Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1 Конституциональные особенности шеи 13
1.2 Методика определения конституциональной формы шеи 14
1.3 Особенности топографической анатомии околощитовидных желез 15
1.4 Оперативные доступы к щитовидной и околощитовидным железам 17
1.5 Трансоральный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам 31
1.6 Критерии оценки оперативных доступов 47
1.7 Заключение 48
Глава II. Общая характеристика экспериментального материала и методов исследования 51
2.1 Характеристика экспериментального материала 51
2.2 Экспериментальные методы исследований 53
2.3 Статистическая обработка полученных данных 69
Глава III. Устройство для создания операционного пространства для выполнения трансфарингеального доступа к щитовидной и околощитовидным железам 72
Глава IV. Анатомо-хирургическая оценка трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам 83
Глава V. Трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам 111
Глава VI. Сравнительная характеристика трансфарингеального и трансорального оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам 126
Результаты исследования и их обсуждение 131
Выводы 136
Практические рекомендации 137 п
Ерспективы дальнейшей разработки темы 137
Список литературы 139
- Особенности топографической анатомии околощитовидных желез
- Критерии оценки оперативных доступов
- Экспериментальные методы исследований
- Анатомо-хирургическая оценка трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Одной из основных тенденций развития хирургии щитовидной и околощитовидных желез в настоящее время является достижение максимального возможного сокращения объема хирургической травмы, осуществляемое за счет активного внедрения в практику минимально инвазивных доступов, видеоассистированных минидоступов, эндовидеохирургических, транслюминальных и робот-ассистированных оперативных вмешательств (Цуканов Ю.Т., 1999; Трунин Е.М. 2011; Miccoli P., 1998; Benhidjeb T., 2008; Schardey H.M.,2010; ., 2011). Такие доступы значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания пациента в стационаре до 1 – 2 суток, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания пациента, а вместе с ними – и риск возникновения стресса, который, в свою очередь, провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно – сосудистой патологии у соматически отягощенных больных. Немаловажным является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или, в некоторых случаях, даже в полном его отсутствии на коже. Часто это является решающим фактором при выборе доступа у пациентов, внешний вид которых определяет их профессиональную пригодность.
В настоящее время, для уменьшения хирургической травмы и улучшения косметического результата операции используют асимметричный «плавающий» минидоступ на передней поверхности шеи, подмышечный, передний грудной, параареолярный, поднижнечелюстной, позадиушной, различные варианты трансорального доступа, а также робот-ассистированный трансоральный доступ (Цуканов Ю.Т., 1999; Трунин Е.М. 2011; Miccoli P., 1998; Ohgami M., 2000; Park Y.L., 2003; Shimizu K.,2003; Benhidjeb T., 2008; Schardey H.M.,2010; ., 2011, Nakajo A., 2013). За исключением трансорального, все вышеперечисленные доступы оставляют рубцы на коже. Решение задачи максимального уменьшения объема операционной травмы привело к появлению нового направления хирургии - транслюминальной хирургии включающей в себя оперативные вмешательства, при которых гибкие инструменты вводят в просвет полого органа через естественные отверстия человеческого тела, а затем, через разрез в стенке полого органа достигают оперируемой области (Kallo A.N., 2004; Targarona E.M., 2010; Nakajo A.,2013). Важнейшим преимуществом такого вида операций является полное отсутствие косметического дефекта, так как кожные покровы остаются неповрежденными. Этим достигается уменьшение тяжести операционной травмы и относительно быстрое выздоровление, а также сокращение сроков послеоперационной реабилитации. К настоящему времени в различных странах мира выполнены на человеке следующие транслюминальные вмешательства: трансгастральная аппендэктомия, трансвагинальная холецистэктомия, трансгастральная холецистэктомия, трансгастральные и трансдуоденальные панкреатические вмешательства (биопсия, некрэктомия и т. п.). Эти данные позволяют рассматривать транслюминальную хирургию как перспективное и интенсивно развивающееся направление минимально инвазивной хирургии.
