Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Частота и причины повреждений верхнего гортанного нерва .12
1.2. Топографо-анатомические и физиологическиео собенности верхнего гортанного нерва 18
1.2.1. Топографическая анатомия верхнего гортанного нерва 18
1.2.2. Физиологические особенности верхнего гортанного нерва 26
1.3. Клиника, диагностика и лечение повреждений верхнего гортанного нерва 30
1.4. Методы профилактики травм верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе 38
Глава 2. Материал и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Методы обследования больных с тиреоидной патологией 48
2.2.1. Методы дооперационного обследования 49
2.2.2. Интраоперационное обследование 59
2.2.3. Послеоперационное обследование 59
2.3. Усовершенствованный способ операции на щитовидной железе 61
2.3.1. Используемая увеличительная техника и хирургическая аппаратура 62
2.3.2. Экспериментальное обснование ЭФИ верхнего ГН 65
2.3.3. Методика интраоперационной ЭФИ верхнего ГН 69
2.3.4. Ход оперативного вмешательства на ЩЖ 73
Глава 3. Результаты исследования 82
3.1. Клиническая характеристика больных с патологией щитовидной железы 82
3.2. Результаты лабораторных и инструментальных методов дооперационного обследования больных с заболеваниями щитовидной железы 89
3.3. Результаты интраоперационных методов диагностики при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией 104
3.4. Результаты хирургического лечения больных с патологией щитовидной железы с применением предложенных методических подходов 105
3.5. Результаты послеоперационной диагностики больных с различной тиреоидной патологией 114
Заключение 119
Выводы 129
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Топографо-анатомические и физиологическиео собенности верхнего гортанного нерва
- Методы профилактики травм верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе
- Используемая увеличительная техника и хирургическая аппаратура
- Результаты интраоперационных методов диагностики при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время среди заболеваний эндокринных органов в мире особое место занимает широкое распространение тиреоидной патологии [Ананикян П.П. и др., 1990; Андреева М.Б. и др., 1999; Кириллов Ю.Б. и др., 2001; Аристархов Р.В. и др., 2003]. Это обусловлено увеличением регионов с недостаточностью йода, повышением радиационного фона, а также влиянием различных экологических и социальных факторов [Долидзе Д.Д. и др., 2000; Привалов В.А. и др., 2003; Румянцев П.О., 2003; Барчук А.С., 2007; Kettyle W. et а!., 2001; Al-Hureibi К. et al., 2004].
При лечении заболеваний ЩЖ до сих пор ведущую роль играет хирургический способ [Бондаренко В.О. и др., 2001; Богатырев О.П. и др., 2002; Ильина Е.В. и др., 2003; Калинин А.П. и др., 2004]. Операции на данном органе выполняются много лет, и им посвящены работы многих поколений хирургов. Несмотря на это, хирургическое вмешательство на ЩЖ остается одним из самых сложных в хирургии, что подтверждается большим количеством разнообразных специфических осложнений, развивающихся после этих операций [Ветшев П.С. и др., 2005; Долидзе Д.Д., 2005; Тагиев М.С., 2006; Романчишен А.Ф. и др., 2007].
Так, по данным литературы, частота пареза гортани вследствие поражения возвратного гортанного нерва (ГН) может доходить до 20%, а послеоперационный гипопаратиреоз (ГПТ) до 27% [Магомедов Р.Б., 2000; Калинин А.П. и др., 2004; Пачес А.И. и др., 2004; Ветшев П.С, 2005; Jay К. Harness et al., 1986; De-Diego Sastre J. et al., 2000; Bennedbaek F. et al., 2003].
Вопрос о профилактике послеоперационного пареза гортани (ППГ) при операциях на ЩЖ до настоящего времени остается нерешенным. По указанной проблеме изданы монографии, атласы, напечатано большое количество научных статей, защищены диссертационные работы. Однако подавляющая часть исследований посвящена проблеме повреждения возвратного ГН [Яйцев СВ., 1994; Бондаренко В.О., 2006; Романчишен А.Ф., 2007; Dvorak J. et al., 2002].
