Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Хронический панкреатит 11
1.2. Хирургическое лечение хронического панкреатита 14
1.3. Осложнения операции резекции головки поджелудочной железы 19
1.3.1. Интраопераци'онпые осложнения 19
1.3.2. Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде20
1.4. Топографоанатомическис исследования панкреатодуоденальной области 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 27
2.1. Анатомические исследования 27
2.1.1. Рентгенконтрастное исследование сосудистого русла панкреатодуоденальной области 28
2.1.2. Макроскопическое препарирование органокомплекса 29
2.2. Клинические исследования 32
Глава 3. Хирургическая анатомия панкреатодуоденальной области 39
3.1. Кровоснабжение панкреатодуоденальной области 39
3.2 Хирургическая анатомия общего желчного протока в панкреатодуоденальной области 62
Глава 4. Резекция головки поджелудочной железы 66
Заключение 88
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Хронический панкреатит
- Хирургическое лечение хронического панкреатита
- Анатомические исследования
- Кровоснабжение панкреатодуоденальной области
Введение к работе
Актуальность исследования:
Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) в развитых странах неуклонно растет (Буриев И.М., Вишневский В. А., 2003; Шалимов А.А., Копчак В.М., 2000; Данилов М.В., 2004). В связи с трудностями диагностики ранней стадии заболевания, многочисленными классификациями которыми сложно пользоваться в практическом здравоохранении, дефицитом систематизированной информации о результатах аутопсий, точные эпидемиологические исследования хронического панкреатита редки. (Steer M.L., Vaxman I., 1995; Mitchell R.M., Byrne M.F., 2003). Ввиду возрастания заболеваемости ХП, в настоящее время вопросами диагностики и лечения этого заболевания занимаются все больше исследователей и клиницистов (Шалимов А.А., Копчак В.М., 2000; Буриев И.М., Вишневский В.А., 2003; Данилов М.В., 2004)
Не более чем 15 лет назад было предложено выделять отдельную форму хронического панкреатита - «головной» панкреатит (cephalic pancreatitis), панкреатит с «воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of pancreas) (Beger H., Buchler M., 1990; Beger EL, Buchler M., Bittner R., 1990; Шалимов A.A., 1993), «индуративный» или «псевдо-туморозный» панкреатит. Чаще всего под этими терминами обозначаются формы ХП, при которых наряду с болевыми приступами, по данным инструментальных методов исследования выявляется сохраняющееся в динамике увеличение головки ПЖ более, чем на 4 см (Cari S.T., Singer M.V., 1994; Малярчук В.И., Климов А.Е., 2005).
Около 40% пациентов с ХП нуждаются в оперативном лечении из-за неэффективности консервативной терапии (Благитко Е.М., Добров С.Д., 2003; Алибегов Р.А., Борсуков А.В., 2003; Ачкасов Е.Е., Калачев СВ., 2003; Kummerly F., Mangold G., 1976.; Howard J., 1987.). Каждый третий из
нуждающихся в оперативном лечении пациентов с ХП страдают именно хроническим головчатым панкреатитом (Скипенко О.Г., Мовчун А.А., 2003; Данилов М.В., 2004).
С каждым годом совершенствуются лабораторные и инструментальные методы диагностики, что позволяет более точно дифференцировать ХГП со злокачественным поражением ПЖ, что меняет тактику хирургического лечения этой патологии.
Показанием к оперативному лечению ХГП являются клинические признаки хронического панкреатита с развитием таких осложнений, как кальциноз ПЖ с болевым синдромом, кисты или свищи ПЖ, обтурацион-ная желтуха при сдавлении дистального отдела общего желчного протока, нарушение проходимости панкреатических протоков, сдавление и тромбоз сосудов из системы воротной вены, дуоденостаз (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Красильников Д.М., Салимзянов Ш.С., 2000; Благитко Е.М., Добров С.Д., 2003, Adolff М., Schloegel М., Arnaud J.P., 1999; Duffy J.P., Reber Н.А., 2002).
Операциями, направленными на полное удаление головки ПЖ, являются панкреатодуоденальная резекция, пилоросохраняющая ПДР и различные модификации изолированной, дуоденосохраняющей резекции головки поджелудочной железы (Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 2000; Бу-риев И.М., Кубышкин В.А., Карапетян И.Р., 2000; Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Guilemm G., Cuilleret J., Muchel A., 1971; Sarles H., 1965; Beger H., Buchler M., Bittner R., 1990)..