Степень разработанности темы исследования.
К настоящему времени, выполнены уже несколько попыток реализации метода транслюминальной хирургии при проведении операций на органах шеи, в частности на щитовидной или околощитовидных железах.
В 2008 году немецкие хирурги T. Benhidjeb, T. Wilhelm, E.Karakas разработали принципиально новый трансоральный оперативный доступ для проведения эндовидеохирургических операций на щитовидной и околощитовидных железах. Основные осложнения, которые могут возникнуть при проведении трансорального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам связаны с использованием углекислого газа для создания операционного пространства.
В 2011 году, российскими хирургами Труниным Е.М. и Сиркисом М.А. был предложен минимально инвазивный трансоральный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и ранорасширитель для его выполнения. Данный доступ, так же как и предыдущий, осуществляется через дно ротовой полости, но использование ранорасширителя оригинальной конструкции позволяет осуществлять его с использованием общехирургических инструментов. Недостатками данного метода являются прежде всего обширная зона операционной травмы при выполнении доступа, большой риск повреждения сосудов и нервов при продвижении ранорасширителя, которое выполняется по сути «вслепую», а также значительные затруднения, возникающие при выполнении оперативных манипуляций в области нижних полюсов щитовидной железы. Указанные недостатки легко могут быть компенсированы использованием эдноскопического оборудования, однако это значительно повышает стоимость методики, и, вместе с тем, ставит вопрос о целесообразности предложенного доступа и его преимуществах перед вышеупомянутым.
В 2011г. . и соавторы развили основную концепцию трансорального доступа, предложив использовать роботизированную систему «Да Винчи» (da Vinci) и расположив порты камеры и манипуляторов в преддверии полости рта. Применение данной модификации трансорального доступа может быть ограничено только высокой стоимостью эксплуатации системы «Да Винчи» (da Vinci).
Таким образом, существует необходимость разработки новых оперативных доступов к щитовидной и околощитовидным железам, которые будут лишены вышеуказанных недостатков.
Цель исследования:
Разработать трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и дать ему комплексную анатомо-хирургическую оценку.
Задачи исследования:
1. Экспериментально разработать трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам и устройство для создания операционного пространства для его выполнения.
2. Выполнить количественную и качественную анатомо-хирургическую оценку разработанному трансфарингеальному хирургическому доступу для операций на щитовидной и околощитовидных железах у лиц с различными конституциональными формами строения шеи с использованием гибкого эндоскопа.
3. Разработать методику оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах из трансфарингеального доступа при различных конституциональных формах шеи.
4. Дать сравнительную оценку разработанного трансфарингеального доступа с другими минимально инвазивными хирургическими доступами к щитовидной и околощитовидным железам.
Научная новизна исследования.
Впервые доказана принципиальная возможность выполнения оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам через полость глотки без повреждения кожных покровов с использованием устройства для создания операционного пространства оригинальной конструкции (в условиях эксперимента).
Разработана и обоснована методика проведения оперативного вмешательства на щитовидной и околощитовидных железах через трансфарингеальный доступ.
Теоретическая и практическая значимость работы.
При проведении топографо-анатомических исследований впервые доказана принципиальная возможность выполнения трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам. В результате был разработан оперативный доступ, являющийся развитием основной концепции транслюминальной хирургии, аналогов которому на настоящий момент в мире нет.
В ходе выполнения исследования, было разработано и создано устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции. Показано, что использование данного устройства позволяет создавать операционное пространство, достаточное для выполнения манипуляций с использованием гибкого эндоскопа, с диаметром рабочей части, не превышающим 5мм.
Методология и методы исследования.
В работе были использованы топографо-анатомические методы исследования. Основную часть работы представляют собой результаты топографо-анатомического исследования, проведенного на 55 трупах людей обоих полов.
Положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Особенности анатомического строения шеи позволяют выполнять трансфарингеальный хирургический доступ к щитовидной и околощитовидным железам.
2. Возможность применения трансфарингеального оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам с использованием гибкого эндоскопа не зависит от конституциональных особенностей шеи.