Особое место среди осложнений, развивающихся после операций на ЩЖ, по специфичности проявления и сложности профилактики занимает повреждение верхнего ГН [Максимов И., 1987; Богатырев О.П., 2002; Ветшев П.С и др., 2005; Espinoza J. et al., 1989; Kierner A. et al., 1998]. Его травма может сопровождаться нарушением фонации и дыхания по инспираторному типу. Не менее неприятным для больного может стать нарушение глотания, поперхивание и выраженный кашлевой рефлекс. По немногочисленным литературным данным, частота данного осложнения может составлять 58% [Скрипниченко Д.Ф. и др., 1976; Цернеа К.Р. и др., 2003; Teitelbaum В. et al., 1995; Hurtado-Lopez L. et al., 2005; Mishra A. et al., 2007]. Это свидетельствует о несовершенстве существующих способов оперативных вмешательств на ЩЖ и отсутствии должного внимания хирургов к обеспечению профилактики повреждения верхнего ГН.
Уровень современных знаний и стремление к повышению безопасности вмешательств с сохранением качества жизни больных требуют ужесточения контроля точности при выполнении хирургических вмешательств на ЩЖ.
Вышеуказанное диктует необходимость совершенствования методики хирургического вмешательства на ЩЖ для снижения частоты повреждения верхнего ГН, что делает выбранную тему диссертации актуальной в научном и в практическом отношении.
Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения больных с различными заболеваниями щитовидной железы путем разработки и научного обоснования методических подходов, позволяющих уменьшить частоту интраоперационного повреждения верхнего гортанного нерва.
Задачи исследования:
Определить причины топографо-анатомических особенностей верхнего ГН при операциях на ЩЖ у больных с различной тиреоидной патологией.
Уточнить причины интраоперационного повреждения верхнего ГН у больных с различными заболеваниями ЩЖ.
Выделить факторы риска интраоперационного повреждения верхнего ГН при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией.
Усовершенствовать методику оперативного вмешательства на ЩЖ при ее различных заболеваниях в целях уменьшения частоты интраоперационного повреждения верхнего ГН.
Проанализировать результаты хирургического лечения больных с тиреоидной патологией с применением усовершенствованной методики оперативного вмешательства на ЩЖ.
Научная новизна:
Уточнены причины развития и способы профилактики повреждения верхнего ГН.
Оптимизирован алгоритм обследования больных с различной патологией ЩЖ в целях выявления риска интраоперационной травмы верхнего ГН.
Для улучшения результатов хирургического лечения пациентов с тиреоидными заболеваниями усовершенствована методика оперативного вмешательства на ЩЖ с применением современной медицинской аппаратуры. Выделены обязательные этапы операций на ЩЖ, а также разработан способ интраоперационной электрофизиологической идентификации (ЭФИ) верхнего ГН, позволяющие уменьшить частоту повреждения верхнего ГН.
Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику предложенных методических подходов при обследовании больных с различными заболеваниями ЩЖ дает возможность выявить риск интраоперационной травмы верхнего ГН и облегчает выбор лечебного пособия.
Использование во время хирургического вмешательства на ЩЖ увеличительной техники, специального инструментария и метода интраоперационной ЭФИ верхнего ГН способствует существенному снижению частоты его ятрогенного повреждения.
Усовершенствованное в результате проведенного исследования оперативное вмешательство на ЩЖ может успешно использоваться в хирургической, эндокринологической и онкологической практике при лечении больных с различной тиреоидной патологией.
Реализация результатов исследования
Предложенный оптимизированный способ оперативного вмешательства на ЩЖ с использованием увеличительной техники и ЭФИ верхнего ГН внедрен в ГКБ им. СП. Боткина (г. Москва) и широко применяется при хирургическом лечении больных с различной тиреоидной патологией. Результаты и выводы диссертационного исследования используются в процессе преподавания врачам-хирургам на циклах усовершенствования кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Дооперационное комплексное обследование больных с различной тиреоидной патологией с определением риск-факторов, способствующих повреждению верхнего ГН при хирургических вмешательствах на ЩЖ.