Предпосылкой возникновения нового метода операции стала дуоде-носберегающая субтотальная резекция ПЖ, выполненная впервые Beger H.G., которая доказала возможность удаления головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки, желудка и внепеченочных желчных протоков (Beger H.G., Krautzberger W., Bittner R., 1985). В настоящее время Frey
СВ., Wan-en W., Izbicki J.R., Imaizumi Т., Yasuda II., Гальперин Э.И. предложили свои способы резекции головки поджелудочной железы (РГПЖ).
Преимуществом РГПЖ является сохранность двенадцатиперстной кишки и минимальное повреждение нервного аппарата панкреатодуоде-иальной области, обеспечивающего пищеварительную функцию и полноценную жизнь пациентам. При этом вмешательстве максимально сохраняется корпорокаудальная часть ПЖ, обеспечивающая ее достаточную секреторную и инкреторную функцию (Nathan W., 1986).
В своих исследованиях Карапетян И.Р., 2000, отмечает, что в связи с необоснованно длительным консервативным лечением ХГП, приводящим к значительному увеличению в размерах головки ПЖ (10 и более см.), с выраженной инфильтрацией и отеком окружающих тканей, РГПЖ являются крайне сложной, травматичной и редко выполнимой операцией. В настоящее время эти операции выполняются достаточно редко, только в специализированных клиниках. С этим утверждением соглашается Данилов М.В., который утверждает, что применяемые оперативные вмешательства при лечении ХП с преимущественной локализацией патологического процесса в головке ПЖ не совершенны, дают большое число осложнений и скромные отдаленные результаты. При этом не всегда удается сохранить адекватное кровоснабжение ДГЖ после изолированного удаления головки поджелудочной железы. Повышенная техническая сложность данных операций при грубых анатомических изменениях поджелудочной железы и смежных органов заставляет признавать РГПЖ технически невыполнимой и заменить ее другими радикальными или паллиативными вмешательствами (Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилии А.В., 2003).
При выполнении РГПЖ часто не учитываются варианты топографии панкреатодуоденальных сосудов, что является причиной кровотечений, а сами операции оказываются технически сложными, они дают большое число осложнений (аррозивпые кровотечения, панкреатические свищи,
некроз двенадцатиперстной кишки, гастро- или дуоденостаз, внутри-брюшные абсцессы, несостоятельность панкреатикоэнтероанастомозов, прободение ДПК, перитонит) и скромные отдаленные результаты (сохраняется болевой синдром, наблюдаются рецидивы панкреатита или послеоперационный перитонит) (Левкип Е.И., 2003).
Сообщения в литературе о многочисленных модификациях панкреа-тоеюноанастомозов (Добряков Б.С, Добряков Б.Б. 1985.; Данилов М.В. , Помелов B.C., Буриев И.М., 1989; Данилов М.В. Глабай В.П., Буриев И.М., 1993.; Батвинников Н.И., Маслакова И.Д., Страпко В.П. 1995.; Grace Р.А., 1986.; Lorenz D., Wolff Н., Waclawiczes H. 1988; Ишикава О., Охига-ши X., Сасаки Й. 1998.; Kestens P.J. 1998) говорят о непрерывном поиске оптимального способа реконструкции на завершающем этапе операции, однако кровоснабжение панкреагодуоденалыюй области не рассматривается как ключевой момент операции.
Хирургическая анатомия ианкреатодуоденальных сосудов описана во многих работах (Привес М.Г., Лысенков Н.К., 1985; Синельников Р.Д., Синельников Я.Р., 1996; Роен Й.В., Йокочи Ч.И., 1997; Левкин Е.И., 2004). Однако приведенные данные об источниках кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы разноречивы и недостаточны.
Встречаемые в литературе данные о взаимоотношениях желчного протока с головкой ПЖ значительно отличаются между собой. (Лысенков Ы.К., Шевкуненко В.Н., 1935; Корнинг Г.К., 1939). Последние исследования хирургической анатомии паикреатодуоденалыюй области выполнены в 2004 году на базе РГМУ Левкиным Е.И., но они не отвечают на вопросы хирургической анатомии исследуемой области.
Таким образом, является актуальным новое решение вопроса о хирургической технике резекции головки поджелудочной железы с учетом
анатомических особенностей кровоснабжения панкреатодуоденальнои области, что послужило причиной выполнения нашего исследования.
Цель исследования
Обосновать новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом, основываясь на исследовании кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы и хирургической анатомии панкреатической части общего желчного протока.
