Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор 10
1.1 Функциональная и морфологическая характеристика новообразований надпочечников 10
1.2 Этапы развития хирургии надпочечников 17
1.3 Анализ существующих малоинвазивных доступов к надпочечникам 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Общая клиническая характеристика больных 32
2.2 Экспериментальные исследования 44
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 47
3.1 Экспериментальное обоснование оптимального расположения троакаров при лапароскопической адреналэктомии боковым доступом 47
3.2 Сравнительный анализ доступов при адреналэктомии 53
3.2.1 Сравнительный клинический анализ открытой и лапароскопической адреналэктомии 53
3.2.2 Сравнительный клинический анализ прямого и бокового доступов при лапароскопической адреналэктомии 58
3.2.3 Клиническое обоснование высокого расположения оптики при лапароскопической адреналэктомии боковым доступом 62
Обсуждение полученных результатов 65
Выводы 78
Практические рекомендации 79
Список основной использованной литературы
- Функциональная и морфологическая характеристика новообразований надпочечников
- Анализ существующих малоинвазивных доступов к надпочечникам
- Общая клиническая характеристика больных
- Экспериментальное обоснование оптимального расположения троакаров при лапароскопической адреналэктомии боковым доступом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Новообразования надпочечников встречаются у 0,01 - 1 % людей, и их популяционная частота составляет от 1:200 тыс. до 5-7:100 тыс. (Комаров Ф.И. с соавт., 1991; Калинин А.П., Казанцева И.А., Полякова Г.И. и др., 1998; Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И., 2000; Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000). В последнее время в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной и ядерномагнито-резонансной томографии существенно повысилась выявляемость и более точная верификация данной патологии (Ветшев П.С., Кузнецов Н.С., Ипполитов ЛИ., 1996; Дедов И.И., Беленков Ю.А., Беличенко О.И. и др., 1997; Майстренко Н.А. с соавт., 2003). С развитием малоинвазивных методов хирургического лечения, широкое распространение получила лапароскопическая адреналэктомия (ЛА), которая в настоящее время является операцией выбора при различных новообразованиях надпочечников и представляет собой "Новый Золотой Стандарт" в тактике хирургического лечения (Пилькевич О.Я., 2000; Ромащенко П.Н., 2000; Smith CD. et al., 1999; Prager G. et al., 2001; Walz M.K. et al., 2001; Trupka A. et al., 2002). Несмотря на неоспоримые преимущества эндовидеохирургии, включающие в себя малую травматичность, снижение числа осложнений, сокращение сроков лечения и реабилитации, хороший косметический эффект, сохраняются и нерешенные проблемы, связанные с внедрением новых медицинских технологий и их специфических особенностей, требующих специального изучения (Майстренко Н.А., Вавилов А.Г., Довганюк B.C. и др., 2000; Ермолов А.С., Бондаренко В.О., Кондратьев А.В., 2003).
Одной из существенных проблем является выбор оптимального оперативного доступа при хирургических вмешательствах на надпочечниках, имеющий немаловажное значение в успешном исходе операции.
Оперативные вмешательства на надпочечниках часто сопровождаются нарушениями гемодинамики в виде колебаний артериального давления и определенную роль в этих условиях играет создание пневмоперитонеума (Лебединский К.М., 2003; Неймарк М.И., 2003). Поэтому рациональный оперативный доступ должен соответствовать следующим требованиям: малая травматичность; хорошая визуализация области надпочечника; возможность быстрого и менее травматичного обнажения и лигирования центральной вены надпочечника.
К настоящему времени изучено и предложено множество оперативных
доступов к надпочечникам, которые различаются по положению больного на
операционном столе: - передние, - боковые, - задние (Коган А.С. и др., 1982;
Aird I., Helman P., 1955), и по отношению к брюшной и грудной полостям:
трансабдоминальные; трансторакальные (тораколюмбальные и
торакоабдоминальные; внеполостные (Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992; Mendizov I., Sechanov Т., 1990).
