Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы отмечается рост числа заболеваний щитовидной железы ДЖ) [В.О.Бовдаренко, 1993; Е,А.Валдина, 1993; И.СБрейдо, 1998]. Это язано как с ухудшением экологической обстановки, повышением уровня диации, так и с влиянием целого ряда социальных факторов. Современный овень развития ранней диагностики позволяет выявлять большинство из них.
Основная часть поражений ЩЖ требует хирургического лечения, одним из стых осложнений которого является травма возвратного гортанного нерва ГН) [И.С.Агеев и соавт., 1985; Л.Н.Камардин и соавт., 1987; Н.Г.Цариковская соавт., 1987]. По данным ряда авторов частота его повреждения может істигать 20% [W.EHes, 1991]. Травмирование нерва во время операции, как вестно, приводит к временному или постоянному парезу (параличу) лосовых связок. В случае одностороннего характера поражения возникают рушения фонации (осиплость, охриплость голоса) и дыхания (одышка), зустороннее же повреждение ВГН приводит к полной афонии и асфиксии, торые требуют экстренного наложения пожизненной трахеостомы .C.Wemer, 1955; M.H.Kadowaki et all., 1990; В.О.Бовдаренко, 1993; М.Бобров, 1995; И.СБрейдо, 1998].
Способы обеспечения целостности ВГН во время операции на ЩЖ весьма зличны. Большинство отечественных хирургов-эндокринологов одерживаются двух основных методов сохранения нерва. Первый из их ключается в выполнении субтотальной субфасциальной резекции железы по .В.Николаеву с оставлением участка ткани по ходу нерва. По их мнению, это рантирует от его поражения, во всяком случае, от пересечения или хватывания зажимом. Вторым, дополнительным, методом является юведение операции по местной анестезией, что обосновывается гграоперационным контролем голоса при наложения зажима на ткань ЩЖ Г.С.Брейдо, 1985, 1998; Л.Н.Камардин и соавт., 1985; Д.И.Кривицкий и соавт., »89; И.А.Шухгалтер и соавт., 1990; Г.Н.Гагаркип и соавт., 1991]. Между тем,
хирурги-онкологи основным способом предупреждения повреждения ВП считают его выделение во время операции [В.П.Демидов и соавт., 1981 А.ИЛачес, Р.М.Пропп, 1984; И.С.Агеев и соавт., 1985; А.И.Пачес, Р.М.Пропп соавт., 1990; Е.А.Валдина, 1993].
Большинство зарубежных хирургов-эндокринологов не ставят по сомнение необходимость визуализации ВГН во время операции на ЩЖ обсуждая лишь методы его интраоперационной идентификации [F.H.Lahej 1938; J.S.H.Wade, 1955; M.H.Kadowaki et all., 1990; J.Dvorak et all., 1992 W.Pimpl et all., 1992; J.E.Fenton et all., 1994; CFreschi et all, 1994 R.Grossenbacher et all., 1994; S.A.Falk et all., 1995; F.Prete et all., 1995].
Существующая на сегодня противоречивость методик сохранения ВП при хирургическом лечении различных заболеваний ЩЖ, а также отсутстви практического анализа шгграоперационной визуализации нерва, как основное способа предупреждения травмирования, обусловили выбор проблемі профилактики его повреждений в качестве самостоятельного диссертационное исследования.
Цель исследования.
Оптимизация методики предупреждения повреждения возвратной гортанного нерва при хирургическом лечении различных заболевали! щитовидной железы.
Задачи исследования.
-
Изучить основные методики сохранения целостности ВГН прі хирургическом лечении заболеваний ЩЖ.
-
Определить топографо-анатомические особенности ВГН в ходе выполненш различных операций на ЩЖ.
-
Проанализировать результаты операций, проведённых с соблюденное принципов субтотальной субфасциальной резекции ЩЖ по О.В.Николаеву.
-
Оценить результаты выполнения операций на ЩЖ с обязательно!
идентификацией и визуализацией хода ВГН.
Сравнить отдалённые результаты оперативного лечения заболеваний ЩЖ с
обязательным выделением ВГН и традиционной субтотальной резекции по
методике О.В.Николаева без выделения нерва.
Обосновать необходимость ишраоперационной визуализации ВГН как
основного условия предупреждения его повреждения.
Научная новизна.
Впервые обоснована целесообразность обязательной ишраоперационной язуализации ВГН в ходе выполнения различных операций на ЩЖ. становлена зависимость изменения расположения ВГН от типа агологических изменений в ЩЖ. Доказана необходимость визуализации ВГН о перевязки нижней щитовидной артерии (ИЩА) и ее ветвей.
Практическая значимость работы.
Разработана методика визуализации ВГН до перевязки основных сосудов Щ, позволяющая уменьшить процент повреждений с 7% до 0,3%. Выделение ГН при частичном удалении ЩЖ дает возможность при необходимости асширить операцию до гиреоидэктомии без угрозы повреждения нерва, інедрение в хирургическую практику обязательного выделения ствола ВГН в эне ШЦА позволяет сохранить не только нерв, но и нижние околощитовидные ;елезы. Предлагаемая тактика визуализации ВГН в зоне связки Берра или реугольнике, образованном трахеей, общей сонной артерией и плеврой, беспечивает адекватность проведения операций при рецидивном зобе, азработшшая техника удаления кист ЩЖ после ранее проведенных иапевтических манипуляций обеспечивает сохранность ВГН.
Внедрение результатов исследования.
Методика выполнения операций на ЩЖ с обязательным выделением ВГН недрена в практику отделения хирургической эндокринологии ЦКБ МПС РФ
6 (зав. - д.м.н., проф. В.О.Бондаренко).
Основные положения диссертационного исследования освещаются н семинарских и практических занятиях циклов тематическоп усовершенствования врачей 2-й кафедры хирургии Российской медицинскоі академии последипломного образования (зав. кафедрой - члсн-корр. РАМЕ д.м.н., проф. А.С.Ермолов).
Апробация работы.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены 13 июа 2000 года на совместной научно-клинической конференции сотрудников 2-і кафедры хирургии РМАПО, ЦКБ МПС РФ и врачей-курсантов циклі тематического усовершенствования.
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы.
Объем и структура диссертации.