Задачи исследования
Уточнить источники кровоснабжения 12 — перстной кишки и головки поджелудочной железы и их особенности.
Уточнить хирургическую анатомию панкреатической части общего желчного протока.
Обосновать новый способ резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим «головчатым» панкреатитом в соответствии с полученными анатомическими данными.
Научная новизна
Установлено, что основным источником кровоснабжения двенадцатиперстной кишки является задняя панкреатодуоденальная дуга и дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis), в связи с чем перевязка сосудов передней панкреатодуоденальнои дуги не вызывает нарушения ее кровоснабжения.
Выявлено, что панкреатическая часть общего желчного протока в 92,16% случаев располагается вне ткани головки поджелудочной железы.
Полученные данные по хирургической анатомии панкреатодуоденальнои области позволили доказать правомерность разработанного способа резекции головки поджелудочной железы у больных с хроническим головчатым панкреатитом, который дает возможность более полной ре-
зекции патологически измененной ткани поджелудочной железы, снижает риск возникновения интраоперационного кровотечения, уменьшает длительность операции.
Практическая значимость
Результаты работы могут быть применены па практике в работе хирургических и специализированных отделений, занимающихся хирургией поджелудочной железы.
При выполнении операций предварительная перевязка и пересечение передних панкреатодуоденальных артерий при резекции головки поджелудочной железы не влияет на кровоснабжение двенадцатиперстной кишки.
Расположение панкреатической части общего желчного протока вне ткани поджелудочной железы в большинстве случаев снижает риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы.
Выполнение резекции головки поджелудочной железы при лечении хронического головчатого панкреатита с учетом особенностей кровоснабжения панкреатодуоденальной области позволяет уменьшить количество интраоперационных осложнений.
Внедрение в практику
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений городской клинической больницы № 64. Результаты работы используются в преподавании факультетской хирургии и оперативной хирургии и клинической анатомии-студентам 4-го курса Российского университета дружбы народов. Результаты исследования включены в программу по хирургии на факультете по-
вышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов.
Положения, выносимые на защиту
Полученные данные по хирургической анатомии сосудистого русла панкреатодуоденальпой области и основных источников кровоснабжения двенадцатиперстной кишки позволяет пересечь и лигировать сосуды передней панкреатодуоденальной дуги без риска вызвать нарушение ее кровоснабжение, что предотвращает развитие интраоперационной кровопоте-ри, облегчает выполнение оперативного вмешательства, укорачивает ее длительность, позволяет более полно резецировать измененную ткань головки поджелудочной железы.
Полученные сведения о хирургической анатомии панкреатической части общего желчного протока позволяют снизить риск его повреждения при резекции патологически измененной ткани головки поджелудочной железы.
Хронический панкреатит
Ежегодно в мире выявляется от 1,6 до 23 случаев ХП на 100 тыс. населения. Исследования показали, что от ХП чаще страдают мужчины, чем женщины (6,7 и 3,2 на 100 тыс. населения соответственно) (Helling T.S., 2003; Okazaki К., 2004; Pitchumoni C.S., 1998.). Наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 35-55 лет.
Существует различные причины возникновения ХП: алкоголь, гиперг-лицеридемия, гиперкальцийсмия, врожденный панкреатит, гемохромотоз, кольцевидная поджелудочная железа, билиарный цирроз печени, склерози-рующий холангит, кисты общего желчного протока, кистозный фиброз поджелудочной железы (ПЖ), недостаточность питания (Warshaw A., Richter J., 1984). Анализируя наблюдения за 2000 больными (сводная статистика 15 авторов), Worning Н. (1984) выявил связь ХП с заболеваниями желчевыводя-щих путей до 24%, алкоголизмом от 38 до 85%, прочими причинами до 27%. До настоящего времени нет четкой классификации ХП. Все известные классификации хронического панкреатита построены на основании клинических данных, морфологии, этиопатогенеза или их комбинации. Наиболее приемлема была « Марсельско - Римская» (1988) (Sarles Н., Adler G., et al., 1989), более расширенная, чем предыдущие классификации, которая выделяет острый, хронический, хронический калькулезный, хронический обструк-тивный и воспалительный (неспецифический) панкреатиты.