3. Разработанный трансфарингеальный оперативный доступ позволяет осуществлять удаление верхних и нижних околощитовидных желёз при их типичном расположении при любой конституциональной форме шеи, а также выполнять мобилизацию доли щитовидной железы, соответствующей стороне доступа, обеспечивая при этом идеальный косметический результат, так как на коже не остается послеоперационных рубцов.
Апробация результатов.
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией, на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2013), на II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012), а также на международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии» (Санкт-Петербург, 2013).
Внедрение результатов исследования.
Результаты научного исследования используются в учебном процессе кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2469663 «Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении» от 23.09.2011г.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором обоснованы цель, задачи исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Автор оформил заявку, является соавтором изобретения (Трунин Е.М., Смирнов А.А., Сиркис М.А. Патент № 2469663 «Способ операции на органах шеи и устройство для создания операционного пространства при его осуществлении» от 23.09.2011г.). Автор лично разработал устройство для создания операционного пространства оригинальной конструкции, которое является вторым объектом изобретения. Автором осуществлялось планирование, выполнение топографо-анатомического исследования, обобщение и статистическая обработка результатов исследования.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 154 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и перспектив дальнейшей разработки темы. Библиографический указатель содержит 143 источника, в том числе 62 отечественных и 81 зарубежных. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 52 рисунками, 25 из которых выполнены лично автором.
Особенности топографической анатомии околощитовидных желез
Так как наиболее рациональное использование предложенного доступа, по нашему мнению, будет заключаться исключительно в операциях на околощитовидных железах, необходимо привести здесь же краткий обзор их вариантной топографической анатомии.
C.Wang et al. было проведено подробное исследование 645 нормальных околощитовидных желез на 160 трупах взрослых лиц, в результате чего была обнаружена следующая закономерность: верхние околощитовидные железы располагаются по частоте встречаемости в порядке убывания: 1) в непосредственной близости с перстне – щитовидным суставом; 2) позади верхнего полюса щитовидной железы; 3) в заглоточном пространстве. Чаще всего, они располагаются спереди от возвратного гортанного нерва, где он вступает в гортань. Это место соответствует середине высоты доли щитовидной железы [140].
Нижние околощитовидные железы находятся (также по частоте встречаемости и в порядке убывания): 1) возле нижнего полюса щитовидной железы и у основания тимуса, 2) у верхнего полюса, более латерально или в средостении. Нижние околощитовидные железы располагаются чаще всего вентральнее верхних и лежат в области заднебоковой поверхности долей щитовидной железы на 0,5-1 см выше их нижнего края, как правило, у места деления нижней щитовидной артерии или над местом пересечения возвратного гортанного нерва и нижней щитовидной артерии.
Менее часто, приблизительно в 12,8% случаев, околощитовидные железы располагаются в клетчатке ниже ткани щитовидной железы, а также в верхней части тимуса или тимо - щитовидной связки, ещё реже, в 2,9% случаев – непосредственно в ткани щитовидной железы. Редко нижние околощитовидные железы располагаются выше их типичного местоположения, что, вероятно, связано с нарушением их эмбрионального развития [65].
Идентификация нижних околощитовидных желез представляет собой сложную задачу, вследствие большей вероятности нахождения лимфатических узлов в области нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы.
A.Alveryd предложил использовать принцип зональности при описании топографо – анатомических особенностей околощитовидных желез. Данный принцип подразумевает наличие трёх зон: зона А, которая располагается выше верхнего полюса щитовидной железы, зона В - на уровне щитовидной железы и зона С - ниже щитовидной железы. В 50% влучаев, околощитовидные железы располагаются в зоне В, у заднего края щитовидной железы на медиальной её поверхности [67].
Верхние околощитовидные железы чаще всего находятся на границе верхней и средней третей соответствующей доли щитовидной железы, на уровне нижнего края перстневидного хряща. Нижние околощитовидные железы располагаются на уровне нижней трети доли или непосредственно в области нижнего полюса доли щитовидной железы.
