этом обзор операционной зоны не только не ухудшился, а даже улучшился, поскольку стало возможным введение в рану не 2 - 3, а 4 - 6 крючков и создание оптимального обзора оперируемого органа.
Свой оригинальный ранорасширитель для холецистэктомии из мини-доступа предложил в 1993 году Захаров Н И. [51].
Холецистэктомию через операционный тубус стали выполнять Н.М. Kohaus, F.Y. Schumacher (1994) [69] с использованием тубуса 3-х видов: диаметром 20, 30, 40 мм; на обруче тубуса смонтирована система освещения. Кожный разрез соответствует диаметру тубуса. Операция производится с набором инструментов для лапароскопической холецистэктомии.
Таким образом, большинство хирургов считает, что длина минилапаротомии составляет от 3 до 10 см [11, 21, 28, 95, 105,131, 165, 191, 194,211,214].
Доступ считается минимальным, если хирург выполняет операцию аподактильно, специально подобранными инструментами без введения рук в брюшную полость [105, 142].
Технический прогресс преобразил хирургическое лечение ЖКБ. Устранив недостатки классической холецистэктомии, операция из малого доступа получила широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом, и стала наравне с лапароскопической холецистэктомией ведущим методом в лечении ЖКБ, так как она позволяет выполнить весь спектр операций на желчных путях.
Математическая обработка результатов обследования
Вышеперечисленные методы обследования позволяют установить наличие и предположить вид патологического процесса в желчном пузыре и желчных протоках, оценить общее состояние больного, выявить наличие сопутствующей патологии и признаки её декомпенсации.
При наличии сопутствующей патологии показана консультация терапевта и других специалистов.
Специальные методы лабораторного исследования: Общий и прямой билирубин крови, печеночные пробы (тимоловая, сулемовая), уровень трансаминаз (АСаТ, АЛаТ) при наличии у больного желтухи, амилаза крови, мочевина крови, креатинин крови, электролиты крови (К, Na, СІ), холестерин крови, глюкоза крови натощак, общий белок плазмы, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, анализ крови на реакцию Вассермана. IV. Инструментальные методы: 1. Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы производили с помощью аппарата ультразвуковой диагностики ALOKA ECHO CAMERA SSD 630 по общепринятой методике.
Мы уделяли особое внимание УЗИ гепатобилиарной зоны [55]. При УЗИ-исследовании желчевыводящих путей обращали внимание на размеры желчного пузыря, толщину его стенки, удвоение контура, размеры и количество конкрементов в его полости, наличие зоны повышенной эхогенности вокруг желчного пузыря (перипузырный инфильтрат), диаметр общего желчного протока, наличие в нем конкрементов. Оценивали состояние печени, поджелудочной железы (их размеры, гомогенность). 2. Фиброгастродуодсноскопию производили при помощи фиброгастродуоденоскопа OLYMPUS - GIPXQ - 30 по общепринятой методике. При фиброгастродуоденоскопии учитывали: патологию со стороны пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки. При наличии признаков желчной гипертензии производилась оценка состояния БДС: наличие папиллита, стеноза, наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки в области БДС, сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. 3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием фиброгастродуоденоскопа OLYMPUS - JF - 1 Т 30 и рентгеновского стационарного диагностического видеокомплекса РДК-50 по общепринятой методике. Показания для выполнения ЭПСТ ставились на основании комплексного исследования (ФГДС, УЗИ, клиники). 4. Холедохоскопия производилась с помощью аппарата OLYMPUS CLE-10.
При холедохоскопии акцентировали внимание на диаметре общего печеночного и общего желчного протоков, наличие стриктуры БДС, характере изменения слизистой оболочки. Определяли наличие конкрементов в просвете общего желчного протока, обращали внимание на цвет и состав желчи, наличие фибринных пленок, крошковидных масс в просвете желчных протоков. Метод позволяет не только установить наличие конкрементов в общем печеночном и общем желчном протоках, но и извлечь их [91].
Естественное инфракрасное излучение передней брюшной стенки регистрировалось нами на отечественном быстродействующем многофункциональном тепловизионном комплексе «БТВ-3 ЭВМ» (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного блока, устройства сопряжения тепловизора с ЭВМ) [50]. Система позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале и дает возможность изучать профили сечений распределения температуры по различным направлениям, гистограммы и другие параметры. Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку непосредственно в процессе наблюдения. Инфракрасное излучение позволяет оценивать состояние сосудистых реакций в коже и прилегающих тканях, направленность и интенсивность обменных процессов в области исследования для оценки динамики воспаления и контроля проводимого лечения.
