Введение к работе
Актуальность исследования. Число пациентов с различными патологическими образованиями печени, среди которых большой процент занимают метастазы колоректального рака, кистозные образования, растет (Yamaguchi J., M. et al., 2000). Растет и потребность в хирургическом лечении очаговых поражений печени. В настоящее время хорошо освоено и обосновано выполнение небольших атипичных резекций печени лапароскопическим доступом (, , , 2009). С другой стороны появилось много работ, в которых описывается опыт выполнения лапароскопическим доступом обширных анатомических резекций печени (Емельянов С.И., 2007; Александров К.Р., 2009). Существуют данные, что выполнение обширных анатомических резекций печени ведет к уменьшению числа рецидивов, и улучшению показателей выживаемости (Патютко Ю.И., 2005). Преимуществом сегментарных резекций печени остается их органосберегающий характер. Особенно это актуально при необходимости повторных вмешательств на печени, что имеет существенное значение в частности при хирургическом лечении паразитарных поражений печени (Bismuth H., 1982; Вишневский В.А. и соавт., 2003; ., 2005; Yagci G., 2005).
Существует два основных способа выполнения анатомических резекций печени – передний и задний (Гальперин Э.И., 1987; Tung T., 1967). В лапароскопической хирургии из-за доступности осмотру в основном висцеральной поверхности логично предположить удобство воротного доступа.
Появление работ о принципиально новом, экстрапаренхиматозном, способе выделения сосудисто-секреторных элементов в воротах печени при секторальных резекциях в открытой хирургии требует исследования возможности выполнения этих манипуляций лапароскопическим доступом (Вишневский В.А. и соавт., 2008; Ефанов М.Г., 2010).
Другой проблемой хирургии печени является безопасное разделение паренхимы печени из-за опасности возникновения трудно контролируемого кровотечения. Исследование методов безопасного разделения паренхимы печени является актуальной проблемой лапароскопической хирургии печени (Bengmark S., 2002; Papachristou D., 1992; Rau H., 2003).
Все вышеизложенное обосновывает актуальность и необходимость исследования возможности выполнения лапароскопических анатомических сегментарных резекций печени воротным доступом.
Цель исследования:
Разработка и топографо-анатомическое обоснование методики лапароскопических сегментарных резекций печени воротным доступом и сравнение имеющихся методик диссекции паренхимы печени в открытой и лапароскопической хирургии.
Задачи исследования:
Изучить анатомические варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций их экстрапаренхиматозного выделения при секторальных и сегментарных резекциях печени лапароскопическим доступом.
Изучить возможность выделения экстрапаренхиматозным способом секторальных и сегментарных ножек при резекциях печени лапароскопическим доступом
Разработать оптимальные приемы обработки сосудисто-секреторных ножек сегментов в ходе сегментэктомий печени с использованием лапароскопического доступа
Исследовать эффективность различных способов диссекции паренхимы печени при выполнении резекций печени различного объема.
Научная новизна
Обобщены данные по типовой и вариантной анатомии сосудисто-секреторных элементов ворот печени с позиций экстрапаренхиматозного выделения печеночных ножек при выполнении секторальных и сегментарных резекций печени лапароскопическим доступом.
На основании данных о вариантах строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени обоснована возможность выполнения секторальных и сегментарных резекций печени с экстрапаренхиматозным выделением секторальных и сегментарных печеночных ножек лапароскопическим доступом.
Определены условия, при которых возможно безопасное выделение правых сегментарных печеночных ножек (сегменты №№ 5, 6, 7, 8) экстрапаренхиматозным способом лапароскопическим доступом. Определена граница, до уровня которой возможно безопасное выделение левой долевой печеночной ножки экстрапаренхиматозным методом лапароскопическим доступом.
Проведена сравнительная оценка различных методов диссекции паренхимы печени при выполнении резекций печени различного объема, и определены оптимальные сочетания различных методик диссекции паренхимы печени.
Практическая значимость
На основании проведенного исследования показана возможность выполнения секторальных резекций печени с экстрапаренхиматозным выделением секторальных печеночных ножек лапароскопическим доступом, что не требует раздельной обработки сосудисто-секреторных элементов ворот печени и, следовательно, уменьшает время оперативного вмешательства.
Показана принципиальная возможность выделения сегментарных печеночных ножек экстрапаренхиматозным способом при определенных вариантах строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени.
Определен оптимальный набор инструментария, необходимого для безопасного экстрапаренхиматозного выделения печеночных ножек лапароскопическим доступом.
При изучении различных методик диссекции паренхимы печени с использованием технических приспособлений показана необходимость применения для диссекции паренхимы печени, по крайней мере, не менее двух технических приспособлений, одно из которых обеспечивает непосредственное рассечение паренхимы печени, а другое обеспечивает надежный гемостаз, вне зависимости от диаметра обрабатываемого сосуда. При этом отмечены возможности электрохирургического инструментария, позволяющего обеспечивать надежный гемостаз вне зависимости от диаметра сосудов и позволяющие обойтись без использования специальных устройств для диссекции паренхимы печени, а применять обычные лапароскопические инструменты для острого разделения тканей.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Варианты строения сосудисто-секреторных элементов ворот печени не препятствуют безопасному экстрапаренхиматозному выделению правых секторальных печеночных ножек лапароскопическим методом.
2. Экстрапаренхиматозное выделение левой печеночной ножки лапароскопическим доступом возможно только на протяжении не более 2 см от начала левой ветви воротной вены.
3. При диссекции паренхимы печени наиболее оптимальным сочетанием технических приспособлений следует считать комбинацию устройств позволяющих производить диссекцию паренхимы печени и обеспечивающих гемостаз вне зависимости от диаметра сосуда.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в клиническую практику в хирургическом отделении КБ № 83 ФМБА России, а также нашли практическое применение в методических материалах и лекционном курсе кафедр факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научно-практической Конференции "Актуальные вопросы морфологии" (Гродно, 2008); 8 международном симпозиуме анатомов (Варна, Болгария, 2008); XV международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008); XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009); 17-м международном конгрессе европейской ассоциации по эндоскопической хирургии (Прага 17-20 июня 2009); ХХХII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва 2010); IV международных пироговских чтениях, посвященных 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Винница, 2010); 18-м международном конгрессе европейской ассоциации эндоскопической хирургии (Женева 16-19 июня 2010); XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010); X научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России «Актуальные вопросы хирургии» (Северодвинск, 2010); Международной дистанционной научно-практической конференции, посвященной памяти А.М. Лопанова «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (фундаментальные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2010).
Апробация диссертации состоялась 3 декабря 2010 года на заседании лаборатории минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ с участием сотрудников кафедр общей хирургии л/ф и эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ, оперативной хирургии и топографической анатомии Первого МГМУ, хирургии ИПК ФМБА, сосудистой хирургии РМАПО, хирургической клиники КБ № 83 ФМБА.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в лечении больных с очаговыми заболеваниями печени в отделении хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России», а также в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
Степень личного участия в работе
Личное участие автора в разработке проблемы составляет более 80% и основано на личном участии в анатомических исследованиях сосудисто-секреторных элементов ворот печени, выполнении экспериментальных операций, отборе больных, предоперационном обследовании, участии в оперативных вмешательствах, курации пациентов в послеоперационном периоде, проведении медико-статистического анализа полученных результатов, оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах, написании и оформлении диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит введение, 4 главы: обзор литературы, материалы и методы исследования, две главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Список литературы включает 161 публикацию, из которых 39 отечественных и 122 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 41 рисунком.
