Введение к работе
Актуальность проблемы.
Актуальность изучения патологии поджелудочной железы подтверждают эпидемиологические данные из разных регионов мира, свидетельствующие о значимой частоте заболеваний ПЖ у населения. В течение последних десятилетий отмечается тенденция роста заболеваемости как острым, так и хроническим панкреатитом. В настоящее время среди заболеваний ПЖ наиболее часто встречаются панкреатиты и рак ПЖ. Ежегодно 8,2-10 человек на 100 тыс. населения Земли обращается за медицинской помощью с заболеваниями поджелудочной железы (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011).
В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта хронический панкреатит составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 до 0,6% (Ивашкин В.Т., 2008, Маев И.В., 2006). В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости хроническим панкреатитом. Его
распространенность у взрослого населения нашей страны составляет 27,4-50 случаев на 100 тысяч населения (Маев И.В., Кучерявый Ю.А., 2009), при этом от 20 до 70 % заболевших нуждаются в хирургическом лечении (Оноприев В.И., 2007).
Хирургическое лечение хронического панкреатита остается одной из актуальных проблем современной панкреатологии, несмотря на постоянно совершенствующиеся представления о происхождении, развитии и возможных вариантах лечения данного заболевания.
Появляющиеся изменения в поджелудочной железе в результате ее воспаления приводят, в конечном итоге, к фиброзу ее паренхимы, что влечет за собой ряд патологических изменений (Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А., 2005). У больных развивается экзокринная, эндокринная дисфункция, возникают механические осложнения из-за компрессии панкреатического и общего желчного протоков, двенадцатиперстной кишки, магистральных сосудов самой головкой поджелудочной железы, псевдокистами и воспалительным инфильтратом гепатопанкреатобилиарной зоны, что приводит к дуоденостазу, механической желтухе и портальной гипертензии, осложняющейся пищеводными и желудочными кровотечениями (Далгатов К.Д., 2005; Оноприев В.И., 2007; Frey
C.F., 2003; Muhl S., 2009; Keck T., 2010).
Среди всех форм хронического панкреатита особое место занимает форма, при которой воспалительно-дегенеративные изменения затрагивают преимущественно ткань головки поджелудочной железы. Хирургическое лечение этих больных представляет определенные трудности для большинства хирургов. В первую очередь это связано с локализацией в этой зоне сложных анатомических структур, таких как двенадцатиперстная кишка, внепеченочные желчные протоки, артериальные и венозные сосуды, находящихся в тесном взаимоотношении с головкой поджелудочной железы, а также патологическими изменениями, которые нарушают четкую анатомическую границу между органами (Кубышкин В.А., 2007; Оноприев В.И., 2007; Beger H.G., 2001; Buchler M.W., 2002; Frey CF., 2005). Все это осложнят хирургическое лечение хронического панкреатита.
По данным литературы, оптимальным способом хирургического лечения с позиций купирования болевого синдрома, явлений компрессии общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки, устранения вторичной портальной гипертензии, является дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы по Beger, применяемая для хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки (Пашовкин И.Т., 2010; Beger H.G., 2001; Muhl S., 2009; Keck T., 2010).
Как известно, при дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы после пересечения органа и иссечения рубцово-воспалительных тканей головки железы, формируют панкреатоэнтероанастомоз с дистальной культей поджелудочной железы, а культю головки железы ушивают наглухо, либо, с целью внутреннего дренирования, формируют проксимальный панкреатоэнтероанастомоз с оставшимися на 12-перстной кишке тканями железы (Beger H.G., 1985, 1989).
Данная методика резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки эффективна у 70-80% больных с осложненными формами хронического панкреатита, однако у 20-30% в послеоперационном периоде результаты оперативного вмешательства остаются неудовлетворительными (Шалимов А.А., 2001; Оноприев В.И., 2007; Ho H., 2001; Frey CF., 2005; Richard H., 2005; Schnelldorfer T., 2006; Gourgiotis S., 2007).
Во многом это связано с техническими аспектами резекции головки поджелудочной железы на разрушающем этапе и методиками формирования панкреатодигестивных анастомозов на этапе реконструкции. Именно избыток оставленных патологически измененных тканей головки поджелудочной железы и негерметичность панкреатоэнтероанастомозов являются причинами нового инфильтративно-воспалительного процесса в зоне резекции, приводящего к формированию послеоперационных парапанкреатических инфильтратов и, как следствие, рецидива дуоденостаза, механической желтухи, портальной гипертензии, возобновлению болевого синдрома (Beger H.G., 2001; Buchler M.W., 2002; Frey CF., 2005; Farkas G., 2006). В совокупности все это снижает результаты данных операций.