Таким образом, зоной наибольшей вероятности расположения околощитовидных желёз является задне-медиальная поверхность соответствующей доли щитовидной железы, находящаяся в зоне доступности предлагаемого доступа.
M. Nobori et al. приводят данные, согласно которым более трети верхних околощитовидных желез имеют два и более источника кровоснабжения [106].
В 45-50% случаев, между верхней и нижней щитовидной артериями выявляется анастомоз, непосредственно от которого берет начало верхняя околощитовидная артерия [63,105,135]. Верхняя щитовидная артерия почти всегда кровоснабжает верхнюю околощитовидную железу, причем в 45-50% случаев, за счет анастомоза, кровоснабжение осуществляется совместно с нижней щитовидной артерией. Это необходимо всегда принимать во внимание и оставлять указанный анастомоз при выполнении операций на щитовидной и околощитовидных железах, чтобы сохранить функцию верхних околощитовидных желез [67].
Эти данные говорят о том, что сосуды околощитовидных желез в большинстве случаев также оказываются в зоне доступности предлагаемого доступа.
До недавнего времени, при осуществлении операционного доступа к щитовидной и околощитовидным железам, в подавляющем большинстве случаев, использовался воротниковый разрез по Кохеру - Микуличу. Несмотря на то, что этот доступ обеспечивает широкий обзор в зоне проведения оперативного вмешательства, он дает неудовлетворительный косметический результат [75,117,119]. Иногда, послеоперационные рубцы после выполнения доступа по Кохеру носят келоидный характер, что может быть связано с индивидуальными особенностями организма, а также с тем, что подкожную мышцу шеи при выполнении этого доступа рассекают в поперечном направлении [39].
Одной из основных тенденций развития хирургии в настоящее время является максимально возможное снижение травматичности оперативных доступов. Минимально инвазивные доступы приходят на смену традиционным, постепенно вытесняя последние и оставляя им лишь незначительный сектор, в котором применение новых технологий ограничивается пока что только уровнем развития техники. Минимально инвазивные доступы, помимо того, что значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют значимо облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания пациента в стационаре, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания пациента, а вместе с ними – и риск возникновения стресса, который провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно – сосудистой патологии у соматически отягощенных пациентов. Все эти факторы, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения, а в дальнейшем – и качества жизни этой категории больных. Немаловажным является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или, в некоторых случаях - в полном его отсутствии на коже.
Минимально инвазивные оперативные вмешательства, до недавнего времени, применялись только в абдоминальной и торакальной хирургии [53,56].
Первую попытку заменить доступ по Кохеру-Микуличу на латеральный шейный доступ для эндоскопического удаления доли щитовидной железы, была предпринята Hscher 8 июля 1996г. Вслед за этим, в хирургии щитовидной и околощитовидных желез начали один за другим появляться различные минимально инвазивные доступы.
Ю.Т. Цуканов и соавторы разработали методику асимметричного «плавающего» минидоступа, основанную на очень хорошей подвижности и значительной смещаемости кожи и фасциальных слоев шеи. При выполнении предложенного доступа, в передней области шеи справа или слева, в зависимости от места расположения патологических образований, выполняется поперечный разрез длиной 2,5 - 3,0 см на 2 - 2,5 см выше яремной вырезки. После этого кожный лоскут отслаивают во все стороны на 5 - 6 см от разреза кожи. Далее, смещая кожный разрез краниально, каудально, латерально или медиально, выполняют манипуляции на различных участках долей щитовидной железы [53,54,55,56]. Одним из главных критериев при отборе пациентов для выполнения данного доступа, являются размеры узла и ширина доли щитовидной железы. Диаметр узла не должен превышать 20 мм, а ширина доли - 40 мм. Этот доступ получил широкое распространение в нашей стране и успешно применяется в настоящий момент многими хирургами [28].
Первые эндовидеохирургические операции на щитовидной и околощитовидных железах были выполнены в Италии в 1995 году [69]. В дальнейшем, в Японии и США был накоплен значительный опыт подобных вмешательств.