Роль предложенного метода ЭФИ верхнего ГН в профилактике его повреждения при операциях на ЩЖ у пациентов с тиреоидной патологией.
Возможности усовершенствованного хирургического метода лечения больных с различными заболеваниями ЩЖ путем соблюдения рекомендуемых этапов вмешательства, технических приемов, использования увеличительной техники, а также проведения интраоперационной ЭФИ верхнего ГН.
Апробация диссертации
Апробация диссертации проведена на научно-клинической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования в ГКБ им. СП. Боткина 19 июня 2009 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 5 - в центральной печати.
Топографо-анатомические и физиологическиео собенности верхнего гортанного нерва
В настоящее время отмечается рост числа больных с заболеваниями ЩЖ [4, 5, 7, 10, 13-15, 18, 26, 57, 67]. Одним из основных методов их лечения все еще остается хирургический способ [10, 18, 26, 39, 50, 58, 59, 68, 80, 219].
Первое документальное упоминание об операции на ЩЖ, выполненной Abdul Abis в Багдаде, относится к 500 г. нашей эры [40, ПО]. В течение многих лет хирурги разных стран выполняли данные операции, но, к сожалению, они слишком часто сопровождались различными послеоперационными осложнениями и летальным исходом [41, 50, 75, ПО, 124, 219, 285, 290, 291]. Предупреждение их развития потребовало усилия целого ряда выдающихся ученых. В 1920 г. в своих работах Halsted свидетельствовал: «Экстирпация пораженной зобом щитовидной железы — высший триумф хирургического искусства, подвиг, который сегодня может быть совершен любым, действительно компетентным оператором без опасности несчастья...» [189]. С тех пор и по настоящее время хирурги продолжают активно заниматься данной проблемой. Однако вмешательство на ЩЖ все еще остается одним из самых сложных в хирургии. Это подтверждается большим количеством разнообразных специфических осложнений, развивающихся после данных операций [1, 4, 15, 18, 21, 27, 28, 46, 74, 141, 157].
Так, по литературным данным, частота послеоперационного ГПТ при операциях на ЩЖ может доходить до 27% [1, 13, 18, 41, 46, 50, 105, 116, 152], а ППГ-до28%[1, 16, 18,23,27,47,50,74, 112,157, 180].
Особенно актуальным после хирургических вмешательств на ЩЖ является ятрогенное нарушение функции гортани [166, 167, 255]. По данной проблеме опубликовано множество научных трудов, защищены диссертации [74, 96]. Подавляющая их часть посвящена повреждению возвратного ГН [172, 176, 181, 216, 225, 236, 243, 244, 271, 276], частота которого в течение последних лет заметно снизилась благодаря разработкам и внедрению эффективных методик оперирования наЩЖ [13, 15, 16, 18, 27, 74, 95, 112, 144, 247, 250]. Однако нарушения функции гортани при вмешательствах на ЩЖ могут быть вызваны травматизацией и верхнего ГН [27, 50, 73, 124, 137, 141, 160, 171, 182, 212, 215]. Данному осложнению начали уделять внимание лишь тогда, когда хирургами были замечены клинические проявления интраоперационного повреждения верхнего ГН у лиц, голос для которых являлся орудием труда [124].
Так, в 1935 г. одна из знаменитых сопрано в мире Amelita Galli-Curci перенесла хирургическое вмешательство по поводу растущей опухоли ЩЖ. Операция проходила с тщательной идентификацией возвратных ГН, тем не менее, голос у больной после операции потерял свой особенный тембр и звучание. Причиной пареза гортани в этом случае стала травматизация верхнего ГЩ110, 124].
В 1957 г. R.L. Gregg при анализе собственного обширного опыта тиреоидэктомии пришел к заключению, что он не знает наверняка ни как предотвратить, ни как распознать ятрогенное повреждение наружной ветви верхнего ГН [187].
Развитие данного осложнения после операций на ЩЖ особенно трагично для больных с голосоречевой профессией: учителя, певцы, актеры, дикторы радио и телевидения, воспитатели детских садов и т. д. [278]. Нарушение воспроизведения голоса у них может стать причиной инвалидизации вследствие утраты профессиональной пригодности.