Следует отметить, что наряду с преимуществами имеются и определенные недостатки в каждом из описанных доступов, связанные в основном с осложнениями, как во время операции, так и после нее. Поэтому выбор оптимального оперативного доступа позволяет снизить частоту осложнений. На данный момент наиболее распространенной является лапароскопическая адреналэктомия, которая характеризуется низкой травматичностью и удобством для абдоминальных хирургов. Таким образом, наиболее применимым, приблизительно у 70% пациентов, является трансабдоминальный лапароскопический доступ (Fahlenkamp D., Beer М., Schonberger В. et al., 1996; Walmsley D., Mclntyre R., Sawers H.A. et ah, 1996; Sturgeon C, Kebebew E., 2004). На сегодняшний день предложено два основных варианта трансабдоминальных доступов - боковой и передний. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. На основании оценки клинических критериев формируются абсолютные и относительные
противопоказания к ЛА (Майстренко Н.А., Довганюк B.C., Фомин Н.Ф., Ромащенко П.Н., 2001). Одними из основных абсолютных клинических противопоказаний к ЛА являются: дооперационные признаки малигнизации опухоли надпочечника и диаметр опухоли надпочечника более 8 см.
Также важным моментом при выборе эндоскопического доступа к надпочечникам является оценка относительных противопоказаний: выраженное ожирение больного и наличие в анамнезе данных об операциях, выполненных на органах верхнего этажа брюшной полости.
Малая травматичность, присущая ЛА, повышает порог ее переносимости. Однако выполнение любой лапароскопической операции в условиях напряженного пневмоперитонеума (ПП), с учетом его отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, связано с риском развития серьезных специфических осложнений (Чугунов А.Н., Комиссаров Ю.И., Давлиев М.К., 1997; Чугунов А.Н., 1998; Cuschieri A. et al., 1992; Caprini J.A., Arcelus J.I., 1994).
Исходя из вышесказанного, представляется актуальным дальнейшее изучение различных аспектов данной проблемы с целью улучшения результатов оперативного лечения и снижения числа осложнений.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с новообразованиями надпочечников за счет использования бокового трансабдоминального лапароскопического доступа в условиях минимального пневмоперитонеума.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный клинический анализ открытой и
лапароскопической адреналэктомии.
2. Экспериментально обосновать расположение инструментов и оптики
при латеральном доступе к надпочечникам.
3. Изучить особенности прямого и оценить преимущества латерального
доступов к правому надпочечнику с точки зрения минимального уровня
пневмоперитонеума.
4. Обосновать высокое расположение оптики при латеральной
трансабдоминальной левосторонней адреналэктомии.
Научная новизна. Выполнено экспериментальное обоснование применения латерального трансабдоминального доступа для лапароскопической адреналэктомии и определено оптимальное расположение троакаров при этой операции.
Впервые определены возможности применения трансабдоминального лапароскопического латерального доступа при адреналэктомии в условиях минимального пневмоперитонеума.
Проведены клинические исследования по изучению и обоснованию расположения троакаров для выполнения лапароскопической адреналэктомии в условиях минимального пневмоперитонеума.
Доказано снижение операционного риска на основании изучения течения периоперационного периода за счет уменьшения внутрибрюшного давления, особенно при гормонально активных опухолях надпочечников.
Практическая значимость. На основании проведенных
экспериментальных и клинических исследований показана целесообразность
применения латерального трансабдоминального доступа к надпочечникам с
«высоким» расположением оптики. Показана возможность
эндовидеохирургической адреналэктомии в условиях минимального пневмоперитонеума на уровне 6 мм.рт.ст., что потенциально снижает риск специфических для лапароскопических операций осложнений.
С учетом полученных результатов разработаны мероприятия и внедрены в клиническую практику технические приемы, позволяющие сократить длительность хирургического вмешательства.
В частности, использование латерального трансабдоминального доступа позволяет улучшить визуализацию и выделение надпочечников при минимальном давлении в брюшной полости, за счет отказа от использования второго ретрактора.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Отделенческой больницы ст. Казань, Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедре эндокринологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии в многопрофильной больнице» (Красноярск, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2004); 12 (14) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004); VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 8 печатных работ, издано 1 учебное пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источника: 130 отечественных и 95 иностранных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 18 рисунками.