Критерии оценки оперативных доступов
Американскими исследователями Cabot J. и соавт. в 2012г. был проведен ретроспективный анализ лечения 140 пациентов, прооперированных из стандартного шейного, трансаксиллярного эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов. При сравнении стоимости учитывались стоимость операции, анестезиологического пособия, стоимость расходных материалов, амортизация оборудования и стоимость его эксплуатации. Средняя продолжительность операции при использовании традиционного доступа, трансаксиллярного эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов, составила 121 ± 18.9, 185 ± 26.0 и 166 ± 29.4 минут соответственно. Общая стоимость традиционного шейного доступа, трансаксиллярного эндоскопического и робот-ассистированного трансаксиллярного доступов составила $9,028 ± $891, $12,505 ± $1,222 и $13,670 ± $1,384 соответственно. Трансаксиллярные доступы по стоимости значительно превосходили традиционные шейные доступы. Трансаксиллярный и стандартный доступы уравнивались в стоимости, когда продолжительность операции при трансаксиллярном эндоскопическом доступе уменьшалось до 111 минут, а продолжительность операции при трансаксиллярном робот-ассистированном доступе уменьшалось до 68 минут. Таким образом, трансаксиллряный эндоскопический и робот-ассистированный доступы по стоимости значительно превышают стандартный шейный доступ, однако уменьшение продолжительности операции сокращает разницу в стоимости [76].
Вопрос о целесообразности и технической выполнимости эндоскопических вмешательств при раке щитовидной железы, всегда вызывал много споров, однако, в последнее время появляется все больше и больше публикаций, асторы которых выступают за более активное внедрение эндоскопических и робот-ассистированных методик при лечении этой категории больных.
Американские хирурги Mitchem J.B. и Gillanders W.E. в 2013г. рассмотрели возможность широкого применения эндоскопических и робот-ассистированных методик при лечении рака щитовидной железы. Наиболее распространенными минимально инвазивными методиками в настоящий момент являются минимально инвазивные видеоассистированная тиреоидэктомия и различные вариации аксиллярного доступа. К настоящему времени выполнено очень мало крупных исследований, подтверждающих преимущества эндоскопических методов перед традиционными шейными доступами. Несмотря на это, применительно к пациентам, желающих избежать появления рубцов в передней области шеи, эндоскопическая тиреоидэктомия, выполненная опытными хирургами, может представлять собой безопасную и онкологически эффективную хирургическую процедуру. Эндоскопическое хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы является интенсивно развивающимся направлением хирургии и заслуживает дальнейшего детального изучения перед широким внедрением в клиническую практику [102].
В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные одним из учеников В.Н. Шевкуненко, А. Ю. Созон 48
Ярошевичем [44]. Эти критерии позволяют объективно и всесторонне оценить любой открытый операционный доступ. К ним относятся:
1. Глубина раны.
2. Зона доступности.
3. Ось операционного действия.
4. Угол наклонения оси операционного действия.
5. Угол операционного действия. Эти количественные и качественные критерии широко используются при исследовании оперативных доступов [3,16,17,18,19,20,22,24,40,45].
При использовании минимально инвазивных доступов, классические критерии оценки не позволяют объективно оценить их адекватность [4,5,6,7,32,33,34,38,43,47,50,51,52]. В 2007 году М.И.Прудков [34] предложил количественные критерии оценки оперативных доступов, адаптированные для минимально инвазивных хирургических вмешательств:
1. Отношение длины разреза и глубины раны.
2. Ось наблюдения.
3. Объем и форма операционного пространства.
4. Эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ). Эти критерии позволяют дать объективную оценку возможности использования того или иного хирургического минимально инвазивного доступа. В то время как эффективность и практическая применимость большинства минимально инвазивных доступов в соответствии с классическими критериями могла бы вызывать обоснованные сомнения [2,36,45,51].