Как следует из данных табл. 1, частота повреждений верхнего ГН при вмешательствах на ЩЖ колеблется от 0,15 до 58%. Столь значительная вариабельность представленных в литературе данных развития этого осложнения обусловлена множеством причин, среди которых наиболее существенными могут быть различия как в применяемых способах операций, так и в используемых диагностических методах.
Так, М.С. Уклеба [109] наблюдала клинику травмы верхнего ГН у 0,15% больных. J.M. Lore и соавт. [218] сообщили лишь об одном случае (0,3%) развившегося подобного осложнения из 111 оперированных ими больных. На такую же частоту его развития среди 309 оперированных пациентов указывает R.L. Rossi [254].
А.Е. Kark [202] исследовал состояние голоса у 325 пациентов после тиреоидэктомии, выполненной с идентификацией наружной ветви верхнего ГН. Изменение голоса им отмечено у 35 (25%) пациентов после субтотальной резекции ЩЖ иу 19 (11%) — после лобэктомии. Повреждение данной ветви он диагностировал у 5% наблюдаемых.
S. Lencquist [215] при операциях на ЩЖ предпринял интраоперационные попытки активного предохранения верхнего ГН. Однако в проспективном исследовании у 38 (2,6%) больных он обнаружил признаки его травматизации. В том же году N.L. Lekokos [212], и, спустя два года J.B. Espinoza [178] в 11% и 15% случаев соответственно описали развитие подобного осложнения у пациентов, которым при тиреоидэктомии выполнено высокое лигирование верхних щитовидных сосудов.
В 1988 г. S. Jansson обследовал 20 больных до и после тиреоидэктомии с помощью электромиографии (ЭМГ) мышц гортани и акустического анализа голоса. При этом он отметил, что около 58% больных имели частичное повреждение наружной ветви верхнего ГН [198].
J. Teitelbaum в 1995 г., наблюдая в течение 9 мес. за состоянием 20 лип после операции на ЩЖ с использованием акустического анализа голоса, видеостробоскопии и ЭМГ мышц гортани, в 5% случаев диагностировал одностороннюю травму наружной ветви верхнего ГН [274].
Однако в этом же году в своих проспективных клинических исследованиях К.Р. Цернеа обнаружил, что частота этого осложнения при вмешательствах на ЩЖ без выполнения поиска наружной ветви верхнего ГН колеблется от 12 до 28% случаев. Для улучшения диагностики травмы указанной ветви автор предложил после операции производить динамическое ЭМГ исследование перстнещитовидной мышцы (ПЩМ) [124].
В 2000 г. L. Rosato [253] и N.P. Mclvor [229], исследовав пациентов с изменениями звучания голоса после вмешательства на ЩЖ, в 11 (3,7%) и 4 (10%) случаях соответственно выявили признаки повреждения верхнего ГН.
В 2002 г. A. Stojadinovic после проспективного анализа голоса у 54 пациентов, оперированных на ЩЖ, указывает только на 1 случай поражения наружной ветви верхнего ГН, диагностированного при ларингоскопии.
Методы профилактики травм верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе
Обработка фактического материала выполнена на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ STATISTICA. Она включала традиционные методы вариационной статистики и корреляционный анализ. Количественные данные представлены интенсивными и экстенсивными показателями, 95% — доверительным интервалом, средними арифметическими значениями, долями и стандартными ошибками. Оценка достоверности различий показателей выполнена по критерию t-Стьюдента; значимость различий оценивали по критерию % (хи-квадрат). Статистически значимыми различия считались при величине р 0,05.
