Введение к работе
Актуальность проблемы.
Тиреотоксикоз наиболее часто развивается в возрасте 20–40 лет, однако ряд авторов [Kennedy J.W., Caro J.F.,1996; Aghini-Lombardi F., et.al., 2006] указывает, что пик заболеваемости сместился в старшую возрастную группу, и это патологическое состояние отмечается у 0,5–3,9% всех пожилых пациентов. Из классических исследований хорошо известно, что клиническая диагностика тиреотоксикоза у больных пожилого возраста крайне затруднительна, что приводит к позднему распознаванию заболевания и длительному неэффективному лечению больных данной категории. Также имеется мнение, что атипичное течение тиреотоксикоза обусловлено не только возрастом, но и увеличением частоты узловых форм токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита, что не нашло достаточного освещения в литературе.
По данным большинства авторов, с возрастом увеличивается количество злокачественных опухолей щитовидной железы (ЩЖ) [Aghini-Lombardi F. et.al., 2006]. Другие исследователи считают, что пожилой возраст не повышает вероятности возникновения рака на фоне тиреотоксикоза [Hales I.B. et al., 1992; Vini L. et al., 1999].
Преобладание узловых форм токсического зоба в группе больных пожилого возраста значительно затрудняет диагностику рака ЩЖ. Это нередко приводит к тому, что рак выявляется либо во время операции, либо при плановом гистологическом исследовании.
До настоящего времени единого мнения относительно тактики лечения тиреотоксикоза у больных пожилого возраста нет. Как правило, отбор больных для оперативного лечения основывается на клинических критериях, которые не всегда достоверны, нередко субъективны и часто зависят от опыта и квалификации врача. Кроме того, сопутствующие заболевания значительно увеличивают риск операции у пожилых пациентов, и это побуждает эндокринологов к проведению длительного консервативного лечения. Часто незначительные изменения в самой ЩЖ, сопровождаются ее гиперфункцией, и даже на фоне тиреостатической терапии приводят к значительным изменениям миокарда, провоцируя у ряда больных аритмию и развитие сердечной недостаточности. По этой причине возникает необходимость в поиске дополнительных объективных критериев, позволяющих достоверно судить об изменениях сердечной мышцы и своевременно ставить вопрос о хирургическом лечении. Многие авторы предлагали разные способы выделения подобных критериев, большинство из которых сводились к выявлению структурных поражений сердца.
Эхокардиографическое исследование структурно-морфологических изменений и функциональных характеристик сердца, а также сопоставление их с показателями центральной гемодинамики у больных до и после лечения позволяют выявить у них ряд общих закономерностей ремоделирования миокарда и вместе с тем обнаружить некоторые специфические черты данного процесса, характерные для разных форм тиреотоксикоза.
Все вышеизложенное представляется актуальным и диктует необходимость изучения особенностей течения, диагностики и выработки рациональной тактики лечения токсических форм зоба у пожилых больных.
Цель работы.
Улучшение результатов лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих токсическими формами зоба, с учетом клинических признаков и результатов инструментальных методов исследования сердца.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности течения тиреотоксикоза и определить диагностическую ценность клинических и инструментальных методов в комплексном обследовании больных пожилого возраста.
-
С помощью эхокардиографии и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру изучить изменения в сердце при тиреотоксикозе у больных преклонного возраста.
-
Обосновать показания к хирургическому лечению больных пожилого и старческого возраста с токсическими формами зоба на основании результатов клинического обследования, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и эхокардиографии.
-
Проанализировать и оценить результаты хирургического лечения больных старше 65 лет с токсическими формами зоба.
-
Сравнить результаты хирургического и терапевтического методов лечения больных пожилого и старческого возраста с тиреотоксикозом.
Научная новизна исследования.
Выявлено, что поражение сердечной мышцы при аутоиммунной форме тиреотоксикоза было более выражено, чем при автономной форме тиреотоксикоза.
Доказано, что в пожилом возрасте узловой токсический зоб чаще проявляется шейно-загрудинной локализацией зоба, нередко с компрессией трахеи и пищевода. У пожилых больных карцинома ЩЖ на фоне тиреотоксикоза возникает не чаще, чем у молодых пациентов.
Установлена диагностическая ценность эхокардиографического исследования и холтеровского мониторирования при тиреотоксикозе у больных пожилого возраста. Впервые доказана высокая диагностическая и прогностическая значимость этих методов в комплексном обследовании пациентов пожилого возраста с тиреотоксикозом.
Доказано, что расширение левого предсердия у больных с тиреотоксикозом в пожилом возрасте приводит к нарушениям сердечного ритма.
Обоснованы показания к хирургическому лечению больных с аутоиммунными формами тиреотоксикоза, основанные на использовании эхокардиографии и холтеровского мониторирования.
Произведена сравнительная оценка хирургического и консервативного методов лечения больных пожилого возраста с тиреотоксикозом.
Практическая значимость работы:
Полученные в результате исследования сведения об особенностях течения тиреотоксикоза у больных пожилого возраста позволяют рекомендовать более широкое использование сцинтиграфии и рентгенологического метода исследования в диагностике тиреоидной автономии и шейно-загрудинной локализации зоба. Разработанный диагностический подход, основанный на использовании эхокардиографии и холтеровского мониторирования, дает возможность оптимизировать выбор лечебной тактики и обосновать необходимость и сроки хирургического лечения. Предложены объективные критерии отбора больных для хирургического лечения. Внедрение эхокардиографии и холтеровского мониторирования в повседневную клиническую практику привело к улучшению результатов лечения пациентов и позволило прогнозировать отдаленные результаты лечения заболеваний ЩЖ у больных пожилого возраста.
Положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов пожилого возраста тиреотоксикоз имеет скудную клиническую симптоматику, порой проявляющуюся только поражениями сердца.
-
У большинства пожилых пациентов тиреотоксикоз обусловлен автономной его формой. С возрастом увеличивается число больных с шейно-загрудинной локализацией зоба, особенно при узловой трансформации ЩЖ.
-
Консервативное лечение тиреостатиками необходимо проводить под контролем эхокардиографии и холтеровского мониторирования. При выявлении дилатации левого предсердия более 40 мм необходимо выполнять хирургическое лечение для предупреждения необратимых изменений сердечной мышцы.
-
При своевременном выполнении хирургического лечения, когда размер левого предсердия не превышает 43 мм, возможен регресс патологических изменений сердца и восстановление синусового ритма.
-
Консервативное лечение тиреостатиками у больных с мерцательной аритмией (МА) не приводит к восстановлению синусового ритма.
Внедрение.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Мариинской больницы и Клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова. Материалы диссертации использовались в лекциях и практических занятиях кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии СПбГПМА.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ. Из низ 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации.
Основной текст работы изложен на 138 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, посвященных собственным исследованиям, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 122 источника, из которых 51 отечественный и 71 иностранный.
Похожие диссертации на Обоснование хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста, страдающих токсическими формами зоба.
