Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности термических ожогов и их лечения у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 13
1.1. Эпидемиология ожогов у лиц пожилого и старческого возраста 13
1.1.1. Частота ожоговой травмы 13
1.1.2. Причины ожогов 14
1.1.3. Факторы, способствующие возникновению ожогов у лиц пожилого и старческого возраста 15
1.1.4. Сопутствующая соматическая патология и её влияние на исход травмы 16
1.1.5. Особенности ожогов у лиц пожилого и старческого возраста 19
1.1.6. Термоингаляционная травма у пострадавших лиц пожилого и старческого возраста 20
1.2. Хирургическое лечение ожогов 22
1.2.1. Первичная хирургическая некрэктомия 24
1.2.2. Отсроченная хирургическая некрэктомия 28
1.2.3. Свободная аутодермопластика гранулирующих ран 30
1.3. Финансовые расходы на лечение обожженных пожилого и старческого возраста 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Результаты собственных наблюдений 47
3.1. Анализ эффективности и исходов лечения пострадавших с глубокими ожогами до 5% поверхности тела 47
3.1.1. Общая характеристика групп пострадавших 49
3.1.2. Сравнительный анализ методов хирургического лечения 50
3.1.3. Оценка эффективности различных методов хирургического восстановления кожного покрова 53
3.2. Анализ эффективности и исходов лечения пострадавших с глубокими ожогами 6-10% пт 61
3.2.1. Общая характеристика групп больных с различными методами лечения 63
3.2.2. Сравнительный анализ методов хирургического лечения 64
3.2.3. Оценка эффективности различных методов хирургического восстановления кожного покрова 67
3.3. Лечение пострадавших с глубокими ожогами 11-20% пт 79
3.3.1. Общая характеристика групп больных 80
3.3.2. Сравнительный анализ методов хирургического лечения 82
3.3.3. Оценка эффективности методов лечения 84
3.4. Лечение пострадавших с глубокими ожогами кожи от 21% до 30% пт 90
3.5. Лечение пострадавших с глубокими поражениями более 30% кожного покрова 93
Глава 4. Обсуждение результатов. Анализ летальности 96
4.1. Влияние возраста и тяжести ожога на исход травмы 97
4.2. Зависимость летальности от метода хирургического вмешательства 102
4.3. Структура летальности 105
4.4. Сроки гибели обожженных 111
4.5. Механизмы танатогенеза у обожженных старшей возрастной группы 113
4.6. Влияние соматической патологии на исход операции и травмы 116
4.7. Прогноз 122
4.8. Финансовое обоснование выбора метода хирургического лечения 126
Глава 5. Алгоритм выбора метода хирургического лечения ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста 133
5.1. Общие положения и принципы построения алгоритма 133
5.2. Последовательность применения решения. Противопоказания к реннему оперативному лечению 137
Заключение 139
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы 148
- Сопутствующая соматическая патология и её влияние на исход травмы
- Анализ эффективности и исходов лечения пострадавших с глубокими ожогами до 5% поверхности тела
- Оценка эффективности различных методов хирургического восстановления кожного покрова
- Зависимость летальности от метода хирургического вмешательства
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В России, как и в других развитых странах, в связи с общим старением населения наблюдается увеличение числа пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в медицинской помощи, в том числе специализированной. Удельный вес пострадавших в ожоговых стационарах России и зарубежных стран растет и в настоящее время составляет от 3.4% до 25.4% (Герасимова Л. И. и соавт., 1996; Дмитриенко О. Д., 2000; Крылов К. М. и соавт., 2002; Zoch G. et al., 1992; Lewandowski R. et al., 1993; Docker K. et al., 1995; Messaadi A. et al., 1995; Covington D. S. et al., 1996; Cutillas M. et al., 1998). В Санкт-Петербурге, где жители старше 60 лет состав- ' ляют более 30% населения, удельный вес пострадавших, поступающих в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в последние годы колеблется в пределах 25-34% (Крылов К. М. и соавт., 2002).
Во второй половине XX столетия в лечении ожогов достигнут существенный прогресс. Концентрация обожженных в специализированных стационарах и создание стандартного протокола лечения, включающего восстановление жидкостного баланса, местное консервативное лечение высокоэффективными антибактериальными средствами, своевременное применение различных методов восстановления кожного покрова и активную нутриционную поддержку повлияли на исходы лечения (Deitch Е. A., Clothier J., 1983).
