Введение к работе
Актуальность исследования. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является распространенным врожденным пороком сердца (ВПС). По данным различных авторов, частота его встречаемости, по клиническим данным составляет 5–15 %, а по патологоанатомическим – 3,7–10% от всех ВПС. Это наиболее часто встречающийся ВПС среди взрослых (Банкл Г., 1980; Бураковский В.И., 1988; Плотникова Л.Р., 2005). Самым распространенным видом ДМПП являются вторичные центральные ДМПП, составляющие 65% от всех видов ДМПП (Бураковский В.И., 1988).
Операции на открытом сердце для устранения ДМПП считались методом выбора на протяжении многих лет. В последнее время широко используются минимально инвазивные доступы у данной категории пациентов, но даже эти операции, все равно, сопровождаются травмой грудной стенки, перикарда, а так же длительным послеоперационным и реабилитационным периодами (Бокерия Л.А. и др. 2003; Mavroudis C. 1996; Shetty D.P. et al., 1996), реканализацией дефекта, что является причиной повторных операций (Джорджикия Р.К. и др. 2003; Зеленикин М.А. и др., 2003; Сырнев Ю.А., Бабаев А.К., 2003).
Во всем мире в последние годы все больше для устранения вторичных центральных ДМПП используются эндоваскулярные операции. Разработано множество эндоваскулярных устройств и методов их имплантации, однако, большинство из них имеют недостатки – непрочную фиксацию в сердце и, в связи с этим, необходимость проведения повторных операций, а так же трудности, связанные с доставкой устройства в камеры сердца пациента, и достаточно ограниченный диапазон (в зависимости от размера дефекта) возможности закрытия ДМПП (Варваренко В.И., 2006; Hausdorf G., et al., 1996; Hausdorf G., et al. 1999; Krumsdorf U., et al., 2004; Jax C., et al., 2006; Jones T., et al., 2007). Устройством, лишенным вышеописанных недостатков является «Amplatzer septal occluder» («ASO» (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Миннесота, США)) (Masura J., et al., 1997; Du Zhong-Dong, et al., 2002). Однако данные о морфологических изменениях межпредсердной перегородки (МПП) в области установленного устройства «ASO» в ранние послеоперационные сроки до момента полной эндотелизации устройства отсутствуют. В доступной литературе не уделялось, достаточного значения оценке гемодинамики различных отделов сердца сразу после устранения дефекта у детей и в отдаленные сроки с их ростом.
Кроме того, не изучены биомеханические параметры МПП сердца при различной величине дефекта и при его устранении различными способами, что может объяснить рецидивы после закрытия ДМПП.
Таким образом, в настоящее время в доступной мировой литературе нет подробного описания морфологических изменений МПП до полной эндотелизации устройства «ASO» после устранения вторичного центрального ДМПП наиболее часто используемым эндоваскулярным методом. Недостаточно полно изучены гемодинамические особенности различных отделов сердца сразу после устранения ДМПП устройством «ASO» и в отдаленные сроки после эндоваскулярной операции. Возможность развития рецидивов при устранении вторичных центральных ДМПП перегородки различными хирургическими методиками, указывают на необходимость изучения биомеханических свойств МПП в норме и патологии, что и определило актуальность проведения настоящего исследования.
Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с вторичным центральным дефектом межпредсердной перегородки эндоваскулярным методом на основании данных исследований биомеханических и морфологических свойств межпредсердной перегородки и изучение результатов операций в ближайшие и отдаленные сроки.
Задачи исследования:
1. Изучить биомеханические свойства межпредсердной перегородки в норме и при моделировании различных размеров вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки и методов их устранения и обосновать метод эндоваскулярного закрытия дефекта межпредсердной перегородки устройством «Amplatzer septal occluder».
2. Оценить морфологические изменения межпредсердной перегородки в месте закрытия ее дефекта эндоваскулярным устройством «Amplatzer septal occluder» в эксперименте на животных в различные сроки до полной эндотелизации устройства.
3. Оценить результаты лечения пациентов с вторичным центральным дефектом межпредсердной перегородки после выполнения операций на открытом сердце и эндоваскулярным методом с использованием «Amplatzer septal occluder» в ранние послеоперационные сроки.
4. Изучить внутрисердечную гемодинамику у больных с вторичным центральным дефектом межпредсердной перегородки после устранения порока эндоваскулярным методом с использованием «Amplatzer septal occluder» сразу и в отдаленные сроки наблюдений.