Для определения метода и объема оперативного лечения ХП наиболее приемлема классификация, предложенная Дацепко Б.М., Мартыненко А.П. в 1984 году, которые предлагают выделять паренхиматозный, протоковый и папиллодуоденальный панкреатиты. В 2003 году Данилов М.В., Глабай В.П. предложили выделять следующие формы хронического панкреатита: 1. хронический алкогольный (обычно калькулезный) панкреатит с преимущественным, реже изолированным поражением головки ПЖ, рас ширением главного панкреатического протока, наличием по его ходу стриктур и конкрементов. 2. хронический некалькулезный панкреатит с изолированным поражением головки, предположительно на почве дезонтогенетических и гиперпластических процессов в панкреатодуоденальной области. 3. хронический «головчатый» некалькулезный панкреатит различной этиологии без расширения протоков системы поджелудочной железы. 4. некротизирующий панкреатит с изолированным или преимущественным поражением правой половины ПЖ. 5. затянувшийся на несколько недель или месяцев, или «персистирую-щий» острый панкреатит с наличием нагноившихся псевдокист или абсцессов в головке ПЖ (Данилов М.В., Глабай В.П., 2003).
В последнем десятилетии XX века предложено выделять отдельную форму хронического панкреатита при которой патологический процесс локализуется в головке поджелудочной железы. На кафедре факультетской хирургии РУДЫ эту форму хронического панкреатита называют хроническим «головчатым» панкреатитом (ХГП). При этой форме хронического панкреатита часто возникает механическая желтуха и дуоденостаз (Малярчук В.И., Климов А.Е., 2005). В других источниках такую форму ХП называют «головной панкреатит» (cephalic pancreatitis), панкреатит с «воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of pancreas) (Beger H.G, Buchler M., Bittner R., 1990), «индуративный» или «псевдотуморозный» панкреатит (Шалимов А.А., 1993). При хроническом «головчатом» панкреатите по данным ультразвукового метода исследования (УЗИ) и метода компьютерной томографии (КТ), выявляется сохраняющееся в динамике увеличение головки ПЖ более, чем на 4 см (Cari ST., Singer M.V., 1994).
В хирургии поджелудочной железы при объемном образовании в головке ПЖ используется парікреатодуоденальная резекция. Эта операция используется как при ХП так и при опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Если при опухолях головки ПЖ панкреатодуо-денальная резекция оправдана, то при ее доброкачественном поражении же лательно выполнять органосохраняющие операции. В связи с совершенствованием лабораторных и инструментальных методов диагностики, появилась возможность более точно установить диагноз хронического панкреатита и злокачественным поражением головки поджелудочной железы.
Существует множество лабораторных и инструментальных методов исследования с целью уточнения диагноза хронического головчатого панкреатита. Это биохимические и гематологические исследования: определение сывороточного уровня амилазы, выполнение печеночных проб, определение уровня лейкоцитов и тромбоцитов крови, и их изменение, как проявление гиперспле-низма, однако клинические и биохимические анализы крови и мочи диагностически малозначимы-(Imre C.W., Menezes N., Carter C.R., 1999; Buscail L, 2002).
Для диагностики ХП применяются тесты экзокринной функции ПЖ (War-shaw A., Banks Р.А., Fernandez-del-Castillo С, 1998; Etemad В., Whitcomb D.C., 2001), но-ни один из этих тестов не обладает достаточной чувствительностью для исключения или подтверждения диагноза ХП при отрицательном результате (Applebaum S.E., Kant J.A., et al, 2000; Warshaw A., Banks P.A., Fernandez-del-Castillo C, 1998). С помощью функциональных проб невозможно провести дифференциальный диагноз между ХП и раком головки ПЖ (Hawes R.H., 2002; Klara М.К., Maher М.М., et al, 2002).
Из инструментальных методов исследования применяются: рентгенологическое исследование брюшной полости (определение кальцинатов в паренхиме поджелудочной железы или наличие конкрементов в ее протоках). Значительную информацию иногда дает рентгенологическое исследование с контрастированием просвета желудка и двенадцатиперстной кишки.
Ультразвуковая томография (УЗТ) в настоящее время является наиболее простым и информативным методом визуализации ПЖ.
Компьютерная томография (КТ), в отличие от обычного рентгеновского исследования, позволяет получить визуальное отображение ПЖ и прилегающих к пей органов в поперечном сечении. Кроме того, КТ позволяет достаточно четко различать головку, тело и хвост ПЖ, измерить толщину органа во всех отделах (Bonaldi V.M., Bret P.M., 1998; Kim.T., Murakami Т., 1999).