Внедрение в хирургическую практику ранней и отсроченной некрэктомии и одномоментной или отсроченной пластики позволило добиться значимого улучшения результатов лечения у детей и пострадавших средневозрастной группы (Алексеев А. А. и соавт., 1997; Куринный Н. А. и соавт., 1998; Филимонов А. А. и соавт., 1998; Фе-
доров В. Д. и соавт., 2000; Азолов В. В. и соавт., 2002; Казанцева Н. Д. и соавт., 2002; Burke J. F. et al., 1974; Sorensen В., 1979; Currery P. W. et al., 1980; Engrav L. H. et al., 1983). Однако у пожилых обожженных такого выраженного улучшения исходов травмы добиться не удалось. Летальность у обожженных пожилого и старческого возраста при одинаковых по площади ожогах значительно выше, чем у более молодых лиц (Feller I. et al., 1980; Heim-bach D. M., 1987; Burdge J. J. et al., 1988). Пострадавшие старше 60 лет умирают в 50% случаев при глубоких ожогах 10-14% пт и редко выживают при поражениях общей площадью более 30% пт (Kara М. et al., 1990), в связи с чем J. R. Saffle et al. (1990) считают лечение обожженных ПСВ одной из главных проблем ожогов, а оценка эффективности ранней эксцизии и пластики у пострадавших ПСВ прямо противоположными.
Со времени публикации работы St. Weidenfeld (1902), ожоги у лиц старческого возраста рассматриваются как поражения, влекущие за собой наиболее высокую летальность, особенно если имеются сопутствующие ингаляционные поражения (Weber В., Monafo W. W., 1987). В тоже время, именно у пожилых людей имеется повышенный риск ожога в связи с ограниченной подвижностью, психическими расстройствами и предсуществующей патологией, в связи с чем 81% пострадавших является жертвой собственных действий (Scott-Conner С. Е. Н. et al., 1990). Предсуществующая патология нередко представлена полипатологией на фоне возрастной инволютивной висцеропатии. Частыми являются ГБ (4.7-20%), ИБС (28-68%), атеросклероз (21.6-71.4%), легочная патология (17.0-34.5%), злокачественные новообразования (6.8-7.0%), злоупотребление алкоголем (2.3-5.0%), психические заболевания (5%), патология почек (3.0%), ожирение, заболевания печени, СД (по 3%) (Кац С. А., Казимир-
ко Н. 3., 1974; Блага Я., 1981; Малютина Н. Б., 2002; Hunt J. L. Purdue G. F., 1992). Сопутствующая патология предрасполагает к более высокой частоте ожогов и их тяжести (Блага Я., 1981), способствует развитию ОБ при меньших по тяжести ожогах (Клячкин Л. М., Кал-листов Б. М., 1995) и высокой частоте осложнений (Мирошниченко Г. Г., Барбуль Н. М., 1973).
Стоимость лечения обожженных ПСВ быстро растет, что фактически делает эту популяцию моделью решения дилеммы между необходимостью лечения и его финансовой доступностью (Saf-fle J. R. et al., 1990; Dhennin C, 1995). Финансовые расходы на этих больных особенно интенсивно обсуждаются в зарубежной литературе (Kravitz М. et al., 1985; Covington D. S. et al., 1996; Ryan С. A. et al., 1997). Для отечественных специалистов эта проблема является новой и в литературе не отражена. Между тем, переход российского здравоохранения на финансирование из фондов ОМС требует исследования вопроса о рациональном использовании ограниченных средств при достижении максимально возможной эффективности. Как считают В. В. Азолов и соавт. (2002) "единственно правильным выходом в трудных условиях переживаемого периода и при постоянном увеличении тяжести термической травмы является всемерное повышение активности хирургического и консервативного лечения тяжелообожженных с разработкой экономически выгодных стандартов оказания медицинской помощи".
Обобщающих работ, посвященных лечению обожженных ПСВ в отечественной литературе немного. Это диссертации В. А. Ами-нева (1980) и Б. Н. Ломакина (1975), практическая реализация которых завершилась выходом "Методических рекомендаций". Хронологически последней является работа Н. Б. Малютиной (2002), в которой проведен сравнительный анализ различных методов хи-
рургического лечения, эффективность которых оценивалась по величине послеоперационной летальности, частоте осложнений и длительности стационарного лечения, но отсутствовала клинико-эконо-мическая оценка.