Всем пациентам выполнены различные виды исследований в до- и послеоперационном периодах. Кроме того, у них проводили исследования и во время хирургического вмешательства на ЩЖ. Обследование больных было направлено на верификацию и уточнение распространенности тиреоидного заболевания, а также на выявление патологии гортани и других органов. При этом использовались следующие методы диагностики: 1) осмотр и пальпация шеи, области расположения ЩЖ; 2) ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветным допшіеровским картированием (ЦЦК) ЩЖ; 3) тонкоигольная аспирационная пункция (ТАЛ) новообразования и цитологическое исследование пунктата ЩЖ; 4) ларингоскопия; 5) радиоиммунологическое определение уровня гормонов ЩЖ в крови (in vitro); 6) сцинтиграфия ЩЖ; 7) различные виды рентгенологического исследования (компьютерная томография (КТ) органов шеи, рентгенография трахеи с контрастированием пищевода, РКГ гортаноглотки); 8) ЭМГ ПШМ;
Объективное обследование пациентов начинали с тщательного сбора жалоб больного и анамнеза заболевания. Особое место при этом занимал анализ факторов, способствующих формированию и развитию патологии ЩЖ. Эти факторы включали в себя наследственность, место проживания, наличие доброкачественных и злокачественных образований других локализаций, ионизирующее излучение, вредные привычки.
Осмотр больного и исследование области шеи производили по общепринятой методике путем пальпации железы в положении больного сидя либо стоя с нахождением исследуемого за спиной или перед пациентом. При этом оценивались размеры, консистенция и наличие опухолевых образований тиреоидной паренхимы. Для улучшения доступа к заднебоковым отделам железы при пальпации производилось смещение гортани в исследуемую сторону. Обязательным являлось обследование всех отделов ЩЖ и зон регионарного метастазирования.
В ходе осмотра пациентов II группы большое значение придавали изучению состояния верхнего полюса ЩЖ. При этом нами учитывались следующие характерологические показатели: консистенция, равномерность увеличения и уровень высоты расположения верхнего полюса ЩЖ по отношению к пластинам щитовидного хряща, подъязычной кости, сонной артерии. В случае выявления узлового компонента оценивали его топическое расположение в ткани верхнего полюса, а также взаимоотношение с окружающими структурами.
Увеличение ЩЖ (до постановки окончательного диагноза) у больных классифицировали по О.В. Николаеву, поскольку мы считаем, что данная классификация наиболее объективно отражает данные о размерах ЩЖ.
Для выявления сочетанной патологии, требующей оперативного вмешательства, уделялось внимание тщательному сбору анамнеза, физикальным инструментальным методам обследования. Наряду с этим пациенты были консультированы у смежных специалистов: онколога, оториноларинголога, фониатора, терапевта, невролога, нейрохирурга, гинеколога, уролога и офтальмолога.
Б. Инструментальные методы исследования В настоящее время среди неинвазивных методов обследования больных с патологией ЩЖ значительное место занимает УЗИ. Это исследование было выполнено во всех случаях обеих групп исследования с использованием современных ультразвуковых систем «Logic-500» фирмы «General Electrics» (США) и «Aspen» фирмы «Acuson» (США) с линейными датчиками 7,5-10 МГц, которые обладают оптимальной разрешающей способностью для выявления неизоэхогенных образований ЩЖ размером 1-2 мм. Исследование включало оценку положения, формы, размеров, контуров, структуры железы.
Особое внимание уделяли УЗИ щитовидной железы у больных из II группы наблюдения. Данным пациентам кроме анализа вышеуказанных параметров ультразвуковой картины производили изучение размеров, уровня высоты расположения верхних полюсов ЩЖ по отношению к щитовидным хрящам.
УЗИ производилось в положении больного лежа на спине. Для лучшей визуализации нижних частей ЩЖ, особенно отделов, уходящих за грудино-ключичное сочленение, под лопатки пациента подкладывали небольшой валик и запрокидывали голову назад.
При оценке ультразвуковой картины патологии ЩЖ учитывали следующие эхографические признаки: эхогенность, размеры, границы, контуры образования, наличие ободка «хало» и микрокальцинатов. Для получения дополнительных критериев доброкачественности и злокачественности патологического процесса в ткани данного органа использовали ЦДК.
Используемая увеличительная техника и хирургическая аппаратура
Обнаружение высокого расположения указанных отделов ЩЖ по отношению к гортани в дооперационом периоде настораживал нас в возможном присутствии технических трудностей при мобилизации этих отделов с риском повреждения верхнего ГН. Этот факт диктует необходимость прицельного инструментального исследования указанной зоны.
