Содержание к диссертации
Список сокращений 3
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 9
Некоторые вопросы хирургической анатомии поджелудочной железы 9
Способы обработки культи поджелудочной
железы при ее резекции 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Материалы исследования 29
Методы исследования 30
Глава 3. Собственные исследования 37
Топографо-анатомические исследования 37
Экспериментальное обоснование применения геля метил-целлюлозы для гидропрепарирования поджелудочной железы 50
Определение концентрации раствора метилцеллюлозы 50
Реакция ткани поджелудочной железы на введение в её паренхиму 3% геля метилцеллюлозы 52
Анатомическая междольковая резекция поджелудочной железы с применением электроножа и геля метилцеллюлозы 55
3.3. Механический шов при резекции поджелудочной железы.....60
Морфо-функциональные изменения в области культи поджелудочной железы после традиционной дистальной резекции (контроль) 60
Морфо-функциональные изменения в области культи поджелудочной железы после междольковой резекции с использованием механического сшивающего аппарата 64
Морфо-функциональные изменения в области культи поджелудочной железы после междольковой резекции с использованием эндоскопического клипс-аппликатора 68
Заключение 75
Выводы 91
Практические рекомендации. 92
Список литературы ' 93
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ПЖ - поджелудочная железа
ВЧЭХ - высокочастотная электрохирургия
ТБК - тиобарбитуровая кислота
AMP - анатомическая междольковая резекция
ПОЛ - перекисное окисление липидов
ПДР - панкреатодуоденальная резекция
МЦ - метилцеллюлоза
Введение к работе
Актуальность. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные вопросам хирургии поджелудочной железы, свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе и применение их в клинике является актуальной проблемой современной панкреатологии [104, 105, 108, 130, 131, 151,246,249].
Это связано с анатомо-физиологическими особенностями органа, большим риском развития тяжелых послеоперационных осложнений после операций на поджелудочной железе (ПЖ) [52, 54, 91,98, 124,216,239,241].
Благодаря усовершенствованию оперативной техники, применению современной медикаментозной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе [176, 186, 202, 190, 184, 191, 218, 228]. Однако послеоперационные панкреатиты развиваются у 1,9-20,1% опериро-ванных пациентов [20, 30, 48, 60, 66, 69, 194, 250].
По мнению многих исследователей, причиной возникновения острого послеоперационного панкреатита являются сами хирургические манипуляции на поджелудочной железе с их традиционными приёмами, в основе которых лежат разъединение, соединение тканей и остановка кровотечения [39,52,65,66,90,183,217,223].
Резекции поджелудочной железы относятся к наиболее распространенным операциям на этом органе [25, 35, 52, 56, 73, 81, 221, 230]. Центральным вопросом любого вида резекции ПЖ была и остается методика обработки культи. Хирурги предлагают различные варианты обработки культи: от способов, основанных на перевязке и прошивании, до более сложных, учитывающих особенности строения железы, применение микрохирургии, лазера и т.д. [22, 67,
120,138,113].
Анализ литературы показал, что рассечение органа и наложение любых видов швов на ткань ПЖ, ее сосуды и протоки, закономерно ведут к развитию послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов культи, перитонита, свищей, кист [33, 51, 92, 109, 146, 147, 229, 244]. Это связано с повреждением долек, нарушением кровообращения, разгерметизацией протоковой системы поджелудочной железы.
Высокий риск возникновения послеоперационных осложнений побуждает хирургов разрабатывать малотравматичные и эф-фективные способы обработки культи поджелудочной железы.
Наиболее перспективной, на наш взгляд, является технология анатомических междольковых резекций (AMP) поджелудочной железы с применением микрохирургической техники [16, 17, 99]. Суть этих операций состоит в том, что на уровне линии резекции дольки разъединяют по междольковым промежуткам, изолированно обрабатывают сосуды, протоки и дольки. С раневой поверхности культи удаляют все поврежденные дольки.
Такая технология позволяет обеспечить герметичность протоковой системы, кровоснабжение долек, сохранить капсулу долек, покрывающих культю, что является профилактикой послеоперационного панкреатита [16, 17, 99].
Однако несомненные преимущества предложенной технологии нивелируются трудоемкостью и длительностью операции, необходимостью применения сложной микрохирургической техники, недостаточными знаниями внутриорганной топографии.
Реализовать эту методику для рассечения ПЖ В.И. Булынин (1998) предлагал с помощью высоконапорного потока озонированного раствора [27]. При этом сосуды и протоки оставались непере-
сеченными. Однако эта методика, основанная на вымывании клеток, нашла свое применение преимущественно при операциях на печени. Жук И.Г. (1985) предлагал после удаления поврежденных долек вместе с протоками Г порядка до главного протока, последний после резекции укрывать каркасом из сосудистого протеза [59].
Широкому распространению в клинике этой методики, на наш взгляд, препятствуют недостаточные знания топографии борозд поджелудочной железы, отсутствие данных о возможном применении механического шва и «электроножа» при анатомических междольковых резекциях.
Цель исследования: Совершенствование техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы путем использования крупных междольковых борозд, применения «электроножа» и односкрепочного механического сшивающего аппарата.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
1. Изучить топографо-анатомические особенности крупных
междольковых борозд на поверхности поджелудочной железы че
ловека и разработать их классификацию.
Исследовать морфологическую реакцию ткани поджелудочной железы на введение метилцеллюлозы.
Предложить новое средство для гидропрепарирования ПЖ по междольковым промежуткам, создающее оптимальные условия во время междольковой резекции органа.
Обосновать возможность применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы «электроножа».
Изучить в сравнительном аспекте морфофункциональные изменения в области культи поджелудочной железы при ее междольковой резекции с использованием механических сшивающих аппаратов.
Научная новизна и практическая значимость работы:
Изучена топография борозд на поверхности поджелудочной железы и разработана их классификация. Доказано, что микрохирургические операции целесообразно проводить в области головки ПЖ по передним и задним панкреатодуоденальным бороздам, а в области тела по поперечным бороздам и бороздам селезеночных сосудов.
Для гидравлического препарирования поджелудочной железы впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы [А.С. № 2139682].
3» При междольковой резекции поджелудочной железы впервые использован «электронож» и механические сшивающие аппараты, применяемые в эндохирургии.
Реализация работы. Результаты выполненного исследования внедрены в работу отделения общей хирургии областной клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи города Курска. Используются в учебном процессе кафедр хирургии факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической анатомии и хирургических болезней №1 Курского Государственного медицинского университета.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы «материалы и методы», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы: 170 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 49 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на 62-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1996), научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1997), 64-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1999), 67 - й межвузов, научной конференции молодых ученых и студентов. (Курск, 2002), научно-практической конференции кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПО, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, общей хирургии, гистологии Курского государственного медицинского университета от 28 ноября 2003 года. Результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах.
Положения, выносимые на защиту:
Для микрохирургических операций на поджелудочной железе целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные борозды, а в области тела поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.
В качестве средства для гидропрепарирования при анатомических междольковых резекциях на поджелудочной железе рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы.
Разделение долек при междольковой резекции целесообразно производить с помощью «электроножа». Для обработки внутриор-ганных сосудов и протоков применять односкрепочные сшивающие аппараты типа эндохирургического клипс-аппликатора.