Цель исследования.
Создание алгоритма выбора метода хирургического вмешательства обожженных ПСВ для повышения эффективности лечения.
Задачи исследования.
Изучить эпидемиологию и структуру ожогов у лиц ПСВ, поступающих в ожоговое отделение НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и нуждающихся в оперативном восстановлении кожного покрова.
Исследовать клиническую эффективность активной и консервативной хирургической тактики восстановления кожного покрова при глубоких ожогах различной площади.
Определить частоту и значимость различных соматических заболеваний и патологических состояний при выборе метода хирургического вмешательства и их влияние на исход травмы.
Проанализировать летальность, её причины, связь с выполненным хирургическим вмешательством и зависимость от количества предсуществующих патологических состояний.
Дать сравнительную характеристику клинико-экономической эффективности различных хирургических методов восстановления кожного покрова.
Научная новизна:
1. Впервые в отечественной практике оценка эффективности метода хирургического лечения включает, кроме традиционных по-
казателей (летальность, частота осложнений, койко-день), критерий "стоимость — эффективность".
Произведена углубленная оценка влияния предсуществую-щих соматических заболеваний и патологических состояний на исход оперативных вмешательств и травмы в целом.
Впервые в отечественной комбустиологии обосновано выделение группы больных "не подлежащих реанимации", предложены критерии их выделения.
Разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста.
Теоретическая и практическая значимость.
Подтверждены основные положения о зависимости исходов ожогов у пострадавших старше 60 лет от возраста, тяжести термической травмы, количества и форм предсуществующей патологии. На основе детального анализа летальности сформулированы представления о механизмах танатогенеза у обожженных пожилого и старческого возраста.
Показано, что активная хирургическая тактика (ПХН, ОХН) не увеличивает летальность у пострадавших с глубокими ожогами до 10% пт, но значительно сокращает сроки стационарного лечения и снижает расходы на медикаментозные средства и гемотрансфузион-ные препараты.
Клинико-экономический анализ позволил установить, что коэффициент "стоимость - эффективность" у пострадавших ПСВ с ограниченными глубокими ожогами и активной хирургической тактикой меньше, чем у больных с консервативной тактикой, что подкрепляет предпочтительный выбор ранних и поздних эксцизий.
На основе клинического и клинико-экономического анализа разработан алгоритм выбора метода хирургического лечения у пострадавших пожилого и старческого возраста, практическая реализация которого позволит лучше организовать лечебный процесс, улучшить результаты лечения и оптимизировать расходование ограниченных материальных и финансовых средств.
Положения, выносимые на защиту:
Активная хирургическая тактика (первичная и отсроченная некрэктомии) не увеличивает летальность, сокращает сроки стационарного лечения и имеет лучшие показатели коэффициента "стоимость - эффективность" по сравнению с консервативными методами лечения.
Сопутствующая патология, которая является неустранимым фактором риска у гериартрических больных, не является противопоказанием к раннему оперативному лечению.
Первичная и отсроченная некрэктомии являются методами агрессивной хирургической тактики, реализуют принцип опережающего лечения и, подкрепленные более высокой рентабельностью, являются методами выбора хирургического лечения ограниченных глубоких ожогов у лиц ПСВ.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации докладывались:
на научно-практической конференции, посвященной 100-летию организации скорой медицинской помощи в Санкт-Петербурге. Санкт-Петербург, 1999 г.;
на Всероссийской научной конференции "Актуальные проблемы травматологии и ортопедии". Нижний Новгород, 2001 г.;
на международной конференции "Актуальные проблемы термической травмы", посвященной 70-летию института скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и 55-летию ожогового центра. Санкт-Петербург, 2002 г.;
на международной научной конференции "Ожоговая травма", Тернополь, 2002 г.;
на VIII Всероссийской научной конференции "Проблемы лечения тяжелой термической травмы". Нижний Новгород, 2004 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, алгоритма выбора метода лечения, заключения, выводов, практических рекомендации и библиографического указателя, включающего 107 источников, из них 60 отечественных и 47 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками, 34 таблицами.