Экспериментальные методы исследований
Перед началом выполнения анатомо-хирургического исследования трансфарингеального оперативного доступа и отработки методики оперативного вмешательства, каждому трупу производили измерение антропометрических показателей шеи для определения ее конституциональной формы. При определении конституциональной формы шеи, использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко [26,27]. Ниже, в виде таблиц приведены антропометрические показатели, которые использовались в настоящем исследовании при определении формы шеи (табл. 5,6).
1 - высота спереди; 2 - высота сзади; 3 - расстояние от угла нижней челюсти до середины яремной вырезки грудины (слева); 4 - расстояние от сосцевидного отростка до середины яремной вырезки грудины (слева); - ширина шеи на уровне угла нижней челюсти; 6 - ширина шеи на уровне подъязычной кости; 7 - ширина шеи на границе средней и нижней трети грудинно-ключично-сосцевидных мышц; 8 - ширина шеи у основания; 9 - верхний переднезадний диаметр шеи; 10 - нижний переднезадний диаметр шеи; 11 - окружность шеи на уровне подъязычной кости.
Во время выполнения измерений вышеуказанных параметров, голова трупа находилась в положении франкфуртской горизонтали или ухоглазничной плоскости, которая была утверждена XIII Генеральным конгрессом анатомов Германии во Франкфурте-на-Майне в 1882 году и Международным соглашением по унификации кранио- и цефалометрических измерений в Монако в 1906 году. Данная плоскость проходит через нижнеглазничную точку и верхний полюс костного наружного слухового прохода. Для её определения, на лице анатомического объекта отмечалась линия от точки проекции зрачка на нижний край глазницы до козелка уха на соответствующей стороне тела [11,12].
Труп укладывали на спину, голову максимально запрокидывали назад, что обеспечивалось подкладыванием мягко-эластичного валика диаметром около 15 см под спину на уровне VII шейного позвонка. Затем выполняли продольный разрез в проекции средней линии шеи от тела подъязычной кости до яремной вырезки рукоятки грудины. В области верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы выделяли верхние и нижние щитовидные артерии. Далее в области трахеопищеводной борозды, позади связки Берри (плотная соединительнотканная пластинка, проходящая в косом направлении по боковой поверхности трахеи и прикрепляющиеся к заднебоковой поверхности доли щитовидной железы), идентифицировали возвратный гортанный нерв. Околощитовидные железы идентифицировали по их форме (округлые, плоские, продолговатые) а также по характерному светло-коричневому цвету. Далее возвратный гортанный нерв помечали темной лигатурой, а в проекции околощитовидных желез подшивали бесцветные пластмассовые метки (рис.14). Эти манипуляции производили для исследования принципиальной возможности визуального осмотра важнейших анатомических образований, располагающихся вокруг щитовидной железы из исследуемого трансфарингеального доступа с помощью гибкого эндоскопа.
Анатомо-хирургическая оценка трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам
При исследовании трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам, нами были определены адаптированные критерии оценки для минимально инвазивных оперативных доступов у лиц с различными конституциональными формами шеи [37].
Были выполнены измерения следующих критериев количественной оценки оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия эндоскопический, ось наблюдения, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё (соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности).
Также были выполнены измерения таких дополнительных параметров как: длина, ширина, толщина доли щитовидной железы, расстояние от нижнего края отверстия глотки до верхнего полюса доли, расстояние от нижнего края отверстия глотки до нижнего полюса доли, расстояние от верхнего полюса доли до верхнего края перстневидного хряща. Измерение данных параметров необходимо для моделирования пространственных взаимоотношений устройства для создания операционного пространства и окружающих органов и тканей. На практике, во время предоперационной подготовки, эти параметры могут оцениваться во время проведения ультразвукового исследования щитовидной железы.
Глубина раны представляет собой расстояние от верхней апертуры до дна раны. Данный критерий не зависит от степени раскрытия устройства для создания операционного пространства и фактически равняется расстоянию от нижнего края разреза задне-латеральной стенки глотки до нижнего полюса соответствующей доли щитовидной железы. В результате проведённого топографо-анатомического исследования, нами были определены средние значения этих расстояний, обозначенные как C1 и С2 (см. табл.11 – 14).