Термография выполнялась в затемненном плотными шторами помещении площадью 22 м" при оптимальной температуре воздуха 20 — 22С, так как при более низкой температуре у больных появляется озноб, а при более высокой, наблюдается снижение контрастности термограмм. Исключались источники прямого тепла, потоки воздуха, присутствие посторонних лиц, оказывающих влияние на температуру кожи пациента. Относительная влажность воздуха в помещении 40 - 70 %.
Термографическое обследование проводилось натощак. За три дня до его проведения отменялись все физиотерапевтические процедуры. В день обследования пациент не получал плановой терапии сосудорасширяющими и сосудосуживающими препаратами (например, нитраты и (3-адреноблокаторы). Перед обследованием пациент не должен был курить. После обнажения туловища и 15-ти минутной адаптации кожных покровов к микроклимату помещения пациент располагался перед воспринимающей камерой термографа в положении стоя или под отклоняющим тепловой поток зеркалом лежа на кушетке или каталке. При наличии повязки над раной она удалялась, производился туалет кожи и раневой поверхности с минимальной травматизацией тканей и использованием медицинских препаратов, не обладающих раздражающими свойствами.
Показания к операции из мини-доступа
После введения тампонов в брюшную полость (от 1 до 4) рана расширяется с помощью кругового ранорасширителя и набора зеркал, при этом увеличивается подпеченочное пространство. Основанием операционного поля является печеночно-двенадцатиперстная связка, задний листок париетальной брюшины, передняя стенка двенадцатиперстной кишки. Боковые стенки составляют: нижняя поверхность печени, желудок и мезоколон, раздвинутые крючками со сменяемой геометрией. Вокруг желчного пузыря формируется свободное пространство, которое имеет вид усеченного конуса, вершиной которого является минилапаротомная рана. Желчный пузырь частично или полностью оказывается в пределах высвобождаемого пространства, что вполне достаточно для оперирования на внепеченочных желчных путях.
При наличии спаечного процесса в области желчного пузыря «рыхлые» сращения разделяются тупым путем, а более плотные рассекаются ножницами или крючком с электрокоагуляцией. При выполнении манипуляций важно, чтобы разделение спаек проводилось как можно ближе к стенке желчного пузыря. Чаще всего к желчному пузырю бывают припаяны пряди сальника, реже - желудок, 12-перстная кишка, толстая кишка. Наиболее часто холецистэктомия производится от шейки. После выделения желчного пузыря из сращений с окружающими тканями на область гартмановского кармана накладывается зажим, которым шейка пузыря подтягивается вверх и вправо, после чего становятся возможными манипуляции на пузырном протоке и пузырной артерии. Последовательность выделения пузырного протока и пузырной артерии во многом зависит от их взаимного расположения и выраженности жировой клетчатки в треугольнике Кало. В большинстве случаев пузырная артерия располагается позади протока, и поэтому выделение ее в первую очередь оправдано у больных, у которых жировая прослойка в этой зоне не выражена. Рассекается листок брюшины в области шейки желчного пузыря, пузырный проток обнажается с помощью препаровочного тупфера и электрохирургического крючка на протяжении 1-1,5 см. Желательным является осмотр общего желчного протока и измерение его диаметра, что повышает уверенность в дальнейшем ходе операции (целость магистральных желчных протоков). Выделенный пузырный проток лигируется или клипируется [188]. Зажим с гартмановского кармана перекладывается ближе к пузырному протоку, и последний пересекается ножницами. Осуществляется тракция шейки желчного пузыря вверх и вправо, что позволяет осуществить подход к пузырной артерии. Дополнительно рассекается брюшина, переходящая с шейки желчного пузыря на печень. Диссектором обходят пузырную артерию и выделяют ее на протяжении 5-6 мм. Артерия лигируется или клипируется и пересекается ножницами или электрохирургическим крючком.
При производстве интраоперационной холангиографии меняется последовательность манипуляций на пузырном протоке. На проксимальную часть выделенного пузырного протока накладывается лигатура, проток пересекается в поперечном направлении на половину его диаметра. Через рану пузырного протока в просвет общего желчного протока вводится катетер, который фиксируется лигатурой. Через катетер вводится контрастное вещество. После удаления катетера пузырный проток лигируется или клипируется и пересекается [10].
Одним из важных этапов операции является удаление желчного пузыря. Холецистэктомия от шейки проводится с помощью монополярного электрокоагулятора Г-образной формы, применяемого при лапароскопических операциях. В связи с ограничением визуального обзора зоны операции трудным моментом этого этапа является отделение желчного пузыря от печени. Кроме того, при выделении желчного пузыря возможно кровотечение из его ложа. В условиях ограниченного пространства (глубина раны достигает 14-16 см), спаечного процесса, пользоваться стандартным электрокоагулятором не всегда удобно, так как не видна верхняя стенка желчного пузыря при выделении его из ложа печени.