Сопутствующая соматическая патология и её влияние на исход травмы
Считается, что особенности течения ОБ у престарелых людей определяются наличием у них сопутствующих заболеваний различных органов и систем, и именно они нередко и решают исход болезни.
Спектр соматической патологии у обожженных ПСВ весьма широк. Ю. И. Бушуев и соавт. (1986) при аутопсиях обнаруживали атеросклероз, признаки ГБ и ИБС, рак желудка с кахексией, портальный цирроз печени, СД, сифилитический мезаортит, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), пороки сердца, фиброзно-очаговый туберкулез легких. С. А. Кац, Н. 3. Казимирко (1974) установили патологию сердечно-сосудистой системы у 35.8%о больных, легких у 34.3%, эпилепсию, геми- и парапарезы, шизофрению, радикулит, неврит, гематомиелию и другие заболевания нервной системы у 11.9%) пациентов, желудочно-кишечного тракта у 4.5%, заболевания почек у 3% и СД у 3% больных. Д. А. Побочий (1975) обнаружил выраженный склероз сосудов головного мозга у 7.8%, ГБ у 4.7%, СД у 4.7%о, онкологические заболевания у 6.8%, бронхиальную астму у 1.6%, хронический алкоголизм у 2.3%) больных. По данным М. Kara et al. (1990) 74% из 77 больных ПСВ имели в анамнезе одно из предсуществующих заболеваний: хроническое обструктивное заболевание легких, болезни коронарных артерий, ХПН, инсульт, диабет, алкогольную зависимость. На отягощающее влияние предсуществующей соматической патологии указывают С. Гаек и соавт. (1974), Б. С. Турсунов и соавт. (1998), Н. Б. Малютина (2002), Т. De Meestre, I. Feller (1968), M. Kravitz et al. (1985), J. L. Hunt, G. F. Purdue (1992), D. S. Covington et al. (1996). Согласно Г. Г. Мирошниченко и Н. М. Барбуль (1973), она наблюдается у 57.1% лиц ПСВ, Б. Н. Ломакина (1975) - у 93.9% (до 8 патологических состояний на 1 человека, не считая ожога), В. А. Аминева (1980) - у 95%, Б. А. Арипова и соавт. (1986) - у более чем 80% обожженных, Н. Б. Малютиной (2002) - у 67.5%, J. J. Burdge et al. (1988) и М. Kara et al. (1988) - у 74% обожженных пожилого и старческого возраста.
Предсуществующая патология может иметь, по меньшей мере, три основных следствия:
1. Предрасполагать к более высокой частоте ожогов и их тяжести, т. е. ОПО и ПГО. С. А. Кац, Н. 3. Казимирко (1974), A. Mankelow et al. (1989) указывают на замедленную реакцию, снижение подвижности, ухудшение зрения, обоняния и слуха. При лечении ожогов у лиц ПСВ следует учитывать влияние самого возраста с характерной для него физической и умственной деградацией личности (Blocker Т. G. Jr., 1957). К высокой частоте ожогов у лиц ПСВ располагает большое число факторов. У 39 больных из 123 (32%), которых наблюдали В. М. Herd et al. (1987), имелись явные предрасполагающие причины. Из них у 17 (44%) "общая слабость" без отчетливых причин, 3 (8%) получили ожоги вследствие инсульта, еще 3 (8%) на фоне послеинсультного состояния. Из 6 больных (16%), которые имели другие неврологические заболевания, два страдали эпилепсией. В целом, 17 больных находились в бессознательном состоянии в момент получения ожога, 6 больных (16%) получили ожоги вследствие суицидных попыток, а один психически больной совершил самоподжег. Авторы обращают внимание на тот факт, что для них неожиданностью явилось отсутствие ожогов, связанных с приемом алкоголя. Эпилепсия, склероз сосудов головного мозга, шизофрения, истерия, парезы нередко способствуют получению термических ожогов, особенно бытовых. Из-за замедленного ощущения тепла у старых людей запаздывает защитная реакция и этим удлиняется тепловая экспозиция (Блага Я., 1981). 2. Приводить к развитию ОБ при меньших по тяжести поражениях. Лица преклонного возраста переносят ожоговую травму хуже, чем более молодые (Клячкин Л. М., Каллистов Б. М., 1995), поскольку компенсаторно-приспособительные реакции у них значительно снижены (Побочий Д. А., 1969). 