Эндохирургический угол операционного действия (УОД эндохирургический или УОДЭ) – это величина, обратная углу операционного действия классическому (УОД). Он образован линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности. Примерами могут служить внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства ( 1 ), или угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа ( 2 ) (рис. 31).
Возможные способы расчета эндоскопического угла операционного действия (УОДЭ) 1 – угол между линиями, соединяющими точку положения несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности ( 1 ), 2 – угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа ( 2 ).
УОДЭ 1 имеет значение только при операциях с использованием жесткого эндоскопа и жестких инструментов. Сразу стоит отметить, что возможность применения в данном доступе жесткого эндоскопического оборудования имеет сугубо теоретический интерес и значение УОДЭ 1 изучалось только в плане всестороннего описания предлагаемого доступа.
В результате проведенного нами топографо-анатомического исследования, среднее значение УОДЭ 1 для всех типов шеи составило около 470 . Эта величина угла является вполне достаточной для выполнения операционных действий с помощью жесткого эндоскопа и инструментов.
Напротив, УОДЭ 2 является важнейшим параметром для определения адекватности описанного выше трансфарингеального доступа с использованием устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа, так как именно этот критерий определяет степень свободы движения рабочей части гибкого эндоскопа в пределах операционного пространства, образованного при раскрытии устройства. Однако, для точного определения значения УОДЭ 2 необходимо дополнительное введение и определение точного значения таких характеристик как: эффективный радиус операционного действия (ЭРОД) и минимальный радиус изгиба рабочей части гибкого эндоскопа (МРИ), определение которых будет дано ниже.
Ось наблюдения.
Ось наблюдения – это линия, соединяющая глаза хирурга и дно раны или объект оперирования.
В случае использования гибкого эндоскопа, ось наблюдения будет практически совпадать с осью операционного действия, что определяется самой конструкцией гибкого эндоскопа. В этом случае ось наблюдения можно представить в виде кривой, повторяющей изгибы оптического канала эндоскопа.
При трансфарингеальном доступе с использованием жесткого эндоскопа, ось наблюдения, идущая от глаз хирурга к монитору и оптическая ось эндоскопа, направленная на объект оперирования имеют разное направление. В этом случае ось наблюдения будет представлена ломаной линией. При использовании жесткого эндоскопа, монитор наиболее целесообразно располагать за операционным столом у ног пациента, таким образом, чтобы экран был отчетливо виден уже при поднятии глаз оператора вверх, без необходимости поворота головы или туловища.
Степень раскрытия устройства (F) является параметром, от которого напрямую зависят такие критерии оценки доступа как: соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности.
Степень раскрытия устройства для создания операционного пространства определяется отношением числа оборотов винта проксимальной части устройства, выполненных фактически в данных условиях к максимально возможному числу оборотов (5). Например, если при осуществлении доступа было выполнено 3 полных оборота винта до достижения ощутимого сопротивления тканей, степень раскрытия устройства составит 3/5 или 0,6.
На рис.27 показана зависимость значения F справа и слева, полученного в результате исследования, от конституционального типа шеи.
На данном рисунке явно прослеживается прямая зависимость степени раскрытия устройства для создания операционного пространства (F) от конституционального типа шеи: для короткого толстого липа шеи F максимальна справа и слева, в то время как при длинном тонком типе этот показатель имеет минимальное значение.
Если включить в конструкцию устройства для создания операционного пространства сенсоры сопротивления, оказываемого окружающими тканями на элементы конструкции, процесс раскрытия устройства будет останавливаться автоматически по достижении определённого критического значения сопротивления.
Степень раскрытия устройства (F) определяет фактическую длину ребра основания треугольной призмы (A), образующейся при раскрытии устройства (рис.33). От этого показателя напрямую зависят такие количественные параметры доступа как: соотношение эффективного радиуса операционного действия (ЭРОД) и минимального радиуса изгиба (МРИ) рабочей части эндоскопа, объём и форма операционного пространства, зона доступности.