По нашему мнению, высоким расположением верхних полюсов ЩЖ следует считать положение их границ выше уровня середины (уровня косой линии) пластины щитовидного хряща независимо от объема тиреоидной ткани. Такую картину мы выявили у всех больных из II группы с увеличением тиреоидной ткани IV и V ст., то есть у 40 (24%) пациентов.
Узловые образования в одной доле пальпаторно определялись у 59 (12%) больных в I группе и у 22 (13%) — во II. В обеих долях эти компоненты были выявлены в 118 (24,6%) случаях в I группе и в 30 (18%) наблюдениях - во П. При этом в перешейке узлы нами отмечены у 70 (14,6%) больных в I группе и у 22 (13,3%)-во П.
Загрудинное расположение ЩЖ при пальпации было найдено в I группе у 10 (2%) больных с МНЗ III ст. и у 2 (0,4%) - с АИТ, а во II группе у 4 (2,4%) больных с МНЗ III ст. и у 2 (1%) - с АИТ. Увеличение регионарных шейных ЛУ при пальпации у больных с карциономой ЩЖ в I группе обнаружено у 4 (4,9%) и во II - у 3 (12,0%) наблюдаемых.
Следует отметить, что ни в одной из наблюдаемых групп с тиреоидной патологией неврологических и психических заболеваниий, способных вызывать голосовые инарушения, нами не выявлено.
Результаты объективного обследования больных свидетельствуют о том, что при всем многообразии различных патологий ЩЖ клиническая картина основного заболевания у большинства пациентов довольно скудна. Для постановки правильного диагноза необходимо использовать лабораторные и инструментальные, порой дорогостоящие методы исследования.
В настоящее время наиболее безопасным из неинвазивных методов исследования ЩЖ является УЗИ. В нашей работе до операции на ЩЖ оно применялось у всех пациентов. Это позволило обнаружить узловые образования у 423 (88% ) больных в I группе и у 129 (93,5%) - во II. Ультразвуковая семиотика этих образований в большинстве случаев обусловлена их размерами (табл. 8 и 9).
Так, УЗИ показало, что среди обследованных преобладали лица с опухолевидными образованиями диаметром 1-2 и 2-3 см. В I группе их было 117 (27,7±4,7%) и 217 (51±5,9%) больных соответственно (р 0,01) (см. табл. 9). У больных из II группы подобная ультразвуковая картина отмечена в 36 (26,1%) и 72 (52,2%) случаях соответственно (р 0,01) (табл. 10).
Примечание. При наличии нескольких опухолевидных образований в таблице указан размер наибольшего из них. При этом у 21 (5%) пациента в I группе и у 5 (3,6%) - во II диаметр очагового поражения ЩЖ был более 4 см. Лица, страдающие опухолевидными образованиями в ЩЖ с размерами более 5 см, в I группе составили 9 (2%) человек, а во II - 2 (1,4%).
Узлы с диаметром 2-3 см в I группе мы выявили у 47 (62%) лиц с УНЗ, у 92 (75%) - с МНЗ, у 20 (39%) - с АИТ, у 34 (36%) - с РУЗ и у 24 (30%) - с карциномой ЩЖ. Во II группе больных эти размеры были вывялены в 20 (71,4%) случаях с УНЗ, в 27 (73%) - с МНЗ, в 7 (26,9%) - с АИТ, в 10 (45,5%) - с РУЗ и в 6 (24%) — с тиреоидной карциномой. Кроме того, при УЗИ в I группе у 60 (12,5%) пациентов и во II у 18 (11%) выявлено загрудинное расположение узловых образований ЩЖ. Среди них в I группе было 20 (4,2% ) лиц с МНЗ III ст., 8 (1,7%) - с МНЗ IV ст., 16 (3,3%) - с АИТ и 14 (2,9%) - с карциномой ЩЖ. Во II группе подобная находка была обнаружена у 9 (5,5%) больных с МНЗ III-V ст., у 2 (1,2%) - с АИТ и у 3 (1,8%) -с карциномой ЩЖ.