3. Способствовать более высокой частоте развивающихся осложнений. Г. Г. Мирошниченко и Н. М. Барбуль (1973) считали, что хронические патологические процессы органов дыхания способствовали более частому развитию пневмоний, которые развились у 70.8% больных, тогда как пострадавших без сопутствующей патологии они наблюдались лишь у 27.8% пациентов (р 0.05). Развитию легочных осложнений у лиц ПСВ способствуют также регрессивные изменения статической и динамической функции грудной клетки, сниженная общая резистентность и длительный постельный режим (Blocker Т. G. Jr., 1957). 1.1.5. Особенности ожогов у лиц ПСВ Как группа, пожилые больные более подвержены ожогам и их отрицательному исходу, чем более молодые (Covington D. S. et al., 1996). По обобщенным данным, к числу особенностей ожогов у лиц ПСВ относятся: 1. в два раза более частое возникновение глубоких ожогов, чем поверхностных по сравнению с молодыми пострадавшими. Это обусловлено утратой влаги в процессе старения тканей, в том числе и кожей (Пекарский Д. Е. и соавт., 1969; Rittenbury М. S. et al., 1966; Hadjiski О., Vaglenova Е., 1995). Кожа часто обнаруживает изменения, указывающие на начало старения, особенно после четвертой декады жизни. Известными маркерами как хронологического, так и биологического возрастов являются седина, морщины, пигментные пятна, сосудистые изменения. Старение кожи, как и других органов и тканей, имеет медицинскую значимость (Carter D. М., Balin А. К., 1983). Значительное снижение толщины дермы, обусловленное старением сосочкового слоя и эпидермальной мальпигиевой сети, является причиной того, что кожа у стариков становится тонкой как бумага, иногда почти прозрачной (Gilchrest В. А., 1982). Атрофию и истончение всех слоев эпидермиса, в т. ч. и рогового слоя, установили К. А. Калантаевская и И. Г. Турина (1962); барьерная функция рогового слоя ослабевает. Воспалительная реакция кожи на образование водянистых пузырей и клеточноопосредованные иммунологические реакции ослабевают (Carter D. М., Balin А. К., 1983). Другими изменениями кожи, связанными со старением, являются снижение количества и функций потовых и сальных желез, утолщение сосудистых стенок и уменьшение количества сосудистых петель и сосудов глубоких слоев дермы. Изменения кожи предрасполагают к более тяжелым повреждениям (Long J. М., 1979; Burdge J. J. et al.
Анализ эффективности и исходов лечения пострадавших с глубокими ожогами до 5% поверхности тела
Всего пролечено 94 пострадавших: 39 мужчин и 55 женщин, т. е. 41.5% и 58.5% соответственно. Средний возраст всех больных 72.2 ± 0.64 года. В быту травмы получили 93 человека или 98.9% всех больных. Наиболее частыми были "кухонные" ожоги - 53.2% случаев, затем следуют ожоги в ванне или в бане — 13.8%, манипуляции с печами или обогревателями - 10.6%, ожоги на пожаре -4.3% и все другие - 18.1% случаев. Доминировали "кипяточные" ожоги (ошпариванием) - 51.1% всех травм, далее следуют ожоги пламенем - 28.7%, контактные - 17.0%, химические - 2.1% и другие - 1.1%.
Всего 6 пострадавших (6.4%) поступили в состоянии алкогольного опьянения. У 4 больных при поступлении диагностирован ОШ (4.3%), у двух (2.1%) имелись сочетанные термоингаляционные поражения.
Различным видам хирургического лечения были подвергнуты 84 больных, т. е. 89.4 ± 3.18%, что в целом свидетельствует о высокой хирургической активности применительно к этой группе (табл. 1).
С учетом времени, необходимого на обследования пациентов (лабораторные анализы, консультации терапевта и анестезиолога), которое составляет в среднем 2 суток, в течение первых 7 дней оперативному лечению могли быть подвергнуты пациенты, поступившие в ожоговое отделение в первые 5 суток включительно после ожога, а таких насчитывается 63 человека, т. е. 67% от всех больных, однако фактически ПХН произведена лишь у 22.2% от всех поступивших в первые 5 суток. Практически таков же удельный вес и ОХН: 17.0%, т. е. в итоге только 31.9% всех больных лечились активно, у остальных раны готовились к аутодермопластике консервативно. Необходимо обратить внимание на тот факт, что 12 пострадавших с ХимН поступили в среднем через 4 дня после ожога, а некролитическая терапия начиналась только через 1 1 суток, в связи с чем возникает вопрос, почему у них не было избрана активная тактика (ПХН, ОХН), тем более, что ХимН должна проводится только у "физически крепких" больных.