Положения, выносимые на защиту:
Применение латерального доступа при правосторонней лапароскопической адреналэктомии способствует снижению риска развития
осложнений, связанных с напряженным пневмоперитонеумом, способствует безопасному выполнению основного этапа операции - лигирования и пересечения центральной вены надпочечника.
Уменьшение длины внутриполостной части лапароскопических инструментов облегчает манипуляции на надпочечнике, как при правосторонней, так и при левосторонней локализации патологического процесса.
«Высокое» расположение оптики при левосторонней адреналэктомии позволяет отказаться от использования 2 ретракторов, создает лучшие условия для оперирующего хирурга, что в комплексе ведет к сокращению длительности операции и снижению числа осложнений.
Функциональная и морфологическая характеристика новообразований надпочечников
Лечение заболеваний надпочечников должно основываться на знании этиологии и патофизиологии тех или иных форм патологических процессов, происходящих в тканях надпочечника [Кеттайл В.М., Арки Р.А., 2001]. Это является важным аспектом построения алгоритма проводимого лечения, поскольку клиническая картина большинства заболеваний и новообразований надпочечников обусловлена биологическими эффектами их гормонов. Как известно, надпочечник - это парный орган, состоящий из коркового и мозгового слоев, которые имеют различное происхождение и строение, и лишь вторично, в процессе филогенетического и эмбрионального развития, анатомически объединились в один общий орган. Кора надпочечников развивается из мезодермы, мозговая субстанция — из невроэктодермы. Корковая часть надпочечников возникает из того же источника, что и половые валики — зачатки гонад. Отсюда становится понятной тесная физиологическая взаимосвязь между корой надпочечников и половыми железами, а также химическая близость структур между адренокортикальными и половыми гормонами. Мозговая часть надпочечников имеет невральное происхождение и представляет собой видоизмененный симпатический ганглий [Елисеев В.Г., Афанасьев Ю.И., Котовский Е.Ф., 1970; Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000].
Надпочечник сверху покрыт соединительно-тканной капсулой и окружен обильной жировой клетчаткой. Корковая часть надпочечника представляет собой систему эпителиальных тяжей, ориентированных перпендикулярно к поверхности надпочечника. Эти тяжи, или столбы, тесно прижаты один к другому и разделены тонкими прослойками рыхлой волокнистой неоформленной соединительной ткани, богатой ретикулярными клетками и макрофагами. По соединительнотканным прослойкам проходят кровеносные капилляры и нервные волокна, оплетающие столбы. Светло-желтый цвет коры надпочечника обусловлен обильным накоплением липидов в ее клетках. Среди этих липидных веществ наиболее важен холестерин, являющийся исходным материалом для синтеза адренокортикальных гормонов. Непосредственно под капсулой находятся мелкие, более или менее уплощенные клетки, содержащие сравнительно немного липидных включений, наслаивающиеся друг на друга. Ряды же этих клеток дугообразно изгибаются, в результате чего верхняя часть столбов приобретает форму клубка. Так как эти клубки лежат на одном уровне, то верхняя часть коры надпочечника получила название клубочковой зоны. Далее следует пучковая зона, представляющая наиболее широкую часть коры. Здесь железистые клетки становятся крупнее и приобретают кубическую или призматическую форму с осью, ориентированной перпендикулярно к поверхности капсулы. В нижней части столбов правильное расположение железистых клеток нарушается. Столбы при этом распадаются на разветвляющиеся тяжи клеток. Сплетающиеся в рыхлую сеть железистые клетки образуют так называемую сетчатую зону, которая прилежит к мозговой части надпочечника [Елисеев В.Г., Афанасьев Ю.И., ЮринаН.А., 1983; Клйшов А.А., 1989].