Магнитно-резонансная томография (MPT) позволяет получить изображение ПЖ значительно четче, чем при КТ, причем без необходимости введения контрастного вещества (Nishiharu Т., Yamashita Y., 1999; Robinson P. J., Sheridan M.B., 2000).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) является одним из основных методов выявления морфологических изменений главного панкреатического протока и его ветвей. Главным недостатком ЭРХПГ является относительно высокий риск (6,7%) развигия острого панкреатита после проведения процедуры (Aliperti G., 1996).
Эндоскопическая ультрасонография позволяет получить четкую картину ПЖ вне зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки или явлений кишечного метеоризма (Hawes R.H., 2002). В отличие от ЭРХПГ с помощью эндоскопической ультрасонографии можно получить четкую картину протоковой системы без сопутствующих осложнений (Wallace М.В., Hawes R.H., 2001).
Гистологическое исследование является наиболее информативным методом исследования (Brandt K.R., Charboneau J.W., 1993). Однако процесс получения био-псийного материала сопряжен с большим количеством осложнений. По данным раз-личных авторов, чувствительность пункционной биопсии составляет от 79% до 98% (Parsons L.Jr., Palmer С.Н., 1989; Brandt K.R., Charboneau J.W., 1993; Etemad В., Cotton P.B., Hawes R.H., 2000).
Хирургическое лечение хронического панкреатита
Прямыми показаниями к оперативному методу лечения относят различные осложнения хронического панкреатита, такие, как кальциноз ПЖ с болевым синдромом, кисты или свищи ПЖ, обтурационные желтухи на фоне сдавления дистального отдела общего желчного протока, нарушение проходимости панкреатических протоков, сдавление и тромбоз сосудов из системы воротной вены, дуоденостаз. (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Красильников Д.М., Салимзянов Ш.С., 2000; Благитко Е.М., Добров С.Д. и соавт., 2003; Adolff М., Schloegel М., Arnaud J.P., 1999; Duffy J.P., Reber Н.А., 2002).
Хирургическое лечение хронического «головчатого» панкреатита и в настоящее время остается не до конца решенной проблемой.
При такой форме ХП выполняются операции как дренирующего, так и резекционного характера.
При хроническом «головчатом» панкреатите операцией выбора является резекция головки поджелудочной железы (РГПЖ) (Гальперин Э.И., Ку-зовлев Н.Ф. и соавт., 2000г; Буриев И.М., Кубышкин В.А., Карапетян И.Р. и соавт., 2000; Буриев И.М., Вишневский В.А., Данилов М.В., 2003; Кубышкин В.А., Козлов И.А., 2003; Sarles П., 1965; Guilemin G., Cuilleret J., Muchel A., 1971; Beger H., Buchler M., Bittner R., 1990).
Выделяют 3 вида операций, направленных на полное удаление головки ПЖ при хроническом головчатом панкреатите: это панкреатодуоденальная резекция (ПДР) с резекцией желудка типа Whipple, пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (ПДРп) с резекцией желудка по типу Traverso et Longmir, дуоденосберегающая резекция головки поджелудочной железы (РГПЖ) типа H.G. Beger и ее модификации.
В 1964 Серга В.И. в анатомо — эксперементальном исследовании доказал возможность полного удаления головки ПЖ с сохранением двенадцатиперстной кишки (ДНК), общего желчного протока и панкреатодуоденальной артерии. Однако в клинических условиях в тот период эта работа не нашла применения в виду ее технической сложности (Серга В. И., 1964).
В 1965 г. Михайличенко В.А. выполнила резекцию головки поджелудочной железы (ГПЖ) с сохранением ДПК, но с пересечением общего желчного протока и холецисюеюносюмией, по в то время эта операция замечена не была (Михайличенко В.А.,1970).
Впервые дуоденосберегающую субтотальную резекцию ПЖ, выполнил Beger H.G., (Beger H.G., Krautzberger W., Bittner R., et al., 1985). Это доказало возможность удаления головки ПЖ с сохранением ДПК, желудка и подпече-ночных желчных путей.