Таким образом, несмотря на высокую в целом хирургическую активность (89.4%), удельный вес современных методов (ПХН, ОХН) составляет лишь 1/3 от общего числа оперативных вмешательств. Абсолютное преобладание консервативных методов подготовки ожоговых ран к аутодермопластике (64.3 ± 6.5%) против 35.7 + 8.7%; р 0.01) указывает, что такой подход является основным. Это обстоятельство важно еще и потому, что в структуре ожогов лиц ПСВ, глубокие поражения до 5% пт включительно составляют основную массу: 94 из 151 или 62.3% от всех больных с ожогами ІІІБ-IV ст, а если исключить из этого числа 22 человека "не подлежащих реанимации", то почти 73% от всех больных, нуждающихся в оперативном лечении.
. Общая характеристика групп пострадавших Сопоставление основных характеристик групп больных, подвергшихся разным видам лечения (табл. 2) показывает, что у пациентов с АДПГР и ХимН была достоверно большей ОПО (р 0.05), чем у пациентов с ПХН, но только у 6 из 84 больных (7.1%) ОПО была выше 10% пт и ни в одном случае не превысила 15% пт. Лишь у одного больного, которому в последующем была осуществлена пластика гранулирующих ран, диагностирован ОШ и еще у одного была термоингаляционная травма.
Оценка эффективности различных методов хирургического восстановления кожного покрова
Почти 3/4 всех смертей обусловлены инфекцией; острые состояния (шок, ТЭЛА, ОНМК) явились причиной гибели 10.5% больных, у трех умерших (7.7%), истинные причины смерти остались неизвестными, судебно-медицинская экспертиза у них не проводилась. Наибольшая смертность среди оперированных пациентов наблюдалась в группе ПХН. В то же время следует особо подчеркнуть, что при консервативной тактике (а к этой группе относятся и не оперированные пациенты), из общего числа пролеченных больных (29 человек, т. к. два умерли в шоке) погибли 25, т. е. 86.2%. Для сравнения - из 17 пострадавших, у которых были осуществлены эксцизии (ПХН, ОХН), умерли 12 или 70.6%. При этом существенных различий в возрасте у больных с активной хирургической тактикой и с консервативной подготовкой ран нет: возраст пациентов с консервативной тактикой - 74.0 ± 1.45, с активной - 74.0 ± 2.05 лет. Следовательно, некрэктомии (ранняя и поздняя) не увеличивают летальность.
Из 8 умерших после ранней операции у 3 больных при поступлении был диагностирован ОШ (I ст — 1 чел., II ст - 2 чел.). Как следует из таблицы 14, смерть больных никоим образом не связана с перенесенной операцией, поскольку наступала через достаточно длительное время от последней. В то же время 5 из 8 умерших были в возрасте 80 лет! и старше; среди значимых заболеваний, помимо системного атеросклероза у них имелись: рак мочевого пузыря с распадом, алиментарное истощение, гемипарез после ранее перенесенного ОНМК, НК II ст. Еще двое умерших в возрасте 60-62 года с ожогами пламенем имели выраженную сопутствующую патологию: ИБС, системный атеросклероз, ГБ, последствие ОНМК. У одной пациентки, доставленной из очага пожара имелось ТИП и развился тяжелый ОШ.
Несмотря на это, после стабилизации у неё была выполнена ранняя некрэктомия с одномоментной пластикой; умерла на 12 день от травмы, на 8 день от операции на фоне двухсторонней пневмонии и разлитого гнойного трахеобронхита. Причина смерти одного пациента осталась неизвестной (предположительно — пневмония).