Зоны коркового слоя надпочечников обладают относительной функциональной самостоятельностью. Клетки всех трех зон коркового слоя надпочечников способны вырабатывать гормоны, отличающиеся друг от друга как по своему химическому строению, так и по физиологическим свойствам. В настоящее время считается, что глюкокортикоиды являются продуктами клеток пучковой зоны. Синтез минералокортикоидов осуществляется клетками клубочковой зоны. В сетчатой зоне синтезируются стероиды, обладающие действием, аналогичным действию половых гормонов [ОшацкиЯ., Рудовски В., 1967; Васильев В.Н., Чугунов B.C., 1985;
Трофимов В.М., Калинин А.П., Краснов Л.М., 1992; Хирургия: пер. с англ. доп., 1997].
Мозговая часть надпочечника образована рыхлыми скоплениями округлых или многоугольных клеток, называемых хромаффинными, короткие тяжи которых разделены широкими венозными синусоидами. Последние настолько многочисленны, что все клетки мозгового вещества находятся в непосредственном контакте с кровеносными капиллярами. Наряду с мозговой частью надпочечника, скопления хромаффинных клеток образуют ряд так называемых параганглиев. К ним относятся: брюшные аортальные параганглии и параганглии, заложенные в солнечном сплетении, а также в других внеорганных и внутриорганных симпатических ганглиях, в частности, в почках, матке, семенниках, сердце и т.д. Группы хромаффинных клеток встречаются также в ганглиях пограничного симпатического ствола и в каротидных тельцах [Елисеев В.Г., 1963; Гончаров Н.П., Малышева Н.М., Нижник А.Н., 2002; Краснов Л.М., 2004].
Надпочечники хорошо васкуляризированы артериальными сосудами, отходящими от диафрагмальной и почечной артерии, аорты, a. ovarica или а. spermatica interna и аа. intercostales. Артерии проникают в надпочечники через фиброзную сумку и создают богатую синусную сеть в корковом слое. Пройдя кору надпочечников, кровь расплывается в больших венозных синусах, которые находятся уже в мозговой субстанции, и оттекает через большой ствол надпочечной вены. Короткая правая надпочечная вена впадает непосредственно в нижнюю полую вену, а левая - соединяется с нижней диафрагмальной веной и затем впадает в почечную вену [Ибатуллин И.А., 1965; Ошацки Я., Рудовски В., 1967].
Анализ существующих малоинвазивных доступов к надпочечникам
В связи с использованием при адреналэктомии эндовидеохирургической техники, проблема выбора оптимального оперативного вмешательства на надпочечниках, на сегодняшний день, становится особенно актуальной [Аюпов A.M., 1997; Майстренко Н.А., 1997]. Впервые успешная лапароскопическая адреналэктомия была выполнена в конце 80-х годов во Франции. В России первая ЛА выполнена в 1995г. Н.А.Майстренко и Ю.Н.Сухопарой. Однако следует отметить, что до настоящего времени остается открытой проблема выбора оптимального оперативного вмешательства на надпочечниках, так как особенности топографии надпочечников определяют трудности поиска и удаления данных желез, такие как - глубокое расположение надпочечной железы, наличие анатомических препятствий, опасность повреждения близлежащих органов и крупных сосудов [Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М., 1964; Николаев О.В., Калинин А.П., 1965]. Данные трудности являются одной из причин осложнений, возникающих в ходе операции [Керцман В.Н., 1975; Blichertoft М. et al., 1972]. Дополнительные трудности во время оперативного вмешательства создает и выраженное ожирение, при гиперфункции коркового слоя надпочечника, поскольку очень сложно в обильной жировой клетчатке забрюшинного пространства обнаружить надпочечник или его опухоль небольших размеров. Нередко при развитии опухолевых процессов, нарушается скелетотопия и синтопия надпочечников, возможно образование спаек с окружающими тканями и диафрагмой [Майстренко Н.А. и др., 2003]. Оперативные вмешательства на надпочечниках часто сопровождаются нарушениями гемодинамики в виде колебаний артериального давления. Поэтому немаловажное значение в успешном лечении хирургических заболеваний надпочечников, в частности феохромоцитомы, имеет выбор оперативного доступа, который должен обеспечить быстрый и наименее травматичный первый этап операции — обнажение и лигирование центральной вены надпочечника [Димова М.Н., Васьков В.М., Игумнова Ю.Э., 1992; Борисов А.Е., 1996; Чернышев В.Н., 1998].