Учитывая вышеназванные причины, усложняющие оперативное вмешательство из мини-доступа, с целью предупреждения интраоперационного кровотечения из ложа желчного пузыря при проведении холецистэктомии от шейки, для улучшения визуального обзора зоны операции нами предложено круглое зеркало, которое используется вместе с электрокоагулятором (рационализаторское предложение № 23/02 от 25.12.02).
Визуализация верхней стенки желчного пузыря с помощью круглого зеркала значительно упростила отделение желчного пузыря от печени. В зеркале при наличии источника света хорошо видна верхняя стенка желчного пузыря и его ложе. Круглое зеркало диаметром 25 мм крепится к проволочному держателю диаметром 2 мм, длиной 50 мм, под углом 30. Держатель с зеркалом крепится с помощью поворотного хомута к стандартному электрокоагулятору в его дисталыюй части. При этом зеркало перемещается в разных плоскостях, а хомут может перемешаться по оси и по корпусу электоркоагулятора. Во время операции подбирается удобное положение зеркала для работы. При запотевании зеркало протирается. С помощью зеркала упрощается работа с электрокоагулятором и сам этап холецистэктомии (рисунок 7). Способ апробирован на 57 операциях.
Отделение желчного пузыря начинается снизу с рассечения брюшины электрохирургическим крючком у места ее перехода с нижней поверхности печени на стенку желчного пузыря. При выполнении этой манипуляции шейка желчного пузыря, захваченная зажимом, поочередно отводится то в одну, то в другую сторону. При отделении верхней стенки желчного пузыря от печени используем марлевые тупферы, ножницы, электрохирургический крючок. В процессе выделения шейка и тело желчного пузыря постепенно отводятся кверху, поэтапно пересекаются соединительные тяжи, удерживающие желчный пузырь.
Преимущества МХЭ перед ТХЭ
Применение хирургии «малых доступов» имеет целью снижение травматичности операции за счет минимального повреждения брюшной стенки, что не может не привести к снижению послеоперационных осложнений. Объем травмируемых тканей при таком доступе уменьшается в 8 раз [121].
Так М.И. Прудков (1993) приводит 2,4 % осложнений, возникших при оперативном лечении хронического калькулезного холецистита и о 1,6 % со стороны раны; о 3,25 % осложнений сообщают Н М. Kohaus, FJ. Schumacher (1994), со стороны раны - 1,12 %. При оперативном лечении острого холецистита М.И. Прудков (1997) наблюдал 4,2 % осложнений. По данным С.А. Совцова (1999), послеоперационные осложнения после МХЭ возникли в 3,47 %, П.С. Ветшева (2000) -в 1,78 %. Информацию о 1,6 % нагноений ран после МХЭ предоставляет Ф.Н Нишонов (2000), о 3 % - Б.С. Брискин (2001). У пожилых больных количество осложнений со стороны раны в практике Д.Н. Белослудцева (2000) встретились в 2,94 %. По данным A.M. Шулутко (2000), количество послеоперационных осложнений составило 6,9 %, со стороны раны - 2,3 %, В.В. Ходакова (1997) - 2,38 % и 0,9 % соответственно. О небольшом количестве осложнений после МХЭ - 1,2 % сообщает В.В. Дарвин (2001) [11, 23, 29, 45, 69, 95, 106, 107, 123, 142, 154].
Наши исследования также подтвердили значительное снижение (в 3,3 раза) количества послеоперационных осложнений с 5,9 % после ТХЭ до 1,8 % при МХЭ. Осложнений со стороны раны не было.
Пожилые и старые пациенты хирургических клиник относятся к группе риска по развитию у них послеоперационных осложнений (сердечно-сосудистой, дыхательной системы). При любом, особенно травматичном, хирургическом полостном вмешательстве (ТХЭ) обязательно изменяется дыхательная функция пациента [71, 177]. Эти изменения обусловлены как самой операцией, так и общей анестезией, а также рядом сопровождающих любую полостную операцию факторов - ограничение экскурсии грудной и брюшной стенки на стороне операции, вынужденным положением больного, выраженным в послеоперационном периоде болевым синдромом, использованием после операции наркотических анальгетиков (угнетение кашлевого рефлекса, изменение порога болевой чувствительности) [23, 30, 71, 186, 197,201,215].
В послеоперационном периоде в невентилируемых участках легочной ткани образуются ателектазы, где отмечается шунтирование недостаточно аэрнрованнной крови, что ведет к гипоксемии. У пациентов с сопутствующей ХОБЛ артериальная гипоксемия ещё более усугубляется.
К факторам, характеризующим травматичность оперативного вмешательства, относятся протяженность разреза, его локализация, продолжительность операции [28, 71, 105, 173, 180].
Большой длины разрез брюшной стенки, пересекающий несколько групп мышц, неизбежно сопровождается в послеоперационном периоде выраженным болевым синдромом и при наличии у больного других факторов риска приводит к увеличению числа осложнений со стороны легких (пневмония).