Среди умерших, которым была выполнена ОХН, две пострадавшие были в возрасте 83 и 85 лет, имели выраженную предсущест-вующую патологию в виде ИБС (стенокардия П-Ш ФК), системного атеросклероза, хронического пиелонефрита, желчно-каменной болезни, БА, состояние после холецистэктомии. Одна из них, с ожогами 17% (9%) / ША,Б ст перенесла тяжелый ОШ (II ст). Третий умерший, мужчина 62 лет, страдал алкоголизмом, жировой дистрофией печени, хроническим бронхитом в фазе обострения при поступлений. Причина гибели ещё одной 78-летней пациентки, перенесшей три операции и умершей на 11 день от последней, осталась неизвестной (аутопсия не производилась; клинически - пневмония). Как и у погибших предыдущей группы, причинная связь между оперативным вмешательством и смертью отсутствует; последняя носит поздний характер. В смерти пациентов имеется определенная биологическая зависимость: она наступала в обеих группах, независимо от характера оперативного вмешательства, примерно в одни и те же сроки. Если больные с ранней эксцизией погибали в среднем через 28 дней после операции, то в группе с поздней (отсроченной) некрэктомией - через 18 дней; разрыв в 11 дней - это тот временной промежуток, который существует между сроками выполнения ПХН и ОХН. Из этого следует, что ни сама форма хирургического вмешательства, ни сроки его выполнения не влияют на динамику взаимодействия микробного (инфекционного) фактора и макроорганизма и оно в большей степени зависит от индивидуальных особенностей организма старого человека.
Из двух женщин 66 и 67 лет, умерших после операций аутодер-мопластики гранулирующих ран, у одной на 19 день после повторной операции развился ИМ, у другой смерть была вызвана пневмонией через 22 дня после повторной операции АДП. У обеих в аннам-незе была ИБС (стенокардия, П-Ш ФК), системный атеросклероз, ГБ II ст.
Из трех больных (60, 63, 67 лет), которым была выполнена аутодермопластика после ХимН на средней ПГО равной 7.3% пт никто не умер. На фоне проводимой химической неполитической терапии умер от пневмонии один пациент, 61 года, через 15 дней от момента госпитализации (на 27 день от травмы), он отнесен к групп неоперированных больных. В анамнезе у него были ИБС, ГБ, ХНМК, НК II ст.
У значительного числа пострадавших — 52.2% (два умерли в шоке) оперативное лечение в силу различных причин не проводилось; это значительно больше (р 0.01), чем среди пациентов с ожогами до 5% пт (10.6 + 3.17%). Средний возраст всех больных 77.3 ± 1.54 лет, среди них 8 мужчин и 14 женщин (36.4 и 64.6%). Только две пациентки были моложе 70 лет, при этом 14 из 22 пострадавших, т. е. 2/3 были старше 75 лет, а 7 из них имели возраст 80 лет и больше.
Зависимость летальности от метода хирургического вмешательства
В Винницком ОЦ при глубоких ожогах свыше 30% пт погибли все больные старше 70 лет, а в возрасте от 60 до 69 лет были спасены лишь единичные пациенты (Нечипорук В. М. и соавт., 1984).
Согласно данных NBIE (1980) у лиц в возрасте 35-49 лет с ожогами 40% пт выживаемость составила 80%, в возрасте 60-74 года только 30%, а старше 74 лет при аналогичных поражениях выживали только 6% больных (Hogue С. С, 1982). На отягощающее влияние возраста в группах до 74 лет и старше 74 лет на исход травмы указывается в работах Б. А. Арипова и соавт. (1986), М. S. Rittenbury et al. (1966), J. J. Burdge et al. (1988), J. R. Saffle et al. (1990), D. S. Covington et al. (1996).
К сожалению, сравнить эти показатели с результатами ведущих зарубежных центров невозможно из-за того, что они представляют информацию только об общей площади ожога, без указания обширности глубокого поражения или площади, на которой удаляется струп. По данным Д. М. Heimbach (1981) из 45 оперированных больных с ОПО до 19% умерли 4 (9%), из 15 больных с ОПО 20-39% - 10 человек (67%), из оперированных с ОПО 40-59 и 60-79% (по 7 человек в каждой группе) умерли все. J. L. Hunt, G. F. Purdue (1992) приводят сведения о выживании только 20 человек из 175 пострадавших с ПГО больше 20% пт.