Данные исследования топографии и морфологии надпочечных желез определяют особенности выбора оптимального оперативного доступа и объема вмешательства при заболеваниях надпочечников, которые в свою очередь нередко определяют исход оперативного лечения [Шраер Т.И., Розина Н.С.,1978]. В связи с этим одной из основных задач в хирургии надпочечников продолжает оставаться детальное изучение и оптимизация хирургического доступа при лечении новообразований надпочечников.
Необходимо отметить, что независимо от выбора метода оперативного вмешательства (открытая или лапароскопическая адреналэктомия) особое значение имеет рациональный оперативный доступ, который должен удовлетворять следующим требованиям: малая травматичность; создание оптимальных условий для обзора области надпочечника; возможность проведения широкой ревизии при злокачественных опухолях с целью выявления метастазов и удаления лимфатических коллекторов.
На данный момент разработано множество оперативных доступов к надпочечникам и их классификации. По положению больного на операционном столе: - передние /больной лежит на спине/; - боковые (латеральные) /больной лежит на боку/; - задние /больной лежит на животе/ [Aird I., Helman P., 1955; Коган А.С. и др., 1982]. По отношению к брюшной и грудной полостям: - трансабдоминальные; - трансторакальные: а) тораколюмбальные; б) торакоабдоминальные; - внеполостные. [Mendizov I., Sechanov Т., 1990; Привалов В.А., Еремин Р.В., 1992].
Трансабдоминальные доступы осуществляются путем продольной, косой или поперечной лапаротомии. Данные доступы позволяют выполнить ревизию как обоих надпочечников, так и области малого таза и значительной части забрюшинного пространства. Однако при лапаротомном разрезе иногда возникают трудности, связанные с большой глубиной операционной раны. В большинстве случаев выделение надпочечника возможно только после мобилизации двенадцатиперстной кишки (справа) и селезеночного угла поперечно-ободочной кишки (слева), что значительно увеличивает травматичность операции [Шраер Т.И., Розина Н.С., 1976; Розина Н.С., 1979; Майстренко Н.А., 1997]. Перечисленные выше трудности оказывают определенное влияние на развитие интраоперационных осложнений, таких как повреждение селезенки, хвоста поджелудочной железы, нижней полой вены, сосудов селезенки и почки, а также и послеоперационных - развитие пареза кишечника, спаечной кишечной непроходимости [Борисов А.Е., Романчишен А.Ф., Краснов Л.М., 1997; Семенов Д.Ю., Поташев Л.В., Васильев В.В. и др., 2004]. Из большого числа трансабдоминальных доступов наиболее распространенным является верхне-срединный разрез, который возможно удлинить продолжением ниже пупка и выше, пересекая мечевидный отросток [Ellison Е.Н.,1960].
Общая клиническая характеристика больных
Данные клинических исследований базируются на анализе результатов 30 лапароскопических адреналэктомий (ЛА) (основная группа) и 20 традиционных, открытых (ОА) операций (группа сравнения), выполненных по поводу различных новообразований надпочечников у 50 пациентов. Все операции проведены в плановом порядке за период с января 1997 по апрель 2004г.: эндоскопические операции на базе хирургического отделения Отделенческой больницы на ст. Казань, открытые - в Клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ. Основная группа пациентов была разделена в свою очередь на первую группу (10 больных) у которых применялся прямой трансабдоминальный доступ при ЛА, и на вторую (20 больных) - ЛА с применением бокового трансабдоминального доступа
Данные объективного исследования основывались на осмотре и обследовании больных с учетом жалоб, характерных для той или иной патологии надпочечников, таких как: высокое АД (труднокупируемое), с наличием и нарастанием головных болей, сердцебиения, увеличением массы тела с перераспределением подкожного жира, усиление роста волос на теле (лицо, грудь, живот), боли в поясничной области, слабость, потливость. В оценке состояния кровообращения, помимо определения пульса и АД (в ряде случаев суточное мониторирование АД), использованы диагностические возможности ЭКГ (холтеровское мониторирование).