К настоящему времени разработан ряд дуоденосохраняющих методик РГПЖ при хроническом «головчатом» панкреатите. Beger H.G. в 1972 году впервые применил методику сегментарной дуоденосберегающей РГПЖ, которая заключается в следующем: Выполняется срединная лапаротомия и ревизия органов брюшной полости, мобилизация большого сальника, мобилизация ДПК по Кохеру. В момент вскрытия сальниковой сумки стараются избегать повреждения желудочно-сальниковых артерий с целью сохранения кровоснабжения ти перегной кишки. Выделяется верхняя брыжеечная и воротная вена выше и ниже перешейка ИЖ. Выделяют общую печеночную артерию над верхним краем железы и общий желчный проток в печеночно-двенадцатиперстной связке. Затем выполняется непосредственно резекция головки поджелудочной железы. ПЖ пересекают на уровне перешейка над мезентерико-портальным венозным стволом. Головку железы вместе с ДПК отводят направо, отделяя ее от правого края ствола верхней брыжеечной и воротной вен, перевязывают впадающие в него мелкие вены ПЖ. Линия рассечения ткани головки ПЖ проходит параллельно изгибу нисходящей части ДПК и отстоит от нее на 5 — 8 мм. Интрапанкреатическую часть общего желчного протока выделяют из ткани ПЖ до места его слияния с ГПП. При этом на стенке ДПК оставляют участок ПЖ.
Реконструктивный этап операции-выполняют, формируя панкреатико-энтероанастомоз по-типу конец-в-бок. Дополнительно формируют энтероа-настомоз с полостью, образованной в месте удаленной головки по типу бок-в-бок. С целью обеспечения адекватной декомпрессии интрапанкреатическую часть общего желчного протока анастомозируют с тонкой кишкой. Операцию завершают выведением наружной панкреатикостомы.
При этой операции головку ПЖ резецируют субтотально, оставляя участок ПЖ в несколько мм, по краю ДПК в области желчного протока и БДС с нижними панкреатодуоденальными сосудами, прилегающими к ДПК, сосудистыми аркадами интрапанкреатической части ОЖП (Beger H.G., Krautz-berger W., Bittner R., Buchler M., Limmer J; Г985). Технике этой операции посвящено множество публикаций.
Анатомические исследования
Анатомическая часть работы выполнена на 52 гастропанкреатодуоде нальных комплексах, взятых от трупов в возрасте от 45 до 88 лет. Из них женщин 18(34,6%), мужчин - 34(65,4%). Причиной смерти были заболевания, не связанные с патологией брюшной полости. Биологический материал для исследования был представлен патологоанатомическим отделением городской клинической больницы № 64 г. Москвы.
При аутопсии проводили осмотр органов брюшной полости, определяли форму и размер поджелудочной железы. Проводили забор органоком-плекса, который включал привратниковую часть желудка, двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, участок брюшного отдела аорты с чревным стволом и верхней брыжеечной артерией.
Нами изучалось кровоснабжение панкреатодуоденальной области и хирургическая анатомия общего желчного протока. В ходе исследования уточняли основные источники кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Исследовались ход артерий, участвующих в кровоснабжении двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, их количество, анастомозы между крупными сосудами. Дополнительно перевязывали переднюю и заднюю панкреатодуоденальные аркады, исследуя кровоснабжение 12 - перстной кишки и головки поджелудочной железы селективно каждой панкреатодуоденальной дугой.
Анатомические исследования проводились с использованием двух методов: макроскопического препарирования и рентгенологического исследования сосудистого русла панкреатодуоденальной области.
Для выполнения ангиографии необходима герметичная система. «Герметизация» органокомплекса производилась путем лидирования всех сосудов, которые были пересечены в результате забора макропрепарата. Для нахождения пересеченных сосудов выполнялась катетеризация чревного ствола, общей печеночной, верхней брыжеечной, а иногда селезеночной артерии, куда вводили раствор пермангапата калия 1:10000 бледно розового цвета, который поступал из пересеченных сосудов. Раствор перманганата калия не оставляет красящих пятен на тканях органокомплекса и хорошо визуализирует дефекты в сосудах. Применение перманганата калия необходимо также для промывания сосудов перед рентгенконтрастным исследованием.
После подготовки макропрепарата к рентгенконтрастному исследованию, в один из катетеров вводили водорастворимое контрастное вещество-урографин (Рис. 1).