Помимо анализа вышеуказанных ультразвуковых признаков, позволивших уточнить характер узлообразования, во II группе исследуемых мы попытались использовать УЗИ для определения риска травмы верхнего ГН при операциях на ЩЖ. Для этого нами изучались точная локализация и взаимоотношение с окружающими структурами верхнего полюса ЩЖ.
Так, у 54 (33±3,7%) больных во II группе при УЗИ отмечено высокое расположение верхнего полюса ЩЖ. Среди них присутствовали 14 (8,5±2,2%) пациентов с небольшим увеличением тиреоидной ткани (до П-Ш ст.). Этот факт свидетельствует о том, что УЗИ позволяет получить более четкую информацию о расположении ее верхнего полюса по сравнению с пальпацией области шеи. Различия особенно проявляются у больных с небольшим увеличением ЩЖ.
У 24 (30±5,1%) пациентов в I группе и у 3 (12±3,4%) во II, страдающих РЩЖ, при УЗИ шеи диагностировано увеличение предтрахеальных, надключичных и срединных групп ЛУ. Эти находки позволили нам до операции на ЩЖ путем ТАЛ диагностировать метастазирование тиреоидной карциномы в указанные группы ЛУ, что послужило основой выполнения расширенной тиреоидэктомии.
При анализе эхографической картины нами установлено, что чаще наблюдались гипо- и изоэхогенные узлы с четкими контурами и ровными краями. При этом учитывались эхоструктура, форма, границы, контуры, наличие ободка хало, кальцинатов, особенностей капсулы ЩЖ. Полученная информация использовалась нами при постановке диагноза (рис. 30).
Результаты интраоперационных методов диагностики при хирургическом лечении больных с тиреоидной патологией
Применение микрохирургических инструментов и увеличительной техники способствовало соблюдению не только тщательного гемостаза в зоне операции за счет точных хирургических манипуляций, но и дало возможность в 32 (19,4%) случаях визуализировать наружную ветвь верхнего ГН. Они включали 10 (31%) лиц с МНЗ IV-V ст., 6 (18,8%) - с тиреоидной карциномой, 5 (15,6%) - с АИТ, 5 (15,6%) - с РУЗ, 4 (12,5%) - с ДТЗ IV ст. и 2 (6,3%) - с УНЗ IV ст. При этом у 12 (37,5%) больных наружная ветвь располагалась на поверхности ПЩМ. Среди них было 4 (12,5%) пациента с МНЗ IV ст., 3 (9,4%) -с АИТ, 2 (6,3%) - с ДТЗ IV ст., 2 (6,3%) - с карциномой ЩЖ и 1 (3,1%) - с УНЗ IV ст.
Вдоль верхних щитовидных сосудов наружная ветвь располагалась в 10 (31%) случаях: 3 (9,4%) больных с МНЗ IV-V ст., 3 (9,4%) - с карциномой ЩЖ, 2 (6,3%) - с АИТ и 2 (6,3%) - с РУЗ. При этом данная нервная структура, как правило, проходила на 0,2-0,8 см выше края верхнего полюса.
Ниже края верхнего полюса ЩЖ наружная ветвь была выявлена в 8 (25%) наблюдениях. Среди них были 3 (9,4%) человека с МНЗ IV-V ст., 2 (6,3%) - с РУЗ, 2 (6,3%) - с ДТЗ IV ст. и 1 (3,1%) - с РЩЖ. У 1 (3,1%) человека с УНЗ IV ст. данная нервная структура была визуализирована у капсулы пирамидальной доли ЩЖ.
В 1 (3,1%) наблюдении наружная ветвь верхнего ГН отмечена в зоне перекреста ПЩМ и НСГ у больного с РУЗ (см. рис. 26). В большинстве случаев она имела прямой ход. Только в 2 (6,3%) случаях при тиреоидэктомии у больного с РУЗ был отмечен извитой ход нерва.