Неудовлетворенность результатами дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы стала определяющей в разработке способа профилактики гнойно-воспалительных и инфильтративных осложнений при дуоденумсохраняющей резекции.
Цель исследования.
Улучшить результаты хирургического лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности у больных хроническим панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы, путем использования сальникового лоскута.
Задачи исследования.
-
Изучить результаты хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы.
-
Изучить хирургическую анатомию и сосудистую архитектонику большого сальника в возрастном и конституциональном аспектах, применительно к проблеме укрепления панкреатодигестивных анастомозов.
-
Разработать способ профилактики гнойных осложнений при резекции головки поджелудочной железы с формированием из большого сальника «сумок», изолирующих зону резекции головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоз.
-
Внедрить в клинику разработанный способ и изучить результаты хирургического лечения больных, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы по оригинальной методике, на основании клинических, рентгенологических и УЗ методов исследования.
-
Провести анализ клинического использования сальниковых лоскутов у больных хроническим панкреатитом, перенесших дуоденумсохраняющую резекцию поджелудочной железы в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Научная новизна исследования.
-
-
Новым в настоящей работе является определение особенностей хирургической анатомии большого сальника в возрастном и конституциональном аспектах применительно к формированию двух трансплантатов на питающей ножке.
-
Впервые разработан способ, позволяющий снизить развитие гнойно-воспалительных осложнений при резекции головки поджелудочной железы посредством изоляции оставшихся тканей культи головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза дренируемыми наружу «сальниковыми сумками» (патент РФ №2454942).
-
Впервые проведена клиническая апробация разработанного способа с отработкой детальных схем и технических приемов, обеспечивающих воспроизводимость методики при различных вариантах анатомического строения большого сальника.
Научно-практическая значимость работы.
-
-
-
На основании анатомических исследований большого сальника доказана возможность безопасного формирования двух сальниковых трансплантатов на питающей ножке с целью изоляции оставшихся после резекции участков головки поджелудочной железы и панкреатоэнтероанастомоза.
-
Разработанный способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом позволяет за счет изоляции «сальниковыми сумками» оставшихся тканей культи головки ПЖ, равно как и изоляции панкреатоэнтероанастомоза от брюшной полости, снизить риск развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в виде инфильтратов,
абсцессов, натечников и разлитого перитонита.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
-
-
-
Выкраивание двух трансплантатов большого сальника требует знания особенностей его ангиоархитектоники, которая отличается своей вариабельностью в возрастном и конституциональных аспектах.
-
Проведение интраоперационной диафаноскопии дает возможность определить положение и ход желудочно- сальниковой артерии и в последующем безопасно разделить сальник на две половины, сохраняя тем самым кровоснабжение сальниковых лоскутов, что позволяет после удаления паренхимы головки поджелудочной железы изолировать зону резекции и защитить панкреатоэнтероанастомоз двумя «сальниковыми сумками».
-
Максимальное удаление воспаленной, фиброзно-измененной паренхимы головки поджелудочной железы и использование дренируемых наружу «сальниковых сумок», изолирующих зону резекции головки и панкреатоэнтероанастомоз, позволяют уменьшить риск развития послеоперационных парапанкреатических инфильтратов, являющихся причиной рецидива дуоденостаза, механической желтухи, левосторонней портальной гипертензии.
Апробация работы.
Результаты научных исследований доложены на заседаниях II Съезда хирургов Южного Федерального округа (Пятигорск, 2009), X Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2011),
-
-
-
-
-
Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Москва, 2011), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии (Геленджик, 2011), XI Конференции гастроэнтерологов Юга России (Кисловодск, 2012), Пленума правления ассоциации хирургов- гепатологов стран СНГ (Ижевск, 2012), Международной конференции Международной ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO) в России (Москва, 2012),
-
Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Иркутск, 2012), II Съезде Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов гастроэнтерологов» (Геленджик, 2012).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных статей в изданиях, рекомендованных ВАК, получен патент РФ №2454942 «Способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы».
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный способ профилактики гнойных осложнений при изолированной резекции головки поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом используется в отделении реконструктивно-пластической хирургии ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», хирургическом отделении клиники ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Обучено 4 специалиста на рабочем месте.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический раздел включает в себя 89 отечественных и 144 зарубежных источника. Работа содержит 22 таблицы и иллюстрирована 34 рисунками.
Похожие диссертации на Профилактика гнойно-септических осложнений у больных хроническим панкреатитом при изолированной резекции головки поджелудочной железы
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