Как показывает опыт, операции на верхнем отделе брюшной полости (ТХЭ) по степени травматичное приближаются к торакальным. Функция внешнего дыхания у больных в первые сутки после абдоминальных операций, также как и после торакальных, снижается тоже на 50 % [71]. По данным П.С. Ветшева и соавт. (2001) [30], изменения функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных перенесших МХЭ значительно менее выражены, по сравнению с таковыми после ТХЭ. Жизненная емкость легких составляет в среднем 70 - 80 % от исходного уровня после МХЭ н 50 - 60 % после ТХЭ. Поэтому и число возникающих после вмешательств на верхнем отделе брюшной полости легочных осложнений приближается к наблюдаемым после торакотомии, легочные осложнения составляют от 19 до 59 % [71], от 5 до 30 % у пожилых больных по данным В. И. Стручкова (1978) [126].
У больных старшей возрастной группы в ближайшем послеоперационном периоде функция внешнего дыхания нарушается в большей степени, чем у молодых пациентов, что выражается в большем числе послеоперационных ателектазов легочной ткани, пневмоний и летальных исходов.
Имеется прямая зависимость между частотой возникновения легочных осложнений и продолжительностью оперативного вмешательства. Так, после операции длящейся более 2-х часов, частота послеоперационных пневмоний гораздо больше [71].
Появление малоинвазивных технологий, предусматривающих минимальную травму брюшной стенки при лечении ЖКБ, привело к значительному снижению частоты легочных осложнений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. По данным М.И. Прудкова при произведенных 1668 МХЭ послеоперационные пневмонии встретились в 0,7 % наблюдений, В.В. Ходаков (1997) сообщает о 0,48 % послеоперационных пневмоний, Б.С. Брискин (2001) приводит 1,3 % осложнений со стороны легких. Снижение бронхо-легочных осложнений с 6,2 % после ТХЭ до 3,7 % при МХЭ отметил Ш.А. Таджибашев (2001) [23, 107, 128, 142].
В наших наблюдениях осложнений со стороны легких не было.
При хирургии малых доступов исключается отрицательное влияние пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую и легочную системы, что также приводит к снижению частоты послеоперационных осложнений [2, 6, 62, 75, 129, 133, 136, 146, 195,210].
Продолжительность операции при холецистэктомии в основном зависит от времени, которое затрачивается на мобилизацию желчного пузыря. По данным разных авторов, время операции при холецистэктомии из мини-доступа составляет от 33 до 180 минут, в среднем от 42 до 68 минут [28, 69, 95, 123, 142, 154]. На время операции в значительной степени влияют опыт хирурга, характер патологических изменений в желчных путях, объем оперативного пособия, анатомические особенности в зоне операции, способ обезболивания [142].
Полученные нами результаты свидетельствуют о сокращении продолжительности операции при МХЭ (75,0 ±3,2 мин.), при классическом методе она составила (95,2 ± 4,6 мин.), р 0,05. Меньшая продолжительность операции при МХЭ связана в основном с экономией времени при лапаротомии и зашивании раны.
Послеоперационный период у больных, перенесших МХЭ, протекает гораздо легче и более благоприятно, чем после классической холецистэктомии. В раннем послеоперационном периоде у пациентов менее выражен болевой синдром, почти не наблюдается парез кишечника, гипертермия. Следует отметить раннюю активизацию больных. В первые часы после операции больные поворачиваются в кровати, выполняют дыхательную гимнастику. К концу операционного дня или на вторые сутки пациенты встают и ходят. Ранняя активизация больного имеет решающее значение в предупреждении послеоперационных осложнений, что особенно важно для больных пожилого возраста.
Необходимо отметить хорошее заживление рапы в послеоперационном периоде после МХЭ. Доступ в правом подреберье отличается физиологичностью, сохранением целости не только всех мышц брюшной стенки, но и их сосудисто-нервных пучков. Снятие швов с раны после МХЭ производится на 2 - 3 дня раньше, чем после обычной холецистэктомии, что связано с небольшими размерами раны.
Минимальная травма брюшной стенки подразумевает хорошие косметические свойства послеоперационного рубца (он небольших размеров, мало заметен, мягкий), в отличие от рубца после ТХЭ (рисунки 11, 12).
Послеоперационный койко-день после МХЭ по наблюдениям ряда авторов колеблется от 3 до 10 суток. По данным М.И. Прудкова (1997) послеоперационный койко-депь при гладком, неосложненном течение послеоперационного периода в два раза меньше, чем при ТХЭ [11, 28, 45, 69, 95, 107, 154]. В наших наблюдениях послеоперационный койко-день при МХЭ составил 11,4 ± 2,1 суток, при ТХЭ 18,8 ± 3,5 дней, р 0,02.