Топическая диагностика (определение локализации, синтопии, размера, плотности, структуры) опухолей надпочечников проводилась с использованием скринингового ультразвукового исследования, Окончательно диагноз подтверждали рентгенологической компьютерной томографией (РКТ) или магнитно-резонансной томографией (МРТ) с контрастным усилением.
Для определения гормональной активности опухолей использовали лабораторные методы. Так, при подозрении на первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) и его дифференциальной диагностики (первичный или вторичный) в плазме крови оценивали уровень продукции электролитов (К, Na, СІ), концентрацию альдостерона в крови, активность ренина плазмы (АРП). Для исследования содержания альдостерона забор крови у больного проводился в положении сидя. В случаях неясного диагноза проводился спиронолактоновый тест.
При эндогенном гиперкортицизме (болезнь и синдром Иценко-Кушинга - БИК, СИК соответственно) также определяли уровень электролитов в крови и уровень кортизола. Кортизол определялся дважды: исходно в 8 часов и 20 часов в сыворотке крови. Затем проводили пробы с подавлением дексаметазоном (малая и большая пробы). Малая проба: после определения исходного уровня больным назначали по 2мг/сут. дексаметазона в течение двух дней, затем вновь определяли уровень продукции кортизола. Большая проба: больным назначали по 8мг/сут. дексаметазона также в течение двух дней, с последующим определением кортизола. С помощью данной пробы можно отличить БИК от других форм эндогенного гиперкортицизма по степени снижения кортизола. Снижение уровня кортизола на 50% от исходного уровня указывает на БИК, а при отсутствии подавления секреции кортизола - можно заподозрить СИК или эктопический синдром. Проводили также определение базального уровня АКТГ иммуноферментным методом. Для этого забор крови проводили в утренние часы в замороженную пробирку, содержащую ЭДТА (чтобы избежать разрушения АКТГ). Надо отметить, что при БИК уровень АКТГ повышен, при СИК - снижен, а при АКТГ-эктопированном синдроме - резко повышен. Для дифференциальной диагностики разновидностей эндогенного гиперкортицизма (болезнь Иценко-Кушинга, синдром Иценко-Кушинга, эктопический синдром Кушинга) после рентгенологического исследования проводили МРТ турецкого седла и РКТ легких.
При диагностике феохромоцитомы основным критерием являлся повышенный уровень катехоламинов в моче. У всех больных с подозрением на феохромоцитому определялась экскреция катехоламинов (адреналин и норадреналин) и их метаболитов (ванилилминдальная кислота) в суточной моче флюориметрическим методом Эйлера-Лишайко в модификации Э.Ш.Матлиной [Матлина Э.Ш., Меньшаков В.В., 1967]. Для этой цели из смеси, состоящей из фтористого натрия и гипосульфита натрия (соотношение 1:2), брали 0,2г и помещали в чистую 3-х литровую банку, куда собиралась суточная моча, после чего проводилось исследование. Однако при отсутствии криза достоверно исключить опухоль не представляется возможным. Для более точного определения экскреции катехоламинов необходимо исследование 3-х часовой порции мочи во время криза. Измерялось общее количество мочи, и в тот же день 100мл собранной мочи отправляли в лабораторию, или, при отсутствии возможности, замораживали (до 3-х суток). Важным при этом является то, что сбор мочи необходимо проводить на чистом фоне, то есть пациент не должен принимать гипотензивные препараты и антибиотики.
Экспериментальное обоснование оптимального расположения троакаров при лапароскопической адреналэктомии боковым доступом
При сравнительном анализе периоперационного периода у больных перенесших открытую адреналэктомию (ОА), составляющих группу сравнения (п=20), и у больных после лапароскопической адреналэктомии (ЛА) с применением прямого и бокового доступов (п=30), нами было установлено следующее (таблицы 3.2.1.1 - 3.2.1.3).