Чем старше человек, тем в меньшей степени он способен противостоять повреждению. С позиции токсичности ожог представляет для пожилых более сильный яд, чем для молодых пациентов, что подтверждается кривыми летальности (Моуег С. А., 1954). Автор установил значение LA5o для пациентов старше 60 лет равной 13.4 ± 7.2% пт, тогда как для более молодых она равна 49.2 ± 5.4% пт. J. P. Bull, J. R. Squire (1949) нашли LA50 у обожженных старше 60 лет равной 9%, а 5 лет спустя (1954) уже 10%. С. Гаек и соавт. (1974) установили LA5o у пациентов в возрасте 61-70 лет равную 13%, в возрасте 71-80 лет - 10%, в возрасте 81-90 лет - 7%, тогда как у молодых она была равной 45%). I. Feller (1980) нашел LA5o у лиц 60-74 лет равной 30.6% пт, старше 75 лет - 18.0% пт, Е. A. Deitch (1985) для пострадавших 60-74 лет - 31.8% пт, старше 75 лет -26.2% пт. Динамический прирост LA5o у пациентов пожилого и старческого возраста свидетельствует о неуклонном улучшении результатов их лечения.
Регрессионный анализ позволил установить, что в исследуемых группах у лиц в возрасте 60-74 года LA5o равен 6.1% глубокого ожога, тогда как в более старшей группе (75+) только 4.3% пт, т. е. статистически значимое различие в средних показателях возраста, сказывается на степени устойчивости к травме, причем эта зависимость имеет экспоненциальный характер (Моуег С. А., 1954). Если исходить из приемлемой летальности в 20%, то у пациентов в возрасте 60-74 года глубокие ожоги не должны превышать 2.2% пт, а у обожженных старше 75 лет, не более 1.3% пт, при этом они не должны сочетаться с обширными поверхностными ожогами. С другой стороны, глубокий ожог площадью более 4.3%) пт у пациента старше 75 лет позволяет условно относить его к группе пострадавших 60-74 лет с поражениями от 6 до 10% пт. Это подтверждается и исходами оперативных вмешательств: 13 из 18 умерших с ПХН и ОХН с площадью поражения до 5%о и 6-10% пт были старше 77 лет (10 старше 80 лет) или 72.2%, тогда как среди вылеченных значимо (р 0.05) меньше: только 9 чел. были старше 75 лет (4 старше 80) или 31%. Среди умерших неоперированных больных (33 чел.) 20 были старше 75 лет (60.6%)), что практически в 2 раза больше, чем у выздоровевших (р 0.05), и не отличается от оперированных умерших.
Наиболее отчетливо влияние тяжести травмы у пострадавших ПСВ проявляется при глубоких поражениях свыше 30% пт (см. 3.5).
Из 16 больных этой группы 14 (87.5%о) умерли в первые 4 дня после ожога, одна пациентка на 15-е сутки и одна на 114-й день. У 15 ожоги были вызваны действием пламени, при этом в 11 случаях (73.3%)) имелась тяжелая термоингаляционная травма.
Все обожженные данной группы были последовательно подвергнуты прогностической процедуре с использованием формул, предложенных И. В. Шлык (2000) на основании результатов математической обработки базы данных из историй болезни ожогового отделения Института скорой помощи. Как и следовало ожидать, прогноз у всех пострадавших был неблагоприятным.
В общей структуре обожженных такие пострадавшие составляют 5.7%о (от 4 до 7%), а среди больных с глубокими поражениями 10.6% (от 8 до 13%).
По мнению ряда специалистов из ведущих зарубежных ожоговых центров, у некоторых больных ПСВ с тяжелыми ожогами и плохим общим состоянием здоровья, не следует проводить энергичную реанимацию; их относят к группе do not resuscitation (DNR), т. е. "не подлежащих реанимации". J. L. Hunt, G. F. Purdue (1992) из 276 умерших ПСВ отнесли к DNR 41 человека (14.9%) и считали беспрецедентными для выживания изолированные ожоги кожи на площади свыше 50% пт, а также больных с тяжелыми ожогами кожи (средняя ОПО 45%, в т. ч. средняя ПГО 28%о) и термоингаляционной травмой. Несколько ранее В. М. Herd (1987) отнес к DNR пострадавших с ожогами на общей площади свыше 40%) пт. В. Weber, W. W. Monafo (1987) считали, что не имеют шансов на выживание пациенты, имеющие различные сочетания следующих факторов: большую площадь ожога, тяжелый ожог и ТИП, возраст свыше 75-80