Рентгеновские снимки выполнялись как во время введения контрастного вещества, так и через 2-3 мин после введения. Снимки выполнялись под разными углами. Оценивались скорость заполнения сосудов контрастным веществом, полнота заполнения всей артериальной системы органокомплекса при введении контраста через катетер, установленный только в общую печеночную артерию, верхнюю брыжеечную артерию или в селезеночную артерию. Во время выполнения ангиографии перевязывали по отдельности крупные артерии (a. pancreaticoduodenals superior anterior, a. pancreaticoduodenal superior posterior, ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior a. pancreaticoduodenalis іпГегіог, a. gastroduodenalis), после чего изучали полноту и скорость заполнения контрастом панкреатодуоденальной области, а так же изучали внутриорганный кровоток двенадцатиперстной кишки при лигировании a. gastroduodenalis или при одновременной перевязке a. pancreaticoduodenalis superior anterior и a. pancreaticoduodenalis superior posterior.
В ходе макроскопического препарирования органокомплекса исследовались место расположения, топографоанатомические взаимоотношения, параметры (длина, угол отхождения, анастомозы) панкреатодуоденальных артерий, добавочных артерий поджелудочной железы, их участие во внутриор-ганном кровотоке двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, связь с селезеночной артерией.
Изучалось расположение панкреатической части общего желчного протока. В катетер, введенный в одну из артерий (чревный ствол, селезеночную артерию или верхнюю брыжеечную артерию) вводили под давлением изотонический раствор хлорида натрия, другой катетер оставляли открытым, благодаря чему артериальная система органокомплекса оставалась открытой. Вымывали урографин, после чего оба катетера оставались открытыми с целью освободить макропрепарат от свободной жидкости. После подготовки органокомплекса к исследованию приступали к макроскопическому препарированию. Перед этим в катетер вводили концентрированный раствор пер-манганата калия 1:1000. При введении этого раствора отмечается некоторое уплотнение стенок сосудов, артерии и артериолы окрашиваются в синий и черный цвета и достаточно хорошо видны (Рис 2). При случайном повреждении сосуда во время препарирования контраст хорошо смывается изотоническим раствором хлорида натрия, почти не оставляя пигментации на исследуемой ткани.
Кровоснабжение панкреатодуоденальной области
Кровоснабжение паикреатодуоденальной области хорошо развито и осуществляется посредством общей печеночной (a. hepatica communis), верхней брыжеечной (a. mesenterica superior) и селезеночной артерии (a. lienalis) с хорошо развитой сетью анастомозов (Рис. 6).
В ходе исследований мы уточнили, что основными источниками кровоснабжения поджелудочной железы и двенадцатиперстной киппш являются передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги, представленные верхней передней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), верхней задней панкреатодуоденальной артерией (а. pancreaticoduodenalis superior posterior), передней и задней ветвями нижней панкреатодуоденальной артерии (ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior et ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior) (Рис 6.)
В 96 % случаев в исследуемых препаратах встречалась крупная артериальная ветвь, известная в литературе как дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis), расположенная на задней поверхности поджелудочной железы (Таблица 5).
A.pancreatico duodenaiis superior anterior 51(98,04%) 82,35% 17,64% a.gastroduodenalis (78,12%); a hepatica communis (21,88%) 2-7 1-5 ramus anteriora.pancreaticoduodenalisinferior;a. pancreatica dorsalis
A pancreatico duodenaiis superior posterior 44(84,61%) 90,92% 9,09% a.gastroduodenalis (58,82%), a hepatica communis (27,45%) 3-9 0-5 ramus posteriora.pancreaticoduodenalisinferior;a. mesenterica superior
Ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior 47(90,38%) 82,98% 17,02% a.pancreaticoduodenalisinferior (23,53 %);a mesenterica superior(50,98%),a.iejunales prima (15,68%) 1-5 1-4 a.pancreaticoduodenalissuperior anterior
Ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior 38(73,07%) 89,47% 10,53% a.pancreaticoduodenalis inferior (23,53 %); a mesenterica superior (47,06 %); a jejunales prima (3,92%) 1-9 1-4 a.pancreaticoduodenalis superior posterior
A. pancreatica dorsalis 96% - - a mesenterica superior (54,54 %);a hepatica communis (31,8%), a gastroduodenalis (18,18%); a licnalis (6,8%) Передняя верхняя нанкреатодуоденальная артерия (a. pancreatiacoduodenalis superior anterior).
A. pancreaticoduodenalis superior anterior встречается практически во всех случаях. Ее источником является чревный ствол (truncus coeliacus), однако в одном случае она начиналась, так же как и желудочнодвенадцатипер-стная артерия (a. gastroduodenalis) и общая печеночная артерия от ствола верхней брыжеечной артерии. В 82,35% a. pancreaticoduodenalis superior anterior отходит в виде одной ветви, в 17,64% случаев нам были обнаружены 2 ветви. В 1,96%о случаев a.pancreaticoduodenalis superior anterior отсутствовала.
