Введение к работе
Актуальность темы
В современной хирургии все более весомую нишу стали занимать малотравматичные доступы к органам брюшной полости: эндоскопические, минидоступы (Хатьков Е. И., 1996; Шулутко А. М., 1997; Прудков М. И., 1998; Дадвани С. А., 2000; Сашко А. А., 2002; Серёгин Р. В., 2004), что позволило значительно снизить риск осложнений и сократить сроки лечения пациентов. В последние годы количество операций, выполняемых эндоскопически и с применением минидоступов, неуклонно возрастает. В крупных хирургических центрах доля этих вмешательств достигает 70-80%. Вместе с тем, встречаются ситуации, когда малоинвазивные доступы являются недостаточными для точного определения необходимого объема оперативного вмешательства, комплексной оценки имеющихся патологических изменений, например, при выполнении панкреатодуоденальной резекции. В таких случаях необходимо выполнение расширенных операций, с необходимостью вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка (Тоскин К. Д., 1984; Rotman N., 1992; Данилов М. В., 2003; Федоров В. Д., 2003; Шайн А. А., 2004).
При операциях, максимально заинтересовывающих большинство органов верхнего этажа брюшной полости (панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуодено-панкреатэктомия, а также дренирующие операции при деструктивном панкреатите) некоторые хирурги рекомендуют использовать поперечные (Литтманн И., 1981), двухподреберные (аркообразные, в т. ч. по Ривер) или косые паракостальные доступы. Среди положительных сторон таких разрезов можно выделить обеспечение идеальных условий для операций на поджелудочной железе и окружающих её органах. Однако, при выполнении паракостального доступа С. П. Федорова, пересекается много сосудисто-нервных пучков, что приводит к атрофии тканей и образованию послеоперационных грыж (Петровский В. В., 1972). Поперечные доступы, имеют неоспоримые преимущества перед паракостальными в том, что гораздо меньше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки. Поперечные разрезы, как правило, идут по линии сокращения косых мышц живота, благодаря перекрёстной тяге которых, края операционной раны склонны к сближению (Буланов Г. А., 2003). Ещё одним преимуществом верхней поперечной лапаротомии является возможность расширения доступа до торакотомии в случае необходимости (Литтманн И., 1982).
Разработанная в 1980 г. А. П. Торгунаковым верхняя поперечная якореобразная лапаротомия использовалась автором в качестве доступа к надпочечникам и сосудам при выполнении операции левостороннего ренопортального венозного анастомоза у больных артериальной гипертензией и хроническим гепатитом (Торгунаков А. П., 1992). Возможности, техническая сторона, преимущества и недостатки данного доступа, в настоящее время, изучены недостаточно, а сведения о целесообразности использования его при выполнении операций на поджелудочной железе отсутствуют. Выше изложенное позволило выбрать этот доступ в качестве объекта исследования.
Цель исследования
Улучшить пространственные условия при выполнении операций на поджелудочной железе путём выбора оптимального хирургического доступа.
Задачи исследования
1. Изучить пространственные характеристики поперечной якореобразной лапаротомии к поджелудочной железе и окружающим её органам верхнего этажа брюшной полости на трупах.
2. Изучить зависимость пространственных характеристик якореобразной лапаротомии от типа телосложения и других антропометрических показателей.
3. Изучить пространственные характеристики верхней срединной лапаротомии к поджелудочной железе и окружающим её органам и провести сравнительную оценку пространственных условий якореобразной и срединной лапаротомии.
4. Определить показания к использованию верхней поперечной якореобразной лапаротомии.
Новизна исследования
Установлена зависимость пространственных условий якореобразной лапаротомии от типа телосложения и других антропометрических показателей к 14 точкам, максимально заинтересованных при операциях на поджелудочной железе.
Разработан модифицированный вариант якореобразной лапаротомии, улучшающий пространственные условия доступа к органам верхнего этажа брюшной полости в сравнении со «стандартной» якореобразной лапаротомией.
Впервые разработана балльная система оценки пространственных условий хирургического доступа с учётом четырёх пространственных характеристик.
Практическая значимость работы
Проведённое исследование расширило возможность выбора оптимального оперативного доступа для операций на поджелудочной железе.
Показано, что якореобразная лапаротомия обладает лучшими пространственными характеристиками по сравнению со срединной лапаротомией, а также менее травматична по сравнению с другими поперечными доступами (Ривер, Квале), что будет способствовать уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений.
Определены показания для применения якореобразной лапаротомии в зависимости от типа телосложения и других антропометрических показателей.
Усовершенствованный вариант якореобразной лапаротомии позволяет создавать удовлетворительные пространственные условия для манипуляций на органах верхнего этажа брюшной полости.
Внедрение результатов работы
Результаты работы используются в хирургическом отделении МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово, а также в программе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии Кемеровской Государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006);
на II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения: мат. II Всероссийской научно-практической конференции» (Ленинск-Кузнецкий, 2006);
на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2007);
на городском хирургическом обществе «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (Кемерово, 2007);
на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008);
на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе - две в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на изобретение № 2367362 «Способ поперечной лапаротомии».
Положения, выносимые на защиту
1. Верхняя поперечная якореобразная лапаротомия обеспечивает хорошую зону доступности к поджелудочной железе и окружающим её органам.
2. Пространственные характеристики якореобразной лапаротомии улучшаются при изменении индекса телосложения в пользу брахиморфного типа, уменьшении эпигастрального угла, переднезаднего, мечевидно-пупочного размеров и толщины подкожной жировой клетчатки.
3. Пространственные характеристики поперечной якореобразной лапаротомии к большинству изученных зон верхнего этажа брюшной полости лучше, чем при срединной лапаротомии.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 149 источника, из них 114 отечественных и 35 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 13 рисунками.
Личный вклад автора
Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка дизайна исследования, проведение исследования на трупах, анализ и статистическая обработка полученных результатов, разработка и применение балльной системы оценки хирургического доступа, написание диссертации выполнены лично автором.