Личный вклад автора. Автор лично принимала участие в обследовании пациентов на до- и послеоперационном этапе, наборе клинического материала, материала по моделированию и устранению ДМПП; провела анализ и научную интерпретацию полученных результатов, лично проводила эксперименты на животных (100%). Автором лично проведен анализ отечественной и зарубежной литературе по изучаемой проблеме. В соавторстве написала и опубликовала печатные работы в журналах, рекомендованных в перечне ВАК, в которых отражены основные результаты исследования. Доля участия автора в сборе информации составила 80%, в анализе и обобщении результатов – 100%.
Научная новизна. Впервые на основании моделирования межпредсердной перегородки в норме и при наличии в ней центрального дефекта и при моделировании устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки различными методами изучены биомеханические свойства межпредсердной перегородки, определены показания к выбору оптимального хирургического метода закрытия вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки.
Доказано, что устранение вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки устройством «ASO» связано с механическим закрытием патологического сброса крови из левого предсердия в правое, естественным его тромбированием в первые сутки с последующей эндотелизацией и включением «ASO» в состав межпредсердной перегородки в течение 18 суток.
Впервые установлено и обосновано биомеханически и морфологически, что оптимальным методом закрытия вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки является эндоваскулярный метод с использованием устройства «ASO», позволяющий быстро и надежно выполнить коррекцию порока с минимальным послеоперационным периодом.
Эндоваскулярное закрытие дефекта межпредсердной перегородки позволило изучить внутрисердечную гемодинамику и параметры давления и сократимости различных отделов сердца сразу и в ближайшие сроки после устранения дефекта.
Практическая значимость. Представленные в работе данные дают возможность хирургам производить индивидуальный обоснованный выбор способа устранения дефекта межпредсердной перегородки для каждого конкретного пациента. Использование эндоваскулярного метода устранения дефекта межпредсердной перегородки устройством «ASO» является нетравматичным, обоснованным и эффективным методом, который позволяет минимизировать послеоперационные осложнения, что способствует ранней физической и социальной реабилитации больных, сокращая койко-день. Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Выбор оптимального хирургического лечения вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки», утвержденных научно-координационным советом СПбГМА им. И.И. Мечникова (2010).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Изучение биомеханических свойств межпредсердной перегородки в норме, при моделировании центрального дефекта межпредсердной перегородки и его закрытие различными хирургическими методами позволяют выбрать оптимальный способ хирургического лечения центрального дефекта межпредсердной перегородки.
2. Оценка морфологических изменений межпредсердной перегородки в месте устранения дефекта эндоваскулярным устройством «Amplatzer septal occluder» в эксперименте на животных в различные сроки после его установки позволяет обосновать эффективность и безопасность использования данного метода.
3. Оценка гемодинамических изменений различных отделов сердца после устранения вторичного центрального дефекта межпредсердной перегородки в ближайшие и отдаленные сроки после операции показывают эффективность и безопасность использования «Amplatzer septal occluder». Использование «Amplatzer septal occluder» является предпочтительным методом устранения вторичных центральных дефектов межпредсердной перегородки.
Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК с проблемной комиссией «Неотложная и пластическая хирургия» СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2006); IX, XI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004, 2006 гг.); на 42-й Региональной конференции СНО и молодых ученых медицинских ВУЗов и лабораторий НИИ (СПб., 2002 г.); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (СПб., 2001 г.); на конференции «Актуальные проблемы хирургии сердца и сосудов», посвященной 110-летию со дня рождения П.А. Куприянова и 60-летию кафедры и клиники сердечно-сосудистой хирургии ВМА им. С.М. Кирова (СПб., 2003); на 1-й научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ с международным участием «Высокие хирургические, лазерные и информационные технологии в медицине Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона» (СПб., 2006 г.); на секции сердечно-сосудистых хирургов хирургического общества Н.И. Пирогова (СПб., 2004 г.); на 55th Internetional Congress «European Society for Cardiovascular Surgery» (St. Petersburg, Russian Federation, 2006); на 58th Internetional Congress «European Society for Cardiovascular Surgery» (Warsav, Poland, 2009).
По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 5 – в рекомендованных ВАК изданиях.
Внедрение. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику клинической больницы им. Петра Великого; кардиохирургического отделения Детской городской больницы №1; отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 20091 15944/22(021860) «Устройство для измерения удлинения биологической ткани при воздействии на нее механической нагрузки» от 27.04.2009.
Структура и объем диссертации. Материал диссертации изложен на 145 страницах, содержит 19 таблиц, 55 рисунков. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 167 источников (из них – 66 – отечественных).