Особое место визуализации верхнего ГН во II группе наблюдаемых занимало использование метода интраоперационной ЭФИ нерва. Для этого использовался многофункциональный компьютерный комплекс «Нейро-МВП-4» фирмы ООО «Нейрософт». Данный метод применен у 22 (13,3%) пациентов с риск-факторами повреждения верхнего ГН. Из них у 21 (95,5%) больного интраоперационная ЭФИ помогла верифицировать данную нервную структуру среди анатомических структур, напоминающих ее строение. Они включали 5 человек с РУЗ, 1 - с УНЗ IV ст., 7-е МНЗ III-IV ст., 4-е ДТЗ IV ст., 1 - с АИТ и 3 - с местно-распространенным РЩЖ. При интраоперационной ЭФИ нерва нами регистрировались миографические волны со звуковым сигналом в виде «щелчка».
Следует отметить, что визуализация верхнего ГН при тиреопатиях находится в прямой зависимости от размера удаляемого образования и высоты уровня расположения верхних отделов ЩЖ. Чем значительнее величина данного органа и выше его расположение, тем больше шансов для визуализации и выделения верхнего ГН. Нерв может быть смещен патологически трансформированными тиреоидной тканью и окружающими структурами. Более сложной является ситуация, когда верхний ГН вовлечен в перитиреоидный спаечный процесс или плотно прилегает к верхним щитовидным сосудам. В этом случае после выделения всех отделов верхних отделов ЩЖ необходим поиск стволов верхних щитовидных сосудов с обязательной их раздельной перевязкой. При этом необходимо одновременно выполнять мониторинг верхнего ГН без предварительного пересечения любых мелких сосудистых или тяжистых образований, находящиеся в зоне вмешательства. В этом случае необходимо применение микрохирургического инструментария с прецизионной техникой и метода ЭФИ нерва.
Особое внимание уделяли качеству выполненного хирургического вмешательства на ЩЖ. При этом значимым в обеих группах исследования было изучение функционального состояния гортаноглотки. Для этого после операции на ЩЖ использовали ларингоскопию, ЭМГ перстнещитовидной мышцы и РКГ гортаноглотки.
В I группе у 3 (0,6%) пациентов отмечен транзиторный ГПТ и у 36 (7,9%) —11111 , которым произведено радикальное вмешательство на ЩЖ. У 4 (0,6%) лиц ПІД был обусловлен травмой возвратного ГН, а у 32 (6,6%) - поражением верхнего ГН. Последние включали 12 (2,5%) пациентов с МНЗ IV ст., 8 (1,7%) - с РУЗ, 6 (1,25%) - с ДТЗ IV ст., 3 (0,6%) - с АКТ и 3 (0,6%) больных с распространенной карциномой ЩЖ. Всем этим лицам выполнено радикальное оперативное вмешательство на ЩЖ.
Во II группе наблюдаемых у 1 (0,6%) пациента после тиреоидэктомии с центральной лимфодиссекцией по поводу рецидива фолликулярного РЩЖ отмечен ГПТ. Кроме того, у 1 (0,6%) больного с местно-распространенной тиреоиднои карциномой, прорастающей в ПЩМ, после тиреоидэктомии выявлен ожидаемый ППГ, вызванный травмой верхнего ГН.
Таким образом, тщательное клиническое и лабораторно-инструментальное предоперационное исследование с применением УЗИ щитовидной железы, КТ органов шеи и средостения, РКГ гортаноглотки, ларингоскопии и ЭМГ перстнещитовидной мышцы может оказать реальную помощь в диагностике и определении оптимального хирургического вмешательства у больных с различными заболеваниями ЩЖ. Особенно это важно для выявления у них риск-факторов интраоперационной травмы верхнего ГН. Для предупреждения последнего при операциях на ЩЖ необходимо производить перевязку верхних щитовидных сосудов непосредственно у тиреоиднои капсулы под зрительным контролем. У лиц, имеющих риск-факторы интраоперационной травмы верхнего ГН, его идентификации существенно помогает применение во время вмешательств на ЩЖ микрохирургического инструментария и увеличительной техники, а также метода ЭФИ нерва.
В заключение следует отметить, что для улучшения результатов хирургического лечения больных с различной тиреоиднои патологией необходимо целенаправленно улучшать методические подходы при обследовании, предоперационной подготовке и проведении у них оперативного вмешательства на ЩЖ.