Приведенные данные свидетельствуют о явном сокращении послеоперационного периода у больных после лапароскопической адреналэктомии, что связано в основном с отсутствием большой операционной травмы и выраженного болевого синдрома. В сравнении с первой группой наблюдалось увеличение более чем в 2 раза длительности пребывания в реанимационном отделении, что было связано с нестабильностью гемодинамики.
Увеличение длительности лапароскопической операции по сравнению с открытой оправдано, поскольку этому потенциально способствует применение эндовидеохирургической техники.
Колебания гемодинамических показателей отмечались и на всем протяжении интраоперационного этапа как открытой, так и лапароскопической адреналэктомии. В качестве сравниваемых параметров были определены систолическое артериальное давление (САД) и ЧСС, при этом было выявлено отличие данных показателей в виде их повышения при открытом вмешательстве. Снимаемые параметры заносились в таблицу в виде средних значений с учетом поэтапного проведения операции. Показания диастолического артериального давления не учитывали в виду своей малоинформативности.
Анализируя приведенные данные можно констатировать, что при лапароскопической операции отсутствует тенденция повышения гемодинамических показателей, в силу своей малотравматичности.
В первой группе пациентов применялся прямой и боковой трансабдоминальный доступ, при котором уровень пневмоперитонеума колебался соответственно на уровне 10 - 12 и 6 - 7 мм.рт.ст., в зависимости от конституции пациента, толщины передней брюшной стенки.
Особенностью лапароскопической адреналэктомии с использованием прямого или латерального доступов являлось относительно безболевое течение послеоперационного периода. Продолжительность назначения наркотических анальгетиков у больных после эндоскопической операции была в несколько раз меньше, чем в группе сравнения (таблица 3.2.1.4) и составляла 1 сутки, с последующим переводом на ненаркотические анальгетики. Применение данного вида анальгезии у больных после открытых вмешательств осуществлялось с 3-5 суток, когда в первой группе уже отсутствовала необходимость в анальгетиках.
Как видно из таблицы применение лапароскопической адреналэктомии позволяет значительно снизить длительность применения анальгетиков и сократить период вынужденного ограничения в движениях после операции.
Отсутствие выраженного болевого синдрома позволяло пациентам первой группы уже на 2 сутки после операции восстанавливать свою двигательную активность. Больные могли самостоятельно вставать, ходить по отделению, принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия. Пациенты же группы сравнения, перенесшие традиционную открытую адреналэктомию, только на 3-4 сутки после операции могли в достаточной степени восстанавливать свою двигательную активность. При этом большинство из них отмечали ограничение движений из-за болей в течение первых 5-7 суток. Относительно безболевое течение послеоперационного периода и небольшая частота осложнений привели к значительному сокращению (в 2 раза) длительности послеоперационного периода у пациентов первой группы по сравнению с группой сравнения. Применение эндовидеохирургических методов при адреналэктомии позволило сократить период реабилитации у данных больных.
Во всех наблюдениях послеоперационный период после лапароскопической адреналэктомии протекал без осложнений. Ни разу не отмечалось нагноение послеоперационной раны. Интраоперационные осложнения при лапароскопической адреналэктомии наблюдались у 2 больных. Наиболее грозное - газовая эмболия при правосторонней адреналэктомии в результате надрыва небольшого добавочного венозного сосуда. Реанимационные мероприятия оказались успешными, дальнейшее течение послеоперационного периода без осложнений. При левосторонней адреналэктомии в одном случае имел место небольшой надрыв капсулы селезенки. Кровотечение остановилось самостоятельно в процессе операции. Конверсия выполнена в двух случаях. В одном - при большой опухоли (10 см) левого надпочечника из-за невозможности выделить вену надпочечника без повреждения капсулы опухоли, в другом - при затруднении выделения надпочечника слева из-за спленомегалии.