A. pancreaticoduodenalis superior anterior в 78,12% случаев является ветвью a. gastroduodenalis и реже a. hepatica communis (21,88%). В 56,25% случаев она отходит под острым углом от a. gastroduodenalis или a. hepatica communis у верхнего края передней поверхности поджелудочной железы, ближе к изгибу 12 - перстной кишки на расстоянии от 0,7 до 2,5 см (в среднем 1,3 см.) и направляется косо вниз и вправо к медиальному краю стенки 12 - перстной кишки, подходя к ней под острым углом. Приблизившись к медиальной стенке 12 - перстной кишки на 0,1 - 0,3 см. в 40,63% случаев, a. pancreaticoduodenalis superior anterior направляется вдоль нее, а в 31,25% случаев переходит на заднюю поверхность поджелудочной железы и на уровне перехода средней и нижней 1/3 нисходящей части 12 - перстной кишки в 42,3% ана-стомозирует с ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior. В большинстве случаев (18 из 20) a. pancreaticoduodenalis superior anterior переходит на заднюю поверхность поджелудочной железы, что в 90% наблюдается в органо-комплексах мужчин. В 15,38% случаев a. pancreaticoduodenalis superior anterior лишь несколько приближается к 12 - перстной кишке (0,7 — 1,2 см), а в 38,46% направляется параллельно и даже несколько левее от нее (до 2 см от ее медиальной стенки), но во всех случаях a. pancreaticoduodenalis superior anterior анастомозирует с ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior из системы a. mesenterica superior. (Рис. 7.) 1. caput pancreatis 2. a. pancreaticoduodenaiis superior anterior 3. pars descendens duodeni A. pancreaticoduodenaiis superior anterior отдает от 2 до 7 ветвей к 12 -перстной кишке (в среднем 3 ветви) и от 1 до 5 к головке поджелудочной железы (в среднем 2 ветви). В 17,64% случаев a. pancreaticoduodenaiis superior anterior была представлена двумя ветвями. Вторая более мелкая ветвь отходила проксимальнее основной, располагаясь на передней поверхности головки поджелудочной железы, ближе к ее перешейку, и анастомозировала либо с основной ветвью, либо с a. pancreatica dorsalis. (Рис. 8). При лигировании а. pancreaticoduodenaiis superior anterior сохранялось заполнение контрастом сосудов ткани головки поджелудочной железы и 12 -перстной кишки. 1. a. pancreatica dorsalis 2. a. pancreaticoduodenalis superior anterior 3. caput pancreatis 4. pars descendens duodeni Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis superior posterior). A. pancreaticoduodenalis superior posterior была обнаружена нами в 44 случаях (84,61%). В 8 случаях (15,38%) a. pancreaticoduodenalis superior posterior и ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior были представлены pa-диально расположенными по отношению к головке поджелудочной железы сосудистыми стволами, исходящими от a. mesenterica superior и направляющимися к 12 - перстной кишке. 1. a. pancreatica dorsalis 2. a. hepatica communis 3. a. mesenterica superior. 4. a. pancreaticoduodenalis superior anterior 5. a. pancreaticoduodenalis superior posterior 6. a. pancreaticoduodenalis superior posterior (дополнительная ветвь) 7. ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior 8. ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior 9. a. pancreaticoduodenalis inferior
A. pancreaticoduodenalis superior posterior в 40 случаях (90,92%) располагается на задней поверхности головки поджелудочной железы в виде одной ветви, но в 4 случаях (9,09%) мы встретили 2 ветви (Рис. 9).
Источником a. pancreaticoduodenalis superior posterior в 58,82% является a. gastroduodenalis, в 27,45% она отходит от a. hepatica communis. В 8 случаях источником a. pancreaticoduodenalis superior posterior, как и ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior, была a. mesenterica superior, от которой начинался один артериальный ствол, разветвляющийся затем на несколько радиально идущих артерий, напоминающих «гусиную лапку».
A. pancreaticoduodenalis superior posterior отходит под тупым углом у верхнего края головки поджелудочной железы в 0,3 до 1,8 см от медиального края 12 - перстной кишки (в среднем в 0,97 см), переходит на заднюю поверхность поджелудочной железы и идет параллельно медиальной стенке 12 - перстной кишки, несколько приближаясь к ней.
