Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургическое вмешательство на молочной железе и путях лимфооттока продолжает оставаться основным методом современного лечения рака молочной железы (РМЖ). В настоящее время оперативное пособие применяется у подавляющего числа пациенток (в России — у 95,9%, на территории Саратовской области - у 94,2%). Независимо от их вида, операции на молочной железе, сопровождающиеся лимфодиссекцией, относят к разряду тяжелых. Операция может быть использована как самостоятельный метод лечения, но в большинстве случаев (у 71% женщин в России и у 80,6% в Саратовской области) она дополняется различными вариантами лучевого и лекарственного лечения (Чиссов В.И. и соавт., 2004).
Частота ранних и, особенно, поздних послеоперационных осложнений остается стабильно высокой и возникает, по данным различных авторов, у 23-84% пациенток, что влияет на качество жизни и существенно увеличивает инвалидизацию (Летягин и соавт., 1997; Велыпер Л.З. и соавт., 1998; Рамонова АП. и соавт., 1998; Саркисов КА, Николаева Е.В., 2002).
Цель работы
Изучение ближайших и отдаленных функциональных расстройств верхней конечности у больных после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, разработка методов их прогнозирования и профилактики.
Задачиисследования
-
Систематизировать ранние и поздние функциональные расстройства верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, и предложить их классификацию.
-
Изучить неврологические проявления на верхней конечности после различных хирургических вмешательств на молочной железе и путях лимфооттока.
-
Оценить роль электрофизиологических исследований в выявлении нарушений функции верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока.
-
Определить эффективность электронейростимуляции в профилактике и лечении функциональных расстройств верхней конечности.
-
Предложить рациональную схему прогнозирования осложнений и реабилитации больных после проведения хирургического вмешательства на молочной железе, сопровождающегося лимфодиссекцией в ближайшем и отдаленном периодах.
Научная новизна исследования 1. Изучена важная и актуальная проблема, включающая в себя обоснование, разработку и внедрение комплексного лечения функциональных расстройств
1, SttteM
верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока.
-
Получены новые данные о неврологических осложнениях и функциональных расстройствах верхней конечности на стороне операции.
-
Электрофизиологические исследования верхней конечности позволяют количественно определить степень выраженности нарушений, а также могут быть использованы в оценке реабилитационных мероприятий.
-
Полученные результаты позволяют более точно оценить функциональное состояние верхней конечности, определить стратегию реабилитации и контролировать ее эффективность в послеоперационном периоде.
-
Методом многомерной математической статистики математической теории распознавания образов доказано, что наиболее неблагоприятными прогностическими факторами в развитии поздних осложнений являются объем операции с унесением малой грудной мышцы, ожирение, наличие ранних послеоперационных осложнений, лучевой терапии, возраст пациентки старше 50 лет, невыполнение рекомендаций по лечебной физкультуре в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара.
Практическая ценность исследования Полученные результаты исследования позволяют обосновать пути улучшения результатов оперативного вмешательства на молочной железе и подмышечной области.
Предложены «Карта оценки функциональных расстройств верхней конечности», классификация послеоперационных функциональных расстройств, лимфостаза верхней конечности.
Разработаны система прогнозирования поздних последствий оперативного вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока, программа реабилитационных мероприятий в зависимости от сроков, прошедших после операции.
Применение электрофизиологического исследования верхней конечности после операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, позволило своевременно оценить степень нарушенных неврологических функций.
Стимуляционная электронейрография в комплексе реабилитационных мероприятий способствует более целенаправленному восстановлению нарушенных функций верхней конечности.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Факторами риска развития поздних послеоперационных функциональных расстройств верхней конечности после хирургического вмешательства на молочной железе и путях лимфооттока являются объем выполняемого хирургического вмешательства, наличие ранних послеоперационных осложнений, проведение лучевой терапии, возраст пациентки, ожирение,
невыполнение рекомендаций по лечебной физкультуре в раннем послеоперационном периоде и после выписки из стационара.
-
Электрофизиологические исследования позволяют выявить ранние неврологические нарушения функции верхней конечности после радикального хирургического лечения, которые проявляются развитием плексопатий, невропатий. Предложенная методика реабилитации, включающая электронейростимуляционное лечение, позволяет улучшить качество жизни больных.
-
Раннее начало реабилитационных и профилактических мероприятий с включением стимуляционной электронейрографии по индивидуально разработанным программам, позволяет существенно снизить частоту и выраженность поздних послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни больных.
-
Методика математического прогнозирования поздних послеоперационных осложнений (лимфостаза и нарушения подвижности верхней конечности) операций на молочной железе, сопровождающихся лимфодиссекцией, указывает на вероятность их развития с высокой степенью надежности.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу поликлиники и 3 хирургического отделения Саратовского областного онкологического диспансера, химиотерапевтического отделения Саратовского городского онкологического диспансера, работу онкологического отделения Дорожной клинической больницы ст. Саратов-2 Приволжской ЖД, неврологического отделения городской клинической больницы № 9 г. Саратова.
Фрагменты исследования и их положения внедрены в учебный процесс и используются на практических занятиях и в лекционном курсе на кафедрах общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней, онкологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены и одобрены на Первой международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы лечения и диагностики рака молочной железы» (С.-Петербург, 2004), XTV научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины», областной научно-практической конференции (Пенза, 2004), юбилейной конференции, посвященной 55-летию онкологической службы Тюменской области (Тюмень, 2001).
Результаты работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях в Саратовских областном и городском онкологических диспансерах.
Работа апробирована на заседании Саратовского научного общества онкологов (2004), совместном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии и онкологии, нервных болезней, травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского
государственного медицинского университета, военно-полевой хирургии Саратовского военно-медицинского института.
Публикации
По теме диссертации опубликованы 12 печатных работ. Структура и объем диссертации
Работа изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников, из них 148 отечественных и 90 иностранных авторов. Научный материал иллюстрирован 52 таблицами, 5 рисунками и 3 выписками из медицинских карт стационарного и амбулаторного больного.
